Những năm gần đây Chương trình mục tiêu phòng chống sốt rét đã đạt kết quả tích cực; tuy nhiên khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn là điểm nóng sốt rét với gần 50% số mắc và 80% tử vong sốt rét so với cả nước. Trong đó một phần nguyên nhân tử vong sốt rét là do hiệu quả chẩn đoán và điều trị sốt rét ở các tuyến còn hạn chế, việc thống nhất hướng dẫn và cập nhật các thông tin về chẩn đoán và điều trị sốt rét được xem là một trong những hoạt động ưu tiên hàng đầu để góp phần hạn chế tử vong. Được sự cho phép của Bộ y tế, ngày 23/10/2007 Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn đã tổ chức “Hội thảo nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét khu vực miền Trung-Tây Nguyên năm 2007” với sự tham gia của các chuyên gia điều trị sốt rét hàng đầu của cả nước và 120 đại biểu đến từ các tỉnh miền Trung-Tây Nguyên.
Thành phần tham dự Hội thảo có BS. Bùi Đức Phong-Phó Chánh Thanh tra Bộ Y tế, BS. Trần Công Đại-Chuyên gia của Tổ chức y tế thế giới tại Việt Nam, GS.TSKH. Bùi Đại-Chuyên gia điều trị bệnh sốt rét, TS. Trần Tịnh Hiền-Chuyên gia bệnh truyền nhiễm và ký sinh trùng; Lãnh đạo và các cán bộ nghiên cứu thuộc Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, Viện Sốt rét-KST-CT TP. Hồ Chí Minh; đại diện Lãnh đạo Sở y tếmột số tỉnh trọng điểm sốt rét; Bộ môn Ký sinh trùng, Bộ môn truyền nhiễm và Bệnh viện thuộc Trường Đại học Y khoa Huế, Trường Đại học Tây Nguyên; Lãnh đạo, Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu, Trưởng khoa Lây Bệnh viện quân y và Công ty cao su đóng trên địa bàn khu vực; Lãnh đạo và Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu, Trưởng khoa Lây Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/trung ương; Lãnh đạo và cán bộ theo dõi điều trị Trung tâm PCSR/Trung tâm YTDP 15 tỉnh miền Trung-Tây Nguyên.
 |
 |
Các đại biểu đang báo cáo và đưa ra ý kiến
về các triệu chứng khác của bệnh sốt rét xuất
hiện tại cơ sở điều trị. |
Mục đích Hội thảo nhằm đánh giá tình hình chẩn đoán điều trị sốt rét ở các tuyến, nguyên nhân và giải pháp hạn chế tử vong sốt rét; diễn biến và quản lý điều trị bệnh sán lá gan lớn; chia sẻ và cập nhật thông tin mới trong y học về lĩnh vực điều trị sốt rét ác tính, sốt rét kháng thuốc và biện pháp ngăn chặn sựlan rộng của sốt rét kháng thuốc.
Chủ trì Hội thảo là TS. Triệu Nguyên Trung-Viện trưởng, GS.TSKH. Bùi Đại-Viện Quân y 108; TS. Trần Tịnh Hiền-Phó giám đốc Bệnh viện nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh. Nội dung Hội thảo được chia làm hai phần báo cáo và thảo luận:
Phần trình bày báo cáo:
Hội thảo đã nghe 7 báo cáo trình bày về thực trạng sốt rét và các biện pháp can thiệp ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên của TS. Triệu Nguyên Trung-Viện trưởng; kết quả giám sát chẩn đoán và điều trị sốt rét tại các tuyến bệnh viện của ThS. Nguyễn Xuân Thiện-Phó Trưởng khoa Nghiên cứu bệnh sốt rét; kết quả giám sát tử vong sốt rét của BS. Nguyễn Tân-Trưởng khoa Nghiên cứu bệnh sốt rét; những thay đổi trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” của Bộ Y tế và cập nhật thông tin về sốt rét ác tính của TS. Hồ Văn Hoàng-Phó Viện trưởng; tình hình sốt rét kháng thuốc trên thế giới, Việt nam và quy định của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về đánh giá sốt rét kháng thuốc của ThS. Huỳnh Hồng Quang-Trưởng Phòng khám chuyên khoa; tình hình bệnh sán lá gan lớn và biện pháp quản lý điều trị của TS. Nguyễn Văn Chương-Phó Viện trưởng; kết quả nghiên cứu Artesunate và Triclabendazole điều trị bệnh sán lá gan lớn của TS. Trần Tịnh Hiền-Phó Giám đốc Bệnh viện Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh. Hội thảo cũng nghe 3 phát biểu tham luận của GS.TSKH. Bùi Đại, TS. Trần Tịnh Hiền và Bs. Trần Công Đại-chuyên viên WHO tại Việt Nam về kinh nghiệm chẩn đoán; điều trị sốt rét, sốt rét ác tính và quản lý bệnh sán lá gan lớn.
Về thực trạng chẩn đoán, điều trị sốt rét tại các tuyến:
Những năm gần đây (2001-2007) các chỉ số sốt rét có xu hướng giảm mạnh (bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùng sốt rét, sốt rét ác tính, tử vong sốt rét), song nguy cơ sốt rét rất cao và dịch sốt rét có thể bùng phát bất cứ lúc nào; trong đó P.falciparum là chủng đa kháng thuốc, có khả năng gây tử vong chiếm ưu thế (80%) so với cơ cấu chủng loại ký sinh trùng sốt rét là một trong những khó khăn kỹ thuật ảnh hưởng tới công tác điều trị sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên.
Kết quả giám sát về chẩn đoán và điều trị sốt rét tại các tuyến bệnh viện 8 tỉnh trọng điểm với 793 bệnh án được hồi cứu có 50% số bệnh án khai thác bệnh sử sốt rét không đầy đủ, 3% chẩn đoán ca bệnh sốt rét chưa thuyết phục; trên 90% số bệnh nhân chỉ định dùng thuốc đặc hiệu artesunate đơn thuần trong khi khuyến cáo của WHO cần dùng trị liệu phối hợp có gốc Artemisinine (ACT), 35% số bệnh án không sử dụng primaquine để diệt giao bào và chống tái phát; 8% số ca sử dụng tổng liều điều trị không đúng; 90% đối tượng mắc sốt rét liên quan đến giới và nghề nghiệp; 70% bệnh nhân sốt rét đến muộn và chưa được sơ cứu tuyến trước; 100% bệnh nhân được xét nghiệm KSTSR nhưng số lần xét nghiệm chưa đủ để đánh giá hiệu quả điều trị; kỹ năng phát hiện KSTSR ở tuyến bệnh viện tỉnh thấp hơn so với tuyến huyện/xã do nhiều xét nghiệm viên chưa được đào tạo chuyên khoa.
Những thay đổi trong "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét":
Sử dụng thuật ngữ xác định ca bệnh thay cho định nghĩa ca bệnh, bệnh sốt rét thay cho sốt rét, sốt rét thể thông thường thay cho sốt rét thường (uncomplicaed malaria), sốt rét thể ác tính thay cho sốt rét ác tính (severe and complicated malaria). Thuốc sốt rét phối hợp Dihydroartemisinin-Piperaquin (viên Artekin) được chính thức đưa vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu; chỉ định sử dụng thuốc sốt rét trong điều trị bệnh nhân sốt rét, điều trị mở rộng (các vùng dịch, ổ dịch) và cấp thuốc tự điều trị (khi đi xa cơ sở y tế), không có chỉ định điều trị dự phòng như trước đây. Primaquine điều trị thể ẩn sốt rét do P.vivax 10 ngày nhưng tăng gấp đôi liều mỗi ngày 0,5 mg base (4 viên/ngày) thay vì 0,25 mg base (2 viên/ngày), điều trị giao bào sốt rét do P.falciparum chỉ dùng khi nào có xét nghiệm phát hiện giao bào.
Trong chẩn đoán sốt rét ác tính đánh giá độ hôn mê Glasgow < 6 điểm thay vì < 15 điểm đối với người lớn, Blantyre < 5 điểm thay vì Glasgow < 5 điểm ở trẻ em; đánh giá suy thận cấp đái ít < 500ml/24 giờ thay vì < 400ml/24 giờ; đánh giá rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan lactat máu > 4 mmol/l, toan huyết pH < 7,24 thay vì lactat máu > 5 mmol/l, toan huyết pH < 7,35; đánh giá Shock (trụy tim mạch) huyết áp tối đa < 60 mmHg thay < 70 mmHg, nguyên nhân có thể do thiếu máu cấp; thiếu máu nặng cấp (thiếu máu nặng) hemoglobin (Hb) < 7g/dl (7g/100ml), hematocrit (HCT) trẻ em < 15% thay cho HCT < 20%.Hướng dẫn mới cũng điều chỉnh một số quy định về theo dõi kết quả điều trị, điều trị SRAT tại tuyến y tế xã/thôn bản, trong đó tuyến xã được dùng Artesunate tiêm sơ cứu bệnh nhân SRAT trước khi chuyển lên tuyến trên.
Về chẩn đoán và điều trị sốt rét ác tính:
Tử vong sốt rét xuất hiện ở những nơi mà trước đây rất hiếm hoặc không có tử vong; 94% trường hợp tử vong do giao lưu với vùng sốt rét (di dân tự do, đi rừng, ngủ rẫy), thời gian từ khi mắc bệnh đến lúc nhập viện (3-10 ngày) chiếm 75%; bệnh nhân tử vong cao do biến chứng muộn, SRAT thể đa phủ tạng (55%) hoặc thể não đơn thuần (40%) ngoài khả năng cấp cứu của các tuyến bệnh viện và không được điều trị sốt rét trước đó (94% số ca có mật độ ký sinh trùng cao); một số xã không sử dụng artesunate lọ do không có bác sĩ ở tuyến xã, nhưng nên lưu ý đây tuyến đầu tiếp nhận bệnh nhân và cần sơ cấp cứu trước khi chuyển lên tuyến trên. Nguyên nhân tử vong do người dân thiếu hiểu biết (55%) và điều trị tại các tuyến chưa thỏa đáng (45%). Để hạn chế tử vong do sốt rét, công tác phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cần được ưu tiên hàng đầu, cùng với việc tăng cường truyền thông giáo dục ý thức tự phòng chống sốt rét, cung cấp đủ thuốc sốt rét, củng cố các điểm kinh hiển vi, đào tạo và đào tạo lại cho đội ngũ cán bộ y tế các tuyến.
 |
TS. Trần Tịnh Hiền-Phó Giám đốc Bệnh
viện Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh trình bày
kết quả nghiên cứu Artesunate và
Triclabendazole điều trị bệnh
sán lá gan lớn |
Một số thông tin cập nhật liên quan đến cơ chế bệnh sinh SRAT dựa trên các giả thuyết trước nay vẫn được quan tâm, trong đó thuyết phục nhất vẫn là giả thuyết cơ học dựa trên tắc nghẽn vi tuần hoàn và sự kết dính tế bào, giảm tính biến dạng của hồng cầu bệnh nhân SRAT; một số yếu tố gây nhiễm độc như các cytokines, NO, interleukin 1.
Về ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc:
Ngoài bức tranh toàn cảnh P.falciparum đa kháng thuốc sốt rét trên thế giới và Việt Nam, đáng lưu ý là hiện nay P.vivax đã có hiện tượng kháng với chloroquine ở nhiều quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương.
Cập nhật một số thông tin về quy trình giám sát hiệu lực thuốc do Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Hội nghị về kháng thuốc tại Phuket, Thailand tháng 9/2007; giới thiệu một số sản phẩm phối hợp thuốc sốt rét có gốc Artemisinine (ACTs) đã được khuyến cáo sử dụng thay thế cho trị liệu đơn thuần Artesunate, phần mềm nhập liệu đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét (Excel_Sheet, Pascal R_WHO 2005) và một số kỹ thuật đánh giá nhạy kháng của thuốc sốt rét mới như in vitro test, sinh học phân tử,...
Về quản lý điều trị bệnh sán lá gan lớn:
Mặc dù đã được cấp thuốc Egaten xuống cơ sở, nhưng bệnh SLGL vẫn tập trung cao ở Phòng khám chuyên khoa của Viện Quy Nhơn và các bệnh viện tỉnh do tuyến huyện chưa phát hiện được bệnh, các loại rau có liên quan đến nhiễm bệnh cần có hướng nghiên cứu tiếp tục. Hiệu quả điều trị bệnh SLGL bằng thuốc artesunate viên so với triclabendazole sau 6-12 tháng trên hai nhóm bệnh nhân có kết quả tương đương và phù hợp với số liệu của Viện y học nhiệt đới Thụy Sĩ và Trung Quốc 2005.
Phần nội dung thảo luận:
Phần thảo luận trọng tâm vào những vấn đề khi áp dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét năm 2007; nguyên nhân tử vong sốt rét, những khó khăn tồn tại trong điều trị sốt rét ác tính và các biện pháp hạn chế tử vong sốt rét tại các tuyến; yêu cầu sử dụng trị liệu thuốc sốt rét phối hợp ACT trong điều trị P.falciparum kháng thuốc; vai trò của phát hiện ký sinh trùng sốt rét trong chẩn đoán và điều trị; các biện pháp quản lý sán lá gan lớn hiện nay ở những tỉnh có tỷ lệ mắc cao.
Về chẩn đoán và điều trị sốt rét:
Hội thảo thống nhất test chẩn đoán nhanh sốt rét (RDTs) có giá trị hỗ trợ xét nghiệm thường quy (giem sa) trong chẩn đoán ký sinh trùng sốt rét tại các cơ sở điều trị, tuy nhiên việc cung cấp test này mới chỉ ở tuyến y tế cơ sở mà chưa chú trọng đầu tư cho các tuyến bệnh viện; test kháng nguyên cần cho chẩn đoán KSTSR, test kháng thể chỉ áp dụng để nghiên cứu dịch tễ học. Phân tích tử vong sốt rét tại khu vực miền Trung Tây Nguyên chưa đề cập chi tiết cơ cấu tử vong theo từng thể lâm sàng (thể não, thể đa phủ tạng, suy thận, suy gan mật...).
Trong xét nghiệm lam máu cần đếm mật độ thể vô tính KSTSR/ml hơn là áp dụng hệ đếm theo dấu (+) như trước đây vì khó đánh giá và tiên tượng bệnh nhân trong diễn tiến điều trị; tử vong do biến chứng não hiện khá cao do không phát hiện sớm KSTSR nên về khía cạnh dịch tễ học khó chấp nhận để quy kết về thể lâm sàng sốt rét ác tính. Các hiện tượng sốt kéo dài sau điều trị, nhất là các trường hợp có mật độ KSTSR cao về cơ chế chưa rõ song đã có thuật ngữ đặt tên là sốt kéo dài không rõ nguyên nhân sau sốt rét hoặc hội chứng thần kinh sau sốt rét.
Hiện nay thuốc primaquine không sử dụng thường quy trong điều trị sốt rét do P.falciparum, ngoại trừ trường hợp xét nghiệm thấy giao bào là do các nghiên cứu đã chứng minh artemisinine và dẫn suất cũng như ACTs có khả năng ức chế không thể chuyển thành giao bào hoặc diệt luôn giao bào, khác với điều trị bằng quinine thì trong máu ngoại vi xuất hiện giao bào nhiều hơn. Thuốc Clindamycine không có trong danh mục thuốc sốt rét thiết yếu, khi dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai mắc sốt rét nên làm rõ cách dùng và liều lượng. Các chuyên gia sốt rét cũng cập nhật về thuốc Tafenoquine (thời gian bán hủy dài 56 ngày) rất có triển vọng, vì e ngại trong thời gian không xa sẽ xuất hiện tình trạng KSTSR kháng thuốc primaquine.
Về chẩn đoán và điều trị SRAT:
Hội thảo đều thống nhất ý kiến là xử trí và tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và kinh nghiệm lâm sàng của mỗi thầy thuốc qua thời gian; tuy nhiên một số chỉ số đánh giá mức độ biến chứng trong hướng dẫn chưa thực tế như quy định đánh giá độ hôn mê < 6 điểm Glasgow là quá thấp vì lúc này bệnh nhân đã đe dọa tử vong, để bệnh hôn mê nhân nằm ở tư thế Fowler (450) là không phù hợp... Bác sĩ có thể chẩn đoán SRAT lâm sàng (không tìm thấy KSTSR), nhưng cần bổ sung thêm các xét nghiệm chức năng (sinh hóa, huyết học và nhất là xét nghiệm lam máu) để chẩn đoán phân biệt, đánh giá và tiên lượng bệnh nhân tốt hơn.
Nếu lactate máu > 4mmol/L phải xử trí lọc máu để cứu bệnh nhân và nếu lactate máu > 10mmol/L thì đe dọa tử vong rất cao; một số trường hợp SRAT cần phải đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nếu trị số CVP > 5cmH2O thì bênh nhân có thể bị phù phổi cấp. Suy thận cấp trong sốt rét ác tính phải đo creatinine máuvà hiện các chuyên gia có đưa ra 7 tiêu chuẩn để chỉ định lọc máu (K+ máu cao, creatinine máu tăng > 10mg%, vô niệu hoàn toàn, lactate máu tăng, hội chứng ure huyết và các triệu chứng đe dọa OAP); chỉ định lọc màng bụng, thận nhân tạo hoặc lọc máu tùy theo chỉ định và mỗi biện pháp can thiệp đều có ưu và nhược điểm nên phải thật thận trọng, thời gian chạy thận nhân tạo trong SRAT nếu là bệnh lý tai thận trong suy thận cấp thì chạy thận ngắn ngày còn suy thận mạn chạy dài hơn, trong suy thận do sốt rét còn tùy thuộc vào bệnh cảnh của sốt rét và bệnh lý thận tại chỗ. Sốc trong sốt rét ác tính còn có thể do nhiễm độc nhiễm trùng; dấu hiệu hạ đường huyết có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, cho nên cần phải lấy máu để đo hàm lượng này liên tục để có hướng xử trí kịp thời. Các trường hợp sốt rét đái huyết cầu tố thường xét nghiệm thấy thiếu men G6PD, tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu có thay đổi và chú ý trẻ em khi mắc sốt rét thường thiếu máu hơn người lớn (Hct và Hb).
Về cấp thuốc tự điều trị:
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị việc cấp thuốc tự điều trị (standby treatment) thay thế cho cấp thuốc dự phòng như trước đây; tuy nhiên chưa rõ phải dùngloại thuốc nào, liều lượng bao nhiêu và dùng bao nhiêu ngày? làm thế nào để quản lý sử dụng sau khi cấp thuốc ? vấn đề này cần có ý kiến chỉ đạo thống nhất vì liên quan đến việc lập kế hoạch thuốc. Cấp thuốc tự điều trị là một điểm tốt trong chương trình phòng chống sốt rét song chúng ta chưa có một thống kê về số thuốc cấp cho tự điều trị, đối tượng được cấp và hiệu quả sử dụng (liệu họ có uống không)?
Về sán lá gan lớn:
Hội thảo bàn luận về ưu và nhược điểm của xét nghiệm ELISA, nhấn mạnh phương pháp khuyếch tán miễn dịch có độ đặc hiệu cao và độ nhạy thấp sẽ rất chính xác nhưng hiện vẫn còn dùng trong phạm vi nhỏ, kỹ thuật kháng thể đơn dòng hiện đang nghiên cứu. Mặc dù là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn, nhưng không nhất thiết phải dựa vào kết quả xét nghiệm ELISA dương tính để điều trị, vì qua thực tế sàng lọc thấy 50% trong số đó có phát hiện tổn thương trên siêu âm gan mật. Sau 3 tháng điều trị bằng thuốc đặc hiệu SLGL, bệnh nhân thường xuất hiện cơn đau vùng thượng vị-mũi ức, nếu nội soi tiêu hóa thấy có hình ảnh loét dạ dày; phải chăng là do trong quá trình chu du thì SLGL gây xuyên thủng loét dạ dày, điều này cần có đầu tư nghiên cứu trong thời gian đến. Cập nhật thông tin kháng thuốc qua hội nghị ở Peru gần đây đã báo động về tình hình kháng thuốc triclabendazole với SLGL; ở Việt Nam thuốc điều trị đặc hiệu bệnh SLGL hiện không còn là nỗi lo, nhưng làm thế nào để phân bổ và sử dụng hợp lý mới là điều quan trọng. Thuốc triclabendazole chống chỉ định trong trường hợp phụ nữ có thai tuyệt đối hay tương đối thì chưa rõ; tuy nhiên, thầy thuốc lâm sàng tiên lượng lợi ích lớn hơn nguy cơ (risk-effectiveness) cho bà mẹ và trẻ em thì có thể điều trị.
Hội thảo Chẩn đoán và điều trị sốt rét tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên đã thành công tốt đẹp vì đã giúp cho hệ thống chuyên khoa tuyến tỉnh và các tuyến bệnh viện nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị sốt rét và các bệnh ký sinh trùng; cập nhật kịp thời các thông tin cần thiết cũng như thỏa đáng phần nào các khó khăn đang gặp phải tại địa phương. Sau Hội thảo, Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn sẽ có khuyến nghị gửi Bộ Y tế và các đơn vị tham gia để thống nhất ý kiến chỉ đạo thực hiện nhằm góp phần thực hiện tốt biện pháp điều trị trong chương trình mục tiêu phòng chống sốt rét.