ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG NHIỄM TRÙNG GIUN LƯƠN S. STERCORALIS
Trên các đối tượng có miễn dịch bình thường và SGMD có nhiễm trùng mạn tính hoạt động, nồng độ các kháng thể immunoglobulin (Ig) G trong huyết thanh cao chống lại kháng nguyên ấu trùng filariform của S. stercoralis. Hầu hết bệnh nhân cũng có đáp ứng kháng thể IgA trong huyết thanh đặc hiệu chống lại kháng nguyên ấu trùng filariform.
Sự tăng quá mẫn qua trung gian là một thành phần nổi trội trong đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng S. stercoralis và có thể có đóng vai trò trong bệnh sinh cũng như cơ chế bảo vệ. Suy giảm miễn dịch là một yếu tố nguy cơ ẫn đến bệnh giun lươn nghiêm trọng hơn; đặc biệt các bệnh nhân có bệnh lý ác tính về máucó nguy cơ hơn vì họ bị SGMD do các bệnh lý nền nên cũng cần phải điều trị. Schaffel và cộng sựđánh giá trên 164 bệnh nhân có bệnh máu ác tính xét nghiệm có phát hiện kháng thể IgG chống lại S. stercoralis bằng xét nghiệm ELISA.
Tỷ lệ hiện mắc giun lươn 13% dựa trên một nghiên cứu và trên các bệnh nhân có bệnh lý nền như bạch cầu cấp 21% và u lympho 52%.Phần lớn bệnh nhân đang điêu trị hóa liệu pháp (93%) và steroids (76%). Bạch cầu cấp và u lympho chiếm đến 90% số ca giun lươn nặng liên quan đến bệnh ác tính. Liệu pháp với kháng thể đơn dòng (mAb) như rituximab để điều trị u lympho non-Hodgkin với trình diện CD20 có liên quan đến quá trình phát triển hội chứng tăng nhiễm.
YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NẶNG TRÊN CA S. stercoralis
Các tình trạng SGMD phổ biến nhất liên quan đến đồng nhiễm giun lươn S. stercoralis dẫn đến hội chứng tăng nhiễm hoặc bệnh giun lươn lan tỏa gồm các bệnh nhân đang được điều trị liệu pháp corticoids liều cao ngắt quãng hay liều thấp kép dài; liệu pháp cyclosporine nhằm ngăn ngừa thải loại sau ghép tạng, nhất là người ghép thận. Một số thuốc ức chế miễn dịch khác như hóa liệu pháp và thuốc chống khối tăng sinh (antineoplastic drugs).Trên các bệnh nhân có hội chứng tăng nhiễm, ký sinh trùng được phát hiện trong ruột non, dạ dày, đại tràng và phổi - đây cũng chính là các vị trí trên cơ thể liên quan đến chu kỳ phát triển của giun lươn S. stercoralis. Ngược lại, bệnh giun lươn lan tỏa xảy ra khi ấu trùng lan rộng đến các tạng khác nhau và thường không nhất thiết phải liên quan đến các cơ quan và mô thuộc vào trong chu kỳ phát triển giun lươn.
Trong số tất cả thuốc ức chế miễn dịch, glucocorticoids là các thuốc hay được sử dụng nhất và thường có liên quan đến quá trình “chuyển dịch” bệnh giun lươn mạn tính thành hội chứng ấu trùng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa.Liệu pháp corticosteroides liên quan đến gia tăng gấp 2-3 lần về mặt nguy cơ chuyển thể lâm sàng nặng do S. stercoralis. Một số lý giải về khả năng glucocorticoids góp phần gây hội chứng tăng nhiễm qua cơ chế ức chế cấp thời lên đáp ứng của BCAT (eosinophilia response), hoạt hóa tế bào lympho và tác động trực tiếp lên giun lươn, tăng chuyển dạng từ ấu trùng rhabditiform thành ấu trùng lây nhiễm filariform.
Corticosteroids có thể làm giảm viêm tại chỗ, nên làm suy giảm khả năng và chức năng của ruột đang chứa ký sinh trùng. Với sự gia tăng số ấu trùng đang hoàn thành chu trình tự nhiễm, thì một số lượng lớn giun trưởng thành có thể vào hệ tuần hoàn máu rồi gây ra hội chứng tăng nhiễm có liên quan đến nhiễm trùng huyết và viêm màng não, với các vi sinh vật đường ruột giun lươn góp phần vào tăng tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Vì bệnh giun lươn lan tỏa có thể gây tử vong lên đến 80% số ca, nên việc chẩn đoán và điều trị các trường hợp nhiễm giun lươn S. stercoralis không triệu chứng trước khi dùng liệu pháp corticosteroides là cần thiết.
Hình 6. Liệu hội chứng tăng nhiễm giun lươn xảy ra khi bệnh nhân sử dụng corticosteroides?
Nguồn: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166685122000652
Vì những lý do chưa hoàn toàn rõ ràng, corticosteroid có mối liên hệ đặc biệt và cụ thể với sự phát triển của hội chứng tăng nhiễm. Hội chứng tăng nhiễm đã được mô tả bất kể liều lượng hoặc đường dùng steroid nào. Ngay cả các liệu trình steroid ngắn ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường cũng dẫn đến hội chứng tăng nhiễm và tử vong. Đáng chú ý, một số đợt bệnh giun lươn lan tỏa đã được mô tả khi sử dụng các loại thuốc y học cổ truyền Trung Quốc hay Việt Nam, có chứa các hợp chất steroid tổng hợp. Các liệu pháp hoặc tình trạng SGMD khác có thể dẫn đến sự lan tỏa, mặc dù việc dùng đồng thời steroides trong hầu hết trường hợp khiến việc xác định mối liên hệ nhân quả trực tiếp trở nên khó khăn.
Hội chứng tăng nhiễm giun lươn S. stercoralis đã được báo trên các bệnh nhân có cấy ghép tế bào gốc, tạng đặc và trên các bệnh nhân này, hội chứng tăng nhiễm có liên quan đến tỷ lệ nhiễm và tử vong cao. Trên các bệnh nhân ghép thận, hội chứng tăng nhiễm điển hình xảy ra trong vòng 3 tháng đầu sau ghép và trên các bệnh nhân có tiền sử sống trong vùng dịch tễ lưu hành S. stercoralis. Trên bệnh nhân ghép tế bào gốc (stem cell transplantation), nguy cơ tăng lên trên các bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại (allogenic transplants) so với nhóm người ghép tế bào gốc sinh máu tự thân (autologous hematopoietic stem cell transplantation).
Trên các bệnh nhân này, hội chứng tăng nhiễm dường như xảy ra sớm hơn, trong giai đoạn sau ghép vì đó là giai đoạn dùng thuốc chống thải ghép tích cực nhất. Sàng lọc nhiễm trùng giun lươn S. stercoralis tiềm tàng là cần thiết và coi đó là một phần quan trọng trong đánh giá các bệnh nhân có tiền sử đang sống trong vùng lưu hành trước khi dùng hóa liệu pháp cấy ghép tủy xương hay tế bào gốc.
Bảng 2. Yếu tố nguy cơ dẫn đến tự nhiễm và tăng nhiễm trong bệnh giun lươn S. stercoralis
| Sử dụng liệu pháp corticosteroides liều cao, kéo dài |
| Sử dụng liệu pháp thuốc ức chế miễn dịch |
| Bệnh phổi, bệnh thận mạn tính |
| Mắc HIV/AIDS hay nhiễm virus HTLV-1 |
| Bệnh tạo keo hệ thống, suy dinh dưỡng |
| Bệnh lý u đặc, bệnh ác tính ở máu (bạch cầu cấp và u lympho) |
| Bệnh nhân đang dùng thuốc H2 blocker và thuốc kháng tiết dịch vị |
| Bệnh lý có liên quan đến giảm nhu động ruột, vô toan dịch vị (achlorhydria) |
Mặt khác, các tình trạng suy giảm miễn dịch trên lâm sàng đều có nguy cơ cao mắc hội chứng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa, bao gồm bệnh nhân nhiễm virus human T-lymphotropic virus type-1 (HTLV-1) và HIV. Nhiễm virus HTLV-1 liên quan đến tăng tỷ lệ nhiễm giun lươn S. stercoralis;đáp ứng thấp với liệu pháp chống giun sán như thuốc ivermectin, thiabendazole và albendazole cũng có nguy cơ cao mắc hội chứng tăng nhiễm. Một lý do mà nhiễm HTLV-1 liên quan đến đáp ứng Th-1 cao và tăng nồng độ gamma-interpheron cao; đáp ứng Th-2 thấp liên quan đến nồng độ interleukins 4 và 5, IgE toàn phần và bạch cầu ái toan thấp.Đồng nhiễm HTLV-1/2 và HIV có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm giun lươn trên bệnh nhân HIV.
Nhiều bằng chứng chỉ ra mối quan hệ hiệp đồng giữa HTLV-1 ở người và nhiễm trùng S. stercoralis. Tỷ lệ nhiễm S. stercorais cao hơn đã được tìm thấy ở những bệnh nhân đồng nhiễm HTLV-1/ Strongyloides stercoralis. Nhiễm S. stercoralis tái phát, mặc dù đã được điều trị cũng nên cần cân nhắc đến nhiễm virus HTLV-1 vì HTLV-1 có thể làm tăng khả năng nhiễm S. stercoralis do nồng độ Immunoglobulin E (IgE toàn phần) giảm và xu hướng thiên về đáp ứng miễn dịch T-helper 1 hơn là T-helper 2. Đổi lại, S. stercoralis có thể tạo điều kiện cho HTLV-1 nhân lên, như được gợi ý bởi sự suy giảm có thể đo được nồng độ RNA thông tin của HTLV-1 ở một bệnh nhân sau khi điều trị bằng ivermectin. S. stecoralis đã được đề xuất là có thể đẩy nhanh quá trình tiến triển của HTLV-1 thành bệnh bạch cầu tế bào T ở người trưởng thành ở những bệnh nhân đồng nhiễm.
Hội chứng tăng nhiễm do giun lươn S. stercoralis có liên quan chặt chẽ hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do nhiễm trùng HIV.Một nghiên cứu gần đây đưa ra giả thuyết rằng số lượng tế bào CD4+ thấp hơn có thể tạo điều kiện cho sự phát triển gián tiếp hơn là trực tiếp của ấu trùng S. stercoralis dựa trên tỷ lệ ấu trùng trưởng thành sống tự do và ấu trùng gây nhiễm trong phân của bệnh nhân đồng nhiễm. Liệu hội chứng phục hồi miễn dịch có xảy ra sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus ở bệnh nhân nhiễm S. stercoralis hay không vẫn chưa rõ ràng, mặc dù các báo cáo ca bệnh đã nêu vấn đề này.Về mặt lâm sàng, hội chứng tăng nhiễm thường phức tạp trong diễn tiến và có thể phát triển thành hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) và thường có mặt ấu trùng lây nhiễm trong đờm, dịch rửa phế quản hay mẫu mô sinh thiết phổi. Hầu hết các bệnh nhân này dùng liệu pháp steroid do viêm phổi Pneumocysitis jirovecii và viêm não do Toxoplasma gondii, như một phần của hóa liệu pháp cho u lympho non-Hodgkin hay Hodgkin.
Một nghiên cứu hồi cứu gần đây, Corti và cộng sự phân tích trên 30 bệnh nhân nhiễm S. stercoralis. Đồng nhiễm HIV trên 21 bệnh nhân (70%) với chỉ số trung vị tế bào CD4+ là 50 tế bào/µL và trong loạt ca bệnh này tỷ lệ tử vong lên đến 20%. Một sự liên quan đảo ngược có ý nghĩa giữa tỷ lệ sống sót và số lượng tế bào T CD4+ cũng như không tăng BCAT trong máu ngoại vi cũng được ghi nhận.Trong nghiên cứu này, cũng có một mối liên quan ý nghĩa giữa đồng nhiễm với HIV và tỷ lệ tử vong.Hội chứng tăng nhiễm trên các bệnh nhân AIDS cũng có thể xảy ra với tên gọi là hội chứng tăng nhiễm sau điều trị (“post-treatment Hyperinfection Syndrome”.Có thể giải thích về vấn đề này là liệu pháp thuốc chống giun sán gây ra ký sinh trùng di chuyển. Hội chứng tăng nhiễm sau điều trị cũng được mô tả trên các bệnh nhân ghép thận được điều trị bằng cyclosporine. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome - IRIS) trên bệnh nhân AIDS thường có liên quan đến nhiễm trùng vi khuẩn, vi khuẩn lao, virus, hay nấm xâm nhập.
Phổ nhiễm trùng liên quan với IRIS đang được mô tả ngày càng nhiều hơn và bao gồm một số loại nhiễm ký sinh trùng và đơn bào. Trên các bệnh nhân nhiễm HIV, hội chứng IRIS liên quan với liệu pháp dùng thuốc chống virus sao chép ngược hiệu quả cao (HAART) có thể thúc đẩy sinh ra hội chứng tăng nhiễm. Về mặt bệnh học, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) là một phản ứng viêm quá mức và bất thường của hệ miễn dịch sau khi bắt đầu điều trị HIV/AIDS, khiến tình trạng nhiễm trùng cơ hội tiềm ẩn hoặc đã có trước đó trở nên tồi tệ hơn. IRIS có thể biểu hiện dưới dạng IRIS nghịch lý (tình trạng bệnh đã chẩn đoán trước đó trở nặng hơn) hoặc IRIS bộc lộ (xuất hiện bệnh mới chưa được chẩn đoán) sau khi liệu pháp thuốc kháng virus bắt đầu phục hồi hệ miễn dịch.
Các bệnh nhân AIDS biểu hiện một loạt các bất thường trong cơ chế điều hòa trình diện cytokine, bao gồm gia tăng Th-2 cytokinevà giảm Th-1 cytokine. Tuy nhiên, trên các bệnh nhân AIDS, mô hình Th-2 nổi trội thích ứng với nhiễm trùng đơn bào Coccidiaspp. như bệnh Cryptosporidium spp. hơn là nhiễm giun sán.Điều trị glucocorticoid và AIDS và nhiễm virus virus human T-lymphotropic virus type 1 (HTLV-1) là hai tình trạng SGMD hay gặp nhất để dẫn đến hội chứng tăng nhiễm.
Hình 7. Chu trình tự nhiễm trong nhiễm trùng giun lươn Strongyloides stercoralisđang bị lãng quên nhưng có thể gây tử vong
Điểm khác và biểu hiện lâm sàng không điển hình đã từng được mô tả trên các bệnh nhân SGMD đồng nhiễm giun lươn. Một vài hình ảnh lâm sàng đã được báo cáo, bao gồm liên quan đến da bị các nốt phỏng lan rộng trên da ở một bệnh nhân được điều trị liệu pháp corticosteroid kéo dàido điều trị nhược cơ.Tương tự, nhiễm ký sinh trùng thứ phát sau hội chứng thận như sốt rét, sán máng và giun chỉ. Tuy nhiên, các bệnh nhân giun lươn hiếm khi được mô tả và các ca này trên lâm sàng và cân lâm sàng có các thông số bất thường, nhưng sau đó lại cải thiện triệu chứng sau khi điều trị giun lươn S. stercoralis.
Cuối cùng, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt và cấp tính có liên quan đến nhiều ca loét dạ dày tá tràng kèm nhiễm ấu trùng S. stercoralis giai đoạn nhiễm filariform khi soi dưới kính hiển vi các mẫu sinh thiết niêm mạc của bệnh nhân mắc hội chứng tăng nhiễm.Ngoài ra, hội chứng tăng nhiễm do giun lươn còn có liên quan đến một tỷ lệ nhiễm mới vi khuẩn hoặc nấm men cao trên bệnh nhân. Viêm não màng não, viêm phổi có hội chứng ARDS và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm là các biến chứng nặng, có thể dẫn đến che lấp nhiễm trùng S. stercoralis ẩn.Một đặc điểm lâm sàng quan trọng của hội chứng tăng nhiễmlà ít nhất 30-45% số ca phát triển nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram âm bởi các vi khuẩn khu trú vùng đại tràng đi xuyên qua niêm mạc đại tràng.
Nhìn chung, các bệnh nhân đang dùng liệu pháp corticosteroid, bệnh nhân ghép gan hay thận, bệnh nhân khiếm khuyết về thận (một thận, teo thận một bên), bệnh nhân đang mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, hen suyễn, viêm da mạn tính, nhiễm trùng mạn tính (phong thể u, lao) cũng như các bệnh nhân có khối tân sinh (u lympho, bạch cầu cấp và u ác tính), suy dinh dưỡng thiếu protein-năng lượng, nghiện rượu, nhiễm HIV/AIDS, HTLV-1 và vô toan dạ dày,…là các nhóm nguy cơ cao dễ bị hội chứng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa.
HỘI CHỨNG TĂNG NHIỄM VÀ BỆNH GIUN LƯƠN LAN TỎA
Hội chứng tăng nhiễm trùng là tình trạng tự nhiễm trùng “tăng tốc” trong một thời gian ngắn, thường là hệ quả của tình trạng miễn dịch bị thay đổi. Sự khác biệt giữa tự nhiễm và tăng nhiễm trùng không được xác định rõ ràng, nhưng hội chứng tăng nhiễm trùng ngụ ý sự hiện diện của các dấu hiệu và triệu chứng do sự di cư của ấu trùng tăng lên. Sự phát triển hoặc trầm trọng hơn của các triệu chứng đường tiêu hóa và phổi được quan sát thấy và lượng ấu trùng S. stercoralis tăng lên trong các mẫu phân và/hoặc mẫu đờm là dấu hiệu đặc trưng của tình trạng tăng nhiễm. Nhiễm trùng lan tỏa xảy ra khi ấu trùng di chuyển ra ngoài các cơ quan không thuộc chu kỳ tự nhiễm trùng (phổi và đường tiêu hóa), mặc dù điều này có thể xảy ra ở mức độ thấp trong bệnh giun lươn mạn tính. Nếu không được điều trị, tỷ lệ tử vong của hội chứng tăng nhiễm và/hoặc bệnh giun lươn lan tỏa lên tới 100%.
Hội chứng tăng nhiễm có thể xảy ra muộn nhất là 65 năm sau khi một cá nhân rời khỏi vùng lưu hành giun lươn. Số lượng BCAT có thể bình thường hoặc thậm chí bị ức chế. Các triệu chứng đường tiêu hóa thường xảy ra và có thể bao gồm đau quặn bụng hoặc đầy hơi, tiêu chảy phân nước hay sệt, táo bón, chán ăn, sụt cân, khó nuốt, đau họng, buồn nôn hoặc nôn. Đau bụng lan tỏa và âm thanh ruột giảm “hoạt động” có thể là do tắc ruột và ruột non. Bệnh lý ruột mất protein có thể dẫn đến giảm albumin máu với phù ngoại biên và cổ trướng. Bệnh hạch mạc treo đã được báo cáo là gây ra tình trạng tắc nghẽn giả ruột ở những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS mắc hội chứng tăng nhiễm. Loét niêm mạc có thể xảy ra ở ruột non do ấu trùng xâm nhập trực tiếp và có thể liên quan đến xuất hiện máu ẩn, đại tiện ra máu hoặc chảy máu đường tiêu hóa đe dọa tính mạng.
Sự xâm nhập của nhiều ấu trùng qua thành ruột có thể liên quan đến nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm đi kèm, vì ấu trùng mang theo vi sinh vật đường ruột vào máu. Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm tái phát ở một cá nhân có tiền sử cư trú hoặc đi du lịch đến một khu vực lưu hành bệnh nên nhanh chóng cân nhắc bệnh giun lươn. Các tác nhân được báo cáo gây nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân như thế gồm liên cầu khuẩn nhóm D, viêm màng não và nhiễm trùng huyết do liên cầu khuẩn bovis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas,Enterococcus faecalis, tụ cầu khuẩn coagulase âm và phế cầu Streptococcus pneumonia. Lưu ý, bệnh nấm Candidaspp. toàn thân đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân đang dùng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy rằng nhiễm trùng đường ruột, mặc dù thường liên quan nhất đến bệnh giun lươn lan tỏa, thậm chí có thể xảy ra ở những cá nhân bị nhiễm trùng mãn tính.
Viêm màng não vô trùng hoặc nhiễm khuẩn gram âm có thể liên quan đến bệnh giun lươn lan tỏa. Ấu trùng đã được thu thập từ dịch não tủy, mạch máu màng não, màng cứng, ngoài màng cứng, dưới màng cứng và khoang dưới nhện. Khi có mặt, các biểu hiện về phổi bao gồm ho, thở khò khè, khàn giọng, hồi hộp, rung nhĩ, đau ngực kiểu màng phổi hoặc khó thở. Xuất huyết, sung huyết niêm mạc phế quản hoặc hiếm khi là ho ra máu ồ ạt đã được báo cáo. Chụp X-quang ngực thường xuyên nhất cho thấy thâm nhiễm kẽ khu trú hoặc song phương. Bệnh xuất huyết quanh rốn trên da đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc bệnh giun lươn lan tỏa do ấu trùng di chuyển qua thành mạch ở lớp hạ bì. Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp cũng có liên quan đến nhiễm trùng lan tỏa.
(còn nữa) --> Tiếp theo Phần 3
Tác giả: TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn