BỆNH GIUN LƯƠN LAN TỎA Ở HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Bệnh giun lươn hệ thần kinh trung ương (TKTU) là một dạng nhiễm trùng lan tỏa đã biết nhưng hiếm gặp và chẩn đoán xác định thường được đưa ra sau khi tử vong, theo y văn chỉ có 5 trường hợp được công bố chẩn đoán trước khi tử vong. Gần đây, các nhà khoa học báo cáo 2 trường hợp tử vong do bệnh giun lươn hệ TKTU được chẩn đoán trước khi tử vong, trong đó ấu trùng S. stercoralis được nhìn thấy trong mẫu bệnh phẩm của một ca. Các yếu tố nguy cơ chung của bệnh giun lươn lan tỏa ở cả hai trường hợp gồm nguồn gốc dịch tễ từ vùng Caribe, nhiễm virus lymphotropic T-1 ở người tiềm ẩn và sử dụng prednisone gần đây. Cả hai trường hợp đều xảy ra ở Canada, nơi bệnh giun lươn không phải phổ biến, qua đó các thầy thuốc lâm sàng cần duy trì chỉ số nghi ngờ cao ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ dịch tễ hoặc lâm sàng đối với bệnh giun lươn lan tỏa.
Dù hầu hết những người mắc bệnh giun lươn không có triệu chứng, nhưng các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng và tử vong như hội chứng tăng nhiễm hoặc bệnh giun lươn lan tỏa có thể xảy ra. S. stercoralis có khả năng tự nhiễm và tăng sinh “độc đáo” bên trong vật chủ bằng cách xâm nhập niêm mạc ruột hoặc da quanh hậu môn để quay trở lại hệ tuần hoàn, dẫn đến gánh nặng giun tăng và tồn tại suốt đời nếu không được điều trị. Khi đó hội chứng tăng nhiễm là do tình trạng tự nhiễm tăng tốc với các triệu chứng về đường tiêu hóa và phổi gia tăng. Nhiễm trùng lan tỏa đề cập đến sự di chuyển của ấu trùng ra ngoài chu kỳ tự nhiễm trùng đường tiêu hóa-phổi. SGMD tế bào là một yếu tố nguy cơ chính gây phát tán, đặc biệt là do liệu pháp ức chế miễn dịch (như corticosteroid hoặc dùng thuốc sau ghép), bệnh ác tính về máu hoặc nhiễm virus HTLV-1.Bệnh giun lươn hệ TKTU là một dạng nhiễm trùng lan tỏa nhưng hiếm gặp, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1973 dưới dạng chẩn đoán sau khi tử vong.
Trường hợp thứ nhất là bệnh nhân nam 67 tuổi người Trinidad, nhập viện vào tháng 8 năm 2014 với tiền sử đau đầu, lú lẫn, buồn ngủ và co giật trong 1 ngày, sau một thời gian chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy và sụt cân. Tiền sử bệnh bao gồm viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, phì đại lành tính tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt trước đó và đã thay khớp gối hai bên. Về các bệnh lý về thấp khớp, ông đã được điều trị bằng methotrexate và nhiềuliệu trình prednisone khác nhau và trước đó cũng đã được điều trị bằng leflunamide và hydroxychloroquine. Khi đến khoa cấp cứu lần đầu, ông bị sốt cao và được nghi ngờ bị viêm phổi.
Sau một loạt các cuộc thăm khám không chẩn đoán trong thời gian đầu nằm viện, anh ta bị lú lẫn ngày càng nặng hơn và mức độ ý thức giảm dần. Chụp cắt lớp vi tínhbụng cho thấy viêm đại tràng không đặc hiệu. Chọc dò thắt lưng cho thấy dịch não tủy có số lượng bạch cầu là 22 × 106/L (91% tế bào lympho, 2% bạch cầu trung tính và 7% bạch cầu đơn nhân), protein 0,46 g/L và glucose 8,6 mmol/L. Nuôi cấy dịch não tủy dương tính với Escherichia coli, điều này gợi ý và thúc đẩy xét nghiệm đặc hiệu đối với S. stercoralis . Ấu trùng giun S. stercoralis được tìm thấy trong mẫu dịch não tủy ban đầu này và cũng thấy ấu trùng trong xét nghiệm phân và đờm. Huyết thanh học kháng thể IgG kháng Strongyloides dương tính. Huyết thanh học sau đó dương tính với HTLV-1 và âm tính với HIV. Chụp cộng hưởng từ cho thấy những thay đổi không đặc hiệu rải rác ở chất trắng phù hợp với bệnh lý vi mạch.
Bệnh nhân được điều trị bằng albendazole 400 mg uống 2 lần/ngày và ivermectin liều 200 mcg/kg tiêm dưới da mỗi ngày để điều trị nhiễm S. stercoralis lan tỏa , cũng như kháng sinh điều trị viêm màng não do E. coli. Ban đầu, bệnh nhân không có dấu hiệu cải thiện thần kinh, hình ảnh chụp CT và MRI não lặp lại cho thấy “dấu tăng cường” màng não ở cả hai vùng lồi não phù hợp với tình trạng viêm màng não đang diễn ra, cũng như các khối u dưới màng cứng mới dọc theo vùng lồi não phải và nhồi máu vỏ não. Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thần kinh nghiêm trọng, phải nằm viện hơn 1,5 năm. Quá trình điều trị phức tạp do huyết khối tĩnh mạch đầu hai bên, xuất huyết tiêu hóa trên kèm loét do stress, nhiễm trùng Clostridium difficile và nhiễm trùng huyết tái phát với nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Ông đã được điều trị ngắt quãng bằng IVM đường uống nhưng không tái phát. Cuối cùng, bệnh nhân đã qua đời vào tháng 4 năm 2016 mà không được khám nghiệm tử thi.
Trường hợp thứ 2, bệnh nhân nam Jamaica 55 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nhập viện vào tháng 8 năm 2016 với tình trạng đau bụng kéo dài 1 tháng kèm theo sốt từng cơn. Ông đã nhiều lần đến khoa cấp cứu mà không có chẩn đoán rõ ràng dù đã được chụp X-quang bụng, siêu âm bụng, chụp CT bụng và chụp X-quang ngực. Ông không có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trên da. Ông đã nhập cư vào Canada năm 1981 và không có tiền sử du lịch liên quan nào khác.Số lượng bạch cầu của ông 1 tháng trước khi nhập viện là 16,9 × 10 9/L với 0,46 × 109/L bạch cầu ái toan (bình thường 0–0,8 × 109/L). Trong lần nhập viện hiện tại, BCAT là 0, nhưng bạch cầu đã tăng lên 42,6 × 109/L (37,49 × 109/L bạch cầu trung tính). Chụp X-quang ngực lần nữa cho kết quả bình thường. Vào ngày 04/8, nội soi đại tràng cho thấy có thể mắc bệnh Crohn với biến dạng kiến trúc hốc khu trú và mô hạt bị viêm; bệnh nhân bắt đầu được dùng prednisone, ciprofloxacin và metronidazole vào ngày 10/8. Vào ngày 13/8, ông đột nhiên bị giảm mức độ ý thức và thiếu oxy. Chụp X-quang ngực lần nữa cho thấy thâm nhiễm phổi hai bên. Cấy máu dương tính với Streptococcus oralis và Staphylococcus coagulase âm tính. Xét nghiệm đờm và ký sinh trùng phân cho thấy nhiều ấu trùng S. stercoralis; các mẫu rửa phế quản phế nang dương tính với ấu trùng S. stercoralis dạng lây nhiễm, trong khi các mẫu phân dương tính với ấu trùng rhabditiform. Dịch não tủy cho thấy WBC 180 × 106/L (50% bạch cầu đa nhân trung tính và 0% BCAT), hồng cầu 10.220 × 106/L, protein 0,32 g/L và glucose 7,6 mmol/L. Nuôi cấy vi khuẩn âm tính và không thấy ký sinh trùng khi xét nghiệm dịch não tủy. Chụp cắt lớp vi tính đầu gợi ý bệnh não thiếu máu cục bộ do thiếu oxy, nhưng MRI bình thường. Huyết thanh học Strongyloides có phản ứng, với mật độ quang học là 0,5 (phản ứng> 0,3) và bệnh nhân này cũng được phát hiện dương tính với HTLV-1.
Do kết quả nuôi cấy dịch não tủy âm tính với vi khuẩn và cả protein lẫn glucose đều nằm trong giới hạn bình thường, nên tình trạng thần kinh được giải thích tốt nhất bằng trạng thái mê sảng sâu thứ phát do bệnh lý nội khoa hoặc liên quan trực tiếp đến hệ TKTU do bệnh giun lươn trong trường hợp nhiễm giun lươn lan tỏa đã được chứng minh. Kết quả xét nghiệm dịch não tủy không “ủng hộ”cho nhận định nhiễm trùng hệ TKTU do vi khuẩn và không có lời giải thích khả dĩ nào khác cho tình trạng thần kinh.Bệnh nhân được tiêm IVM đường tĩnh mạch, liều 12 mg (200 mcg/kg) dưới da, hàng ngày trong 2 tuần, sau đó tăng liều lên 15 mg do không đáp ứng và ấu trùng giun lươn filariform vẫn còn trong đờm. Nồng độ IVM ở liều này là 154 ng/mL. Ngoài ra, bệnh nhân được dùng albendazole 400 mg, hai lần mỗi ngày trong 1 tháng.
Mặc dù phân và đờm của bệnh nhân cuối cùng đã hết ấu trùng giun lươn lần lượt vào ngày 31/8 và ngày 06/9, nhưng tình trạng thần kinh của bệnh nhân vẫn không cải thiện và bệnh nhân đã ngừng điều trị. Bệnh nhân tử vong vào cuối tháng 9/2016, 7 tuần sau khi nhập viện. Không có xét nghiệm tử thi nào được thực hiện.
Hai trường hợp nhiễm giun lươn hệ TKTU nêu bật biểu hiện lâm sàng của một dạng nhiễm giun lươn lan tỏa hiếm gặp (với các triệu chứng thần kinh nan ná với các bệnh lý nhiễm trùng thần kinh khác) nhưng nguy hiểm. Cơ chế của nhiễm giun lươn hệ TKTUđược giả thuyết là do:
(i)Ấu trùng di chuyển xâm nhập trực tiếp qua tuần hoàn động mạch,
(ii) Phản ứng với các chất do ấu trùng chết hoặc sắp chết tiết ra, hoặc
(iii) Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong màng não.
Hai cơ chế sau có thể giải thích tại sao hiếm khi tìm thấy ấu trùng trong dịch não tủy.Trong cả hai trường hợp, các yếu tố nguy cơ dịch tễ học và lâm sàng đối với bệnh giun lươn lan tỏa đều hiện diện. Các khu vực có nguy cơ phơi nhiễm giun lươn cao nhất gồm Đông Nam Á, Châu Đại Dương, Châu Phi, Nam Mỹ và vùng Caribe và cả hai bệnh nhân trên đều đến từ vùng Caribe (Trinidad và Jamaica). Mặc dù cả hai đã sống ở Canada hàng thập kỷ, nhưng khả năng tự nhiễm trùng đặc biệt của giun lươn đồng nghĩa với việc bệnh giun lươn có thể kéo dài suốt đời nếu không điều trị.
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng chính đối với sự phát tán bao gồm liệu pháp corticosteroid (tương đương với 20 mg prednisone/ngày trong ≥ 2 tuần), các tác nhân điều hòa miễn dịch khác (thuốc được sử dụng trong việc quản lý cấy ghép nội tạng và các tác nhân khác ảnh hưởng đến miễn dịch tế bào), các bệnh ác tính về máu và nhiễm trùng HTLV-1. Người ta đã chứng minh rằng suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào dẫn đến thiếu phản ứng miễn dịch hạt đối với ấu trùng S. stercoralis trong mô. Cả hai bệnh nhân đều bị nhiễm HTLV-1 và đều được dùng prednisone ở liều ức chế miễn dịch. Trường hợp 1 được dùng prednisone trong thời gian dài, trong khi trường hợp 2 chỉ được dùng prednisone 4 ngày trước khi biểu hiện bệnh phát tán.Mối quan hệ giữa nhiễm HTLV-1 và giun lươn dường như có ảnh hưởng hai chiều. Nghĩa là, bệnh giun lươn dường như đẩy nhanh quá trình bệnh của HTLV-1 thành bệnh bạch cầu tế bào T, có thể là do nồng độ tế bào T CD4+ CD25+ tăng lên ở những bệnh nhân đồng nhiễm, tạo ra DNA tiền virus lưu hành cao hơn. Đồng thời, nhiễm HTLV-1 dường như khiến bệnh nhân dễ dung nạp hơn với giun lươn bằng cách hướng hệ thống miễn dịch về phía hệ thống Th1, do đó sản xuất nhiều interferon gamma hơn và ít Immunoglobulin E đa dòng và đặc hiệu với ký sinh trùng hơn.
Corticosteroid có liên quan đến hầu hết trường hợp nhiễm trùng quá mức và phát tán giun lươn S. stercoralis, với các báo cáo về thuốc steroid liều thấp, steroid liều cao, steroid tiêm tại chỗ và adrenocorticotropin có liên quan đến nhiễm trùng quá mức. Điều này có thể là do corticosteroid ức chế cấp tính BCAT và hoạt hóa tế bào lympho và/hoặc có thể là tác dụng trực tiếp của corticosteroid lên giun lươn bằng cách đẩy nhanh quá trình chuyển đổi ấu trùng dạng rhabditiform thành dạng chỉ gây nhiễm hoặc tăng sinh sản ở con cái trưởng thành. Năm trường hợp được công bố trước đây về bệnh giun lươn ở TKTU được chẩn đoán trước khi chết với ấu trùng được xác nhận tìm thấy trong dịch não tủy, cùng với trường hợp 1 ở đây. Tất cả các báo cáo trước đây đều từ Mỹ. Lưu ý, tương tự như bệnh nhân ở đây, hầu hết các trường hợp không bị tăng BCAT ngoại vi trong quá trình giun lươn lan tỏa , mặc dù thường có tăng BCAT trước giai đoạn lan tỏa. Các triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất là các dấu hiệu màng não, thường trong dịch não tủy là bạch cầu trung tính hơn là BCAT; điều này có thể là do bệnh giun lươn lan tỏa thường phức tạp do sự lây lan đồng thời của các sinh vật đường ruột trong chu kỳ tự nhiễm trùng khi ấu trùng dạng sợi xâm nhập vào niêm mạc ruột. Chỉ có một bệnh nhân sống sót, tất cả trường hợp trước đây trong tài liệu đều có khuynh hướng mắc bệnh giun lươn lan tỏa do các yếu tố nguy cơ dịch tễ học và lâm sàng.
Mặc dù điều trị đã có những tiến bộ theo thời gian, tỷ lệ tử vong vẫn cao lên tới 86%; chẩn đoán và điều trị kịp thời vẫn là cực kỳ quan trọng. Bệnh giun lươn lan tỏa có thể được phòng ngừa bằng cách sàng lọc những người từ các quốc gia lưu hành bệnh bằng xét nghiệm huyết thanh và xét nghiệm nhiều mẫu phân để tìm trứng và ký sinh trùng trước khi bắt đầu dùng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác, đặc biệt là khi có tăng BCAT. Bệnh giun lươn hệ TKTU là một dạng nhiễm trùng lan tỏa hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, có tỷ lệ mắc và tử vong cao. Bệnh giun lươn hệ TKTU nên được xem xét ở những bệnh nhân có các dấu hiệu thần kinh, hô hấp và tiêu hóa khi có các yếu tố nguy cơ dịch tễ và lâm sàng của bệnh giun lươn lan tỏa.
QUẢN LÝ CA BỆNH Strongyloides stercoralis Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH
Quản lý nhiễm S. stercoralis ở bệnh nhân SGMD là một thách thức và đòi hỏi sự can thiệp kịp thời, tích cực để ngăn chặn diễn tiến thành các thể bệnh nặng và giảm thiểu tỷ lệ tử vong cao.
Để ngăn ngừa sự phát triển của hội chứng tăng nhiễm, những bệnh nhân nhiễm trùng mãn tính nhưng không có triệu chứng phải được điều trị. Vì ngay cả một con cái trưởng thành còn sót lại cũng có thể tăng sinh và gây bệnh giun lươn lan tỏa, mục tiêu điều trị là diệt trừ hoàn toàn ký sinh trùng. Phương pháp điều trị hiện tại được lựa chọn cho bệnh giun lươn mãn tính là ivermectin liều đơn thuần, dù một số nghiên cứu cho thấy rằng hai liều ivermectin, 200 μg/kg, dùng trong những ngày liên tiếp có thể có hiệu quả cao hơn. Ivermectin có khả năng dung nạp tốt hơn so với thiabendazole và albendazole. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có tới 95% bệnh nhân dùng thiabendazole gặp tác dụng phụ, so với 18% bệnh nhân khi được điều trị bằng ivermectin. Tác dụng phụ của thiabendazole bao gồm mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, buồn nôn, chán ăn, đau bụng, rối loạn chức năng gan và các triệu chứng thần kinh-tâm thần. Ivermectin có hiệu quả vượt trội khi so sánh với albendazole, tỷ lệ chữa khỏi dao động từ 45-77%. Tỷ lệ chữa khỏi giảm đã được ghi nhận ở những bệnh nhân đồng nhiễm HTLV-1 bất kể phác đồ điều trị nào.
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Mỹ (US.CDC) đã khuyến cáo nên điều trị trước khi bắt đầu phác đồ thuốc ức chế miễn dịch cho những người có nguy cơ mắc S. stercoralis. Trong những trường hợp như vậy, không nên dùng ivermectin cho những người từ vùng Tây và Trung Phi mà chưa loại trừ khả năng đồng nhiễm với giun chỉLoa loa. Nồng độ giun chỉ Loa loa trong máu cao có thể gây ra bệnh não, đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân được điều trị bằng ivermectin. Việc sử dụng albendazole theo phác đồ phải được cân nhắc so với nguy cơ làm trầm trọng thêm các phản ứng viêm ở những bệnh nhân bị bệnh ấu trùng sán dây thể thần kinh hoặc những bệnh nhân đến từ các vùng lưu hành ký sinh trùng, có tiền sử co giật chưa rõ nguyên nhân.
Điều trị đặc hiệu
Hội chứng tăng nhiễm liên quan đến tỷ lệ tử vong cao từ 15-87% tùy thuộc vào báo cáo trong nước và quốc tế tại các cơ sở y tế khác nhau. Chẩn đoán sớm liên quan đến việc thầy thuốc lâm sàng có nghi ngờ cao hay không, sau đó bệnh nhân có được điều trị thuốc chống ký sinh trùng đặc hiệu và kịp thời hay không, điều này còn giúp cải thiện tiên lượng xấu trên các bệnh nhân.
Trên các bệnh nhân SGMD, liều thuốc ivermectin 200 µg/kg/ngày theo đường uống trong 2 ngày và dùng liều lặp lại 3 lần với khoảng cách mỗi 2 tuần được coi là khuyến cáo điều trị đồng nhiễm giun lươn, tỷ lệ chữa khỏi > 90% ở các bệnh nhân có hội chứng tăng nhiễm.Torres và cộng sự chỉ ra hiệu lực của phác đồ dùng đa liều ivermectin trên bệnh nhân có nhiễm giun lươn kèm nhiễm HIV, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng tăng nhiễm hay bệnh giun lươn lan tỏa. Liều duy nhất của ivermectin có thể có ích trong điều trị bệnh giun lươn không biến chứng trên nền SGMD.
Thuốc thay thế là thiabendazole (TBZ) liều 400 - 800 mg (25 mg/kg) dùng theo đường uống hai lần mỗi ngày, liều tối đa 3000 mg/ngày trong 3-10 ngày cũng cho tỷ lệ chữa khỏi dao động từ 67-81% đối với nhiễm trùng giun lươn mạn tính.TBZ đã được thay thế bởi thuốc ivermectin (IVM) như một lựa chọn điều trị do thuốc dung nạp tốt hơn.Các thuốc albendazole, ivermectin và thiabendazole này có thể dùng điều trị hội chứng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa dạng đơn thuần hay phối hợp.
Albendazole liều 400 mg đường uống, hai lần mỗi ngày trong 3 ngày cho tỷ lệ chữa khỏi 38-45%. Albendazole có thể dùng như một thuốc thay thế IVMtrong điều trị hội chứng tăng nhiễm.Ivermectin dung nạp thuốc tốt hơn khi so sánh với nhóm thuốc azoles, thiabendazole và albendazole và nó là lựa chọn điều trị thay thế đầu tiên cho các bệnh nhân có hội chứng tăng nhiễm.
- Ivermectin (IVM)
Là thuốc được lựa chọn hàng đầu do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ. Đối với nhiễm giun lươn mạn tính không biến chứng, liều duy nhất hoặc 1-2 ngày, liều 200 µg/kg đường uống, lặp lại sau 7 ngày thường có hiệu quả. Tuy nhiên, trong hội chứng tăng nhiễm hoặc nhiễm trùng lan tỏa, cần điều trị IVM hàng ngày với liều 200 µg/kg (có thể tăng lên 400 µg/kg/ngày trong trường hợp nặng) cho đến khi xét nghiệm phân và/hoặc đờm âm tính trong ít nhất 2 tuần;
- Albendazole (ALB)
Có thể được sử dụng như một thuốc thay thế hoặc phối hợp với Ivermectin trong các trường hợp nặng. Liều thường dùng là 400 mg uống hai lần một ngày trong 7 ngày. Việc phối hợp ALB plus IVm được khuyến cáo trong các trường hợp nặng do nguy cơ tử vong cao và để đạt hiệu quả điều trị tối ưu.
Hiện nay, thị trường một số nước đã có dạng viên phối hợp hai thành phần thuốc ALB và IVM (albendazole-ivermectin co-formulation) để điều trị một số bệnh ký sinh trùng khác do giun truyền qua đất, giun chỉ, và có thể tiềm năng dùng cho cả bệnh ký sinh trùng ngõ cụt ký sinh do do Gnathostoma spp., Strongyloides spp. và Toxocara spp. từ Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMP, 2025);
- Thiabendazole (TBZ):
Mặc dù hiệu quả cao qua nhiều nghiên cứu, song một số dạng bào chế thiabendazole có nhiều tác dụng phụ và khả năng dung nạp kém (như buồn nôn, nôn, chóng mặt), nên ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng hiện nay;
- Đường dùng khác
Đối với bệnh nhân không thể dung nạp thuốc uống do liệt ruột, tắc ruột hoặc kém hấp thu, các báo cáo ca lâm sàng đã ghi nhận hiệu quả của IVM tiêm dưới da hoặc qua đường trực tràng. Tuy nhiên, các dạng bào chế này thường không có sẵn trên thị trường để rộng rãi.
Đối với bệnh giun lươn lan tỏa, nên dùng IVM đường uống hàng ngày cho đến khi xét nghiệm phân âm tính trong ít nhất 2 tuần (thời gian của chu kỳ tự nhiễm trùng) hoặc lâu hơn nếu bệnh nhân vẫn bị ức chế miễn dịch. Mặc dù việc dùng IVM hoặc TBZ qua đường trực tràng không theo chỉ định có hiệu quả ở một số bệnh nhân nguy kịch, nhưng có thể gây ra vấn đề ở những bệnh nhân bị tiêu chảy nặng. Bệnh nhân bị liệt ruột có thể gặp khó khăn trong việc hấp thụ IVM đường uống do phù nề mô, thể tích phân bố thuốc lớn hơn và độ thanh thải thuốc không liên kết tăng lên. Nồng độ IVM trong huyết thanh thấp hơn so với những người bình thường sau khi dùng đường uống đã được chứng minh ở những bệnh nhân bị liệt ruột. Tuy nhiên, các dạng bào chế IVM tiêm hiện chưa được chấp thuận sử dụng cho người, mà chỉ được sử dụng theo các miễn trừ sử dụng thuốc mới trong nghiên cứu. Kinh nghiệm sử dụng IVM dưới da dựa trên một vài báo cáo ca bệnh về việc cải thiện nồng độ thuốc trong huyết thanh bằng đường này. Tuy nhiên, tốc độ thanh thải thuốc IVM nhanh hơn và nồng độ trạng thái ổn định thấp hơn cũng được quan sát thấy, có lẽ là do tình trạng giảm albumin máu nghiêm trọng, vì IVM liên kết với protein cao.
Mặc dù đã được điều trị, tình trạng tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) vẫn có thể dẫn đến tử vong ngay cả khi đã diệt trừ thành công ấu trùng giun lươn. Một số câu hỏi vẫn chưa được giải đáp liên quan đến việc điều trị bệnh nhân nguy kịch mắc hội chứng tăng nhiễm trùng. Ví dụ, thời gian dùng liều lý tưởng và liệu trình điều trị cho hội chứng tăng nhiễm vẫn chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống; Việc tiếp tục hay giảm liều corticosteroid ở bệnh nhân nguy kịch cũng vẫn chưa rõ ràng; Mặc dù hiện tại không có xét nghiệm nào theo dõi chữa khỏi nào, nhưng phản ứng huyết thanh học bằng ELISA sau khi điều trị có thể là một công cụ hữu ích trong việc theo dõi hiệu giá kháng thể phản ứng sau điều trị? vì nồng độ kháng thể đã được chứng minh là giảm đáng kể trong vòng 6 tháng sau liệu pháp tẩy giun; Xét nghiệm phân định kỳ vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá việc chữa khỏi.
Quản lý khác
- Giảm hoặc ngừng thuốc ức chế miễn dịch
Đây là một yếu tố then chốt và cấp bách trong quản lý hội chứng tăng nhiễm và nhiễm trùng giun lươn lan tỏa. Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, việc giảm liều hoặc ngừng hoàn toàn các thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroid là cần thiết để phục hồi khả năng miễn dịch của bệnh nhân, giúp kiểm soát sự bùng phát của ký sinh trùng;
- Kháng sinh phổ rộng
Do nguy cơ cao nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm đường ruột di chuyển theo ấu trùng, cần phải điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm (trước khi có kháng sinh đồ) ngay cho bệnh nhân nghi ngờ hội chứng tăng nhiễm hoặc nhiễm trùng lan tỏa, đồng thời cấy máu và các dịch cơ thể khác để xác định mầm bệnh và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ hợp lý;
- Theo dõi sau điều trị
Việc điều trị và theo dõi điêu trị trên bệnh nhân SGMD hoặc có bệnh lý nền đồng nhiễm giun lươn, đặc biệt khi có hội chứng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa, thời gian và liệu trình điều trị cần được cá thể hóa để đảm bảo diệt trừ hoàn toàn ký sinh trùng trên từng bệnh nhân. Cần theo dõi sát sao và thực hiện các xét nghiệm phân lặp lại (2-4 tuần sau điều trị) để xác nhận loại bỏ hoàn toàn ký sinh trùng. Ở bệnh nhân SGMD, do nguy cơ tái phát cao, có thể cần các liều IVM bổ sung định kỳ (ví dụ: mỗi 2 tuần trong 6 tuần) để ngăn ngừa tái phát và đảm bảo thanh thải hoàn toàn ấu trùng;
Hình 9. Theo dõi các yếu tố đáp ứng miễn dịch trước và sau điều trị giun lươn bằng IVM
- Sàng lọc và Điều trị dự phòng:
Sàng lọc S.stercoralisở những bệnh nhân có nguy cơ cao (nhóm người đến từ vùng dịch tễ, người sắp được điều trị thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là corticosteroid hoặc ghép tạng (gan, thận, tụy, ruột), lao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận hay gan mạn tính, đang nằm khu hồi sức tích cực dài ngày, nhiễm trùng virus Human T-lymphotropic virus type 1) là cực kỳ quan trọng.
Nếu kết quả sàng lọc dương tính, cần điều trị dự phòng bằng IVM trước khi bắt đầu liệu pháp ức chế miễn dịch để ngăn chặn sự phát triển của hội chứng tăng nhiễm, gây nguy hiểm cho bệnh nhân;
Điều trị dự phòng nền được khuyến cáo trên các bệnh nhân nhiễm trùng mạn tính, nhiễm trùng không triệu chứng và nhóm nguy cơ cao để tránh phát triển hình thành các hội chứng tăng nhiễm và nhiễm trùng S. stercoralis lan tỏa là tốt hay không vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể.Các chương trình điều trị hàng loạt đã được đề xuất như một giải pháp cho những thách thức trong việc xác định những bệnh nhân nhiễm giun lươn mạn tính có nguy cơ mắc hội chứng tăng nhiễm. Một nghiên cứu nhỏ, không mù đôi, không đối chứng tại một cộng đồng ở Brazil đã chứng minh tỷ lệ mắc bệnh giảm 94% sau khi điều trị bằng ivermectin kéo dài trong 9 tháng.
- Vệ sinh và nâng cao ý thức cộng đồng:
Thực hiện các biện pháp vệ sinh cá nhân và môi trường (đi ủng, đeo găng tay khi tiếp xúc với đất như làm vườn, ruộng, nông trang hay cây cảnh, vệ sinh tay kỹ lưỡng sau khi phơi nhiễm tiếp xúc) để phòng ngừa lây nhiễm, đặc biệt ở các vùng dịch tễ.
Việc nâng cao nhận thức cho cộng đồng, nâng cao kiến thức và năng lực chuyên môn chẩn đoán, quản lý S. stercoralis tại bệnh viện sẽ góp phần đáng kể vào việc cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong cho nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương này.
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng bệnh nhân có hội chứng tăng nhiễm khá nghèo nàn với tỷ lệ tử vong 50% dù can thiệp điều trị đầy đủ. Các nhiễm trùng kháng trị (treatment refractory infection) thường xảy ra trên các bệnh nhân SGMD. Các liệu pháp điều trị nên tiếp tục đến khi giải quyết các triệu chứng lâm sàng và đến khi không còn phát hiện ấu trùng trong các mẫu phân. Do chu trình tự nhiễm, nên ít nhất 2 tuần điều trị phải xét nghiệm và đòi hỏi hoàn tất điều trị.
Một số tác giả đề nghị liệu pháp thuốc ức chế miễn dịch có thể chỉ định cân nhắc trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt trên bệnh nhân AIDS trong đó dự phòng thứ phát với IVM liều 200 µg/kg/đường uống mỗi 2 tuần được khuyên dùng cho đến khi miễn dịch bệnh nhân được phục hồi liên quan sau liệu pháp thuốc chống virus sao chép ngược có hoạt tính cao.
(còn nữa) --> Tiếp theo Phần 5
Tác giả: TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn