MỘT SỐ THÁCH THỨC VÀ TỒN TẠI TRONG CHẨN ĐOÁN & QUẢN LÝ TỔNG THỂ
Trong thực hành lâm sàng về bệnh truyền nhiễm nói chung và bệnh ký sinh trùng tại Việt Nam,vấn đề chẩn đoán và quản lý bệnh nhân mắc bệnh lý nền nói chung và SGMD nói riêng vẫn còn nhiều điểm tồn tại và hạn chế.
Các Viện nghiên cứu phần lớn chủ yếu tập trung vào nghiên cứu dịch tễ, các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán cận lâm sàng, điều trị và miễn dịch đáp ứng và huyết thanh chẩn đoán, …nhất là trên các đối tượng tương đối “khỏe mạnh” không có bệnh lý nền đang sống và làm việc trong vùng bệnh lưu hành.
Hình 10. Đáp ứng miễn dịch bẩm sinh trong bệnh giun lươn và tham gia các tế bào miễn dịch
Trong khi đó, mặt bệnh đồng nhiễm giun lươn S. stercoralistrên các cơ địa SGMD, hoặc bệnh lý nền mạn tính sẵn có đang điều trị ngoại trú (tại nhà, nhà dưỡng lão) hay điều trị nội trú, đặc biệt tại các CSYT như các bệnh viện trên thì việc chẩn đoán, phát hiện và quản lý bệnh nhân đồng nhiễm S. stercoralisvới suy giảm miễn dịch còn đối mặt với nhiều khó khăn, đòi hỏi những giải pháp toàn diện, khi đó mới mong giảm tử vong:
Thách thức trong phát hiện chẩn đoán
- Độ nhạy thấp của phương pháp xét nghiệm phân truyền thống: Phương pháp xét nghiệm phân trực tiếp phổ biến nhất tại các phòng xét nghiệm, có độ nhạy không cao, dễ bỏ sót ấu trùng, đặc biệt khi tải lượng ký sinh trùng thấp hoặc bài xuất không đều ở thể mạn tính. Các kỹ thuật tập trung như Baermann hoặc nuôi cấy trên thạch dù có độ nhạy cao hơn, nhưng đòi hỏi thời gian, trang thiết bị và kỹ thuật viên có kinh nghiệm, chưa được triển khai đồng bộ ở tất cả các tuyến mà chỉ đang dừng lại tại các Viện và Labo ký sinh trùng của các trường đại học y dược;
Bảng 5. Tóm tắt ưu và nhược điểm từng phương pháp chẩn đoán Strongyloides stercoralis
| Phương pháp chẩn đoán | Ưu điểm | Nhược điểm | Ghi chú |
| Xét nghiệm phân trực tiếp | Đơn giản, chi phí thấp, nhưng cần kinh nghiệm | Độ nhạy thấp (30-50% cho 1 mẫu), dễ bỏ sót ấu trùng | Cần lấy nhiều mẫu (3-7 mẫu) và lặp lại xét nghiệm. |
| Kỹ thuật xét nghiệm tập trung phân (Baermann, nuôi cấy trên thạch) | Tăng độ nhạy so với trực tiếp | Cần thời gian và kỹ thuật viên có kinh nghiệm | Nuôi cấy thạch là phương pháp nhạy nhất để tìm ấu trùng trong phân. |
| Xét nghiệm huyết thanh học (ELISA-based techniques) | Độ nhạy cao, hữu ích cho sàng lọc | Có thể phản ứng chéo với ký sinh trùng khác, không phân biệt nhiễm trùng cũ/mới | Nên dùng để sàng lọc trước khi dùng thuốc ức chế miễn dịch. |
| Xét nghiệm sinh học phân tử (PCR/qPCR) | Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể định lượng tải lượng | Chi phí cao, chưa phổ biến rộng rãi trong các CSYT | Hứa hẹn cho chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị. |
| Giải trình tự gen thế hệ mới (mNGS) | Phát hiện đa tác nhân, hữu ích trong ca bệnh phức tạp | Rất đắt, không phổ biến, thời gian trả kết quả lâu | Chỉ sử dụng trong các trường hợp chẩn đoán khó khăn. |
| Tìm ấu trùng S. stercoralistrong các mẫu khác (đờm, BALF, dịch não tủy, sinh thiết) | Xác định nhiễm trùng giun lươn lan tỏa | Chỉ thực hiện khi có biểu hiện lâm sàng ở cơ quan và mô tương ứng thuộc cơ thể bệnh nhân | Quan trọng trong hội chứng tăng nhiễm/bệnh giun lươn lan tỏa. |
- Hạn chế về kỹ thuật tiên tiến: Các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như PCR/qPCR hoặc mNGS chưa được triển khai rộng rãi ở tất cả CSYT, gây khó trong việc chẩn đoán các trường hợp khó hoặc khi cần chẩn đoán nhanh để can thiệp điều trị kịp thời;
- Thiếu định hướng sàng lọc dự phòng: Việc sàng lọc S. stercoralis cho bệnh nhân trước khi điều trị các thuốc ức chế miễn dịch chưa trở thành thường quy, dẫn đến nhiều trường hợp hội chứng tăng nhiễm được phát hiện muộn, khi bệnh đã diễn tiến nặng và tử vong;
- Thiếu “cảnh giác và nghi ngờ” trên lâm sàng: Do một số triệu chứng không đặc hiệu, đa dạng và sự biến đổi của bạch cầu ái toan (BCAT) ở nhiều bệnh nhân SGMD đa dạng, các bác sĩ lâm sàng đôi khi chưa có hoặc không nghĩ đến nhiễm Strongyloidesspp., dẫn đến chẩn đoán chậm trễ, xuất hiện biến chứng và tử vong.
Hình 11. Nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis trên bệnh nhân nghiện rượu với sự thay đổi các cortisol nội sinh và đáp ứng miễn dịch rối loạn
Khó khăn trong quản lý:
- Thiếu Hướng dẫn và phác đồ chính thống để điều trị chuẩn hóa và sử dụng thuốc tiêm: Mặc dù thuốc IVM là một loại thuốc lựa chọn và ưu tiên, nhưng hướng dẫn phác đồ điều trị cho hội chứng tăng nhiễm và nhiễm trùng giun lươn lan tỏa vẫn còn nhiều tranh cãi về liều lượng và thời gian dùng, đặc biệt khi không có dạng IVM tiêm, truyền được cấp phép rộng rãi, gây khó khăn cho bệnh nhân không thể uống thuốc và phần lớn bệnh nhân nhiễm giun lươn có rối loạn tiêu hóa trên hầu hết bệnh nhân thì dung nạp đường uống sẽ rất thấp.
Bảng 6.Hướng dẫn phác đồ điều trị và quản lýnhiễm trùng Strongyloides stercoralis
| Thể bệnh | Thuốc lựa chọn | Liều dùng | Thời gian điều trị | Ghi chú |
| Nhiễm trùng giun lươn mạn tính không biến chứng | Ivermectin | 200 µg/kg uống | Liều duy nhất, lặp lại liều tương tự sau 7 ngày | Có thể dùng Albendazole thay thế hoặc phối hợp nếu không có Ivermectin. |
| Hội chứng tăng nhiễm & Nhiễm trùng giun lươn lan tỏa | Ivermectin | 200-400 µg/kg uống/ngày | Cho đến khi xét nghiệm ấu trùng trong phân/đờm âm tính trong 2 tuần | Phối hợp với Albendazole (400 mg x 2 lần/ngày); Giảm/ngừng thuốc ức chế miễn dịch. Kháng sinh phổ rộng. |
| Dự phòng (trước khi dùng thuốc ức chế miễn dịch) | Ivermectin | 200 µg/kg uống | Liều duy nhất | Áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao (vùng dịch tễ lưu hành, huyết thanh dương tính với kháng thể IgG kháng giun lươn). |
| Theo dõi sau điều trị ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đang có bệnh lý nền | Ivermectin | 200 µg/kg uống | Liều bổ sung định kỳ (Ví dụ: mỗi 2 tuần trong 6 tuần) | Đảm bảo thanh thải hoàn toàn ấu trùng S. stercoralisvà ngăn ngừa tái phát. |
- Chi phí điều trị và xét nghiệm: Các xét nghiệm chẩn đoán tiên tiến và thuốc điều trị, đặc biệt khi kéo dài liệu trình, có thể là gánh nặng tài chính đối với bệnh nhân và hệ thống y tế?
- Quản lý phức tạp ở bệnh nhân đa bệnh lý nền: Bệnh nhân SGMD thường do mắc nhiều bệnh lý nền cùng lúc, việc quản lý nhiễm giun lươn S. stercoralis đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa, đánh giá đầy đủ các mặt tương tác thuốc-thuốc và dinh dưỡng.
Một số giải pháp giải quyết
- Nâng cao năng lực phát hiện chẩn đoán:
+ Khuyến khích và hỗ trợ các phòng xét nghiệm tuyến trên và tuyến dưới triển khai, chuẩn hóa các kỹ thuật xét nghiệm tập trung phân (như phương pháp Baermann, nuôi cấy trên thạch) và xét nghiệm huyết thanh học (ELISA hay các kỹ thuật dựa trên nền tảng ELISA, Western blot) rộng rãi hơn, kèm theo kiểm soát chất lượng từng nhóm xét nghiệm chặt chẽ và đánh giá khoa học dựa trên các nền tảng y học chứng cứ;
+ Đầu tư vào các kỹ thuật chẩn đoán phân tử (PCR/qPCR) tại các CSYT, nhất là các viện hay bệnh viện tuyến trên và các trung tâm nghiên cứu để hỗ trợ chẩn đoán sớm và chính xác, đặc biệt cho các trường hợp nghi ngờ cao hoặc khó chẩn đoán bằng phương pháp truyền thống;
+ Xây dựng và áp dụng quy trình sàng lọc giun lươn S. stercoralis bắt buộc cho tất cả bệnh nhân chuẩn bị điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang dùng liệu pháp thuốc ức chế miễn dịch, những người đến từ vùng dịch tễ nghi ngờ nhiễm.
- Tăng cường nhận thức và đào tạo nhân lực
+ Tổ chức các buổi tập huấn, hội thảo định kỳ cho cán bộ y tế (bác sĩ lâm sàng, bác sĩ HSCC, truyền nhiễm và tại các khoa bệnh nhiệt đới, các xét nghiệm viên, các dược sĩ lâm sàng) về các biểu hiện lâm sàng đa dạng, các yếu tố nguy cơ, và các phương pháp chẩn đoán, Hướng dẫn điều trị mới nhất của bệnh giun lươn S. stercoralis, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch;
+ Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khai thác tiền sử dịch tễ và tiền sử dùng thuốc ức chế miễn dịch trong quá trình thăm khám.
- Xây dựng phác đồ quản lý chuẩn hóa dựa trên y học chứng cứ
+ Bộ Y tế và các Tiểu ban điều trị và các Cục, Vụ, Viện liên quan hoặc các hội chuyên ngành cần sớm xây dựng và ban hành các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đồng nhiễm giun S. stercoralisở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bao gồm cả phác đồ dự phòng và theo dõi sau điều trị, phù hợp với điều kiện thực tế của Việt Nam;
+ Nghiên cứu và đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị hiện có trong bối cảnh Việt Nam để đưa ra khuyến cáo tối ưu (Optimal therapy/ Optimal recommendation).
- Nghiên cứu khoa học:
+ Khuyến khích và đầu tư cho các nghiên cứu về khía cạnh dịch tễ học, dịch tễ học lâm sàng, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kể cả chẩn đoán hình ảnh, hiệu quả điều trị khi bệnh nhân có đồng nhiễm giun S. stercoralis ở Việt Nam để có dữ liệu thực tế hỗ trợ việc ra quyết định và xây dựng chính sách;
+ Nghiên cứu so sánh các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán; thử nghiệm các phương pháp hoặc kỹ thuật chẩn đoán mới hoặc cải tiến kỹ thuật khắc phục các điểm khó để làm sao hỗ trợ tăng độ bao phủ phát hiện, chẩn đoán các ca bệnh đồng nhiễm giun lươn trên nền cơ địa SGMD;
+ Nghiên cứu về khả năng sản xuất hoặc nhập khẩu các dạng bào chế thuốc IVM dạng tiêm, truyền để giải quyết nhu cầu điều trị cho các bệnh nhân SGMD, kém hấp thu đường uống, hay không thể uống thuốc (các bệnh nhân chủ yếu nằm ICU).
- Hợp tác đa chuyên khoa:
+ Tăng cường, thúc đẩy sự phối hợp giữa các chuyên khoa xét nghiệm chung, ký sinh trùng, miễn dịch chẩn đoán, miễn dịch lâm sàng, sinh học phân tử trong việc phát triển các công cụ chẩn đoán mới hoặc cải tiến phương pháp nhằm áp dụng vào phát hiện, chẩn đoán bệnh nhân SGMD có nguy cơ hoặc đã đồng nhiễm S. stercoralis;
+ Phối hợp, giao ban và hội chẩn liên chuyên khoa truyền nhiễm, ký sinh trùng, hồi sức cấp cứu, hô hấp, tiêu hóa-gan mật, huyết học, ung bướu, thận-tiết niệu, cơ xương khớp trong việc quản lý bệnh nhân SGMD có nguy cơ hoặc đã đồngnhiễm S. stercoralis.
(còn nữa) --> Tiếp theo Phần 6
Tác giả: TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn