Qua thực tế công tác giám sát và chẩn đoán điều trị sốt rét tại các tuyến đã cho thấy hoạt động của các điểm kính hiển vi về tính toàn diện dường như đang bị mai một về kiến thức lãn kỹ năng soi lam và nhận định kết quả lam máu. Bên cạnh đó, từ khâu pha thuốc nhuộm giêm sa, bảo quản dung dịch đã pha, cách pha, nồng độ pha cho đến khi lấy máu làm xét nghiệm, kéo lam máu, đánh giọt máu,…đến khâu nhuộm lam, rồi đọc kết quả đã thay đổi đáng kể. Có thể sự đối mặt với bệnh sốt rét ngày càng ít đi đã làm cho các cán bộ y tế nói chung có tâm lý chủ quan, xem thường về công tác phòng chống sốt rét và xét nghiệm viên tại các điểm kính nói riêng đã mai một kiến thức và sớm tiếp cận nhanh với test chẩn đoán nhanh,…Nhìn chung, xoay quanh vấn đề này vẫn còn đó đây nhiều khía cạnh cần quan tâm hơn.
Thực trạng soi kính hiển vi hiện nay?
Cũng qua thực tế kiểm tra điểm kính của hệ điều trị hàng năm cho thấy kết quả soi lam máu theo bộ lam chuẩn kiểm tra cho biết tỷ lệ xét nghiệm viên đạt điểm khá giỏi đã ngày càng giảm đi, đặc biệt các sai sót chuyển từ dương tính sang âm tính và sót chủng, sót thể khá nhiều và đặc biệt quan trọng tại các tuyến (sót thể phân liệt - nguy cơ dãn đến sốt rét ác tính và tử vong; và giao bào - nguy cơ lan truyền bệnh). Có những lam máu khi nhuộm xong đã không nhìn thấy được gì vì …chất lượng nhuộm quá xấu, quá kém về mặt chất lượng. Trong đó, cũng cần bàn thêm về điểm kính hiển vi của xã do sự thay đổi nhân lực y tế, nên xét nghiệm viên cũng thay đổi đi rất nhiều, kèm theo thời gian đào tạo cho các xét nghiệm viên tuyến xã nhiều tỉnh thành rất ngắn, hàng năm rất hiếm được cho tập huấn lại vả lại tuyến trên cũng hiếm khi đi kiểm tra đôn đốc,…nên dần dần kết quả soi lam cũng không còn hoàn hảo như trước đây.
Một số nét cần lưu ý liên quan đến xét nghiệm lam máu “chuẩn vàng” chẩn đoán
Mặc dù xét nghiêm lam máu dựa vào kính hiển vi trên các lam máu giọt dày và giọt mỏng từ lâu và đến giờ này vẫn được xem là chuẩn vàng trong chẩn đoán sốt rét (“Gold Standard”), song vẫn chưa có sự thống nhất về khoảng thời gian cần thiết hoặc số lượng vi trường cần xét nghiệm là bao nhiêu cho hợp lý. Một tổng hợp y văn cho thấy một khoảng có thể dao động lớn ở trong các thông số này. Bước quan sát từ 10 đến 100 vi trường được xem là vi trường chuẩn vàng trong nhiều nghiên cứu đã được thực hiện; tuy nhiên, nếu các mẫu giống nhau được kiểm tra lại theo 400 - 500 vi trường hoặc toàn bộ lam giọt dày, thì khi đó nhiều lam máu test âm tính với một thời gian kiểm tra ngắn sẽ thật sự loại khỏi các ca thay vì dương tính.
Trên thực tế cũng đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực sinh học phân tử, đặc biệt PCR và Nested PCR cho thấy khi một loạt lam máu qua soi kết luận (100 vi trường) là âm tính thì sau khi tiến hành làm PCR đã cho kết quả dương tính, điều đó cho thấy các lam máu với mật độ KSTSR thấp đã khiến cho khó phát hiện bởi các kỹ thuật viên hoặc gọi là dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi.
Giữa lý thuyết và thực tế?
Hơn nữa, về mặt lý thuyết thì kiểm tra đánh giá và phân tích lam giọt dày nhạy hơn lam giọt mỏng vì số lượng máu lớn hơn cho phép kiểm tra trong cùng một lượng thời gian - về mặt thực hành thì chúng ta nên nhớ rằng:
·Trong suốt quá trình loại bỏ thành phần hemoglobin và nhuộm lam giọt dày thì một số ký sinh trùng sẽ mất đi, lệ thuộc vào chủng plasmodium và giai đoạn phát triển; điều mát đi này có thể đi kèm bởisự xem xét đại thể và vi thể của máu trên lam (lam giọt dày thì quá nhiều máuvà/ hoặc không khô hoàn toàn, các lam máu không sạch hoàn toàn, rửa lam không đúng cách,…);
·Trong trường hợp mật độ ký sinh tùng thấp, ký sinh trùng có thể phân bố không đồng nhất, không đồng đều, do vậy một số vi trường có mặt và một số vi trường khác lại không có ký sinh trùng;
·Nếu lam máu được kiểm tra trong một cách ngẫu nhiên, chẳng hạn không theo một trình tự nhất định thì nó có thể khi số vi trường giống nhau sẽ được kiểm tra soi hơn một lần và nếu điều này xảy ra trên hơn một phần của lam nhuộm không đúng, việc xác định ký sinh trùng sẽ rất khó khăn;
·Sự tạp nhiễm có thể xảy ra trong số các mẫu lam với nhau: ký sinh trùng có thể chuyển từ lam này qua lam khác, vào trong thuốc nhuộm hoặc vào trong lam theo các góc cạnh của lam kéo,…;
·Trong nhiễm trùng với một mật đọ ký sinh trùng cao, mất ký sinh trùng trên lam giọt dày là ít có ý nghĩa;
Tại châu Phi, nhiễm sốt rét với một mật độ ký sinh trùng thấp và thường hay gặp và sựu mất ký sinh trùng trên lam giọt dày có thể vì thế là có ý nghĩa; trong những tình huống như vậy, nếu chỉ soi 100 vi trường thì việc phát hiện plasmodia có thể là tình cờ.
Tuy nhiên, đó cũng là sự thật, khi mật độ ký sinh trùng thấp sẽ có rất ít hoặc không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là tại các vùng sốt rét lưu hành cao (nơi mà tỷ lệ người mang ký sinh trùng không triệu chứng chiếm tỷ lệ cao), vì thế thật khó để đòi hỏi độ nhạy cao như thế nào là phù hợp. Ngược lại, trong những vùng có lưu hành thấp và trong tất cả trường hợp ca bệnh ngoại lai ở trên, bất kỳ ngưỡng ký sinh trùng nào đều có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng liên quan đến sốt rét: trên những ca như thế, nỗ lực phải tập trung vào xác định ký sinh trùng và vì vậy thời gian soi (số vi trường cần quét qua) sẽ cần thiết phải cao hơn rất nhiều.
Nói tóm lại, việc lựa chọn các thông số soi lam giọt dày (số vi trường, và thời gian cần thiết) không thể thiết lập bằng cách của một quy luật chung và sẽ lệ thuộc đầu tiên vào độ nhạy và độ đặc hiệu đòi hỏi của một tình huống cho trước, mục đích là phải theo đuổi (chẳng hạn, một nghiên cứu liên quan đến mô hình lâm sàng sẽ phân biệt với một nghiên cứu điều tra dịch tễ học có liên quan đến lam máu) và điểm cuối cùng chính là kinh nghiệm và sự đào tạo của mỗi cá nhân xét nghiệm viên. Hơn nữa, tuyến trên cũng nên quan tâm chỉ đạo và có định hướng đào tạo và đào tạo lại cho hệ thống xét nghiệm viên tuyến dưới hơn nữa.