Vien Sot ret Ky Sinh Trung - Con trung Quy Nhon

Nhiễm giun đũa chó Toxocara canis có thể dẫn đến một số biểu hiện bệnh lý nguy hiểm, nhất là viêm màng não ở người do sự xâm nhập của ký sinh trùng vào hệ thần kinh trung ương cần được chẩn đoán đúng và điều trị sớm tại các tuyến bệnh viện.

Đây là một trường hợp bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng, cư trú và gây bệnh tại não bộ do nhóm nghiên cứu Imran Asad1, Nazar Ullah Raja, Ejaz A. Khan và cộng sự đang công tác tại khoa Nhi, khoa vi trùng của bệnh viện quốc tế Shifa, Islamabad ghi nhận và báo cáo.

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (EM_Eosinophilic meningitis) là dạng bệnh rất hiếm gặp nhưng rất qua trọng về mặt lâm sàng tổng quát. Chỉ có một số bệnh truyền nhiễm cũng như bệnh không lây nhiễm có liên quan đến EM. Do đó, điều này rất có ích cho người thầy thuốc lâm sàng khu trú chẩn đoán phân biệt một số bệnh viêm màng não với EM. Nguyên nhân thường gặp nhất là sự xâm nhập của ký sinh trùng giun sán vào hệ thần kinh trung ương (CNS) là chiếm khoảng 20%. Nhân đây chúng tôi xin báo cáo ca bệnh nhi đầu tiên viêm màng não tăng bạch cầu ái toan ở Pakistan và tổng hợp y văn.

Một bệnh nhi nam 9 tuổi nhập viện vào phòng cấp cứu với triệu chứng sốt, nôn mửa lặp đi lặp lại và nhức đầu dữ dội đã 2 ngày nay. Sốt từng đợt và thân nhiệt có thể lên 101^oF. Đau đầu liên tục vùng trán và thái dương trầm trọng và ngày càng nặng thêm và biểu hiện ho dị ứng nghiêm trọng. Bệnh nhân bị sưng mắt lan tỏa bên phải, nhất là mi mắt trên, chảy nước mắt và sợ ánh sáng nhưng không đỏ. Bệnh nhân nghi ngờ sốt do viêm ruột cách nay 2 tháng và được cho điều trị kháng sinh 2 tuần.

Trẻ trước đó khỏe mạnh và không có tiền sử đi du lịch ra ngoài Pakistan hoặc tiêu hóa bất kỳ một loại thức ăn hải sản nào. Tại nhà có 5 con mèo và trẻ này thường chơi với chúng. Khám tổng quát cho bệnh nhi cho thấy lo lắng, kích thích, sưng phồng bên mắt (P). Thân nhiệt là 102^oFmạch 90 lần/ phút, nhịp thở 21 lần/ phút và huyết áp 110/70mmgHg. Khám mắt cho biết sưng, đỏ và giới hạn vận động mắt bên (P), đặc biệt là hướng lên. Soi đáy mắt kết quả bình thường. Khám thần kinh cho thấy cứng cổ nhưng không có dấu thần kinh định vị. Các cơ quan khác còn lại chưa thấy dấu hiệu bệnh lý gì đặc biệt;

Các xét nghiệm cận lâm sàng khi vào viện cho biết: số lượng bạch cầu là 33.400 với tăng trội lượng bạch cầu đa nhân trung tâm 13%, lymphocyte 8%, monocytes 2%, và bạch cầu ái toan 77%; tiểu cầu 318.000/mL; tốc độ máu lắng 24 mm/giờ. Phân tích dịch não tủy có thấy số bạch cầu là 360/mL với 10% neutrophil và 90% eosin, glucose là 83 mg/dl, protein là 14 mg/dl. Xét nghiệm lam bệnh phẩm dịch não tủy đều âm tính các ấu trùng giun, sán. Máu và dịch não tủy đem nuôi cấy vô trùng không thấy tác nhân gây bệnh gì. Chụp CT scan sọ não:

- Tăng phù não, mô mềm sưng phồng bên nhãn cầu bên phải, dù không thấy tổn thương nhưng có hình ảnh tăng sinh màng não tủy mềm (leptomeninges) sau bơm thuốc cản quang;

- Quan sát trên phiến đồ máu ngoại vi có tăng bạch cầu ái toan với hình thể bạch cầu bình thường và xét nghiệm phân theo phương pháp tập trung trứng và ký sinh trùng đều âm tính qua 4 mẫu;

- Xét nghiệm Toxoplasma IgM (-) và nồng độ IgE toàn phần trong huyết tương đều bình thường. Chọc tủy xương cho kết quả tăng bạch cầu ái toan nhưng hình thể của bạch cầu vẫn bình thường;

Một chẩn đoán viêm màng não tăng eosin được đưa ra và bệnh nhi được điều trị bằng dexamethasone đường tĩnh mạch và Albendazole (400 mg x 2 lần/ ngày) đường uống. Sưng phồng mắt được giải quyết trong vòng 3 ngày và các triệu chứng khác như sốt, nhức đầu, nôn mửa được cải thiện đáng kể. bệnh nhân ra viện sau 4 ngày điều trị bằng prednisolone 2mg/kg/ngày đường uống và albendazole. Trong thời gian theo dõi, sau 7 ngày điều trị, đếm bạch cầu là 12. 400/mL với số eosin tăng 21%. Sau 3 tuần trẻ vẫn không có triệu chứng với bạch cầu là 10.200/mL và 14% eosin. Mặc dù đáp ứng lâm sàng ban đầu rất tuyệt vời, trẻ vẫn tiếp tục đau thân mình từng đợt và có dấu hiệu sưng phồng các chi thay đổi thường xuyên. Số bạch cầu ái toan máu ngoại vi tăng từng nhẹ đến vừa (15-35%) nên vẫn duy trì liều và giảm dần liều steroids đường uống (0.5-2 mg/kg/ngày) liên tục gần 4 tháng. Albendazole cũng tiếp tục trong 3 tháng. Tăng bạch cầu ái toan được giải quyết dần dần qua 4 tháng. Đến nay bệnh nhân vẫn khỏe mạnh và không xuất hiện lại triệu chứng.

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan được xác định khi có tăng ≥10% số bạch cầu eosin trong dịch não tủy hoặc nồng độ eosin ít nhất là 10% trong dịch não tủy (hiếm khi có sự xâm nhập của nấm vào hệ thần kinh trung ương). Một số hướng và bệnh có thể cho phép chúng ta chẩn đoán phân biệt trong ca này là:

Nguyên do là nhiễm trùng

(Infectious causes)

Nguyên do không nhiễm trùng

(Non-infectious causes)

Thường gặp:

Giun mạch (Angiostrongylus cantonensis)

Giun đầu gai (Gnathostoma spinigerum)

Giun đũa chó mèo (Toxocara canis/ cati)

Ấu trùng sán lợn (Cysticercosis)

Bệnh do Bayliscaris procyonis

Bệnh nấm Coccidiodes immitis

Hiếm gặp:

Sán máng (Schistosoma)

Sán lá phổi (Paragonimus westermanii)

Sán dây (Echinococcus)

Giun xoắn (Trichinella spiralis)

Giang mai thần kinh (Neurosyphilis)

Lao (Tuberculosis)

Sốt RMSF (Rocky Mountain Spotted Fever)

Viêm màng nhện tăng lympho (Lymphocytic choriomeningitis)

Hiếm gặp:

Bệnh Hodgkin

Hội chứng tăng nhiễm (Hypereosinophilic syndrome)

Liệu pháp Ibuprofen

Bệnh ung thư máu dòng lympho cấp

Thuốc có thấm vào khoang nhện (Intrathecal drugs)

Neurosurgical procedures (tubing)

Tiêm vaccine dại

Các tác nhân gây bệnh gồm giun Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Toxocara canis, Baylisascaris procyonis, cysticercosis và nấm như Coccidioides immitis. Trong số này, giun Angiostrongylus cantonensis hoặc sán lá phổi ở chuột là nguyên nhân hay gặp nhất của EM, đặc biệt là ở khu vực Đông Nam Á, châu Phi và Đài Loan. Các giun trưởng thành của Angiostrongylus cantonensis nằm trong phổi của chuột (vật chủ chính của nó). Trong phổi, trứng nở thành ấu trùng, rồi ấu trùng được nuốt vào và phát triển thành ấu trùng giai đoạn 3 gây nhiễm. Thông qua phân đào thải ra, chúng đi đến vật chủ trung gian như ốc, cua, tôm đồng, tôm sông, ốc sên, cá, và ếch. Con người bị nhiễm là vật chủ tình cờ do ăn các vật chủ trung gian nấu chưa chín hoặc rau nhiễm ấu trùng. Ấu trùng di chuyển từ vòng tuần hoàn máu đến hệ thần kinh trung ương, trong não, tủy sống và rễ dây thần kinh rồi nó gây ra một hình ảnh lâm sàng bệnh học của viêm màng não mềm. Điều này bao gồm các tế bào huyết tương và tế bào eosin tăng. Một hình ảnh sinh bệnh học thường tăng eosin đáng kể trong dịch não tủy và trong cả máu ngoại vi, hầu hết bệnh nhân biểu hiện ngay ban đầu. Ca bệnh điển hình lâm sàng này bao gồm đau đầu, sốt, khó chịu, chán ăn, nổi mẩn, ngứa, đau bụng, buồn nôn và nôn mửa. Triệu chứng và dấu chứng thần kinh gồm đau đầu, cổ cứng, dị cảm, yếu, động kinh, hôn mê và dấu thần kinh cục bộ như liệt cơ vận nhãn và rối loạn thị lực. Trong ca bệnh này khá trùng hợp với các báo cáo liên quan:

- Một loạt gồm 484 bệnh nhân bị EM đã được báo cáo từ Thái Lan cách nay gần 30 năm, trên các ca đó dấu điển hình và nổi bật là nhức đầu nghiêm trọng, giảm thị lực, liệt một số dây thần kinh sọ não;

- Tổng cộng 54 bệnh nhân nhiễm từ Tahiti có dấu hiệu nhức đầu, cứng cổ, đau chân và liệt mặt, tăng eosin trong dịch não tủy hơn 50%;

- Hoặc 17 người lao động trưởng thành Thái Lan đến từ Đài Loan cho thấy hầu hết bệnh nhân đều có nhức đầu dữ hội và tăng bạch cầu ái toan trong vòng 4-23 ngày sau khi ăn ốc sống. 71% số ca đó có biểu hiện rõ EM; triệu chứng thần kinh TƯ gồm nhức đầu (100%), sốt (65%), dấu kích thích màng não (65%) và tăng dị cảm (18%).

- Một vụ dịch EM xảy ra liên quan đến 23 người du lịch ở Mỹ được báo cáo gần đây,nhức đầu 100%, rối loạn thị lực (92%), cứng gáy (83%) và tăng dị cảm (75%). Tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi là thông số cận lâm sàng đáng chú ý nhất (88%). Trong dịch não tủy tăng cả lympho bào và bạch cầu ái toan được phát hiện khoảng 70-100%.

Tăng bạch cầu lympho thường trong khoảng 100-5000 tế bào/mL. protein trong dịch não tủy tăng nhẹ (50-200 mg/dl) nhưng glucose trong dịch não tủy thường trong giới hạn bình thường. Nồng độ IgE huyết thanh có thể tăng lên đến 100% bệnh nhân. Kháng thể đặc hiệu với Angiostrongylus cantonensis có thể phát hiện trong huyết thanh và trong dịhc não tủy hơn 25% số bệnh nhân. Mặc dù chẩn đoán các triệu chứng liên quan thần kinh đã rõ trên lâm sàng, nhưng miễn dịch chẩn đoán như ELISA có sẵn sẽ giúp ích rất nhiều. Đôi khi, ấu trùng sống có thể xác định qua kính hiển vi với các mẫu bệnh phẩm dịch não tủy, mô mắt và một số mô khác.

CT scan ở não có thể bình thường hoặc có thể biểu hiện không đặc hiệu như phù não, dãn não thất hoặc tổn thương vòng tăng. Tương tự, hình ảnh MRI cũng có thể không đặc hiệu từ khi phát hiện bình thường đến lúc có dấu tăng viem màng não mềm, phì đại não thất, vùng lấm chấm, lốm đốm bất thường ở các hạch nền trên hình ảnh tỷ trọng cao. Điều này liên quan đến độ trầm trọng của nhức đầu, sự có mặt của giun trong dịch não tủy, tăng bạch cầu lympho và eosin trong dịch não tủy và máu ngọai vi. Bệnh bạch cầu cấp (ung thư máu) tăng eosin (Eosinophilic leukemia) nên loại trừ nhờ vào xét nghiệm tủy xương. Tỷ lệ giữa số bạch cầu eosin tiền tủy với bạch cầu đoạn eosin sẽ có giá trị để phân biệtung thư máu tăng eosin và sự tăng eosin hoạt hóa. Đến 30% bệnh nhân mắc viêm màng não coccidioidae có xét nghiệm dịch não tủy tương thích với EM.

Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm u lympho, hội chứng tăng nhiễm bạch cầu ái toan, sử dụng liệu pháp Ibuprofen, ung thư bạch cầu cấp dòng lympho. Xác định chẩn đoán bằng cận lâm sàng cho EM do giun mạch Angiostrongylus cantonensis liên quan đến phân lập ký sinh trùng trong dịch não tủy, hiếm gặp. Hầu hết, chẩn đoán lâm sàng được xác định trong các vùng lưu hành và có thể hỗ trợ bằng các huyết thanh chẩn đoán. Angiostrongylus cantonensis là tác nhân hay gặp nhất được báo cáo trong nhiều ca bệnh xem như là nguyên nhân điển hình của EM. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn của EM là giun đầu gai Gnathostoma spinigerum (thường gây viêm não màng não) và gây viêm rễ thần kinh cấp, kèm theo liên quan đến tủy sống và có máu hoặc sắc tố xanh trong dịch não tủy (xanthochromic). Tuy nhiên, nó cũng là nguyên nhân gây phù nề cơ thể từng đợt do sự di chuyển ấu trùng tại các môdưới da. Nhiễm các loại ký sinh trùng khác như giun đũa chó mèo, ấu trùng sán lợn, giun xoắn, sán máng, sán lá phổi, hoặc Echinococcus hiếm gặp hơn nữa; chúng điển hình trong máu là tăng bạch cầu ái toan nhưng thường thiếu yếu tố tăng lympho và eosin trong dịch não tủy.

Tại Pakistan, mặc dù nhiễm ký sinh trùng và lao là bệnh phổ biến, song EM chưa được mô tả và đề cập. Vì phát hiện ký sinh trùng trong dịch não tủy rất khó và huyết thanh chẩn đoán không sẵn có, nên việc chẩn đoán xác định bệnh nguyên đôi khi không thể trên bệnh nhân. Tuy nhiên, đáp ứng với liệu pháp phối hợp thuốc albendazole và steroids đã cho hướng bệnh nguyên là nhiễm giun sán trong trường hợp này rất thuyết phục. Không có chứng minh điều trị cho bệnh lý này. Hiệu lực của các thuốc khác nhau như albendazole, mebendazole, thiabendazole, levamisole và ivermectin đã được thử nghiệm trên mô hình động vật. Mặc dù phác đồ điều trị tối ưu hóa cho bệnh lý EM vẫn còn tranh cải, nhưng nhiều báo cáo cho thấy việc sử dụng albendazole, levamisole haymebendazole phối hợp với glucocorticoids dường như đã có lợi; corticosteroids có hiệu quả trong những ca bệnh người lớn bị bệnh nghiêm trọng để giảm áp lực nội sọ cũng như cải thiện triệu chứng thần kinh do phản ứng viêm gây ra do giun chết. Hầu hết các bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và dấu tăng bạch cầu ái toan cũng được giải quyết sau 3 tháng. Tuy nhiên, nhiễm trùng nặng có thể dẫn đến bệnh lý mạn tính, thậm chí tử vong. Tỷ lệ tử vong trên những ca EM chưa biến chứng < 1% qua nghiên cứu nhiều ca. Vệ sinh an toàn thực phẩm, phòng chống các loài nhuyễn thể và loại trừ một số loài gặm nhấm là biện pháp hữu hiệu để phòng bệnh EM gây ra do nhiều tác nhân, đặc biệt là các ký sinh trùng trong vùng lưu hành.

Nói tóm lại, viêm màng não tăng bạch cầu eosin nên được nghĩ đến và hướng chẩn đoán khi trên bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh và đi kèm tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. Những bệnh nhân như thế nên nhập viện, đánh giá và quản lý ca bệnh tốt nhất.

2. Huang CK, Yen MY, and Yen CM. Eosinophlic meningitis: report of 17 cases. Am J Med. 2001; 111: 109-14.

3. Slom TJ, Cortese MM, Gerber SI, Jones RC et al. An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from the Caribbean. N Engl J Med. 2002;346:668-75.

4. Tsai HC, Liu YC, Kunin CM, Lai PH, and Lee SS et al. Eosinophilic meningitis: correlation between brain MRI scans and clinical findings: American Journal Trop Med Hyg. 2003; 68: 281-5.

5. Brandt L, Mitelman R, Beckman G, Laurell H, and 24 . Infectious Diseases Journal of Pakistan

6. Du WY, Liao JW, Fan CK, Su KE. Combined treatment with interleukin-12 and mebendazole lessens the severity of experimental eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in ICR mice. Infect Immun. 2003;71:3947-53.

7. Slom T, and Johnson S. Eosinophilic meningitis. Curr Infect Dis Rep. 2003;5:322-328.