|
Phần 1. Sốt rét ‘nhập cảnh’ từ các nước châu Phi và châu Á sẽ là “thách thức” trong tiến trình loại trừ sốt rét tại Việt Nam (còn nữa)
Theo báo cáo sốt rét thế giới của Tổ chức Y tế thế giới cho biết có 263 triệu ca sốt rét tại 83 quốc gia vào năm 2023 so sánh với 252 triệu ca vào năm 2022 (WHO, 2024). Ước tính con số tử vong do sốt rét là 597.000 vào năm 2022 so với 600.000 vào năm 2022. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, tại khu vực châu Phivẫn đang chiếm ưu thế cao trong gánh nặng sốt rét toàn cầu. Vào năm 2023, khu vực này chiếm đến 94% số ca sốt rét và 95% số tử vong. Trẻ em dưới 5 tuổi chiếm khoảng 76% số tử vong sôt rét trong vùng.Hơn một nửa số ca tử vong này xảy ra tại 4 nước: Nigeria (30,9%), Congo (11,3%), Niger (5,9%) và Tanzania (4,3%). 1. Thực tạng và thách thức trong loại trừ sốt rét ở châu Phi Hiện tại có 5 loài ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp. gây bệnh sốt rét ở người và 2 trong số 5 loài này chiếm ưu thế tại các vùng sốt rét lưu hành là P. falciparum và P. vivax, hai loài này gây ra mối đe dọa nghiêm trọng nhất. P. falciparum là loài KSTSR gây tử vong cao nhất tong số các loài đang lưu hành tại hầu hết các nước châu Phi. P. vivax cũng là loài KSTSR chiếm ưu thế tại các nước bên ngoài châu Phi, vùng cận sa mạc Sahara. và các loài khác có thể gây trên người gồm P. malariae(gần đây phát hiện nhiều hơn ở một số vùng), P. ovale và P. knowlesi. Châu Phi đang phải đối mặt một số mối đe dọa lên các kết quả đạt được trong thời gian qua loại trừ sốt rét tại châu Phi vào năm 2030. Mặc dù chính trị sẽ va đang biết thiếu nhiều nguồn lực để đánh bại sốt rét theo kế hoạch quốc gia, duy trì các dịch vụ chăm sóc “sống còn” quan trọng cho toàn dân và triển khai một số biện pháp can thiệp hiệu mới và hiệu quả, nên đã dẫn đến tăng mối de dọa sinh học. Cùng với cộng đồng toàn cầu, những nhà lãnh dạo châu Phi cần hành động ngay từ bây giờ để đẩy lùi và chấm dứt sốt rét. 
Hình 1. Sự di chuyển và mắc sốt rét khi đi vào vùng sốt rét lưu hành trở về
2. Tiến trình và các thách thức trong loại trừ sốt rét ở châu Phi về đích 2030 Theo TCYTTG, ước tính có 236 triệu ca sốt rét (95% số ca trên toàn cầu) và 590.935 ca tử vong (97% số ca tử vong trên toàn cầu) ở châu Phi vào năm 2022. Khắp các lục địa, 1,27 tỷ người có nguy cơ mắc sốt rét. Trong số đó, tỷ lệ mắc 186/1000 dân và 47 ca tử vong/100.000 dân. So với năm 2000, những con số nỳ đã giảm đi 38% tỷ lệ mắc mới và 60% tỷ lệ tử vong. Hơn hai thập kỷ qua, 1,6 tỷ người mắc và 10,6 triệu ca tử vong được giảm tại châu Phi. Biến đổi khí hậu đưa ra một mối họa lớn cho sức khỏe và các thành quả phòng chống sốt rét. Nhiệt độ ấm lên và tăng sự kết tủa sẽ dẫn đến tăng lan tuyền sốt rét.Các thảm họa thiên nhiên mạnh và thường xuyên xảy ra sẽ phá hủy cơ sở hạ tầng và làm phân tán quần thể. Vào năm 2023, Cyclone Freddy tác động lên vùng Nam châu Phi chưa từng thấy.Hàng tăm cơ sở y tế bị phá hủy, dân só không được bảo vệ khỏi muỗi đốt và các dịch vụ phục hồi sau đó cũng bị rửa trôi sau đó. Nếu không có các hànhđộng cấp bách, số ca sốt rét và tử vong cũng như các bệnh nhiệt đới bị lãng quên sẽ trở nên đối mặt dưới điều kiện biến đổi khí hậu và chăm sóc y tế. 
Hình 2. Ước tính số ca sốt rét theo quốc gia năm 2023 |Nguồn: WHO, 2024
Tiến sỹ Tedros Ghebreyesus,Tổng giám đốc TCYTTG phát biểu rằng vào năm 2023, TCYTTG đã chấp thuận ưu tiến dùng loại màn tẩmPyrethroid-chlorfenapyr. Đây là các loại màn có cùng lúc hai loại hoạt chất (dual-active ingredient nets)có hiệu quả cao hơn 43% so với màn tẩm chỉ loại pyrethroidvà vần còn duy trì hiệu quả đến 40% vào cuối năm thứ 3 sử dụng. Đồng thời, cuối năm 2022, TCYTTG chấp nhận thuốc Artesunate-pyronaridine để điều trị cho sốt rét không biến chứng tại châu Phi và tháng 10/2023 TCYTTG đã khuyến cáo loại vaccine thứ 2 là R21/Matrix-M để phòng bệnh sốt rét do P. falciparum trên trẻ em. Cả vaccine R21 và vaccine đã được chấp thuận trước đây là RTS,S đều an toàn và hiệu quả trong ngăn ngừa sốt rét ở trên trẻ em.Không có bằng chứng nào chỉ ra cái này tốt hơn cái kia. Sự đóng góp hai loại vaccine này vào bộ công cụ sốt rét (malaria toolkit) và triển khai cùng các biện pháp đã và đang áp dụng. 
Hình 3. Tỷ lệ mắc sốt rét tại các quốc gia châu Phi |Nguồn: World Malaria Report 2024
Về mặt kháng hóa chất, 35 bang thành viên đã xác định kháng 3-4 loại hóa chất diệt côn trùng để sử dụng trong phòng chống sốt rét. Kháng hóa chất làm giảm hiệu lực các biện pháp phòng chống vector chủ đạo, màn tẩm hóa chất và phun tồn lưu trong nhà. Các phương thức phòng chống vector thế hệ mới có hiệu quả hơn và sẽ tác động lớn hơn nhưng chi phí cao. Muỗi sốt rét An. stephensi đã được phát hiện tại 8 bang thành viên Ethiopia, Eritrea, Djibouti, Ghana, Kenya, Nigeria, Sudan, Somalia. Không giống như các muỗi sốt rét khác tại châu Phi, muỗi An. stephensi đã xâm nhập vào các vùng độ thị, tại đó chúng sinh sôi và đẻ trứng trong các con kênh nước do con người tạo ra, làm gia tăng nguy cơ sốt rét đô thị. Hành vi đốt máu An. stephensicho thấy biện pháp phòng chống vector trong nhà như màn tẩm hóa chất sẽ không có hiệu quả và nó tăng kháng nhiều loại hóa chất đang sử dụng. Vào năm 2023, TCYTTG cập nhật “Những sáng kiến làm dừng sự lan rộng của muỗi An. stephensi tại châu Phi (Initiative to Stop the Spread of Anopheles stephensi in Africa). Các ưu tiên cốt lõi làm tăng sự hợp tác, đẩy mạnh giám sát côn trùng, cải thiện trao đổi hệ thống thông tin,phát triển các hướng dẫn và nghiên cứu ưu tiên.Các nước tăng nổ lực giám sát và ở đâu phát hiện thì tiến hành phòng chống muỗi An. stephensi càng sớm càng tốt. Bên cạnh đó, các đối tác toàn cầu tiếp tục lo ngại về vấn đề kháng thuốc do ký sinh trùng sốt rét, bao gồm kháng một phần với artemisinin, kháng trọng tâm thành phần chính của các thuốc phối hợp có thành phần artemisinine (artemisinin-based combination therapies_ACT) thường được dùng điều trị sốt rét P. falciparumchưa biến chứng. Kháng thuốc làm trì hoãn quá trình sạch ký sinh trùng trên bệnh nhân và làm giảm hiệu lực điều trị. TCYTTG khởi động một Chiến lược toàn cầu ứng phó với tình trạng kháng thuốc tại châu Phi (Global Strategy to Respond to Antimalarial Drug Resistance in Africa) với các đề xuất cho các nước nên làm: (1) Cải thiện phát hiện kháng thuốc, (2) Trì hoãn sự xuất hiện kháng thuốc và (3) Ngăn chặn lan rộng ký sinh trùng kháng thuốc. Các ban thành viên đang phát triển các chiến lược quốc gia giám sát kháng thuốc và đảm bảo sử dụng chẩn đoán, điều trị hợp lý theo Hướng dẫn quốc giavaf toàn cầu. Tất cả quốc gia Châu Phi đang gia tăng công tác giám sát để phát hiện kháng một phần artemisinine để đưa ra hướng dẫn mới điều trị. 
Hình 4. Số ca mắc (line xanh) và số tử vong (line đỏ) tại 11 nước châu Phi có gánh nặng sốt rét cao nhất và tác động cũng cao nhất (High burden High Impact)
|Nguồn: World Malaria Report, 2024
Thiếu sót trong chẩn đoán bằng test nhanh (RDTs), dù đã mở rộng phạm vi sử dụng test chẩn đoán nhanh cho các nhân viên y tế trong việc chẩn đoán ca bệnh, đặc biệt tại ccs tuyến y tế cơ sở còn yếu.Tuy nhiên, các đột biến gen trên ký sinh trùng sốt rét đã dẫn đến mất đoạn kháng nguyên có đích phát hiện đặc hiệu. Điều này làm tăng nguy cơ bỏ sót nhiều bệnh nhân sốt rét. Để làm điều này, các bang thành viên đang triển khai hệ thống giám sát để phát hiện KSTSR có đột biến này đẻ thay đổi loại tét nhanh có giá trị hơn. Nguồn lực cao có ý nghĩa quan trọng để làm tăng ứng phó và triển khai các biện pháp can thiệp liên quan đến giám sát sốt rét. Các Chương trình Sốt rét quốc gia báo cáo các khoảng trống trong quản lý và thực thi. Thiếu các xét nghiệm viên la bô hạn chế tính sẵn có, tính dễ tiếp cận và hời gian làm lam máu đến khi trả lời kết quả chẩn đoán sốt rét. Nguồn lực các nhà côn trùng hạn chế trọng việc giám sát và phát hiện sớm kháng hóa chất cũng như sự xuất hiện các vector mới. Các chương trình cũng thường xuyên thiếu nhân viên tích cực hỗ trợ đa ngành và sáng kiến xuyên biên giới, đồng thời cũng thiếu các nhà nghiên cứu thật sự. Cần tuyển dụng và đào tạo các nhân viên y tế cộng đồng (community health workers_CHWs). CHWs mở rộng sốt rét và các dịch vụ y tế khác như truyền thông thay đổi hành vi và xã hội và quản lý ca bệnh cộng đồng ở tuyến cộng đồng. Các CHWs đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sốt rét đến tiếp cận các vùng vốn khó tiếp cận và đẩy mạnh khâu sẵn sàng ứng phó đại dịch. Khủng hoảng nhân đạo cũng là một vấn đề cần quan tâm, giữa năm 2019-2022, có 41 quốc gia lưu hành sốt rét có bị ảnh hưởng bởi khủng hoảng nhân đạo, dẫn đến quần thể chia cách, dân tị nạn và môi trường không an toàn. Ước tính có khoảng 169 triệu người châu Phi bị ảnh hưởng tại 15 bang thành viên trong năm 2022. Các biện pháp can thiệp liên quan đến sốt rét đang được duy trì trong suốt quá trình khủng hoảng nhân đạolà rất cần thiết nhằm ngăn ngừa tử vong. 
Hình 6. Mô hình ứng phó liên đa ngành cùng với hệ thống y tế hiệu quả với các thành phần
Các chương trình quóc gia phòng chống sốt rét báo cáo quan tâm về giảm tiếp cận các dịch vụ y tế và gián đoạn các chiến dịch phòng chống và ngăn ngừa sốt rét. Các dịch vụ y tế nên lồng ghép vào trong các lần ứng phó khủng hoảng nhân đạo rộng hơn để đảm bảo rằng các Chương trình PCSR Quốc gia dễ dang tiếp cận các quần thể dân đang bị ảnh hưởng và làm việc với các Tổ chức Phi chính Phủ, Các tổ chức ứng phó khẩn cấp quốc tế (international emergency organisation) và các đối tác khác thiết lập các biện pháp can thiệp và cung cấp một cơ chế nhận ngân sách và mua sắm phù hợp. Tình hình bệnh nhân sốt rét nhập khẩu từ châu Phi trở về Tính từ đầu năm 2024 đến nay, các Trung tâm Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đặng Văn Ngữ - Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương, Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn,Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh, Trung tâm Nhiệt đới - Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An, Trung tâm CDC tỉnh Nghệ An, Tung tâm CDC tỉnh Hà Tĩnh, …đã ghi nhận khám và điều trị cho gần 100 bệnh nhân sốt rét mắc các loài ký sinh trùng sốt rét khác nhau, đi từ các nước Châu Phi, Tiểu vùng Sông Mê Kông trở về Việt Nam, các bệnh nhân phần lớn thuộc nhóm người lao động có thời hạn hoặc chuyên gia ngắn hạn thuộc các tập đoàn sang đây làm việc, hay lực lượng gìn giữ hòa bình. Đặc biệt trong số đó có những bệnh nhân nhập viện bị chẩn đoán sai ở tuyến trước (kể cả khai thác dịch tễ tại các vùng mà bệnh nhân trở về cũng không dù họ đang bị số kéo dài chưa rõ nguyên nhân) hoặc do uống thuốc không rõ loại mua từ các quầy thuốc và hệ thống y tế tư nhân, không có hiệu quả hoặc hiệu quả thấp (kháng sinh hoặc thậm chí dùng cả quinine và chloroquine mua trên thị trường), nên đến khi nhập viện bệnh diễn tiến khá nặng và đe dọa tử vong khi nhập viện vào các cơ sở y tế tuyến trên như đã đề cập. Sốt rét “nhập khẩu”phần lớn từ các quốc gia có số bệnh nhân sốt rét chiếm cao tại các nước châu Phi như Angola, Nam Sudan, Nigeria, Bờ Biển Ngà, Congo, Niger, …số năm bệnh nhân sinh sống và làm việc bên đó dao động từ 1-12 năm, bệnh nhân có thể nhiễm nhiều loài ký sinh trùng sốt rét khac nhau gồmP. falciparum, P. vivax, P. ovale. Đặc biệt có một số ca nhiễm đơn loài P. malariae tại châu Phi gây sốt rét ác tính như đối với các bệnh nhân sốt rét ác tính do P. malariaeghi nhận tại Khánh Hòa, Việt Nam trong hai năm 2023-2024.Ngoài ra, có những phụ nữ mang thai đã đi lao động từ Angola về mắc sốt rét và nhập viện, điều trị trong tình trạng đe dọa bà mẹ và thai nhi luôn. Các biến chứng hiện nay hay gặp trên các ca sốt rét ác tính ở bệnh nhân sốt rét nhập khẩu trở về từ Châu Phi và Tiểu vùng Sông Me Kông gồm sốt rét ác tính thể đa phủ tạng, hay đơn tạng ở thể não, tiêu hóa gan mật, thể suy thận cấp, giảm tiểu cầu nghiêm trọng, phù phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, lách lớn đe dọa vỡ lách, thiếu máu nặng. Vì bệnh diễn biến khá phức tạp do đến nhập viện muộn hoặc chẩn đoán và điều trị sai ở tuyến trước nên nhiều bệnh nhân trong bệnh cảnh nguy kịch, cần hội chẩn đa chuyên khoa, hồi sức tích cực và chi phí điều trị tốn kém cho gia đình. Mặc dù, 5 năm qua, Việt Nam rất thành công trong việc giảm mắc và giảm chết và kiểm soát tốt trong bệnh sốt rét dưới dự vào cuộc và tài trợ kinh phí của Chính Phủ, các tổ chức Phi Chính Phủ và Dự án Quốc tế vào Việt Nam, nên lộ trình loại trừ sốt rét khá thành công, phần lớn số ca còn lại chủ yếu tập trung ở miền Trung-Tây Nguyên và đặc biệt các bệnh nhân sốt rét trở về từ các quốc gia có bệnh lưu hành, gọi là sốt rét ngoại lai (non-indigenous malaria cases) hay ca sốt rét nhập khẩu (imported malaria case) tạp nên nhiều thách thức trong kiểm soát và phòng chống nếu không có sự vào cuộc của liên ngành. Trong thực hành lâm sàng bệnh truyền nhiễm, hình như yếu tố dịch tễ đang “bị bỏ sót” hay “bị lãng quên” dễ bỏ sót yếu tố dịch tễ liên quan mắc sốt rét, nên sẽ bị trì hoãn chẩn đoán. Ngoài ra, việc kiểm soát tại các sân bay, cửa khẩu và cảng biển, kể cả các con đường lưu thông, giao thương tiểu ngạch cũng cần lưu ý và kiểm soát như một bệnh truyền nhiễm. Hành khách từ các quốc gia châu Phi hay Nam Mỹ trở về Việt Nam thường sẽ phải “quá cảnh” qua các nước thuộc khu vực Châu Âu, Trung Đông, châu Á trước khi đến sân bay Tân Sơn Nhất, Nội Bài, Cam Ranh và Đà Nẵng. Do vậy, đối với các trường hợp có sốt, đặc biệt sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân (Fever of unknown origin_FUO)và có tiền sử dịch tễ đi về từ các quốc gia Châu Phi và Nam Mỹ, Tiểu vùng Sông Mê Kông thì bác sỹ lâm sàng và nhân viên y tế nói chung cần tầm soát và chỉ định xét nghiệm KSTSR (lam máu, test chẩn đoán nhanh và sinh học phân tư nếu có điều kiện) và cần khai báo y tế với cơ quan chức năng. Thuốc điều trị sốt rét hiện nay đang dùng tại Việt Nam đủ hiệu lực điều trị các loài KSTSR ở châu Phi và diệt nhanh dung khối ký sinh trùng trong 24-48 giờ đầu. Từ nhiều năm nay, nhiều tỉnh, thành phố thuộc miền Bắc, miền Nam hầu như không còn bệnh nhân sốt rét nội địa nên hiếm khi đối mặt với hình ảnh sốt rét và dần dần có thể không nghĩ đến sốt rét ngay từ ban đầu, do đó việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị kịp thời các ca bệnh sốt rét từ nước ngoài trở về ở nhiều cơ sở y tế tuyến dưới dễ bị bỏ sót hoặc chậm hơn.Do đó, các thông tin trên đây sẽ là cảnh báo về số ca sốt rét nhập khẩu không hề nhỏ và có thể dẫn đến sót rét ác tính hoặc tử vong nếu không để ý và cảnh giác. Hơn nữa, người lao động từ Châu Phi trở về đa số họ có hộ khẩu ở các vùng nông thôn hoặc miền núi, nơi mà trước đây đã từng có lưu hành sốt rét thì giờ đây có thể muỗi sốt rét vẫn còn tồn tại, do đó nếu chỉ một vài ca mang KSTSR quay trở về và có sẵn vector truyền bệnh thì nguy cơ lây lan và bùng phát dịch sẽ không tránh khỏi!
è(Tiếp theo Phần 2)
|
TRANG CHỦ
Thông điệp về Ngày Sốt rét thế giới 25-4 (World Malaria Day)
Ngày Sốt rét thế giới-Ngày Chăm sóc sức khỏe toàn cầu (World malaria day – A day to make the world care)
