Sốt rét thể thông thường nói chung thường không gây nên những triệu chứng bệnh lý tổn thương ở phổi và phế quản. Tuy nhiên trong các trường hợp bị sốt rét nặng, sốt rét ác tính thể não; hai biến chứng có thể xảy ra do người bệnh bị rối loạn hô hấp là phù phổi cấp và suy hô hấp cấp kiểu hội chứng trụy hô hấp cấp ở người lớn.
Rối loạn hô hấp gây phù phổi cấp
Rối loạn hô hấp là biến chứng khá phổ biến của sốt rét nặng, sốt rét ác tính thể não; chúng đứng hàng thứ tư sau biến chứng rối loạn nước điện giải, rối loạn tiêu hóa, suy thận cấp và được biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau.
Thường gặp nhất là ứ đọng đờm dãi, gây suy thở do ùn tắc đường hô hấp trên. Bệnh nhân thở khò khè, đe dọa bị ngạt thở do tình trạng hôn mê sâu, mất phản xạ nuốt hoặc tụt cuống lưỡi làm ứ đọng nước bọt, đờm dãi hoặc do co thắt thanh quản, khí quản xảy ra trong các cơn co giật. Trường hợp này kéo dài sẽ dẫn đến viêm phế quản và viêm phổi.
Viên phế quản-phổi bội nhiễm dễ xảy ra khi bệnh nhân có tình trạng hôn mê kéo dài, nằm lâu ở một tư thế làm đờm dãi bị ùn tắc lâu ngày hoặc hút đờm dãi không bảo đảm vô trùng. Biến chứng này khó phát hiện sớm bằng ống nghe và quan sát, vì vậy thường căn cứ vào phim chụp X quang phổi và dấu hiệu bạch cầu tăng chuyển trái.
Biến chứng nguy kịch tuy hiếm gặp là phù phổi cấp, chiếm tỷ lệ khoảng từ 0,4% đến 1-2% ở các bệnh nhân bị sốt rét ác tính nhưng tiên lượng rất xấu. Dấu hiệu sớm nhất là khó thở nhanh, có nhiều tiếng ran thô và ẩm ở hai lá phổi; người bệnh có mạch nhanh nhỏ, môi tím tái, sùi nước bọt hồng thất thường do bị ứ đọng trong huyết quản phổi ở mức độ trung bình. Bệnh nhân bị tử vong thường nhanh trước khi nước bọt trào lên miệng. Cần phân biệt với phế quản-phế viêm và phải căn cứ vào phim chụp X quang phổi, thường cũng tương tự như hội chứng trụy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS). Nguyên nhân phù phổi cấp phát sinh gây nên có hai khả năng là: nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường thì thường là phù phổi cấp căn nguyên; nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm cao hoặc áp lực mao mạch phổi cao kèm theo tình trạng thừa nước thì có thể phù phổi cấp do quá tải dịch truyền, nguyên nhân này ngày càng ít gặp do người bệnh được theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm trong quá trình điều trị. Cơ chế gây phù phổi cấp trong sốt rét nặng và sốt rét ác tính do rối loạn vi tuần hoàn nặng ở huyết quản phổi, đây là phù phổi cấp biến chứng của sốt rét hoặc do truyền dịch quá tải không theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, đây là phù phổi cấp do truyền dịch không có sự kiểm soát, ngày nay ít gặp.
Ngoài ra, suy hô hấp còn do nhiễm toan chuyển hóa xảy ra trong một số trường hợp bệnh rất nặng. Nhiễm toan chuyển hóa cao có thể gây rối loạn hô hấp kiểu Cheyne-Stokes hoặc Kussmaul. Trường hợp suy hô hấp này do nguyên nhân từ não bị nhiễm toan, cũng hiếm gặp.
Suy hô hấp kiểu hội chứng trụy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS)
Hội chứng trụy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS: Acute respiratory distress syndrome hay Adult respiratory distress syndrome) được xem như một hội chứng “tổn thương phổi do sốt rét” với các đặc điểm như hai lá phổi bị sung huyết, xuất huyết, phù nề mao mạch, phế quản giãn chứa nhiều đại thực bào có sắc tố, tương bào, tế bào lympho và hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét.
Phổi tổn thương tùy theo thể bệnh sốt rét
Tùy theo thể bệnh sốt rét bị mắc, bệnh nhân có thể bị tổn thương ở phổi với những dấu hiệu bệnh lý khác nhau.
Đối với sốt rét thể thông thường, phổi có màu sẫm, hơi chắc. Quan sát tiêu bản vi thể phổi thấy các mạch máu nhỏ và mao mạch phế nang ứ đọng hồng cầu, có hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Nhiều phế nang chứa dịch phù, hồng cầu, tế bào biểu mô bong ra.
Đối với sốt rét ác tính, phổi màu đỏ thẫm, chắc, đặc. Màng phổi có lấm tấm chảy máu. Mặt cắt tiêu bản phổi có ứa dịch máu. Khi soi dưới kính hiển vi, thấy các mạch máu trong nhu mô phổi, mao mạch phế nang giãn rộng; chứa đầy hồng cầu, hemoglobin, nhiều hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Ở một số trường hợp sốt rét ác tính do nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum quan sát thấy rải rác trong các mạch máu nhỏ của phổi và các mạch máu nhỏ của các phủ tạng khác có hiện tượng đông máu hình thành do tốc độ dòng máu chảy rất chậm, kết dính hồng cầu vào vách thành mạch máu, lắng đọng tiểu cầu và sợi fibrin. Hiện tượng đông máu rải rác xảy ra ở trường hợp sốt rét nặng do nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum nhưng về mặt lâm sàng chỉ thấy dưới 5% trong số các trường hợp. Những dấu hiệu đông máu trong nội mạch rải rác được ghi nhận với tỷ lệ dưới 10% số bệnh nhân người lớn ở vùng Đông Nam Á. Ngoài ra, bên cạnh các đoạn mạch máu bị cục máu đông lấp kín; nhu mô phổi bị chảy máu, hoại tử đông, mất cấu trúc phế nang, phế quản nhỏ; chỉ thấy những mảnh vụn tế bào lẫn trong đám hồng cầu thoái hóa, hemoglobin, sắc tố sốt rét hemozoin. Ở xa chỗ bị hoại tử, lòng phế nang chứa dịch phù, hồng cầu, tế bào biểu mô bong ra, đại thực bào có sắc tố sốt rét, tế bào lympho, tương bào... Đồng thời tình trạng viêm phổi nặng có thể gây nên hội chứng suy thở cấp hay hội chứng trụy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.
Xử trí các trường hợp suy hô hấp
Khi bệnh nhân bị sốt rét nặng, sốt rét ác tính có dấu hiệu suy hô hấp; cần xử trí bằng cách đặt ống canule miệng họng; hút đờm dãi ở miệng, họng; cho người bệnh nằm đầu cao một góc từ 30-45 độ so với mặt phẳng nằm. Đồng thời làm thông khí nhân tạo xâm nhập và dùng kháng sinh khi có hiện tượng bội nhiễm phổi. Trong trường hợp bệnh nhân bị phù phổi cấp, cần ngừng truyền dịch, tiêm thuốc lợi tiểu furosemide tĩnh mạch để lợi tiểu; điều trị thuốc trợ tim mạch, cho người bệnh thở oxy và hỗ trợ hô hấp bằng cách thở máy; có thể lọc máu liên tục nếu có điều kiện. Một vấn đề cần chú ý là hạn chế thủ thuật mở khí quản và dùng các loại thuốc ức chế hô hấp.