|
Hội chứng ấu trùng di chuyển hoặc ban trườn do ký sinh trùng gây ra tại vị trí hiếm gặp
Giới thiệu Ấu trùng di chuyển dưới da khá điển hình gây ra do ấu trùng giai đoạn nhiễm ký sinh trùng giun móc hoặc loài khác từ chó hoặc mèo, nhất là Ancylostoma braziliense. Chúng cũng có thể gây ra bởi một số loài giun móc từ các động vật khác thuộc họ Ancylostomidae. Ký sinh trùng xuyên qua da và di chuyển trong da người, sinh ra phản ứng viêm dọc theo đường da niêm của huowngs ấu trùng di chuyển. Thường kèm theo liên quan đến triệu chứng của phổi. Nhiễm trùng xảy ra khi da tiếp xúc với đất nhiễm ấu trùng gây nhiễm, ấu trùng dính lại trong đất sau khi trứng đẻ ra từ phân của chó và mèo. Đất nhiễm ấu trùng này thường gặp ở vùng cận nhiệt đới và vùng nhiệt đới hoặc một số vùng ở quốc gia phát triển như vùng tây nam của Mỹ,…Trong các vùng như thế, ấu trùng được phát hiện thường xuyên trên cát ở bãi biển, hộp cát hoặc dưới đất ẩm khác. Các đối tượng có nguy cơ nhiễm nhất là người đi du lịch, trẻ em, dân lao động hoặc thường đi tắm trong các vùng như thế, dễ có điều kiện tiếp xúc với đất nhiễm ấu trùng. Ấu trùng di chuyển trong da là một bệnh lý về da thường hay gặp trong số những người đi du lịch từ vùng nhiệt đới nhiễm bệnh trở về. Một loạt người đi du lịch ở Anh, phần lớn mắc phải bệnh này từ châu Phi, vùng Caribbe, Đông nam Á và hiếm gặp hơn là ở Trung và nam Mỹ Đặc điểm lâm sàng của ban trườn phần lớn gặp ở chi dưới. Trong một báo cáo có hội chứng này trên 98 người đi du lịch về thì đến 73% là thuộc về chi dưới, kế đến là mông, vùng hậu môn, sinh dục, thân mình và chi trên lần lượt là 13, 7, 7%. Tương tự, khi khảo sát một số đông du khách từ Anh cho thấy tổn thuowng ấu trùng di chuyển tìm thấy ở chân (39%), mông (18%) và bụng là 16%. Tổn thuowng dạng ban đỏ nổi lên bề mặt da ở vị trí đường vào của ấu trùng. Khi bệnh nhân phơi nhiễm nhiều với đất ô nhiễm thì có thể lên đến hàng trăm vết gờ lê và ngứa xảy ra khi ấu trùng xuyên da. 2-3 ngày sau đó, hoặc nhiều tuần sau đó, ngứa rất dữ dội, tăng dần vết ngoằn nghèo, tổn thuowng màu nâu đỏ và dần dần lan dài đến vài mm mỗi ngày. Các tổn thương này là đặc điểm chính của ấu trùng di chuyển. Các tổn thương có thể tạo túi, hóa mủ hoặc nhiễm trùng thứ phát. Ấu trùng sau khi chết có thể tự hấp thu vào mà khong cần thiết điều trị. Hội chứng ấu trùng hoặc ký sinh trùng di chuyển dưới cấu trúc da niêm (cutaneous larva migrans) là một biểu hiện hay gặp ở da niêm trong các bệnh vùng nhiệt đới. Triệu chứng biểu hiện như một ban đỏ (erythematous), hình dạng vằn vèo (serpiginous), ngứa (pruritic), phát ban dưới da (cutaneous eruption) liên quan đến giai đoạn ấu trùng đi xuyên qua da và một số loài ký sinh trùng khác xuyên qua hoặc di chuyển dưới da. Chúng tôi báo cao một ca bệnh có hội chứng ấu trùng di chuyển liên quan đến ngay tại cơ thẳng bụng. Gần đây một số tác giả đề nghị chúng ta nên phân biệt dấu hiệu ban trườn với hội chứng ấu trùng di chuyển chứ ckhông nên đồng nghĩa hóa (Distinguish the Sign 'Creeping Eruption' from the Syndrome 'Cutaneous Larva Migrans'). Với số ca bệnh khiêm tốn, chúng tôi mô tả từng trường hợp lâm sàng và bàn luận nhằm chia sẻ kinh nghiệm cùng đồng nghiệp, nhất là các nhà ký sinh trùng. Tóm lược lâm sàng bệnh nhân thứ 1 Một phụ nữ 50 tuổi có triệu chứng phát ban ngứa trên thành bụng phía trước đã 2 tuần nay. Bệnh nhân là một nhân viên làm nông trang, thường làm nhiều giờ trên cánh đồng và cô ta cũng thường chăm sóc và cưng chiều chó và mèo tại nhà. Không có tiền sử sốt, ho, khó thở, hoặc bất cứ vấn đề nào về bụng và bàng quang. Cô ta được điều trị bằng kháng sinh tiêm và thuốc kháng histamine, bệnh không thuyên giảm. Khám da niêm cho thấy có dạng ban vằn vèo, màu hồng, nổi lên mặt da kỳ lạ, ban phat lên giống như hình con rắn uốn lượn (serpentine-like eruptions) với hình dạng móc, ròng rọc, hoặc đường xoắn vặng (loops, tortuous path), khoảng 35cm trên bụng bệnh nhân, kéo dài tùe vùng hạ vị bên phải và tiến dần về phía hạ sườn phải. Có cảm giác nóng ở cuối vùng tổn thương. Xét nghiệm các thông số cơ bản đều cho kết quả bình thường. Sinh thiết không được thực hiện vì ít có giá trị trong trường hợp này. Dựa vào bệnh sử và dữ liệu lâm sàng, một chẩn đoán nghĩ nhiều đến là hội chứng ấu trùng di chuyển. Điều trị bằng ivermectin (200 µg/kg cân nặng) được chỉ định và bệnh nhân giảm triệu chứng sau 1 tuần. Hội chứng ấu trùng di chuyển được biết như là do các giun truyền qua đất, hoặc còn gọi là viêm da do giun có dáu ban trườn (creeping verminous dermatitis), hoặc có tác giả gọi là hội chứng ban trườn chung chung (creeping eruption), ngứa plumber's (plumber's itch) hoặc ngứa ở người chăn vịt. Nhiều loại vi trùng có liên quan đến hội chứng ban trườn bao gồm giun móc chó Ankylostoma caninum, A. ceylonicum và A. braziliense, Uncinaria stenocephala, Bubostomum phlebotomum, giun đầu gai Gnathostoma spp., giun chỉ ở mắt Dirofilaria conjunctivae, giun xoắn Capillaria spp., Anatrichostoma cutaneum, giun lươn Strongyloides stercoralis, Dirofilaria repens, sán nhái Spirometra spp., Gastrophilus spp., Hypoderma spp., … Thể thông thường nhất của hội chứng ấu trùng di chuyển xảy ra khi ấu trùng của giun móc chó, mèo (Ankylostoma caninum và A. braziliense) tiếp giáp và xuyên da, qua lớp thượng bì. Vị trí hay gặp nhất là bàn chân, mặc dù các vị trí khác bao gồm vùng mông, lưng, đùi cũng có thể nhiễm và giun sán rất ưa ký sinh tại đó. Các vị trí liên quan không thường gặp do ấu trùng di chuyển cũng đã được thông báo như thành trước bụng, niêm mạc miệng ở trẻ em. Do thiếu các enzyme cần thiết để cho chúng xuyên qua và có thể sống sót ở sâu trong da, nên ấu trùng lang thang một đường vằn vèo với tốc độ 3cm mỗi ngày. Về mặt lâm sàng, tổn thương ban đầu có ngứa, ban đỏ, đường hầm vằn vèo dưới ban đỏ đó. Mặc dù ấu trùng có chết thường trong thời gian 2-8 tuần, song có thể sống sót đến 2 năm theo một số báo cáo y văn. Thời gian ủ bệnh từ 1-6 ngày. Ban trườn là một bệnh da có thể tự giới hạn (self-limited dermatosis), nhiễm khuẩn thứ phát và tỏn thương gây chàm hóa là những biến chứng tiềm tàng. Các tổn thương hoặc triệu chứng liên quan có thể khò khè, ho khan và nổi mày đay. Ấu trùng A. caninum có thể di chuyển đến ruột non và dẫn đến một bệnh lý khác gọi là viêm ruột tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic enteritis). Tăng bạch cầu ái toan thoáng qua cũng được mô tả, sinh thiết không có giá trị vì ấu trùng đã biểu hiện lâm sàng thấy rõ. Soi dưới kính hiển vi soi da phát quang (Epiluminescence microscopy) là một phương pháp chẩn đoán không xâm nhập hiệu quả để phát hiện ấu trùng và xác định chẩn đoán. Tổn thương biến mất trong 2-8 tuần nhưng hiếm khi có thể tồn tại đến 2 năm. Phương pháp điều trị áp lạnh có đường dẫn theo đường hầm là một biện pháp điều trị hiệu quả, điều này đôi khi xảy ra tổn thương phá hủy mô đáng kể. Ấu trùng có đầu dài 2cm, đào hầm có thể nhìn thấy được, do đó, nếu điều trị vùng không đúng chính xác sẽ dẫn đến thất bại điều trị. Thuốc lựa chọn điều trị là ivermectin (liều duy nhất 200µg/kg). Thuốc Albendazole (400 mg mỗi ngày trong 3 ngày) cũng cho hiệu quả. Một phác đồ thay thế lựa chọn điều trị là dùng thoa ngoài bằng nhũ dịch thoa thiabendazole 10%, 4 lần mỗi ngày trong ít nhất 2 ngày sau khi có xuất hiện dấu hiệu đường hầm. Phương pháp này có hiệu quả, ít độc tính. Hiếm khi ca nào điều trị bằng thiobendazole đường uống. Tóm lược lâm sàng bệnh nhân thứ 2 Bệnh nhân cũng là một phụ nữ sinh ra và lớn lên tại xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi, hiện đang sống và làm việc tại thành phố Vũng Tàu. Khoảng tuần nay cảm giác hơi nóng vùng bụng dưới và quanh rốn, không sốt, không ngứa, không rối loạn tiêu hóa, đi siêu âm và xét nghiệm một số thông số khác không thấy bất thường, qua một tuần không thấy biểu hiện gì lạ nên không để ý đến. Mãi sau 15 ngày kể từ ngày siêu âm về, trên cơ thẳng bụng bệnh nhân thấy xuất hiện một vệt đỏ, nổi gờ lên, chiều tối nổi lên nhiều lần hơn buổi sáng và trưa, sau khi tắm vào lau mình xong lại thấy ngứa nhiều hơn và vệt ghồ lên rõ hơn, kèm theo ngứa vùng mặt trong đùi, mạng sườn 2 bên (không ngứa tại vết thương tổn), ăn uống bình thường, bóp vết gờ lên không đau, mềm, sau 24 giờ bênh nhân thấy rõ một vệt dài khoảng 8 cm, rộng khoảng 2cm chạy từ trên xuống dưới, song song với rốn, xung quanh vết này da đều bình thường không nổi bóng nước, hoặc quầng đỏ gì cả. Bệnh nhân đi khám chuyên khoa da liễu (không rõ bệnh) được người thân mách bảo, bệnh nhân nhập viện tại Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn vào ngày 27/09/2007 với chẩn đoán ban đầu là hội chứng ấu trùng di chuyển. chỉ định siêu âm tổng quát không có tổn thương gan, lách và cơ quan khác, duy chỉ có tổn thương dạng sán lá gan lớn (giảm âm kèm hỗn hợp âm, không có trống âm) ở cơ thẳng bụng bên (P) gần rốn. Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu eosin tăng cao lên đến 34%, ELISA dương tính với Fasciola spp. với chỉ số OD là 2.6. Chúng tôi đưa ra chẩn đoán cuối cùng là hội chứng ấu trùng di chuyển nghi do sán lá gan lớn, điều trị bằng Triclabendazole liều 20mg/kg (liều đôi) duy nhất, sau 3 ngày bệnh nhân không còn ngứa, giảm đỏ và xuất viện đến 3 tháng sau bệnh nhân được kiểm tra lại cho kết quả tốt và hiệu giá kháng thể cũng như bạch cầu ái toan trở về bình thường. Đây được xem là ca bệnh tương đối đặc biệt với hội chứng ban trườn do sán lá vì phần lớn hội chứng đó đều do loài giun tròn, nhất là giun móc, giun lươn. Tóm lược lâm sàng bệnh nhân thứ 3 Đây có thể được xem là một trường hợp ngoạn mục. Ấu trùng di chuyển dưới da (Cutaneous larva migrans_LM) hay ban trườn (creeping eruption_CE) là một ban trườn đặc biệt dưới da cần phân biệt gây ra do giun móc hoặc giun tròn như Ankylostoma brasiliensis, A. caninum, A. ceylonicum, Uncinaria stenocephala và Bubostomum phlebotomum. Chúng hiếm khi gây ra bởi giun Strongyloides stercoralis, Dirofilaria spp., Spirometra spp., Gnathostoma spp. và Loa Loa. Các loài giun tròn này thường không ký sinh trên da người. Tuy nhiên, thể ấu trùng giai đoạn nhiễm của giun móc chó mèo có thể tình cờ xuyên qua da do tiếp xúc với ấu trùng, rồi chúng lang thang khắp mô bì. Hình ảnh lâm sàng của các ca nhiễm tình cờ như thế này hiếm khi được chú ý đến như ca bệnh định mô tả sau đây. Một bênh nhân nam 38 tuổi có dấu hiệu phát ban ngứa trên cả hai chân và tay trái trong 6 tháng nay. Anh ta là một ngư dân và trải qua nhiều giờ trên sông mỗi ngày. Không có tiền sử chấn thương tại chỗ, sốt hoặc ho và anh ta không có nuôi súc vật cưng như chó mèo. Các thành viên trong gia đình anh ta không có bệnh lý nào bất kỳ như thế. Qua thăm khám chúng tôi ghi nhận phát ban đỏ ở cả hai chân đối xứng. Các ban trườn hình như co rắn, uốn lượn như trong mô hình kỳ quái, lan rộng từ vùng lưng của bàn chân đến gối. Hình ảnh tương tự ở bên tay (T). Các bóng nước dạng chàm bị trầy xước và tuột da do bệnh nhân gãi nhiều. Các xét nghiệm cho thấy bình thường ngoại trừ tăng bạch cầu eosin. Do đó một chẩn đoán ấu trùng di chuyển được đưa ra dựa trên bệnh sử và triệu chứng lâm sàng, sinh thiết đường vằn vèo trên da không thực hiện được. Điều trị bằng thuốc ivermectin liều 200 µg/kg triệu chứng lâm sàng dần dần cải thiện sau 3 tháng. Mặc dù thể ấu trùng của ban trườn lan dài từ vài mm đến 3cm mỗi ngày và bệnh tự giới hạn, một số lượng lớn ấu trùng hoạt động cùng một lúc tại nơi tổn thương, hình thành nên một loạt hình ảnh vặn xoắn, ngoằn nghèo. Thể không hay gặp của ấu trùng di chuyển được báo cáo bởi các tác giả Ấn Độ trước đây nhưng ban trườn trên cả hai chân đối xứng là một trong những ca đặc biệt. Tài liệu tham khảo chính 1. Last literature review version 16.2: May 2008 | This topic last updated: January 9, 2008 2. Vega-Lopez F, Hay RJ. Parasitic worms and protozoa. In : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's textbook of dermatology. 7 th ed. Oxford Blackwell: 2004. p. 32.1-32.47. 3. Mehta V, Shenoi D. Extensive larva migrans. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004;70:373-4. 4. Padmavathy L, Rao LL. Cutaneous larva migrans: A case report. Indian J Med Microbiol 2005;23:135-6. 5. Vega-Lopez F, Hay RJ. Parasitic worm and protozoa.In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 7th Ed. Oxford; Blackwell; 2004. p. 35.17-8. 6. Jelinek T, Maiwald H, Northdurft HD, Loscher T. Cutaneous larva migrans in travelers. Synopsis of histories, symptoms, and treatments of 98 patients. Clin Infect Dis 1994; 19: 1062. 7. Kartikeyan K, Thappa DM, Jeevankumar B. Cutaneous larva migrans of the penis. Sex Transm Infect 2003; 79:500. 8. Padmavathy L, Rao LL. Cutaneous Larva Migrans - A Case Report. Indian J Med Microbiol [serial online] 2005 [cited 2005 Oct 3]; 23:135-136. 9. Masuria BL, Batra A, Kothiwala RK, Khuller R, Singhi MK. Creeping eruption. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1999; 65:51 10. Eisher E, Themes M, Worret WI. Cutaneous Larva Migrans detected by epiluminescent microscopy. Acta Derm Venereol 1997; 77:487-8 11. Caumes E, Carriere J, Datry A et al. A randomized trial of ivermectin versus albendazole for treatment of cutaneous larva migrans. Am J Trop Med Hyg 1993; 49: 641-4. 12. Davis CM, Israel RM. Treatment of creeping eruption
|
TRANG CHỦ
