Những tương tác giữa bệnh sốt rét với bệnh nhiễm virus HIV
Tương tác về bệnh giữa sốt rét và HIV đã được thảo luận nhiều lần và khắp nơi trên thế giới. Trong đó, các nghiên cứu ở châu Phi đã báo cáo cho biết có sự gia tăng tỷ lệ lưu hành của Plasmodium falciparum trên những người trưởng thành nhiễm HIV. Những phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV nếu mắc sốt rét do P.falciparum thì sẽ có mật độ ký sinh trùng sốt rét rất cao trong máu ngoại vi và trong nhau thai, thiếu máu nặng, sốt cao, sẩy thai và đẻ non cao hơn những người phụ nữ không có nhiễm HIV. Nguy cơ này (rất điển hình và biểu hiện khá nặng khi người phụ nữ mang thai con so) và duy trì tình trạng và phát sinh các nguy cơ đó vào những lần mang thai tiếp theo trên những phụ nữ mang thai có nhiễm HIV. Nhiễm HIV còn liên quan đến tình trạng sốt rét nặng và ác tính cũng như tử vong do sốt rét P.falciparum. Sốt rét một khi có triệu chứng thường có đi kèm với mật độ virus HIV trong máu cao. Điều đó có nghĩa là khi một đối tượng đồng nhiễm cùng lúc hai bệnh cảnh khác nhau thì khiến cho tình trạng bệnh ngày càng nghiêm trọng và mật độ của virus hoặc ký sinh trùng sốt rét tăng lên rất cao, từ đó bệnh nhân dễ chuyển thể bệnh nặng hoặc ác tính, thậm chí tử vong sớm hơn.
Những đặc tính kháng virus của thuốc chống sốt rét
Trong các thử nghiệm in vitro cho thấy thuốc chloroquine ức chế (suppressess) sự sao chép của virus HIV-1 và HIV-2 và hiện tượng này cũng được ghi nhận khi thuốc hydroxychloroquine được thử nghiệm do khả năng ức chế của thuốc lên proteine gp120 của HIV. Những nghiên cứu in vitro khác cũng cho thấy chloroquine trên những tế bào nhiễm HIV có hiện tượng tác dụng hiệp đồng với zidovudine (ZDV) và cộng lực với một vài thuốc ức chế ký sinh trùng khác lên các dòng tế bào T. Tuy nhiên, chỉ hoạt chất của thuốc chloroquine và mefloquine cho thấy cùng chống HIV. Và các thuốc chống sốt rét khác như halofantrine, amodiaquine, mepacrine lại không có hoạt chống chống lại virus HIV; hiệp đồng tác dụng và hiệu quả cộng lực có ý nghĩa khi quan sát giữa mefloquine và các PI SQV và các chất đối vận, giữa chloroquine với các SQV. Ý nghĩa lâm sàng này vẫn chưa được chắn chắn vì một số nhiên cứu chưa nhiều, do đó chúng đang được nhiên cứu thêm đối với chloroquine với các liệu pháp thuốc phối hợp chống HIV khác nhau. Ngoài ra, một nghiên cứu có đối chứng giả dược ngẫu nhiên (CHARGE) từ Rwanda cho biết tác dụng của chloroquine không có ảnh hưởng lên mật độ virus HIV trong sữa của những bà mẹ có nhiễm HIV.
Phân tích bộ gen của Plasmodium cho thấy sự hiện diện của một vài protease như aspartat và cysteine đóng một vai trò then chốt để giải thích một số cơ chế, như là tiêu hóa thể heme bên trong không bào. Những thuốc chống sốt rét đặc hiệu đang được dùng điều trị sốt rét, song đích tác dụng của nó một mặt nào đó cho thấy có sự tương tác theo hướng không tốt một cách tiềm tàng như nhóm 4-aminoquinoleine, chẳng hạn chloroquine. Có hay không những thuốc chống HIV ức chế lên các đặc tính của bất kỳ thuốc sốt rét nào trên in vitro và in vivo thì vẫn chưa rõ ràng. Những tác động ảnh hưởng của thuốc sốt rét lên các thuốc SQV và thuốc chống virus đạt được khi chúng ở mức đồng độ có thể quan sát qua nghiên cứu trên in vitro, mặc dù sự gắn kết thuốc với proteine cao trên in vivo và thiếu các dữ liệu về sự xuyên thấm thuốc vào những hồng cầu, cho nên những nghiên cứu này đòi hỏi phải thiết lập và làm rõ cùng với các biểu hiện về mặt lâm sàng. Những thuốc HIV PI, RTV và SQV cho biết trên in vitro chúng điều hòa đáp ứng miễn dịch trên thụ thể CD36 thấp, đây chính là một receptor chính trong điều hòa sự kết dính của các hồng cầu nhiễm vào các tế bào nội mạch. Sự gia tăng này, có thể khiến cho HIV PI làm thay đổi bệnh cảnh hoặc hậu quả của bệnh khi có sự đồng nhiễm hai bệnh trên cùng một bệnh nhân.
Trimethoprim-sulfamethoxazole và sốt rét
Ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (với số mẫu 1416 bệnh nhân) ở châu Phi cho thấy hiệu quả có ý nghĩa trong khi dùng liệu trình điều trị dự phòng hàng ngày (960mg hoặc 480mg) thuốc trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoxazole) đã ngăn cản được quá trình bệnh và dẫn đến tử vong trên những người trưởng thành mắc bệnh HIV giai đoạn sớm và giai đoạn muộn (được tổng kết bởi tác giả Grimwade và Swingler). Một nghiên cứu tương tự khác trên 541 trẻ em nhiễm HIV ở Zambia được tiến hành và kết thúc gần đây khi tỷ lệ tử vòng thấp hơn một cách có ý nghĩa được chỉ ra trong nhóm được cho dùng thuốc trimethoprim-sulfamethoxazole. Việc sử dụng rộng rãi và gia tăng thuốc phối hợp này đã đưa đến những bất lợi cho bệnh sốt rét vì hoạt độ chống sốt rét của chúng kín đáo trong điều trị bệnh sốt rét (một mũi tên trúng hai đích?). Đồng thời, may mắn là hiện nay hầu hết các vùng lan truyền sốt rét đều có hiện tượng ký sinh trùng kháng thuốc sulfadoxine-pyrimethamine, thì trimethoprim-sulfamethoxazole có thể là lựa chọn tốt trong các đột biến kháng thuốc đối với các emzyme dihydropteroate synthetase và dihydrofolate reductase (là hai enzyme lần lượt liên quan đến ký sinh trùng sốt rét kháng sulfadoxine và pyrimethamine). Tuy nhiên, sự lựa chọn các đột biến gen kháng thuốc này bị yếu khi gặp phải trimethoprim-sulfamethoxazole so với sulfadoxine-pyrimethamine, việc lựa chọn kháng chậm hay nhanh còn tùy thuộc vào mức độ sử dụng thuốc sulfadoxine-pyrimethamine hay trimethoprim-sulfamethoxazole trong thời gian dài hay ngắn, thường xuyên hay không vì điều đó có ảnh hưởng đến tình trạng gây áp lực thuốc dẫn đến kháng thuốc. Chẳng hạn, một liệu trình 3 lần mỗi tuần (chú ý rằng tất cả nghiên cứu thử nghiệm ở châu Phi đều sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole)có thể đưa đến xuất hiện dòng đột biến kháng với nhiễm sốt rét P.falciparum, và phạm vi tạo ra các dòng đột biến đó lớn hơn nếu nơi đó có mức độ ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc đã tồn tại trước đó. Về phương pháp nghiên cứu, hiện vẫn còn những khó khăn nhất định trong quá trình tìm cơ chế gây kháng với nhóm thuốc antifolate. Tuy nhiên, những chương trình như EANMAT đã rất nổ lực trong việc đưa ra các test in vitro chuẩn hóa cho tất cả các quốc gia và đây cũng là nền tảng cho việc nghiên cứu tiếp theo một loạt các dòng kháng thuốc kháng do ký sinh trùng sốt rét (trên phương diện kiểu hình lẫn kiểu gen) tại các cộng đồng dân cư đang dùng trimethoprim-sulfamethoxazole trong chương trình dự phòng.
Hội chứng “bao phủ” (overlapping syndrome) và độc tính do các thuốc
Hội chứng “bao phủ” hoặc các hồ sơ bệnh án có ghi nhận độc tính có thể làm phức tạp thêm hình ảnh lâm sàng khi trên bệnh nhân đồng nhiễm sốt rét và nhiễm HIV và do vậy, chúng ta rất khó phan biệt các triệu chứng và yếu tố nào là do bệnh HIV hay sốt rét. Một số ví dụ điển hình gồm có:
Sốt:dó sốt rét, do các bệnh nhiễm trùng cơ hội, bản thân bệnh HIV, dị ứng thuốc.
Thiếu máu: thường gặp trên những bệnh nhân nhiễm HIV ở châu Phi, có thể liên quan đến nhiễm HIV và cũng có thể do thuốc (zidovudine, dapsone, trimethoprim-sulfamethoxazole), tan huyết (thiếu men G6PDH hoặc tán huyết do sốt rét).
Giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu: có thể gây ra bởi amodiaquine, dapsone, trimethoprim-sulfamethoxazole, zidovudine hoặc do bệnh HIV gây suy giảm miễn dịch.
Ban đỏ:hầu hết các thuốc điều trị sốt rét và HIV đều có phản ứng xuất hiện ban đỏ.
Hội chứng Stevens-Johnson/ hội chứng hoại tử biểu mô nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis): trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc thuốc sulfadoxine-pyrimethamine, song tỷ lệ rất thấp (1/20.000).
Nhiễm toan lactic:BRTI hoặc do sốt rét nặng.
Viêm gan:do thuốc amodiaquine, NNRTI, PI, có thể hoặc không trên nền viêm gan B mạn tính.
Suy thận: viêm thận do sốt rét, bệnh lý thận do HIV, nhiễm trùng cơ hội do microsporidose, thuốc nhóm sulfamides, tenofovir, IDV,…