Đến nay, trên toàn cầu đã có ít nhất ba trong 5 loài ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) ở người xác định kháng thuốc gồm P. falciparum, P. vivax và P. malariae (WHO, 2010). Điều quan trọng nhất là tình trạng ký sinh trùng phát sinh kháng với thuốc cổ điển và hiệu lực cao như artemisinine và giảm nhạy với các thuôc phối hợp có gốc artemisinine (ACTs) tại nhiều điểm theo dõi sentinels của 4 quốc gia Đông Nam Á (Campuchia, Thái Lan, Việt Nam và Myanmar), trong đó nghiêm trọng nhất là gánh nặng sốt rét của Myanmar, có đường biên giới với Bangladesh và Ấn Độ nên sẽ có nguy cơ lan rộng kháng sang các quốc gia láng giềng và từ đó lan sang châu Phi (đông và tây Phi như Kenya, Mali,…) như đã từng xảy ra với các thuốc sốt rét cổ điển vào những năm 1980. Bài viết này nhằm tổng hợp một số thông tin mới nhất về tình hình kháng thuốc, nguy cơ lan rộng kháng thuốc sang các lục địa khác, hậu quả kháng thuốc artemisinine và ACTs trong khi chưa sẵn có thuốc mới thay thế nếu thảm họa kháng thuốc xảy ra.
Một số thuật ngữ liên quan đến đáp ứng điều trị và kháng thuốc (WHO, 2010)
-Áp lực chọn lọc (Selection pressure): Kháng với thuốc sốt rét xuất hiện và lan rộng vì lợi điểm sống sót có chọn lọc mà các KSTSR kháng có mặt trong sự có mặt của thuốc sốt rét mà ở đó chúng kháng lại. Áp lực chọn lọc mô tả cường độ và độ lớn của tiến trình chọn lọc; Tỷ lệ của các KSTSR trong một quần thể KST biết trước phơi nhiễm với nồng độ một thuốc sốt rét mà cho phép phát triển kháng, nhưng ký sinh trùng còn nhạy càng lớn thì áp lực chọn lọc càng lớn;
-Người mang mầm bệnh không triệu chứng (Asymptomatic carrier/ Healthy carrier/ Carrier) là một người hoặc một sinh vật khác có nhiễm một bệnh truyền nhiễm, nhưng người đó không biểu hiện triệu chứng. Mặc dù không bị ảnh hưởng bởi chính bệnh gây nên, song các người lành mang mầm bệnh này có thể truyền bệnh cho người khác. Một số loài đồng vật có thể đóng vai trò như một vector của bệnh ở con người. Trên người, HIV có giai đoạn tiềm tàng kéo dài, trong suốt quá trình đó vật chủ không có triệu chứng. Nhiều bệnh nhân mang mầm bệnh nhiễm phải virus EBV và CMV hiếm khi tiến triển đến thành bệnh thật sự, …;
-Kháng thuốc (Drug resistance) là khả năng một chủng KSTSR còn sống sót và/ hoặc nhân lên dù đã được chỉ định và hấp thu thuốc liều đủ hoặc cao hơn liều khuyến cáo bình thường nhưng vẫn trong mức dung nạp của cơ thể, cung cấp đủ thuốc phơi nhiễm tại vị trí tác động của thuốc là đủ. Kháng với thuốc sốt rét phát sinh do sự chọn lọc của KSTSR với các đột biến di truyền hoặc khuếch đại gen khiến cho tính nhạy của thuốc giảm đi (WHO, 1967; Bruce Chwatt, 1986);
-Thất bại điều trị (Treament failure) là tình trạng không có khả năng làm sạch KST trong máu hoặc cải thiện triệu chứng lâm sàng dù đã chỉ định thuốc (WHO, 2012). Tuy nhiên, thuật ngữ giữa “kháng thuốc” và “thất bại điều trị” không phải bao giờ cũng đồng nghĩa và không nhất thiết thất bại điều trị là luôn luôn do kháng thuốc mà có thể do nhiều yếu tố, chủ yếu là do nồng độ thuốc thấp và dung nạp thuốc do KSTSR;
-Chữa khỏi (Cure): là sự loại trừ triệu chứng và các thể vô tính của KSTSR mà chúng đã gây ra cho bệnh nhân hoặc người chăm sóc phải cần đến điều trị;
-Chữa khỏi tận gốc (Radical cure): Trong sốt rét do P. vivax và P. ovale bao gồm một sựu chữa khỏi cả về dự phòng các cơn tái phát bằng cách giết chết các thể ngủ;
-Tái phát sớm (Recrudescence): sự tái hiện trở lại thể vô tính trong máu của KSTSR sau khi điều trị nhiễm trùng sốt rét gây ra bởi bệnh có nguồn gốc trước đó. Kết quả này là do sự không làm sạch hoàn toàn KSTSR trong máu do điều trị không hiệu quả hoặc không đủ liều. Do đó, nó được phân biệt với một nhiễm trùng mới (new infection hoặc re-infection) được xác định bằng sinh học phân tử trong vùng sốt rét lưu hành;
-Tái xuất hiện (Recurrence): sự tái xuất hiện lại thể vô tính của KSTSR trong máu sau điều trị. Điều này có thể gây ra bởi một sự tái phát sớm (recrudescence), một đợt tái phát xa (relapse) trong nhiễm trùng P. vivax và P. ovale hoặc một nhiễm trùng mới (new infection);
-Tái phát xa (Relapse): sự tái xuất hiện lại KSTSR trong máu chỉ loài P. vivax và P. ovale xuất phát từ thể trong gan còn tồn tại mà ra. Tái phát xa xảy ra khi nhiễm trùng giai đoạn trong máu đã bị loại sạch nhưng thể ngủ vẫn tồn tại trong gan và trưởng thành thành phân liệt trong nhu mô gan. Sau khoảng thời gian khác nhau từ vài tuần đến vài tháng, các schizont trong gan nổ tung ra và phóng thích các merozoites vào trong dòng máu.
Kháng thuốc sốt rét đưa ra một “sân chơi” mới, làm tăng lo ngại lan rộng toàn cầu.
Đã có dấu hiệu lo lắng về tình trạng kháng với các thuốc chính của liệu pháp điều trị sốt rét. Tại Đông Nam Á, sốt rét kháng thuốc do P. falciparum đã có dấu hiệu giảm nhạy với các thuốc khác và thiết lập một điểm kháng mới tại phía tây Thái Lan, theo WHO cho biết. Vùng mới này của Thái Lan gắn với điểm nóng trước đây của Campuchia, Việt Nam và Myanmar sẽ làm tình trạng kháng lan rộng hơn. Dù có những nổ lực ngăn chặn tích cực, song tiềm năng các chủng này có thể lan rộng đến châu Phi – nơi mà gánh nặng sốt rét sự thật vẫn là nghiêm trọng nhất.
Hai lần trước, kháng thuốc sốt rét dường như đã xuất hiện đầu tiên ở Đông Nam Á rồi di chuyển lan sang châu Phi. Về tình nghiêm trọng hoặc độ nặng của sốt rét vùng biên giới Thái Lan – Campuchia có thể coi là tương đối nhẹ, nhưng không hiểu tại sao ký sinh trùng ở vùng này lại có biểu hiện dung nạp với một số thuốc sốt rét như CQ và SUL/PYR. Từ năm 1980 - 2004, số ca tử vong sốt rét tăng gấp 3 lần, ước tính khoảng 1.8 triệu (theo số liệu ấn bản trên The Lancet).
Liệu pháp thuốc dựa vào artemisinin (ACTs) giờ đây chiếm một tỷ lệ lớn trong số thuốc sốt rét trên toàn thế giới và đã giúp khống chế nhiều vụ dịch. Artemisinin thường được kê đơn trong các nhóm thuốc phối hợp ACTs nhằm mục đích mau chóng giảm nhanh dung khối KST và dọn sạch lượng KST tồn lưu trong máu. Về mặt lý thuốc nếu thuốc phối hợp với hai cơ chế tác động cùng một lần, khả năng sinh đột biến đồng thời với hai thuốc là vô cùng nhỏ.
Triển khai đưa vào sử dụng ACTs là hàng loạt, với nhu cầu có thể vượt hơn 250 triệu liều năm 2011. Nếu mất đi hiệu quả của ACTs thì đây sẽ là một hậu quả rất lớn. Chương trình phòng chống sốt rét hoàn toàn dựa vào ACTs – Tiến sĩ Arjen Dondorp cho biết (phó giám đốc Đơn vị nghiên cứu y học nhiệt đới Mahidol Oxford tại Thái Lan).
Nhưng hiệu lực của artemisinin đang yếu dần dù năng lực rất mạnh. Tác động nhanh là một điểm ưu thế của thuốc, nhưng KST dọc theo biên giới Thái Lan – Campuchia đã biểu hiện chậm. Thời gian làm sạch KST bắt đầu lâu hơn trên các vùng này. Các dấu hiệu lo ngại dường như đã có từ năm 2002. Sự nghi ngờ ban đầu cảm thấy đối với thuốc đi cùng loại mefloquine trong phối hợp AS/MEF. Nhưng vào năm 2006, artemisinin rõ ràng mất đi một bước. Một số KST tìm thấy trong một vài vùng vẫn còn tồn tại sau liệu trình chuẩn 3 ngày. Thời gian làm sạch chậm hơn được coi như là dấu hiệu báo kháng. Thưc tế đã chứng minh qua hàng loạt thất bại điều trị gia tăng. Như một hậu quả, Campuchia thay đổi đột ngột năm 2008 và chấp nhận ACTs. Cặp đôi artemisinin và piperaquine, một chất hóa học họ hàng với chloroquine. Thuốc này càng hoạt động kéo dài thì điều trị càng thành công. Cho dù có những thay đổi trong tình nhạy của artemisinin như WHO trình bày vào cuối năm 2010, songhiệu lực lâm sàng và KST của ACTs vẫn chưa suy giảm.
Lúc đầu, piperaquine hoàn trả lại hiệu lực điều trị cho ACTs, nhưng artemisinin vẫn tiếp tục nghiên cứu trong các phối hợp khác. Thất bại điều trị với ACTs tại một số vùng, gia tăng từ 8% năm 2008 lên đến 28% năm 2010. Vì artemisinine sử dụng rộng rãi một thời gian dài, khiến cho áp lực tăng trên cả thuốc đi cùng, do đó cũng khó đảm bảo về hiệu lực của ACTs nếu không kiểm soát chúng. WHO lo ngại về sự kháng thuốc và cần thiết xác định ngay. WHO hy vọng rằng các trường hợp thất bại điều trị đó khả năng là do kháng piperaquine.
Thời gian làm sạch KSTSR chậm – kháng artemisinin – tìm thấy ở nghiên cứu ở Campuchia
Cứu lấy hiệu lực của artemisinin
Các nỗ lực nghiên cứu hiện nay nhằm vào bảo tồn hiệu lực / hiệu quả của vũ khí chống lại sốt rét chính này. Qua nhiều năm với hỗ trợ quỹ Gates Foundation, các nỗ lực ngăn chặn kháng thuốc của WHO tập trung quanh vùng chính đã xác định kháng thuốc ở Campuchia gần biên giới Thái Lan. Các trường hợp dần dần được báo cáo kể từ năm 2009, dù đã phối hợp ngăn chặn tốt, sàng lọc cẩn thận và điều trị toàn bộ dân làng, gồm cả đàn ông, phụ nữ và trẻ em. Nếu điển hình ở Campuchia cho thấy có giới hạn về mặt can thiệp, loại trừ sốt rét kháng thuốc không thể thành công. Và trừ phi KST kháng thuốc này hoàn toàn bị loại bỏ, nếu không tình trạng kháng này sẽ lan rộng là khó tránh khỏi.
Các nổ lực ngăn chặn của WHO đã tập trung vào vùng 1 của vùng xác định kháng của biên giới Campuchia. Sự lan rộng có giới hạn và ở mức độ thấp của nhiễm trùng, các dữ liệu chỉ ra rằng kháng thuốc đang được ngăn chặn, giới hạn của kháng đang tập trung. Một điểm xuất hiện kháng mới đang nghi ngờ có mặt ở quanh Mae Sot phía tây Thái Lan, gần biên giới với Myanmar. Không rõ ràng là điểm mới nếu Mae Sot biểu hiện các KST di chuyển kháng hoặc phát triển mới. Thái Lan sẵn sàng chuyển sang các nổ lực phòng chống và loại trừ kháng thuốc khắp quốc gia và quốc gia đã thành công cao trontg ức chế sốt rét trong phạm vi các biên giới của chúng. Tuy nhiên, các nổ lực ngăn chặn nhìn chung đang đối mặt với những khó khăn khó có thể qua mặt được. Người có thể mang KSTSR ở mật độ thấp và không biểu hiện triệu chứng, chính những người mang mầm bệnh không triệu chứng này vẫn có thể bị đốt bởi muỗi và tạo điều kiện lan truyền KST kháng thuốc. loại trừ tổng thể có thể đòi hỏi sàng lọc toàn bộ quần thể và cho thuốc, nhưng không phải tất cả nhiễm trùng đều có thể phát hiện được. Sàng lọc bằng kính hiển vi sẽ không đủ nhạy. Các phương pháp sinh học phân tử dựa vào PCR sẽ phân biệt tốt hơn, nhưng chúng đắt hơn và đòi hỏi kỹ thuật cao hơn. Mặc dù chúng cực nhạy hơn cả kính hiển vi, song PCR vẫn có thể bỏ lỡ một mật độ KSTSR cực thấp mà có khả năng duy trì lan truyền được. Sự triển khai các phương pháp PCR tại Thái Lan cho thấy cũng đang mở rộng như mạng lưới kính hiển vi thực hiện giám sát.
Nếu tất các KSTSR kháng thuốc có vẻ chững lại nghĩa là đang giết chúng. Khi các nhà nghiên cứu năm 2009 nhận ra tình hình kháng thuốc. Khó khăn trong loại trừ gia tăng này là tất cả nhiễm trùng phải được làm sạch hầu hết các chủng kháng.
Tần suất sốt rét kháng thuốc càng lớn thì cơ hội lẩn tránh các thuốc càng nhiều. sự giám sát tiếp tục khám phá thêm nhiều ổ kháng mới. điểm Mae Sot được biết là điểm nóng tại Campuchia, một ở Việt Nam và một số vùng đã xác định, một số còn nghi ngờ tại Myanmar. Các nhà khoa học Trung Quốc ở tỉnh Yunnan (biên giới phía bắc với Myanmar) đã ấn bản kết quả cho thấy thời gian làm sạch KSTSR đang gia tăng, điều này có nghĩa là kháng đang đến! Xác định kháng thuốc cần phải khóe léo và cẩn thận vì các kết quả phụ thuộc vào chất lượng soi kính hiển vi.
Kháng thuốc tại Myanmar gây ra nhiều lo lắng cho các vùng. Tổng số dân ở trong các vùng Tier 1 có chủng kháng thuốc tại Campuchia khoảng 270.000. Tại Myanmar, dân số quanh vùng Tier 1 lớn hơn gấp 20 lần, khoảng chừng 4.8 triệu người. Các vùng biên giới Myanmar ở phía bắc và đông chưa được kiểm soát và sẽ xảy ra đồng thời với các vùng kháng thuốc khác. Một trong những tổ chức ngăn chặn ma túy trên thế giới ở Myanmar, khoảng 20.000 dân quân đang tập luyện ở đây. Bên cạnh việc trồng cây anh túc, cây thuốc phiện, Myanmar cũng tiếp tục công việc liên quan dến mìn là một công việc mà 1 trong 3 quốc gia vẫn còn làm với các tiên đoán trước là tử vong và dẫm nát chân tay. Khó khăn để đến các vùng quan trọng vẫn còn nhiều vấn đề - giáo sư Nick White cho biết.
Tuy nhiên, theo tác giả Pascal Ringwald của WHO/GMP cho biết Myanmar có một hệ thống giám sát thường quy tuyệt vời và chúng ta có ít nhất nhiều số liệu từ Myanmar cũng như từ Thái Lan. Tuy nhiên, đồng thời triển khai các điểm thì làm thêm các điểm giám sát mới. Tình trạng báo động ở Myanmar có thể dẫn đến tăng di dân, chẳng hạn dòng người tỵ nạn có thể sang Bangladesh – một láng giềng với Ấn Độ. Người ta không chắc chắn nhưng tin rằng kháng thuốc có thể lan truyền từ Ấn Độ sang Kenya.
Sự di dân và di truyền quần thể
Bài học trước đây về kháng thuốc sẽ có giá trị hiện tại. Một lần rồi châu Phi phát hiện kháng thuốc CQ xuất phát từ Đông Nam Á. Nhưng các nhà khoa học nhận ra rằng các allele đối với các kháng thuốc mới, sulfadoxine- pyrimethamine (SP) cũng đã lan rông kháng với tần số thấp. Chủ yếu là không có một chi phí phù hợp cho kháng thuốc SP, có thể lan rộng một cách ngẫu nhiên quần thể KSTSR kháng thuốc. Khi SP loại khói chương trình thuốc sốt rét, kháng thuốc đã phát triển nhanh chóng vì nền tảng di truyền sẵn có. Chỉ thêm áp lực chọn lọc thuốc và các alen kháng đã dẫn đến nhanh chóng với quần thể KSTSR.
Kháng thuốc artemisinin từ lâu khó phát hiện. Thay vì các thử nghiệm dễ dàng có tính so sánh thì một thử nghiệm lâm sàng quy mô nhỏ cần đến và thời gian làm sạch KST cần đánh giá cẩn thận qua 3 ngày điều trị với liệu trình và cỡ mẫu bệnh nhân đủ. Kháng với SP thì dễ phát hiện: những điểm đột biến trong dihydrofolate reductase và dihydropteroate synthase gene cung cấp các chỉ điểm sinh học có giá trị và đáng tin cậy. Giám sát phạm vi lục địa sẽ không khả thi với các phương pháp như thế, có lẽ giám sát có chọn lọc điều tra những nơi ở châu Phi như đã từng làm ở Đông Nam Á. Nhưng phía Nam Sudan có thể là nơi khắc nghiệt nhất bao quanh bởi các biên giới mới và sự đấu tranh giữa các bộ lạc và thường xuyên có sự giao tranh bộ lạc với nhau.
Thiếu các chỉ điểm sinh học (biomarkers) không chỉ làm khó cho việc phát hiện kháng thuốc mà còn khó cho việc phân biệt lan rộng của các đột biến sẵn có với sự xuất hiện một đột biến mới có thể. Nếu kháng thuốc ở Đông Nam Á hoàn toàn độc lập, các chủng kháng thuốc có thể không cần đến chuyển dịch để kháng phát triển tận gốc ở châu Phi.
Ký sinh trùng sốt rét kháng với thuốc loại ACTs
Theo tác giả Sarah Ooko cho biết các thuốc ACTs hiện đang là liệu pháp điều trị SR chưa biến chứng được khuyến cáo bởi WHO – đang đối mặt với kháng thuốc tại các quóc gia Đông Nam Á như Campuchia và Thái Lan. Các nghiên cứu tiến hành tại cả hai quốc gia này cho thấy các bệnh nhân phải mất thời gian nhiều hơn mới có thể hồi phục sau khi nhận thuốc điều trị, đây được xem như một chỉ số về KSTSR bắt đầu cho thấy kháng với ACTs diễn ra ở đó. Vì kháng với các TSR trước đây như CQ và S/P cũng bắt đầu bị kháng trong vùng này trước khi lan rộng sang các quốc gia khu vực Đông Phi, do đó giờ đây chúng ta cần hành động để lịch sử không thể lặp lại như thế nữa (theo TS. Ambrose Talisuna, Giám đốc khoa học vùng Đông Phi ở mạng lưới WWARN.
SR đã cướp đi khoảng 700.000 sinh mạng mỗi năm trên thế giới và chỉ có điểm nổi bật chống lại nó chính là ACTs, vì thế chúng nên được bảo vệ để khỏi kháng vì nếu kháng chúng ta không còn vũ khí nào thay thế - TS. Talisuna cảnh báo. Ông ta lưu ý rằng mặc dù Medicines for Malaria Venture (MMV) đã cố gắng phát triển thuốc mới “chúng ta không biết thế nào xảy ra và thuốc nào sẽ phát huy trong một thời gian dài nếu như ACTs mất hiệu lực”. Kể từ khi giới thiệu thuốc ACTs và đưa vào sử dụng thì số ca TVSR tại Đông Phi đã giảm đi một cách đáng kể phù hợp với các mục tiêu thiên niên kỷ.
Ts. Talisuna lưu ý rằng kháng thuốc phát triển theo nhiều giai đoạn khác nhau. Trong giai đoạn đầu tiên, thuốc được khuyến cáo không những vẫn có thể giết chết KSTSR mà nó còn kéo dài hiệu lực hơn mong đợi. Trong giai đoạn hai, KST chết nhưng tái xuất hiện lại sau đó 2-3 tuần sau điều trị. Giai đoạn 3 sẽ tồi tệ hơn vì KSTSR vẫn còn sống sau khi bệnh nhân đã dùng thuốc.
Do vậy, theo WHO các test nên tiến hành để xác định hiệu lực thuốc ACTs trong điều trị SR. nó có thể giúp chúng ta phát hiện kháng sớm ngay khi nảy sinh và ngăn ngừa chúng khỏi nghiêm trọng hơn – TS. Talisuna phát biểu. may thay, điều này không xảy ra ở hầu hết các quốc gia Đông Phi. Các chuyên gia lo ngại rằng nếu xu hướng tiếp tục thì SR kháng thuốc có thể lan vào các vùng và các nhân viên y tế không thể kiểm soát hết được. Chúng ta không có đủ thông tin về kháng thuốc và hầu hết các dữ liệu sẵn có chưa thể tiếp cận hết được, hoặc tiếp cận không đầy đủ, không thể so sánh với nhau hoặc dữ liệu chất lượng kém. TS.Theonest Mutabingwa, giáo sư y tế cộng đồng tại đại học Hubert Kariuki ở Tanzania lưu ý rằng làm tăng kiến thức và theo dõitrên các BNSR là được xem khích lệ sau khi bệnh nhân hoàn tất liệu trình điều trị của ACTs theo khuyến cáo. Điều này sẽ đảm bảo rằng KSTSR kháng thuốc đủ bị thuốc làm chết trước khi chúng biến đổi và trở nên nguy hiểm hơn.
TS. Mutabingwa kêu gọi các chính phủ các nước Đông Phi ban hành các điều luật nghiêm ngặt để cấm bán các thuốc ACTs giả và kém chất lượng trong vùng. Vì các thuốc này chứa rất ít thành phần hoạt chất, chúng không có hiệu quả và do vậy sẽ thúc đẩy nhanh hơn tiến trình kháng thuốc một khi tình trạng này xảy ra trong vùng. Người ta cũng lưu ý việc đẩy mạnh các chiến lược dự phòng như sử dụng màng tẩm hóa chất và phòng bệnh cá nhân sẽ làm giảm lan truyền KSTSR kháng thuốc. Theo TS. Joaquim Da Silva của Chương trình Roll Back Malaria (RBM), các test RDTs nên được sử dụng các RDTs để bảo đảm rằng chỉ có những ca xác định SR mới cho dùng thuốc ACTs vì sử dụng bừa bải không đúng chỉ định các thuốc này sẽ làm gia tăng kháng thuốc.
Chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc tìm thấy ở Kenya
Bằng chứng mới đã xác định sự có mặt của một chủng KSTSR khó điều trị tại Kenya cho dù đã có sự phủ nhận từ chính phủ. Các dữ liệu thu thập được tại chỗ và từ các nhà khoa học nước ngoài ở phía Tây Kenya chỉ ra rắng mất nhiều thời gian để điều trị SR trên một số bệnh nhân so với kết quả trước đây đã từng sử dụng điều trị trên cùng vùng này.
Cách nay vừa 6 tháng thông tin cuối cùng sau khi các nhân viên Bộ Y tế và các nhân viên SR đã bỏ rác các báo cáo trong bài báo này trích từ nghiên cứu vởi một nhóm chuyên gia từ đại học London đề nghị rằng SR nên xây dựng một kế hoạch chương trình chóng lại SR kháng thuốc ACTs này. Với các kiến thức có được tốt nhất của chúng tôi, không có ca kháng artemisinin nào được xác định trên lục địa châu Phi. Báo cáo không chính xác về kháng artemisinin có thể đe dọa đến niềm tin công chúng về thuốc ACTs và gây nên hoang mang không cần thiết – Giáo sư T.K. Mutabingwa, một nhân viên của mạng lưới Worldwide Anti-malarial Resistance Network cho biết.
Hai nghiên cứu mà các báo cáo của chúng sẽ trình bày trong tuần đến trên một hội nghị thường niên của American Society of Tropical Medicine and Hygiene tại Atlanta, Mỹ cho thấy rằng các gen chịu trách nhiệm làm chậm cắt KSTSR của hai thuốc AL và DHA+PIP tương tự như hình thức tạo ra kháng thuốc như đã xảy ra một số vùng trong châu Á. Nghiên cứu này chỉ ra lần đầu tiên các gen này có liên quan đến làm giảm đáp ứng với artemisinins trong các mẫu thu thập từ phía Tây Kenya. Nghiên cứu thứ đánh giá hiệu quả của AL, một loại ACTs tại Ombeyi, tây Kenya kết luận rằng các dữ liệu này cho thấy có một mối liên quan giữa một trong số các gen và sự tái phát của bệnh sau khi điều trị bằng AL. Nghiên cứu thứ ba tiến hành bởi bảy viện nghiên cứu từ Kenya, Tanzania, Hà Lan, và Anh lấy mẫu 298 trẻ em từ Mbita, tây Kenya và trình bày bằng chứng chỉ ra hiệu quả của hai loại thuốc ưu tiên đang có xu hướng giảm hiệu lực.
Sốt rét kháng thuốc ACTs lan rộng đến Đông Phi
Một chủng (strain) của loài KSTSR gây chết người loại P. falciparum kháng với artemisinin (một trong những loại TSR tiềm năng nhất) đã được phát hiện ở Đông Phi. Chủng này thử duwng tính trong các mẫu máu từ các người nước ngoài đi du lịch ở Kenya và Tanzania và 9 quốc gia châu Phi khác. Chủng đặc biệt này đã được tìm thấy ở biên giới Thái Lan – Myanmar và đã dự báo trước sẽ lan rộng đến Ấn Độ và Châu Phi như đã từng kháng với các thuốc SR khác trước đây.
Theo các nhà nghiên cứu với các kết quả này từ đại học St George’s, thuộc Đại học London, cho thấy hoặc là chủng đã lan rộng đến Đông Phi và các quốc gia châu Phi khác hoặc là KSTSR nội địa phát triển hình thành kháng! Mặc dù các nổ lực PCSR đã triển khai trong vùng, song các nhà nghiên cứu nói rằng các thử nghiệm là một sự cảnh báo thêm về vũ khí tối ưu nhất chống lại SR có thể hoàn trả hiêu lực lại. Sanjeev Krishna, người đứng đầu nghiên cứu và là giáo sư của đại học St George’s, University of London nói rằng kháng thuốc trên các mẫu KST lấy được từ 11 trong số 28 BNSR từ Đông Phi và các quốc gia châu Phi khác cho biết hiệu quả của artemether giảm đi một nửa và mỗi KST tìm thấy ở đây có đột biến di truyền giống nhau.
Nhóm thuốc artemisinin là thuốc sử dụng rộng rãi nhất và có hiệu quả nhất chống SR. Các thuốc trong nhóm này hầu hết có năng lực tốt nhất và rất ít có thể chuyển kháng bởi KSTSR khi sử dụng với các thuốc khác trong phối hợp trong ACTs. Các bệnh nhân bị nhiễm bởi các muỗi mang KSTSR trong khi chúng đi du lịch đến Đông Phi và 9 quốc gia trong khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi, nơi mà 90% trong số 1 triệu người bị chết vì SR mỗi năm. Sau đó, các nhà nghiên cứu kiểm tra mẫu máu từ các bệnh nhân nhiễm KST P. falciparum và các KST được đánh giá về độ nhạy với 4 loại thuốc artemisinin, artemether, dihydroartemisinin và artesunate. Kết quả cho thấy 11 KSTSR cho thấy kháng với artemether có kiểu đột biến di truyền giống nhau trong hệ thống nội gọi là bơm calcium (đây là một bơm vận chuyển calcium, cần thiết cho KST hoạt động chức năng).
Chúng ta đã nghi ngờ bơm calcium mà lần đầu tiên cho thấy một đích tác dụng của các artemisinin vào năm 2003 có tiềm năng phát triển kháng thuốc artemisinin. Nhưng khi đó khó xác định đến giờ này – TS Krishna cho biết. Artemether và ACTs vẫn còn rất có hiệu lực, nhưng nghiên cứu này xác định lo ngại của chúng ta về khả năng KSTSR đột biến phát triển kháng thuốc. kháng thuốc có thể trở nên vấn đề thảm họa nghiêm trọng tại châu Phi và không chỉ ở khu vực Đông Nam Á – nơi mà cả thế giới đang nghĩvà tập trung vè kháng thuốc ở đó. TS. Krishna lưu ý rằng hiệu quả của các thuốc artemisinin khác bị ảnh hưởng không dáng kể bởi đột biến này. Điều này có thể chúng tác động theo một cơ chế với hệ thống chuyển vận khác, bù trừ cho hiệu ứng của đột biến kháng trong cơ chế vận chuyển bơm calcium.
Một hình thái kháng thuốc mới xuất hiện tại biên giới Thái Lan - Myanmar
Richard Knox và cộng sự cho biết các chuyên gia sốt rét đang lo sợ và hy vọng rằng điều đó đừng xảy ra, nhưng….KSTSR kháng với trước đây, điều trị thuốc tốt nhất – đó chính là liệu pháp thuốc phối hợp artemisinin combination therapy hay ACT do P. falciparum dọc theo biên giới Thái Lan – Myanmar. Một khoảng cách chứng 500 dặm từ vị trí đầu tiên có sốt rét kháng với ACTs tại Campuchia và đó là một thể / hình thái khác của sốt rét kháng thuốc, điều này có nghĩa là nó phát sinh không lệ thuộc vào type Cambodia lan rộng ở đó.
Khám phá hay phát hiện này đã xua tan đi niềm hy vọng của WHO rằng kháng thuốc ACTs có thể kiểm soát tốt ở Campuchia, giờ đây lại đối mặt với hai mặt trận. Điều này đã và đang ấn bản trên tạp chí quốc tế The Lancet. Trong lúc đó, nhiều báo cáo giống như thế trên tạp chí Science không có sự thay đổi nào về mặt gen học của ký sinh trùng để cho ra hình thái mới kháng thuốc này. Nhưng các thông tin xấu quá lớn so với thông tin tốt. Kháng thuốc mới làm tăng lên mối quan tâm như một triển vọng kháng cản trở quá trình loại trừ sốt rét, vì khi KSTSR phát triển kháng với thuốc CQ vào những năm 1960 đến suốt những năm 1990. Hơn 600.000 người chết vì SR mỗi năm, nhưng hiện con số này đang giảm. Các liệu pháp phối hợp artemisinin là một hy vọng loại trừ sốt rét đang gia tăng và quan trọng. Các lý do khác là phân bố và sử dụng màn tẩm hóa chất rộng rãi để ngăn ngừa muỗi đốt lan truyền KST vào ban đêm và thông bào mới đây thử nghiệm vaccine với quy mô thử nghiệm tại thực địa lớn làm giảm nhiễm trùng đến 55%. Các nỗ lực phòng chống sốt rét sóng còn phụ thuộc vào điều trị liệu pháp artemisinin - Anne-Catrin Uhlemann và David Fidock của đại học Columbia cho biết trên tờ Lancet. "Nếu quả chăng các liệu pháp này thất bại, không có thuốc nào sẵn sàng để đưa ra sử dụng và các phát triển thuốc vãn còn nghiên cứu cho đến cuối thập niên này.
Do đó, tập trung mới vào kháng thuốc là có thể kích thích các chiến lược cần thiết phần nào có thể ngăn chặn được, vì các nhà chức trách Campuchia hy vọng rằng dịch có thể xảy ra. Làm việcvới các dữ liệu kháng thuốc mới liên quan đến Myanmar, điều này không có nhiều sốt rét và hệ thống y tế công cộng yếu. Các nhà nghiên cứu nói rằng ACTs không phải hoàn toàn bất lực chống lại chủng KSTSR kháng thuốc. Nhưng có một sự gia tăng nhanh chóng về số ca cắt KST chậm. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị tại phía tây Campuchia dã gia tăng từ < 1% năm 2001 lên đến 20% năm 2010. Lo sợ lớn nhấy là các hình thái kháng của sốt rét sẽ nảy sinh tại khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi – nơi mà SR làm khổ sở và giết đi nhiều người hơn bất kỳ nơi nào khác. Sự gia tăng kháng với ACTs nhấn mạnh đến nhu cầu cả giám sát các dấu hiệu biểu hiện kháng, thiết lập các biện pháp sẵn có hướng đến loại trừ SR nếu có thể.
Các liệu pháp ACTs làm chậm sư kháng thuốc sốt rét như thế nào?
Tác giả Hastings I và cộng sự có bài viết đăng Trends Parasitol (2011) cho biếtLiệu pháp thuốc có chứa artemisinine như ACTs đã trở thành trụ cột trong điều trị sốt rét chưa biến chứng tại các vùng SRLH. Đây là một vấn đề y tế công cộng đạt được trên nền tảng khoa học. Luận chứng khoa học thuyết phục nhất của triển khia đưa ACTs vào sử dụng với một cách hợp lý đơn giản , trong đó nhấn mạnh đến vai trò của chúng trong việc làm chậm phát sinh kháng thuốc trong khi đó lại lãng quên vai trò làm chậm hoặc ngăn ngừa lan rộng kháng một khi chúng gia tăng. Các báo cáo gần đây cho thấy rằng giai đoạn sớm của kháng thuốc artemisinins và / hoặccác thuốc đi cùng với nó có thể xảy ra, do vậy đã đúng lúc tổng kết lại một cách ngắn gọn và chính xác làm thế nào ACTs làm chậm nguồn gốc và lan rộng kháng thuốc và để phiên giải mối đe dọa kháng trong bối cảnh hiện nay.
Tài liệu tham khảo
1.Ding XC, Beck HP, Raso G (2011), “Plasmodium sensitivity to artemisinins: magic bullets hit elusive targets”, Trends Parasitol. 2011 Feb;27(2):73-81.
2.Ding XC, Ubben D, Wells TN (2012), “A framework for assessing the risk of resistance for anti-malarials in development”, Malar J. 2012 Aug 22;11:292.
3.Hastings I (2011), “How artemisinin-containing combination therapies slow the spread of antimalarial drug resistance”, Trends Parasitol. 2011 Feb;27(2):67-72.
4.White NJ, Pongtavornpinyo W, Maude RJ, Saralamba S, Aguas R, Stepniewska K, Lee SJ, Dondorp AM, White LJ, Day NP (2012), “Hyperparasitaemia and low dosing are an important source of anti-malarial drug resistance”, Malar J. 2009 Nov 11;8:253.
5.Sanz LM, Crespo B, De-Cózar C, Ding XC, Llergo JL, Burrows JN, García-Bustos JF, Gamo FJ (2012), “P. falciparum in vitro killing rates allow to discriminate between different antimalarial mode-of-action”, PLoS one. 2012;7(2):e30949.
6.Aung Pyae Phyo, Standwell Nkhoma, Kasia Stepniewska, Elizabeth A Ashley, Shalini Nair, Rose McGready, Carit ler Moo, Salma Al-Saai, Arjen M Dondorp, Khin Maung Lwin, Pratap Singhasivanon, Nicholas PJ Day, Nicholas J White, Tim JC Anderson, François Nosten. Emergence of artemisinin-resistant malaria on the western border of Thailand: a longitudinal study. The Lancet, 2012;
7.Cheeseman, B. A. Miller, S. Nair, S. Nkhoma, A. Tan, J. C. Tan, S. Al Saai, A. P. Phyo, C. L. Moo, K. M. Lwin, R. McGready, E. Ashley, M. Imwong, K. Stepniewska, P. Yi, A. M. Dondorp, M. Mayxay, P. N. Newton, N. J. White, F. Nosten, M. T. Ferdig, T. J. C. Anderson. A Major Genome Region Underlying Artemisinin Resistance in Malaria. Science, 2012; 336 (6077): 79
8.Pascal Ringwald, Amy Barrette, Charlotte Rasmussen,Robert D Newman (2012), “The global challenge of antimalarial drug resistance”, Malaria Journal 2012, 11(Suppl 1): O37.
9.Sanz LM, Crespo B, De-Cózar C, Ding XC, Llergo JL, Burrows JN, García-Bustos JF, Gamo FJ., (2012), “P. falciparum in vitro killing rates allow to discriminate between different antimalarial mode-of-action”, PLoS one. 2012;7(2):e30949.
10.Lin JT, Juliano JJ, Wongsrichanalai C. Drug-resistant malaria: the era of ACT. Curr Infect Dis Rep 2010; 12: 165-73.
11.World malaria report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563901_eng.pdf [accessed 23 August 2011].
12.Yeung S, Pongtavornpinyo W, Hastings IM, Mills AJ, White NJ. Antimalarial drug resistance, artemisinin-based combination therapy, and the contribution of modeling to elucidating policy choices. Am J Trop Med Hyg 2004; 71: 179-86 pmid: 15331836.
13.Carson PE, Flanagan CL, Ickes CE, Alving AS. Enzymatic deficiency in primaquine-sensitive erythrocytes. Science 1956; 124: 484-5.
14.Luzzatto L. The rise and fall of the antimalarial Lapdap: a lesson in pharmacogenetics. Lancet 2010; 376: 739-41.
15.Update on GSK’s malaria treatments: Dacart and Lapdap. [media release]. 29 February 2008. Brentford: GlaxoSmithKline;2008. http://www.gsk.com/media/pressreleases/2008.
16.Basco LK, Ringwald P. Analysis of the key pfcrt point mutation and in vitro and in vivo response to chloroquine in Yaounde, Cameroon. J Infect Dis 2001; 183: 1828-31.
17.Berens N, Schwoebel B, Jordan S, Vanisaveth V, Phetsouvanh R, Christophel EM, et al., et al. Plasmodium falciparum: correlation of in vivo resistance to chloroquine and antifolates with genetic polymorphisms in isolates from the south of Lao PDR. Trop Med Int Health 2003; 8: 775-82.
18.Christopher JL Murray, Lisa C Rosenfeld, Stephen S Lim, Kathryn G Andrews, Kyle J Foreman, Diana Haring, Nancy Fullman, Mohsen Naghavi, Rafael Lozano, Alan D Lopez(2012), “Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis”, The Lancet, Volume 379, Issue 9814, Pages 413 - 431,
19.Happi TC, Thomas SM, Gbotosho GO, Falade CO, Akinboye DO, Gerena L, et al., et al. Point mutations in the pfcrt and pfmdr-1 genes of Plasmodium falciparum and clinical response to chloroquine, among malaria patients from Nigeria. Ann Trop Med Parasitol 2003; 97: 439-51.
20.Maguire JD, Susanti AI, Kristin , Sismadi P, Fryauff DJ, Baird JK. The T76 mutation in the pfcrt gene of Plasmodium falciparum and clinical chloroquine resistance phenotypes in Papua, Indonesia. Ann Trop Med Parasitol 2001; 95: 559-72.
21.Nelson AL, Purfield A, McDaniel P, Uthaimongkol N, Buathong N, Sriwichai S, et al., et al. pfmdr1 genotyping and in vivo mefloquine resistance on the Thai-Myanmar border. Am J Trop Med Hyg 2005; 72: 586-92 pmid: 15891133.
22.Ochong EO, van den Broek IV, Keus K, Nzila A. Short report: association between chloroquine and amodiaquine resistance and allelic variation in the Plasmodium falciparum multiple drug resistance 1 gene and the chloroquine resistance transporter gene in isolates from the upper Nile in southern Sudan. Am J Trop Med Hyg 2003; 69: 184-7 pmid: 13677373.
23.Omar SA, Adagu IS, Warhurst DC. Can pretreatment screening for dhps and dhfr point mutations in Plasmodium falciparum infections be used to predict sulfadoxine-pyrimethamine treatment failure? Trans R Soc Trop Med Hyg 2001; 95: 315-9.
24.Pillai DR, Labbe AC, Vanisaveth V, Hongvangthong B, Pomphida S, Inkathone S, et al., et al. Plasmodium falciparum malaria in Laos: chloroquine treatment outcome and predictive value of molecular markers. J Infect Dis 2001; 183: 789-95 doi: 10.1086/318836 pmid: 11181156.
25.Price RN, Uhlemann AC, Brockman A, McGready R, Ashley E, Phaipun L, et al., et al. Mefloquine resistance in Plasmodium falciparum and increased pfmdr1 gene copy number. Lancet 2004; 364: 438-47.
26.Kerb R, Fux R, Morike K, Kremsner PG, Gil JP, Gleiter CH, et al., et al. Pharmacogenetics of antimalarial drugs: effect on metabolism and transport. Lancet Infect Dis 2009; 9: 760-74 doi: 10.1016/S1473-3099(09)70320-2 pmid: 19926036.
27.Mehlotra RK, Henry-Halldin CN, Zimmerman PA. Application of pharmacogenomics to malaria: a holistic approach for successful chemotherapy. Pharmacogenomics 2009; 10: 435-49.
28.Newton PN et al. Poor quality vital anti-malarials in Africa - an urgent neglected public health priority. Malar J. 2011 Dec 13;10:352.
29.Nayyar GML, Breman JG, Newton PN, Herrington J. Poor-quality antimalarial drugs in southeast Asia and sub-Saharan Africa. Lancet Inf Dis 2012; 12(6): 488.
30.Hatton CS, Peto TE, Bunch C, Pasvol G, Russell SJ, Singer CR, et al., et al. Frequency of severe neutropenia associated with amodiaquine prophylaxis against malaria. Lancet 1986; 327: 411-4.
31.Phillips-Howard PA, West LJ. Serious adverse drug reactions to pyrimethamine-sulphadoxine, pyrimethamine-dapsone and to amodiaquine in Britain. J R Soc Med 1990; 83: 82-5 pmid: 2138674.
32.Raymond JM, Dumas F, Baldit C, Couzigou P, Beraud C, Amouretti M. Fatal acute hepatitis due to amodiaquine. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 602-3 pmid: 2794450.
33.Orrell C, Little F, Smith P, Folb P, Taylor W, Olliaro P, et al., et al. Pharmacokinetics and tolerability of artesunate and amodiaquine alone and in combination in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 683-90.
34.Kerb R, Fux R, Morike K, Kremsner PG, Gil JP, Gleiter CH, et al., et al. Pharmacogenetics of antimalarial drugs: effect on metabolism and transport. Lancet Infect Dis 2009; 9: 760-74 doi: 10.1016/S1473-3099(09)70320-2 pmid: 19926036.
35.Li XQ, Bjorkman A, Andersson TB, Ridderstrom M, Masimirembwa CM. Amodiaquine clearance and its metabolism to N-desethylamodiaquine is mediated by CYP2C8: a new high affinity and turnover enzyme-specific probe substrate. J Pharmacol Exp Ther 2002; 300: 399-407 doi: 10.1124/jpet.300.2.399 pmid: 11805197.
36.Roederer MW. Cytochrome P450 enzymes and genotype-guided drug therapy. Curr Opin Mol Ther 2009; 11: 632-40 pmid: 20072940.
37.Clarke JB, Maggs JL, Kitteringham NR, Park BK. Immunogenicity of amodiaquine in the rat. Int Arch Allergy Appl Immunol 1990; 91: 335-42.
38.Harrison AC, Kitteringham NR, Clarke JB, Park BK. The mechanism of bioactivation and antigen formation of amodiaquine in the rat. Biochem Pharmacol 1992; 43: 1421-30.
39.Jewell H, Maggs JL, Harrison AC, O'Neill PM, Ruscoe JE, Park BK. Role of hepatic metabolism in the bioactivation and detoxication of amodiaquine. Xenobiotica 1995; 25: 199-217.
40.Dai D, Zeldin DC, Blaisdell JA, Chanas B, Coulter SJ, Ghanayem BI, et al., et al. Polymorphisms in human CYP2C8 decrease metabolism of the anticancer drug paclitaxel and arachidonic acid. Pharmacogenetics 2001; 11: 597-607.
41.Parikh S, Ouedraogo JB, Goldstein JA, Rosenthal PJ, Kroetz DL. Amodiaquine metabolism is impaired by common polymorphisms in CYP2C8: implications for malaria treatment in Africa. Clin Pharmacol Ther 2007; 82: 197-203.
42.Adjei GO, Kristensen K, Goka BQ, Hoegberg LC, Alifrangis M, Rodrigues OP, et al., et al. Effect of concomitant artesunate administration and cytochrome P4502C8 polymorphisms on the pharmacokinetics of amodiaquine in Ghanaian children with uncomplicated malaria. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 4400-6.
43.Cavaco I, Strömberg-Nörklit J, Kaneko A, Msellem MI, Dahoma M, Ribeiro VL, et al., et al. CYP2C8 polymorphism frequencies among malaria patients in Zanzibar. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 15-8.
44.Drug prices for artesunate/amodiaquine. International Drug Price Indicator Guide. Cambridge: Management Sciences for Health; 2009. Available from: http://erc.msh.org [accessed 23 August 2011].
45.Li XQ, Björkman A, Andersson TB, Gustafsson LL, Masimirembwa CM. Identification of human cytochrome P(450)s that metabolise anti-parasitic drugs and predictions of in vivo drug hepatic clearance from in vitro data. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 429-42.
46.Di YM, Chow VD, Yang LP, Zhou SF. Structure, function, regulation and polymorphism of human cytochrome P450 2A6. Curr Drug Metab 2009; 10: 754-80.
47.Ilett KF, Ethell BT, Maggs JL, Davis TM, Batty KT, Burchell B, et al., et al. Glucuronidation of dihydroartemisinin in vivo and by human liver microsomes and expressed UDP-glucuronosyltransferases. Drug Metab Dispos 2002; 30: 1005-12.
48.Gyamfi MA, Fujieda M, Kiyotani K, Yamazaki H, Kamataki T. High prevalence of cytochrome P450 2A6*1A alleles in a black African population of Ghana. Eur J Clin Pharmacol 2005; 60: 855-7
49.Yusof W, Gan SH. High prevalence of CYP2A6*4 and CYP2A6*9 alleles detected among a Malaysian population. Clin Chim Acta 2009; 403: 105-9.
50.White NJ. Qinghaosu (artemisinin): the price of success. Science 2008; 320: 330-4.
51.Noedl H, Socheat D, Satimai W. Artemisinin-resistant malaria in Asia. N Engl J Med 2009; 361: 540-1.
52.Harnessing genomic technologies towards improving health in Africa. Bethesda: Human Heredity and Health in Africa Initiative; 2011. Available from: http://www.h3africa.org/whitepaper.cfm [accessed 23 August 2011].
53.Marsh S, Van Booven DJ, McLeod HL. Global pharmacogenetics: giving the genome to the masses. Pharmacogenomics 2006; 7: 625-31.
54.Hardy BJ, Seguin B, Goodsaid F, Jimenez-Sanchez G, Singer PA, Daar AS. The next steps for genomic medicine: challenges and opportunities for the developing world. Nat Rev Genet 2008; 9: S23-7.
55.Hardy BJ, Seguin B, Singer PA, Mukerji M, Brahmachari SK, Daar AS. From diversity to delivery: the case of the Indian Genome Variation initiative. Nat Rev Genet 2008; 9: S9-14.
56.Hardy BJ, Seguin B, Ramesar R, Singer PA, Daar AS. South Africa: from species cradle to genomic applications. Nat Rev Genet 2008; 9: S19-23
57.Sirugo G, Schim van der Loeff M, Sam O, Nyan O, Pinder M, Hill AV, et al., et al. A national DNA bank in The Gambia, West Africa, and genomic research in developing countries. Nat Genet 2004; 36: 785-6.
58.Matimba A, Oluka MN, Ebeshi BU, Sayi J, Bolaji OO, Guantai AN, et al., et al. Establishment of a biobank and pharmacogenetics database of African populations. Eur J Hum Genet 2008; 16: 780-3.
59.Ndomondo-Sigonda M, Ambali A. The african medicines regulatory harmonization initiative: rationale and benefits. Clin Pharmacol Ther 2011; 89: 176-8.
60.Noedl H et al. Evidence of artemisinin-resistant malaria in western Cambodia. N Engl J Med. 2008 Dec 11;359(24):2619-20.
61.Dondorp AM et al. Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med 2009; 361: 455-467.
62.Phyo AP et al. Emergence of artemisinin resistant malaria on the western border of Thailand: a longitudinal study. Lancet 2012 May 26; 379(9830): 1928-30.
63.WHO (2012), Global Malaria Program. The status of drug-resistant malaria along the Thailand-Myanmar border: revised 9 May 2012.
64.Newton PN et al. Counterfeit and substandard anti-infectives in developing countries. In Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Edited by Sosa AJ, Byarugaba DK, Amábile-Cuevas CF, Hsueh P-R, Kariuki S, Okeke IN. New York, Springer; 2009:413-443.
65.Amin AA, Kokwaro GO. Antimalarial drug quality in Africa. J Clin Phar Ther 2007, 32:429-440.
66.White NJ et al. Hyperparasitaemia and low dosing are an important source of anti-malarial drug resistance. Malar J 2009, 8:253.
67.Raiten, DJ, Namaste, S, & Brabin, B. (2012). Considerations for the safe and effective use of iron interventions in areas of malaria burden: Full technical report. Bethesda, MD: NICHD, NIH, HHS.
68.Raiten, DJ, Namaste, S, & Brabin, B. (2011). Considerations for the safe and effective use of iron interventions in areas of malaria burden: Executive summary. Int J Vitam Nutr Res, Jan;81(1): 57-71.
69.WHO (2012), WHO urges action as drug-resistant malaria spreads.