|
Luận bàn về căn bệnh ký sinh trùng mới nổi qua một số ca bệnh giun đầu gai Gnathostoma spinigerum
Cá nướng, gỏi lươn, tôm chấm mù tạt... những món ẩm thực đang là khoái khẩu của nhiều người, song ít người biết rằng bên trong các thực phẩm tươi sống đó còn biết bao mầm bệnh đang chờ vật chủ là con người chúng ta. Trong số các mầm bệnh giun sán và đơn bào, có lẽ sợ nhất vẫn là loại giun đầu gai, Gnathostoma spp. hiện nay các nhà khoa học phát hiện ít nhất 12 loài Gnathostoma spp. khác nhau, trong đó có Gnathostoma spinigerum là loài thường gặp nhất gây bệnh ở người. Trường hợp đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam vào năm 1965 trên cơ thể một bé trai 4 tuổi ở Tây Ninh. Ðến năm 1993 cũng chỉ ghi nhận thêm 3 trường hợp, nhưng từ cuối 1998 đến nay, nhờ sự phát triển cũng như ứng dụng huyết thanh miễn dịch chẩn đoán (immunodiagnosis) vào xét nghiệm tổng quát và đến nay trên phạm vi toàn quốc số ca được phát hiện nhiễm Gnathostoma spp. lên đến hàng nghìn trường hợp (chỉ tỷ lệ dương tính trên ELISA). Như vậy, số lượng người Việt Nam bị nhiễm loài giun này, nếu được kiểm soát cộng đồng thì chắc chắn không còn là là bệnh hiếm gặp như trước đây vẫn nghĩ. Bệnh thường kéo dài gây rất nhiều khó chịu cho bệnh nhân. Bệnh nhân có thể rơi vào cảnh “bán thân bất toại” hoặc các biến chứng nặng nề khác ở hệ thần kinh, não tủy; chẩn đoán khó khăn và tiên lượng không thể lường được. Ðiều trị thì tốn kém và bất tiện vì phải dùng kháng sinh liều cao kéo dài hơn so với trường hợp nhiễm các ký sinh trùng thông thường khác. Hơn nữa, hiện sau một liều điều trị đầy đủ với Albendazole (loại thuốc được chọn để điều trị Gnathostoma spp.) chúng ta chưa thể xác định được là bệnh đã khỏi hẳn hay chưa nên cần phải theo dõi lâu dài. Ðiều này rất vất vả cho cả người bệnh lẫn thầy thuốc. Gnathostoma spinigerum là một loại ký sinh trùng giun tròn gây bệnh theo 2 thể: thể bệnh tại da niêm và thể bệnh tại các tạng, thường được gọi chung là bệnh giun đầu gai (gnathostomiasis) ở người, đôi khi gọi là ban trườn (creeping eruption), hội chứng ấu trùng di chuyển (larva migrans), phù Yangtze (Yangtze edema), Choko-Fuschu Tua chid và sưng phồng lan tỏa (wandering swelling). Bệnh khi xuất hiện ở động vật có thể nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Ca bệnh đầu tiên được mô tả trên một con hổ còn con chết tại vườn thú London, năm 1835. Nhiễm ấu trùng của giun này qua ăn uống các loại rau, thịt, cá nấu chưa chín. G. spinigerum có thể nhiễm trên nhiều vật chủ khác nhau. Trứng đẻ ra trong nước sạch và ấu trùng được nuốt vào do bọ chét trong nước, giống Cyclops. Các bọ chét trong nước bị ăn bởi các con cá nhỏ. Cuối cùng, ấu trùng đi xâm nhập đến đoạn cuối của dạ dạy của động vật hay các loài thú ăn thịt thường là chó và mèo. Ấu trùng tiếp tục đào hầm, xuyên quan thành dạ dày và di chuyển khắp cơ thể vật chủ khoảng 3 tháng trước khi chúng quay trở lại dạ dày và dính vào niêm mạc dạ dày tại đây, phải mất đến 6 tháng tiếp theo mới trưởng thành, trứng được đào thải qua phân vật chủ và nếu chúng có điều kiện rơi vào nước sạch khi đó chu kỳ mới bắt đầu trở lại. Vì người không phải là vật chủ chính của ấu trùng, nên chúng không trưởng thành trong cơ thể người nhưng có thể gây ra các mức độ tổn thương khác nhau tùy nơi ấu trùng di chuyển đến. Bệnh giun đầu gai là một trong những nhiễm trùng hiếm gặp nhất, lây nhiễm do tiêu hóa phải ấu trùng giai đoạn 3 của loài giun tròn, giống Gnathostoma spp. thường gặp nhất là Gnathostoma spinigerum, mặc dù một số loài khác cũng có thể gây bệnh cho người. Ấu trùng có thể được tìm thấy trong rau hoặc thịt nấu chưa chín (cá nước ngọt, gà, ốc, ếch, heo) hoặc nước bị nhiễm. Hiếm khi ấu trùng xuyên qua da của cá nhân có phơi nhiễm với nguồn nước hoặc thịt bị nhiễm. Bất kỳ một hệ thống cơ quan nào cũng có thể liên quan đến, nhưng hay gặp nhất là tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, từng đợt, hội chứng sưng phồng, ấu trùng di chuyển tại các mô dưới da và da. Các vết sưng phồng như thế có thể đau, ngứa hoặc nổi ban đỏ (erythematous). Angiostrongylus cantonensis và Gnathostoma là hai tác nhân ký sinh trùng thường gặp gây viêm màng não tăng eosin do sự di chuyển ấu trùng ngẫu nhiên vào trong hệ thần kinh trung ương của vật chủ. Nhiễm trùng thường đặc trưng với tăng bạch cầu eosin máu ngoại vi hơn 50%. Tam chứng cổ điển chẩn đoán là sưng phồng di chuyển từng đợt, tăng bạch cầu ái toan và có yếu tố dịch tễ đến các vùng lưu hành, đặc biệt khu vực Đông Nam Á. Định nghĩa đúng ca bệnh nhiễm giun đầu gai Gnathostoma spp.?Định nghĩa về nhiễm Gnathostoma trên lâm sàng là: [1] bệnh nhân có triệu chứng và tiền sử sưng phồng tổ chứng dưới da, da, hội chứng ấu trùng di chuyển ở da từng đợt, có thể khu trú hoặc không khu trú, có hoặc không có tăng bạch cầu ái toan (đếm eosin > 0.4 x 109/L), hoặc [2] nếu không thì một tình trạng tăng bạch cầu ái toan kèm theo các triệu chứng không đặc hiệu. Các yếu tố nguy cơ dịch tễ học có vẻ hợp lý như bệnh nhân đó có đi du lịch đến các vùng có bệnh giun đầu gai lưu hành và số ca được báo cáo trước đó (chẳng hạn tại Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ), chúng ta cũng không nên giới hạn về thời gian đi du lịch có liên đới đến bệnh. Kết quả huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma dương tính được xác định khi có sự hiện diện immunoblot của vạch dương tính 24-kDa đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm Gnathostoma. Tất cả thử nghiệm huyết thanh đối với bệnh Gnathostoma spp. được thực hiện tại khoa giun sán của đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan. Đối với các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm giun chỉ Loa loa (vì tiền sử có đi du lịch trước đó đến các vùng Trung và Tây Phi-nơi có bệnh giun chỉ này lưu hành), xét nghiệm lấy máu ban ngày (mẫu máu được lấy từ 12:00–2:00 p.m) được tiến hành để kiểm tra ấu trùng giun chỉ (microfilaria) và thử nghiệm ELISA cho giun trưởng thành (filaria) để loại trừ chẩn đoán (các dấu hiệu sưng phồng Calabar, chỉ ra nhiễm giun chỉ Loa loa có thể na ná giống bệnh giun đầu gai). Trong suốt thời gian nghiên cứu 12 tháng, xác định có 16 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cùng tồn tại trên bệnh nhân nhiễm Gnathostoma, các nguy cơ về dịch tễ học hợp lý và huyết thành chẩn đoán dương tính. 9/18 bệnh nhân được nghĩ đến bệnh này do các bác sĩ đa khoa và 4/18 bệnh nhân được phát hiện đó đây ở các bác sĩ của London. Thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán là 12 tháng (từ 3 tuần-5 năm). Tiền sử ăn uống được ghi nhận ở 3 bệnh nhân có ăn rau cải xoong và cá sống (bệnh nhân 1); cá, gà và cừu ở Bangladesh (bệnh nhân 3); ăn cá và một số loài nhuyễn thể mua từ các sạp hàng ở chợtại Đông Nam Á (bệnh nhân 13). Tăng bạch cầu ái toan được lưu ý trong số 7 bệnh nhân và đặc biệt giảm dần sau điều trị. Tốc độ lắng máu trung bình (Median erythrocyte sedimentation) là 10 (từ 1–62). Các quốc gia đến du lịch, thăm quan của 16 bệnh nhân là Ấn Độ ( n = 4), Bangladesh (n = 3), Trung Quốc (n = 2) và Thái Lan (n = 2), Việt Nam (n = 2). Điều trị liệu trình chuẩn trong suốt quá trình nghiên cứu là albendazole (400 mg, 2 lần mỗi ngày, tương đương 800mg, trong 21 ngày). 3/18 bệnh nhân cần điều trị thêm đợt thứ 2 do tái phát triệu chứng và phác đồ chưa giải quyết hoàn toàn được triệu chứng tăng bạch cầu eosin. Tiền sử và bệnh sử những ca bệnh:Bệnh sử và tiền sử được báo cáo chi tiết trong bảng dưới đây, tất cả bệnh nhân đều có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Gnathostoma và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bằng albendazole với nhiều biệt dược khác nhau (Zentel, Vidoca, Alzental). Báo cáo các ca bệnhTrường hợp thứ nhất Một phụ nữ 26 tuổi, người châu Á, định cư ở Hồng Kông được đưa đến bệnh viện do chuyển viện từ thầy thuốc đa khoa; bệnh nhân có triệu chứng ngứa và nổi cục từng đợt trên các chi thân mình. 9 tháng trước đó, các cục sẩn xuất hiện đầu tiên trên tay phải, rồi từ đó xuất hiện nhiều sẩn cục trên tay trái và chân trái, mỗi đợt như vậy, kéo dài vài ngày và tự khỏi một cách tự phát không để lại di chứng gì. 9 năm trước đó, cô ta có nổi lên một cục gần phía gối trái, theo dõi tiếp 4 ngày sau lại xuất hiện một cục tương tự bên đùi phải; cả hai cục này tự mất đi không cần điều trị. Tất cả các cục nằm dưới da và có đường kính chừng 3–6cm. Xét nghiệm yếu tố thấp (RF_rheumatoid factor) dương tính và khángthể kháng nhân (ANA_anti-nuclear antibody) dương tính với hiệu giá kháng thể >1/12.800, đáng chú ý là trong chế độ ăn của cô ta thường có cá sống. Trường hợp thứ haiMột phụ nữ 37 tuổi từ Bangladesh cho biết có tiền tử trong 3 năm qua xuất hiện dấu sưng phồng từng đợt ở cánh tay (P) đến phần giữa của cơ nhị đầu, kèm theo có ngứa, đau cơ và đau khớp. Triệu chứng khởi đầu xảy ra khi cô ta đi thăm quan khăp Bangladesh, ăn thịt cừu, cá và gà. Đếm bạch cầu ái toan là4.37 x 109/L và bệnh nhân được chuyển từ khoa khớp đến khoa nhiệt đới. Sau 21 ngày điều trị albendazole, bạch cầu eosin giảm xuống còn 1.12 x 109/L; triệu chứng tái phát vài tháng sau đó, sau khi điều trị liệu trình thứ 2 bằng albendazole (400mg hai lần mỗi ngày x 21 ngày), triệu chứng bệnh được giải quyết và eosin trở về trị số bình thường (0.25 x 109/L). Trường hợp thứ ba Một phụ nữ 49 tuổi người Cáp-ca (Caucasian) với bệnh sử đau bụng và có triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản 12 tháng nay (gastroesophageal reflux). Bệnh nhân đã đi du lịch nhiều nơi ở Đông Nam Á với thời gian dài 18 tháng trước khi nhập viện nhưng không ăn các loài nhuyễn thể hoặc những món thịt chưa chế biến kỹ (non-kosher meat). Sinh thiết dạ dày thông qua nội soi đường tiêu hóa trên cho kết quả viêm dạ dày tăng bạch cầu eosin (eosinophilic gastritis), lượng bạch cầu ái toan là 0.95 x 109/L, xét nghiệm huyết thanh học với Gnathostoma dương tính. Triệu chứng bệnh thuyên giảm dần và khỏi hẳn sau khi điều trị phác đồ albendazole. Trường hợp thứ tư Một phụ nữ 30 tuổi có triệu chứng đau bên đùi trái trong khi cô ta tham gia vào một cuoc chay đua Eco-Challenge 2000 ở Borneo, xuất hiện một nốt, cục kích thước 4x3cm ở vùng đùi trái đã góp phần làm đau xé cơ của bệnh nhân; cục này tồn tại 12 tháng và sau đó cô ta phải nhập viện bệnh viện nhiệt đới London. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ở đùi cho thấy một tổn thương phân thùy (lobulated lesion) bên trong bó cơ lớn, xung quanh có phù. Kết quả chẩn đoán huyết thanh học với Gnathostoma dương tính. Điều trị liệu trình 21 ngày bằng albendazole cho thấy có giảm dần kích thước tổn thương nhưng không hết hẳn hoàn toàn. Trường hợp thứ 5 Một phụ nữ 42 tuổi, sống tại thành phố Quy Nhơn, cán bộ viên chức nhà nước, nhập viện do tự đến, khi vào viện khám bệnh nhân có triệu chứng ngứa, dị ứng và nổi cục nhiều nơi, nhiều nhất là vùng đùi, cằng chân, cẳng tay và cánh tay, trên ngực, bụng, lưng. Khoảng 3-4 tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân xuất hiện 2 nốt sẩn cục tại cánh tay (vùng gần khuỷu), sau đó biến mất không cần điều trị gì, tiếp đó 2 tháng sau kể từ khi biến mất cục sẩn, bệnh nhân lại thấy xuất hiện nhiều sẩn cục trên cả 2 tay, hai đùi và cuối cùng có vài nốt khoeo chân, vài chỗ tự khỏi, vài chỗ tồn tại đến khi vào viện, không để lại di chứng mà không cần can thiệp y tế gì cả. Đường kính các nốt sẩn hay sẩn cục chừng 2x3cm, hoặc 4-5 cm. sinh thiết các nốt sẩn cho thấy thâm nhiễm nhiều bạch cầu eosin, tiết dịch trong, hồng nhạt, các cục sẩn nằm bên dưới da, có thể bóp lấy và kéo lên trên được, không đau. Được chẩn đoán và điều trị nhiều nơi với các bệnh lý khác nhau như viêm đa khớp dạng thấp mạn tính, viêm nút động mạch, bệnh lý tự miễn, …không thuyên giảm. Xét nghiệm công thức máu cho thấy tăng bạch cầu chung và tỷ lệ eosin tăng cao, ELISA với Gnathostoma spinigerum dương tính với hiệu giá kháng thể 1/12.800 hoặc OD (+) 3.66. Thói quen ăn uống của cô ta là ăn sống các loại cá, tôm với mù tạt + xì dầu. Trường hợp thứ 6 Nam giới 45 tuổi, chồng của bệnh nhân ca bệnh thứ 5 ở trên, sống và làm việc tại Quy Nhơn, Phú Yên, Gia Lai và Vũng Tàu, thường tiếp khách tại các nhà hàng có đồ hải sản với món ăn khoái khẩu là lẩu tái thịt, cá hoặc thập cẩm, đôi khi ăn sống các lát cá mỏng, vắt chanh, mù tạt, xì dầu. hút thuốc lá 1gói/ ngày, loại có đầu lọc. Trước khi nhập viện, bệnh nhân thường có cảm giác mỏi cơ cánh tay và cẳng tay, thi thoảng xuất hiện nốt tròn kích thước 2-4 cm tại vùng khuỷu và cơ sấp vuông bên (T) và (P) kèm theo có nổi mẩn ngứa, đau mỏi cơ, đau khớp gối và cổ tay, không sốt, không đỏ. Đi khám tổng quát và xét nghiệm tổng quát hướng đến bệnh lý ký sinh trùng và cho làm các xét nghiệm ELISA về Fasciola, E.histolytica, Strongyloides stercoralis, Toxocara canis, Gnathostoma spinigerum, Trichinella spiralis, kết quả dương tính với Gnathostoma spinigerum với hiệu giá kháng thể 1/6400 và OD là 2.14, công thức máu toàn phần có bạch cầu ái toan 56%, bênh nhân được chuyển vào Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn điều trị bằng phác đồ Albendazole với liều 800mg/ngày chia lần, trong 21 ngày, chia làm 3 đợt, mỗi đợt 7 ngày. Sau khi điều trị bênh nhân giảm các thông số cận lâm sàng và lâm sàng dàn dần biến mất sau đó 4 tháng. Trước khi đi vào bàn luận về khía cạnh lâm sàng cùng bệnh học của các ca bệnh nêu trên, chúng tôi muốn thông qua chu kỳ sinh bệnh để chúng ta có thể hình dung được tiến triển bệnh của loài giun này khác so với các loại ký sinh trùng khác của sán lá và giun tròn cũng như sán dây. Chu kỳ sinh học và cơ chế bệnh họcVật chủ chính của loài Gnathostoma bao gồm chó, mèo, hổ, sư tử, báo, chồn, thú có túi ở châu Úc, raccoon. ở đó giun trưởng thành sống trong một khối bướu của thành dạ dày, tiếp đó trứng mở một lỗ, rời bướu ra thành dạ dày rồi đi vào trong dịch rồi ra ngoài theo phân. Khoảng 1 tuần sau, trứng phát triển thành ấu trùng, ấu trùng này được nuốt phải vật chủ trung gian thứ nhất (các loại nhuyễn thể của giống Cyclops). Ấu trùng xuyên qua thành dạ dạy của động vật thân giáp (bộ châm kiếm), di chuyển khắp khoang cơ thể và trưởng thành nên ấu trùng giai đoạn 2 và 3. Các động vật thân giáp bị tiêu hóa bởi các vật chủ trung gian thứ 2 hoặc vật chủ chính (cá, ếch, rắn, gà, heo), khi đó chúng xuyên thành dạ dày trở lại, di chuyển vào cơ và trường thành nên ấu trùng giai đoạn 3 trước khi đóng kén. Khi thịt của các vật chủ này được ăn vào, ấu trùng đóng kén trong dạ dày, xuyên thành dạ dày di chuyển đến gan, chu du trong mô liên kết và cơ. Sau 4 tuần, chúng quay trở lại thành dạ dày để tạo thành các bướu, ở đó chủng thành con trưởng thành trong vòng 6-8 tháng. 8-12 tháng sau đó khi ăn vào, trứng bắt đầu đào thải ra ngoài theo phân của vật chủ. Người bị nhiễm khi họ ăn phải ấu trùng giai đoạn 3 dính trong rau sống hoặc thịt nấu chưa chín từ các vật chủ chính hoặc khi họ uống, làm việc, bơi lội trong nước bị nhiễm ấu trùng hoặc các loài thân giáp bị nhiễm sẵn. Các trường hợp lây truyền trước sinh có thể xảy ra ở người, ấu trùng không , nhưng ở người thì ấu trùng không quay trở lại thành dạ dày và trong trường hợp hiếm có thể sống trong cơ thể đến 10-12 năm. Vì lý do này, trứng giun chưa bao giờ được tìm thấy trong phân người.Trong vòng 48 giờ sau khi ăn vào, ấu trùng xâm nhập vào thành dạ dày hoặc ruột non, dẫn đến hình thành triệu chứng tại chỗ và tăng bạch cầu eosin. Chúng di chuyển đến và đi khắp gan. Sự di chuyển và chu du của chúng khắp cơ thể bắt đầu 3-4 tuần đến vài năm sau khi nhiễm. Điển hình, giai đoàn đó có thể kéo dài 1-2 tuần, qua thời gian thì các triệu chứng và dấu hiệu này ngày càng hiếm gặp mà nó thường ngắn hơn. Bệnh hình thành có thể do cơ chế tổn thương cơ học đến mô do quá trình di chuyển, sinh sản và tác độc của độc tố tương tự như acetylcholine, hyaluronidase, protease vàhemolysin cũng như đáp ứng của vật chủ với nhiễm ký sinh trùng. Thảo luận về các ca bệnh1. Loạt bệnh nhân nhiễm Gnathostoma spinigerum được báo cáo phần lớn bệnh nhân có liên quan đến yếu tố dịch tễ là du lịch hoặc thăm gia đình hoặc di dân vì lý do nào khác tại các vùng lưu hành và chế độ ăn ít nhiều có yếu tố dịch tễ bệnh ký sinh trùng này. Các hình thái du lịch quốc tế cho thấy rằng tình trạng này thường xảy ra cho các đối tượng đi du lịch và di dân đến các vùng bệnh lưu hành. Ngoài ra, sự phân bố về mặt địa lý của nhiễm bệnh cũng như gia tăng thói quen ăn uống của các du khách ở các vùng như thế đã góp phần vào tỷ lệ mắc bệnh giun đầu gai này; Thông tin sơ lược về các bệnh nhân nhiễm Gnathostoma được xác định 2001-2007 | BỆNH NHÂN | TUỔI | TUYẾN TRƯỚC | TIỀN SỬ ĐI DU LỊCH | Eosinophil
(x 109/L)b | THỜI GIANTRIỆU CHỨNG | 1 | 26 | BSĐK | Trung Quốc, Hàn Quốc,Canada, Hồng Kông, Tunisia | 0.10 | 9 tháng | 2 | 26 | BSĐK | Bangladesh, Ý | 2.20 | 6 tháng | 3 | 37 | BSNK | Bangladesh | 4.37 | 3 năm | 4 | 28 | PKBNĐ | Nhật Bản, Cuba | 0.17 | 2 tháng | 5 | 35 | BSĐK | Ấn Độ, Sri Lanka | NA | 3 năm | 6 | 34 | PKBNĐ | Nam Phi, New Zealand, Indonesia, Singapore | 0.80 | 3 tháng | 7 | 49 | BSDL | Ấn Độ, Thái Lan | 0.1 | 13 tháng | 8 | 51 | BSĐK | Sri Lanka, Brazil, Cambodia | 0.08 | 2 năm | 9 | 26 | BSNK | Ấn Độ | 1.33 | 3 năm | 10 | 27 | BSĐK | Bangladesh | 1.10 | 5 năm | 11 | 23 | BSĐK | ĐNA, Australia | 0.00 | 4 tháng | 12 | 25 | TĐ | Nhật, ĐNA, Mỹ, Canada | 0.11 | 13 tháng | 13 | 24 | PKBNĐ | ĐNA, India, China | 0.96 | 3 tuần | 14 | 49 | BSTH | Viễn Đông, Caribbean, Mỹ | 0.95 | 12 tháng | 15 | 57 | BSĐK | Việt Nam, Thái Lan | 0.26 | 6 tháng | 16 | 30 | BSĐK | Borneo, Belize, Ecuador, Peru, Australia | 0.11 | 12 tháng | 17 | 42 | BSCKKST | Thái Lan, Trung Quốc | 23% | 4 tháng | 18 | 45 | BSCKKST | Thái Lan | 31% | 3 tháng | BSĐK: Bác sĩ đa khoa; BSNK: bác sĩ nội khoa; BSTH: bác sĩ tiêu hóa; PKBNĐ: phòng khám bệnh nhiệt đới; BSCKKST: bác sĩ chuyên khoa ký sinh trùng; BSDL: bác sĩ da liễu; ĐNA: đông nam á |
Trong số bệnh nhân mô tả ở trên, cho chúng ta thấy thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh đầu tiên đến khi được chẩn đoán là 12 tháng (ít nhất là 3 tuần nhiều nhất là 5 năm), điều này phản ánh rằng cả tính tự nhiên xuất hiện triệu chứng từng đợt lẫn các chẩn đoán không rõ ràng cần đặc biệt rút kinh nghiệm lâm sàng và lưu ý khi phác đồ điều trị cho các bệnh khác nghi ngờ không đáp ứng thì nên ít ra cũng nên nghĩ đến bệnh ký sinh trùng. Chúng ta không có đủ số liệu về thời gian chẩn đoán sau khi được nghĩ đến bệnh này, hầu hết đã khá muộn;
Điểm chính trong chẩn đoán bệnh giun đầu gai là sự nhận ra trong quá trình điều tra bệnh sử chi tiết, đã và đang sống và làm việc tại các vùng lưu hành. Một khi bệnh được chẩn đoán, việc quản lý theo dõi bệnh và điều trị bệnh không còn phức tạp nữa, nhưng hiếm khi tình trạng cũng như tình hình dịch tễ vùng lưu hành bệnh lại cho phép chúng ta nghĩ đến; do vậy, sẽ dẫn đến hậu quả chẩn đoán “quá tầm” hoặc bỏ sót. Các triệu chứng không thường gặp đi kèm vắng mặt thường xuyên của các triệu chứng cơ năng giữa các giai đoạn bệnh có thể dẫn đến bỏ sót hoặc “lãng quên” bệnh của bệnh nhân và một lỗi nữa là thầy thuốc hiếm khi đối mặt với bệnh này thì lại không nghĩ đến hoặc hướng đến chẩn đoán, nhất là tại các quốc gia tiên tiến như Canada, Mỹ, Newzealand; Các bệnh nhân trước khi được chẩn đoán xác định thường được giới thiệu hoặc đã khám và điều trị tại các khoa thấp khớp, da liễu hoặc phòng khám bệnh nhiệt đới, bác sĩ chuyên khoa nội tổng quát, bác sĩ tiêu hóa; sự vắng mặt của dấu chứng tăng bạch cầu eosin cũng có thể che lấp chẩn đoán do tác nhân ký sinh trùng. Tăng bạch cầu eosin chỉ có 9/18 bệnh nhân; vì thế, không thể dựa vào thông số này như một chỉ điểm hay marker sàng lọc bệnh. Tuy nhiên, đáp ứng với phác đồ điều trị trên các trường hợp có eosin tăng lúc chưa điều trị, thì thông số này lại chứng minh được là rất có ích; Trong số các bệnh nhân ở trên, có 4 người cần thiết phải điều trị liều 2 với Albendazole, tăng bạch cầu eosin còn lại nghĩ đến các triệu chứng đó là tái phát (!);
Vì có rất ít thông tin về chế độ cũng như thói quen ăn uống, chúng tôi không thể bàn gì thêm về nguồn lây nhiễm trong số các bệnh nhân trên. Bệnh sử và tiền sử chi tiết về chế độ ăn được ghi nhận vào hồ sơ bệnh án của Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn và bệnh viện có khoa điều trị nhiệt đới, song cũng rất khó xác đinh nguồn nhiễm chính xác cho bệnh là loại gì; Một số test huyết thanh chẩn đoán hiện có sẵn trên thị trường để chẩn đoán bệnh giun đầu gai, song nó có rất nhiều thương hiệu và ngưỡng phát hiện dương tính cũng khác nhau tùy thuộc nhà sản xuất pha chế nồng độ có sẵn. Các xét nghiệm ở đây phần lớn thực hiện tại trường đại học Mahidol, Thái Lan và sử dụng immunoblot để phát hiện band đặc hiệu 24-kDa cho loài Gnathostoma, hoặc chẩn đoán dựa trên kit của Bộ môn Ký sinh học, trường đại học y thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. Tại các labô đó số ca xác định phần lớn nhiễm Gnathostoma, độ nhạy của Immunoblot là 100%, chưa thấy phản ứng dương tính chéo ở kit cho immunoblot và test của Việt Nam chúng ta chưa có số liệu cụ thể về nghiên cứu phản ứng chéo này;. Đến nay, thuốc để điều trị đặc hiệu cho loài giun này chưa có, chỉ dùng loại albendazole điều trị như các loại giun tròn khác ở người; may thay, kết quả điều trị hiệu quả lên đến > 90%, tương tự kết quả về hiệu lực thuốc Ivermectin. Trong số đó, 4 bệnh nhân cần thiết phải điều trị liều 2. Các tình huống bệnh như vậy khó xác định được đâu là thất bại điều trị (treatment failure) và đâu là tái nhiễm (reinfection) sau điều trị, dù sao đi nữa sự giảm tỷ lệ bạch cầu eosin và không xuất hiện lại triệu chứng bệnh trong vòng 12 tháng theo dõi cũng được xem là hiệu quả rồi và là chỉ điểm điều trị khỏi đáng tin cậy. Mặc dù phải điều trị lại lần 2 và thuốc Ivermectin cũng như thế, nhưng chúng ta cũng nên đặt ra công tác giám sát tương tác và độc tính thuốc khi dùng liệu trình liều cao và dài ngày; 2. Một chẩn đoán hướng đến bệnh ký sinh trùng giun đầu gai G.spinigerum nên được đặt ra cho bệnh nhân khi có bệnh sử với triệu chứng sưng phồng, ban trườn, ấu trùng di chuyển dưới da,triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu xuất hiện thoáng qua, kèm với yếu tố dịch tễ của bệnh nhân Quản lý bệnh thường đưa ra lời khuyên hợp lý về chế độ và vệ sinh an toàn thực phẩm. Đặt ra vấn đề phòng bệnh ? Ấu trùng Gnathostoma spp. bị tiêu diệt khi đun sôi 5 phút hoặc đông lạnh ở âm 20 độ C trong 3-5 ngày. Vì vậy, tốt nhất là chỉ ăn các thức ăn hải sản và gia cầm đã được nấu chín. Không nên dùng các loại trên làm thuốc đắp lên vết thương ở da hay mắt. Do ấu trùng Gnathostoma spp. có thể chui qua da (hiếm gặp) nên công nhân làm việc trong ngành chế biến các loại thịt sống trên nên mang găng tay và rửa tay thật sạch sau khi làm việc. Tài liệu tham khảo1.Chai JY, Han ET, Shin EH, et al. An outbreak of gnathostomiasis among Korean emigrants in Myanmar. Am J Trop Med Hyg. Jul 2003;69(1):67-73. 2. Chandenier J, Husson J, Canaple S, et al. Medullary gnathostomiasis in a white patient: use of immunodiagnosis and magnetic resonance imaging. Clin Infect Dis. Jun 1 2001;32(11):E154-7. 3. Germann R, Schachtele M, Nessler G, et al. Cerebral gnathostomiasis as a cause of an extended intracranial bleeding. Klin Padiatr. Jul-Aug 2003;215(4):223-5. 4. Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P, et al. Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg. Nov 2004;71(5):623-8. 5. Ligon BL. Gnathostomiasis: A review of a previously localized zoonosis now crossing numerous geographical boundaries. Semin Pediatr Infect Dis. Apr 2005;16(2):137-43. 6. Magana M, Messina M, Bustamante F, Cazarin J. Gnathostomiasis: clinicopathologic study. Am J Dermatopathol. Apr 2004;26(2):91-5. 7. Michaels MG. Eosinophilic meningitis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livingstone; 2003:312-5. 8. Parola P, Bordmann G, Brouqui P, Delmont J. Eosinophilic pleural effusion in gnathostomiasis. Emerg Infect Dis. Sep 2004;10(9):1690-91. 9. Preechawat P, Wongwatthana P, Poonyathalang A, Chusattayanond A. Orbital apex syndrome from gnathostomiasis. J Neuroophthalmol. Sep 2006;26(3):184-6. 10.Sithinamsuwan P, Chairangsaris P. Images in clinical medicine. Gnathostomiasis - neuroimaging of larval migration. N Engl J Med. Jul 14 2005;353(2):188.
|
TRANG CHỦ
