|
Tổn thương hệ gan mật trên người và động vật hiếm gặp do loài sán lá Dicrocoelium dendriticum
Giới thiệu Dicrocoelium dendriticum là một loài sán lá tương đối hiếm gặp, sán lá thuộc họ Dicrocoelidae, gây tổn thương hệ gan mật trên người, với thống kê số ca chưa đầy đủ thì con số bệnh nhân bị tổn thương gan và hệ đường mậttrên toàn cầu chưa đến 1.000 (Jarisdh và cs., 2005); trái lại, trên gia súc như cừu, bò thì loài sán lá này gây tổn thương cũng khá phổ biến như sán lá gan lớn. Hậu quả cuối cùng của nhiễm sán lá Dicrocoelium dendriticumtrên người hiếm gặp xơ gan, nhưng động vật thì khá phổ biến. Dicrocoelium dendriticum (Rudolphi, 1819) và Dicrocoelium hospes (Looss, 1907) được công nhận là loài sán lá tác động lên gan của động vật nuôi và hoang dại. một loài sán lá thứ 3 là Dicrocoelium orientalis được mô tả liên quan đến dê ở vùng Baikal (Liên xô cũ), sau đó đặt tên lại là Dicrocoelium chinensis (Sudarikov và Ryjikov, 1951) Tang và Tang đã phân lập được một loài khác trên dê của các quốc gia châu Á và từ nông dân và dê ở châu Ấu (1978). Các thông tin hiếm có sẵn này dành cho D. chinensis, gồm nhiều loài hơn nữa đóng vai trò như vật chủ trung gian hoặc vật chủ chính. Về đặc điểm chung của loài sán lá này có đặc điểm như các loài sán lá khác. Sán lá là các loài sán lưỡng tính có cấu trúc hình nón hoặc hình oval, phẳng. kích thước chung từ 0.5 mm đến vài cm. Chúng thường có màu trắng nhưng có khi màu đỏ hoặc nâu đỏ trong các loài ăn máu. Cơ thể sán được bao phủ bởi một lớp cutile mỏng và có nhiều chóp nhỏ. Chúng thường “bám dính” với nhiều cơ quan khác của vật chủ thông qua các giác hút (một giác hút ở phía trước gọi là giác miệng và một cái còn lại ở giữa gọi là giác bụng). bộ phận sinh dục có lõ nằm gần giác bụng. Miệng thường nằm ngay ở giác miệng và nối với manh tràng, chia hai nhánh và mỗi nhánh mở rộng về một phía của cơ thể. Trong một vài loài như sán máng Schistosoma spp, hai nhánh nối lại với nhau ở phía sau cuối của giun. Đặc điểm chính của sán lá là xuất hiện của các tế bào hình ngọn lửa bên trong hệ bài tiết của sán. Cơ quan sinh dục của con đực bao gồm 1 hay nhiều tính hoàn kết nối với một ống đơn thuần hoặc một ống dẫn tinh lớn, nhờ vào một ống ngắn hoặc ống dẫn tính. Ống dẫn tinh sẽ kết thúc bằng một cơ quan sinh dục đực. Cơ quan sinh dục cái gồm một buồng trứng duy nhất kết nối ống dẫn trứng. Ống dẫn trứng nối với vài ống hoặc ống noãn hoàng. Tiếp đó ống noãn hoàng nối với tuyến noãn hoàng của sán của sán. Ống dẫn trứng tiếp tục với ootype rồi được bao quanh bởi một khối tuyến ngoại tiết gọi là tuyến Mehlis. Tử cung nằm ở cuối của ootype. Sự tự thụ tinh hiếm khi xảy ra trong các loài sán lá. Đặc điểm hình thái học của sán Dicrocoelium dendriticum Về hình thái học, Dicrocoelium dendriticum hoặc D.lanceolatum là những loài sán lá kíchthước nhỏ (kích thước 5-12mm), thanh mảnh, trông giống chiếc lá. Khi còn sống, có màu đỏ, cấu trúc bên trọng đặc, một phần do tử cung chứa đầy trứng. Chúng có giác miệng và giác bụngnằm ở ¼ trước của cơ thể. Giác miệng nhỏ hơn giác bụng. Thực quản nhỏ nối liền với manh tràng. Hai tinh hoàn phát triển đầy đủ nằm ở phía trước buồng trứng và phía bên phải của cơ thể. Tử cung chiếm phần lớn cơ thể và cuối cùng là lỗ sinh dục nằm phái trước giác bụng. Ống dẫn Laurer có xuất hiện khi giun trưởng thành. Giun trưởng thành thường được tìm thấy ở đường mật và túi mật của dê, cừu và một số gia súc. Trứng tương đối nhỏ (38 - 45 x28-30micron) và chứa ấu trùng dạng miracidium.. Nhằm cung cấp các bằng chứng phân tử và hình thái học khác nhau giữa các loài sán lá D. chinensis và D. dendriticum, 239 mẫu Dicrocoelium spp. được thu thập từ cừu, gia súc và dê sikatại các địa điểm khác nhau của Áo, Đức, Ý. Các mẫu này được xác định qua định loại hình thái học dựa trên cấu trúc tinh hoàn, kích thước chung của buồng trứng và kíhc thước tối đa của cơ thể. Từ các mẫu này, 10 mẫu D. chinensis và 25 mẫu D. dendriticum lấy từ các vật chủ khác nhau và các vùng địa lý khác nhau được phân tích sinh học phân tử qua giải trình tự phần 18S rDNA (khoảng 1400bp) và phần ITS-2 (gồm vùng 5.8S và 28S; khoảng 600bp). Sự khác biệt nội loài giữa D. dendriticum và D. chinensis là 0.14% và 3.8% được ghi nhận trong trình tự của 18S rRNA và ITS-2, Phân tích cây phả hệ thông qua kết luận của bảng Bayes sử dụng trình tự chuỗi ITS-2 (276bp) và một phần 28S (221bp) của các loài trên của Dicrocoelium với nhau, cùng so sánh với ngân hàng gen sẵn có (GenBank). Cả 2 vùng gen đều có sự tương đồng rất mạnh Dicrocoeliidae; Gorgoderidae và Plagiorchiidae giống với phân loại hiện nay. Đặc điểm hình thái học và phân tích mức độ phân tử rõ ràng có khác biệt giữa loài D. dendriticum và D. chinensis. Một số nét về dịch tễ học Nhiễm sán lá Dicrocoelium dendriticum (Rudolphi., 1819; Looss., 1899) còn được gọi với tên đồng nghĩa là Dicrocoelium lanceolatum (Stiles và Hassall.,1896) hoặc một số tác giả đặt tên là Fasiola lanceolata hay Fasciola dendriticum. Bệnh theo tên khao học là Dicrocoeliosis hoặc Lancet fluke infection. Bệnh rất phổ biến ở động vật, nhất là động vật ăn cỏ, loài sán này được mô tả và báo cáo tại châu Phi phần lớn, kế đến châu Á và châu Âu (ở Ý, đặc biệt tại Sardinia, sán này gây thiệt hại nền kinh tế chăn nuôi gia súc và gián tiếp gây giảm năng suất nông nghiệp); Nhiễm ký sinh trùng ở người hiếm gặp nhưng cũng đã được báo cáo tại châu Âu, Ai Cập, Iran, Trung Quốc, Ivory Coast và Nigeria. Không những ký sinh và gây bệnh trên động vật ăn cỏ mà chúng còn ký sinh trên các loài giáp xác và động vật có vú ở châu Âu, châu Phi, châu Á và kể cả Mỹ. Nhiễm Dicrocoelium dendriticum ở người thường xảy ra sau khi tình cờ tiêu hóa phải kiến bị nhiễm mầm bệnh. Số ca nhiễm bệnh ở người đã được báo cáo ở các châu lục trên toàn cầu. Triệu chứng ở hệ gan mật thường biểu hiện nhẹ, hoặc rất nhẹ thoáng qua, nhiễm ký sinh trùng cũng thường gặp hậu quả sau khi ăn sống gan động vật hoặc nấu chưa chín.  | Chu kỳ sinh học loài sán lá & khác biệt trong chu kỳ Dicrocoelium dendriticum |
Chu kỳ sinh học của sán lá
Chu kỳ của loài sán lá khác nhau giữa các chủng. Trứng của ký sinh trùng được tiết ra ngoài theo phân hoặc nước tiểu trong một số loài sán lá hoặc trong đờm ở một số loài khác. Chúng có hình oval với một opercula hoặc chóp riêng lẻ. hình dáng và kích thước của trứng thường khác nhau giữa các loài. Sán lá. Phôi thai bên trong trứng đẻ ra trong nước cũng tùy thuộc giai đoạn khác nhau (khoảng 30 phút ở một số loài như sán máng, hoặc dài hơn có thể đến 2 tuần như sán lá gan lớn). Trên một số loài như Dicrocoelium, trứng có phôi trưởng thành bên trong là có thể lắng lại trong cát, sỏi và thường bị ăn bởi các vật chủ ốc. Phôi thai sau khi đẻ ra có tên gọi làmiracidium ( miracidia có màng). Miracidium xuyên thành cơ thể đến các loài ốc thích hợp để phát triển thành giai đoạn 2 của ấu trùng hay gọi là cercaria. Cercaria có chiều dài khoảng 0.5mm, có đầu và một đuôi. Sau đó phát triển thêm cũng tùy thuộc từng loài sán lá. Trong một số loài như sán máu,cercaria xuyên qua cơ thể người và động vật qua da, và tiếp tục phát triển bên trong cơ thể người. Một số chủng, cercaria sẽ dính vào một số thực vật thủy sinh, mất đuôi, tạo nang quanh đầu và nếu bị nuốt phải bởi vật chủ thì tiếp tục phát triển thành con trưởng thành. Giai đoạn này của ký sinh trùng gọi là metacercaria, chẳng hạn loài sán lá gan lớn. Trong một số loài sán lá, cercaria xuyên qua cơ thể vào vật chủ trung gian thứ 2 như cá, cua, ếch và phát triển thành metacercaria trong vật chủ. Vật chủ cuối cùng trở nên bi nhiễm do ăn vật chủ trung gian thứ 2 (như sán lá phổi). Chu kỳ sinh học Dicrocoelium dendriticum(Rudolphi, 1819) ở Limousin.Động vật nhiễm sán trưởng thành sống bên trong gọi là vật chủ chính (definitive host), nghĩa là ký sinh trùng nhân lên theo chu kỳ hữu tính bên trong cơ thể vật chủ: - Sán trưởng thành trong gan của vật chủ chính đẻ trứng, đi theo với mật theo phân, ra khỏi cơ thể;
- Ốc trên đất ăn các động vật thối rửa và ăn trứng sán, rồi tiếp đến phóng thích ra miracidia.
- Metacercariae trong kiến bị ăn vào, chu du đến ống mật, vào gan và thành sán trưởng thành khoảng 2 tháng. Khoảng 3 tháng sau khi nhiễm, sán bắt đầu đẻ trứng.
 | Chu kỳ sinh học của Dicrocoelium dendriticum |
- Miracidia di chuyển qua thành ruột vào trong tuyến tiêu hóa của ốc, tại đó chúng nhân lên theo chu kỳ vô tính. Cercariae được sinh ra. Ốc là vật chủ trung gian (intermediate host) thứ nhất của loài sán này;
- Cercariae tồn tại trong mô ốc đóng vỏ kén lại, sau đó chuyển dạng sang metacercariaie, ký sinh trùng có thể rất nhiều (hàng trăm con trong một vỏ mỏng) và được bảo vệ với điều kiện khô nhờ vào lớp vỏ này;
- Thu thập các con kiến bám ăn trên cỏ lại ăn các bọc chất nhờn lẫn ấu trùng và mang chúng trở về tổ, tại đó các chất nhờn này bị kiến ăn. Metacercariae đóng kén bên trong khoang cơ thể và trở thành ấu trùng thể gây nhiếm đối với vật chủ chính. Một metacercaria chu du trong mô thần kinh của kiến và đóng kén tại đó, một yếu tố mà ảnh hưởng sâu sắc đến hành vi của kiến-đây là điều mà các nhà khoa học cũng chưa hiểu tại sao nó lại làm được điều như vậy;
- Kiến nhiễm bò lên trên đỉnh của lá cỏ trong điều kiện buổi tối mát trời và sáng sớm và bám vào đó. Thời điểm này các động vật ăn cỏ, thói quen lạ đời của kiến làm cho ký sinh trùng và côn trùng dễ bị nuốt vào bởi động vật ăn cỏ. Trong ngày nắng nóng, khi sương xuống và động vật nghỉ ngơi trong bóng râm thì kiến không bị ăn bởi động vật, chỉ khi lên trở lại mới bị ăn vào;
Liên quan giữa điều kiện vi khí hậu với chu kỳ sán lá Dicrocoelium dendriticum Gần đây, các nhà khoa học nghiên cứu chi tiết điều kiện vi khí hậu liên quan đến chu kỳ sinh học của loài sán lá này. D. dendriticum trải qua quá trình trưởng thành và sống trong đường mật và trong gan của vật chủ. Sau khi giao phối nhau, trứng đẻ ra đào thải ra phân.Vật chủ trung gian thứ nhất, loài ốc sống trên mặt đất (Cionella lubrica), ăn phân và thế là nhiễm ấu trùng của sán. Ấu trùng hoặc cercariae khoan thủng thành ruột và xâm nhập vào đường tiêu hóa, ở đó chúng phát triển thành một giai đoạn trưởng thành. Ốc cố gắng bảo vệ chính mình bằng lớp vỏ đóng kén ký sinh trùng, rồi thì nó tiếp tục phóng thích ra trên cỏ. Vật chủ trung gian thứ hai, một loại kiến Formica fusca, sử dụng dấu vết của chất nhờn của ốc dẫn đến nguồn đất ẩm để tìm mồi. Kiến sẽ ăn các nang chứa ấu trùng như vậy (có thể lên đến hàng trăm ấu trùng). Ký sinh trùng vào ruột và đi theo chiều huowngs của cơ thể. Hầu hết cercariae đóng kén trong túi máu của kiến (haemocoel) và chuyển dạng thành metacercariae, nhưng chỉ có một metacercariae đi đến hạch dưới thực quản (một chùm tế bào thần kinh nằm bên dưới thực quản). Tại đó, sán sẽ tự kiểm soát bằng các hành động của kiến thông qua điều khiển các dây thần kinh này. Khi màn đêm xuống, trời mát, kiến nhiễm ấu trùng bắt đầu tách khỏi các thành viên khác trong bầy để đi lên phía trên ngọn cỏ. Một khi ở đó, thì chúng tại vị cho đến khi trời không có không khí phù hợp nữa. Tiếp đó, nó quay trở lại hoạt động bình thường như các thành viên khác trong bầy. Nếu trời nóng hoặc dưới ánh sáng mặt trời, chúng sẽ chết theo ký sinh trùng. Đêm này qua đêm khác, kiến lên xuống ngọn cỏ cho đến khi có động vật đến và ăn chúng, tùy thuộc từng loại vật chủ. Sán trưởng thành sống bên trong động vật, sinh sản và tiếp tục chu kỳ. Trứng của Dicrocoelium chứa các ấu trùng chưa phát triển đầy đủ gọi là miracidium. Các ốc trên cát, bao gồm loại ốc Zebrina và Cionella hoạt động bóc tách trứng này ra thông qua miệng; bên trong ốc ấu trùng lông bắt đầu nở ra, phát triển thành con mẹ và rồi tạo thành các sporocysts chị em và cuối cùng thành cercariae. Cercariae đi ra khỏi ốc dính vào trong các túi chất nhờn của ốc, rồi một số kiến ăn cercariae này, kiến có nhiều loại thuộc Formica fusca. Trong khoang cơ thể của kiến, metacercariae phát triển (kích thước 365-250u). Metacercariae trưởng thành không màu và nằm sải ra, nếu chúng xoắn cuộn lại thì nằm bên trong một vách nang. Metacercariae đi ra và vào trong đường ốc tiêu hóa của vật chủ thứ nhất rồi đi sâu vào trong tĩnh mạch. Cuối cùng, chúng đến các mao mạch của gan bằng con đường tĩnh mạch cửa, khoan vách rồi đến hệ đường mật của gan. Vai trò của hệ sinh thái liên quan đến nhiễm bệnh ở gia súc Sán lá có tầm quan trọng với đất bãi cỏ. Để ngăn ngừa nhiễm, gia súc phải cách ly các mảng cỏ xanh mà người ta đã bón phân. Tính nguy hiểm của chúng không phải chính do phân, nhưng có khả năng một số kiến nhỏ có thể nằm trên đỉnh các lá cỏ mang ký sinh trùng. Do vậy, các mảng cỏ phát triển một cách xáo trộn như khi bò ăn cỏ trên các bãi cỏ như thế, sẽ không đủ nguồn cỏ chúng ăn. Rồi thì các con bò phải đến ăn các bãi cỏ xanh vì các quần thể bò tăng lên. Cuối cùng là ký sinh trùng nhiễm vào bò, bò nhiễm bệnh sẽ kém ăn và sinh sản kém, năng suất làm việc thấp. Quần thể bò giảm, cho phép cỏ mọc trở lại và cứ thế tạo nên vòng lẩn quẩn về bệnh. Nhiễm Dicrocoelium dendriticum trên người & gia súc Nhiễm Dicrocoleium dendriticum gọi là bệnh Dicrocoeliiasis ở người thường có triệu chứng mơ hồ hoặc không, nhiều trường hợp bệnh nghi ngờ là khi hỏi là tiền sử có ăn gan của động vật bị nhiễm, trứng của sán ở trong gan chu du khắp cơ thể đến ruột. Ca nhiễm thật sự ở người với loài sán này khi con người tình cờ hoặc cố ý ăn các con kiến mà không biết chúng bị nhiễm. Nhìn chung các trường hợp bệnh Dicrocoeliumdendriticum trên người rất ít báo cáo theo y văn do hiếm khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng, ngoại trừ có bệnh lý đi kèm hoặc triệu chứng nặng mới cho phát hiện một cách tình cờ. Một số ca bệnh như thế được báo cáo trên thế giới như nhiễm Dicrocoleium dendriticum trên bệnh nhân bị bệnh Crohn's được phát hiện tại bệnh viện Moncton, Canada (bệnh nhân nhiễm do ăn vật chủ trung thứ 2 và do ăn gan động vật sống, bệnh được phát hiện do xét nghiệm phân cho bệnh nhân tiêu chảy do Crohn's thì phát hiện trứng của D.dendriticum). Một trường hợp khác khá hy hữu rằng bệnh nhân đó bị tắc đường mật do lượng sán lá Dicrocoelium dentriticum do các tác giả thuộc khoa nội, khoa X-quang và khoa vi sinh của trường đại học y khoa Cerrahpasa, học viện Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ cùng báo cáo trên tạp chí Scandinavian Journal of Infectious Diseases, Volume 37, Issue 5 , 2005 (vì sán lá này gây bệnh thường gây tổn thường gan và mật, nhất là ở động vật; ngược lại, trên lâm sàng bệnh lại hiếm khi đối mặt với triệu chứng để gợi ý, đây là ca bệnh phụ nữ 65 tuổi cho biết có hội chứng tắc mật, xét nghiệm phân phát hiện trứng sán Dicrocoelium dentriticum và khi điều trị bằng triclabendazole thì triệu chứng biến mất, ELISA trở về bình thường sau 6 tháng).  |
Nói chung biểu hiện bệnh do loài sán lá này ít rầm rộ hơn bệnh sán lá gan lớn, nếu nặng thường có triệu chứng sau chán ăn đầy bụng, gan lớn, vàng da, tiêu chảy, buồn nôn hoặc nôn mửa. Đặc điểm nhiễm bệnh trên gia súc Trên động vật, nhất là cừu, nhiễm ký sinh trùng này hay xảy ra, triệu chứng hay gặp là chán ăn, suy nhược và một số triệu chứng khác như gan to, thiếu máu, đau vùng bụng trên. Sán gây bệnh và xuất hiện triệu chứng khi có một lượng lớn sán trong người. Nhiễm D. dendriticum đã được báo cáo nhiều nơi ctrên thế giới. tuy nhiên, nhiều trường hợp có thể có phát hiện được trứng ký sinh trùng trong phân do hậu quả của việc ăn sống hoặc xử lý chưa chín các gan có nhiễm ấu trùng giai đoạn nhiễm. Chẳng hạn, một nghiên cứu ở Saudi Arabia trên 208 bệnh nhân có trứng trong phân thì chỉ có 7 ca nhiễm trùng thật sự. (El Sheikh và cs.,1990) Sự lây truyền của ký sinh trùng đến vật chủ cuối cùng xảy ra, luôn do ăn phải kiến nhiễm ấu trùng lẫn trong thức ăn. Do vậy, nhiễm trùng ở người với ký sinh trùng này là rất hiếm và nhiễm trùng hầu như chỉ gặp ở trẻ em. Một nghiên cứu tại Đức, tìm thấy cường độ ấu trùng metacercariae Dicrocoelium thuộc 76 loài kiến là Formica pratensis và 38 loài kiến là F. rufibarbis đóng vai trò như vật chủ trung gian thứ 2 (Schuster, 1991). Người ta cho rằng vật chủ trung gian thứ nhất của ký sinh trùng này (Helicella obvia) bị nhiễm thường là mùa thu của năm thứ hai của cuộc đời, khi đường kính vỏ (shell) có kích thước trung bình. Phần trăm ốc chứa sporocysts chị em cao nhất là vào mùa xuân (Schuster, 1993). Chẩn đoán bệnh Chẩn đoán xét nghiệm dựa trên tiêu chuẩn vàng: +Tìm thấy trứng trong phân; +Trứng trong dịch dịch mật hoặc dịch tá tràng. Chẩn đoán dựa vào huyết thanh miễn dịch +Kháng thể IgG đáp ứng với kháng nguyên tiết hoặc kháng nguyên tự thân của Dicrocoelium dendriticum đã được xác nhận trong thực nghiệm; +Phương pháp Western Blott cũng có giá trị chẩn đoán với độ nhạy từ 80-83% và độ đặc hiệu từ 76-83% Điều trị Praziquantel là thuốc điều trị đầu tay của nhiễm loại sán này. Liều dùng 20mg/kg x 3 lần/ ngày trong 1 ngày duy nhất hoặc chia 2 ngày cho hiệu quả khỏi cao đến 96% (Drabick và cs., 1988; Eberman và cs 2005) Một số thuốc khác có hiệu lực điều trị trên gia súc, song trên người cho kết quả chưa cao như Netobimin (liều 15mg/kg) hoặc Albendazole (liều dùng 400mg x 2 lần/ ngày) cũng chỉ cho hiệu quả khỏi chỉ 72-83%. Nói tóm lại, qua tổng quan về bệnh sán lá Dicrocoelium dentriticum, chúng tôi có một số nhận xét, như ngỏ ý mong chia sẻ kinh nghiệm lâm sàng với quý đồng nghiệp rằng giữa bệnh này với bệnh do Fasciola hepatica và Fasciola gigantica có nhiều nét giống nhau: [1] Cả 2 đếu là bệnh do sán lá, giống nhau về hình thái học và cấu trúc cũng như hoạt động sinh sản; [2] cùng gây triệu chứng lâm sàng hay nói đúng hơn là có ái tính với cơ quan gan mật của người và gia súc, nhất là các động vât ăn cỏ như trâu, bò, cừu, dê; [3] chẩn đoán chuẩn vàng vẫn là phát hiện trứng sán trong phân bệnh nhân; [4] điều trị cũng đều dùng nhóm thuốc diệt sán lá. Song giữa chúng cũng có điểm khác là [1] chu kỳ sinh học một bên có sự tham gia của kiến, một bên có sự tham gia của thực vật thủy sinh và một số điểm; [2] chu kỳ khác lẽ đương nhiên phương thức phòng bệnh cũng sẽ khác. Tài liệu tham khảo 1.Morphological and molecular differentiation between Dicrocoeliumdendriticum (Rudolphi, 1819) and Dicrocoelium chinensis. Acta Trop. 2007 Aug 1: 17803950. 2.[My paper]F Schweiger, M Kuhn. Dicrocoeliumdendriticum infection in a patient with Crohn's disease. Can J Gastroenterol. 2008 Jun ;22 (6):571-3 18560636. 3.Berrin Karadag, Ahmet Bilici, Alper Doventas et al (2005). An unusual case of biliary obstruction caused by Dicrocoelium dentriticum. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, Volume 37, Issue 5 May 2005 , p.385 – 388 4.Onar E. Efficacy of thiophanate and albendazole against natural infections of Dicrocoelium dentriticum, Fasciola hepatica, and gastrointestinal nematodes and cestodes in sheep. Pendik Hayvan Hastaliklari, Arastrima Enstitusa, Istanbul, Turkey, 2000.
|
TRANG CHỦ
