Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét được Bộ Y tế mới ban hành kèm theo Quyết định số 3232/QĐ-BYT ngày 30/8/2013 thay thế cho hướng dẫn cũ thực hiện từ cuối năm 2009 có một nội dung khuyến cáo các cơ sở y tế cần chú ý phát hiện các chủng loại ký sinh trùng hiếm gặp để xử trí điều trị phù hợp.
Năm chủng loại ký sinh trùng gây bệnh
Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người thường có 4 chủng loại là Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae và Plasmodium ovale. Tại Việt Nam, với phương pháp xét nghiệm truyền thống bằng cách thực hiện lấy lam máu, nhuộm giemsa và soi tiêu bản dưới kính hiển vi quang học phần lớn các cơ sở y tế chỉ phát hiện được hai chủng loại ký sinh trùng sốt rét khá phổ biến là Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax; riêng chủng loại Plasmodium malariae chủ yếu chỉ mới phát hiện tại tỉnh Khánh Hòa. Tuy vậy, các nhà khoa học đã xác định tại nước ta có đủ cả 4 chủng loại ký sinh trùng sốt rét gây bệnh, trong đó Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax chiếm ưu thế. Trên thực tế, tùy theo từng vùng mà tỷ lệ nhiễm các chủng loại ký sinh trùng sốt rét khác nhau. Thường tỷ lệ nhiễm Plasmodium falciparum từ 70 đến 90%, nhiễm Plasmodium vivax từ 10 đến 30%, nhiễm Plasodium malariae từ 1 đến 3%. Riêng chủng loại Plasmodium ovale gần đây mới được phát hiện bằng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) ở tại một số vùng sốt rét lưu hành nặng. Với phương pháp truyền thống phát hiện ký sinh trùng sốt rét bằng lam máu nhuộm giemsa soi dưới kính hiển vi quang học, các cơ sở y tế khó phát hiện đầy đủ cả 4 chủng loại ký sinh trùng tại nước ta. Gần đây với kỹ thuật PCR hiện đại hơn, các nhà khoa học đã phát hiện được cả 4 chủng loại ký sinh trùng sốt rét, trong đó có các loại ký sinh trùng sốt rét hiếm gặp đều có mặt ở một số vùng sốt rét lưu hành nặng tại Việt Nam như Khánh Hòa, Bình Phước, Lâm Đồng, Đăk Lăk, Gia Lai... với tỷ lệ nhiễm Plasmodium malariae chiếm từ 3,2 đến 6,3%; Plasmodium ovale chiếm từ 1,3 đến 2,8%. Đặc biệt trên cùng một lam máu xét nghiệm có sự nhiễm phối hợp của 2 đến 3 chủng loại ký sinh trùng; thậm chí có trường hợp nhiễm phối hợp cả 4 chủng loại với tỷ lệ dao động từ 24 đến 81%. Riêng Plasmodium knowlesi là chủng loại ký sinh trùng thường gây bệnh sốt rét ở khỉ cũng được các nhà khoa học xem là tác nhân nghi ngờ gây bệnh sốt rét cho người cần cảnh báo. Như vậy theo quy định hướng dẫn mới, các cơ sở y tế cần theo dõi, phát hiện cả 5 chủng loại ký sinh trùng sốt rét thay vì 4 chủng loại như trước đây. Ngoài Plasmodium knowlesi là ký sinh trùng sốt rét của khỉ được xác định nghi ngờ có khả năng gây bệnh cho người, các nhà nghiên cứu đang tiếp tục theo dõi khả năng của các chủng loại ký sinh trùng sốt rét khỉ khác như Plasmodium cynomolgi, Plasmodium rhodhaini, Plasmodium simii, Plasmodium inui... Năm 2009, chủng loại ký sinh trùng sốt rét khỉ Plasmodium inui được phát hiện ở loài khỉ đuôi dài Macaca fascicularis tại tỉnh Phú Yên cũng đã và đang được các nhà khoa học theo dõi khả năng gây lây nhiễm bệnh cho người.
Nâng cao kỹ thuật phát hiện chẩn đoán
Để chẩn đoán xác định người mắc bệnh sốt rét căn cứ vào kết quả phát hiện ký sinh trùng sốt rét; ngoài phương pháp truyền thống sử dụng kính hiển vi quang học soi lam máu xét nghiệm nhuộm giemsa, hướng dẫn mới cũng khuyến nghị các cơ sở y tế dùng phương pháp chẩn đoán nhanh bằng que thử phát hiện kháng nguyên của ký sinh trùng sốt rét và phương pháp PCR (polymerase chain reaction) để xác định gen ký sinh trùng trong máu bị nhiễm mà phương pháp xét nghiệm lam máu bằng kính hiển vi quang học hạn chế. Nếu có điều kiện, cơ sở y tế ở các tuyến cần được trang bị đầy đủ phương tiện hiện đại, trong đó có kỹ thuật PCR để giúp phục vụ, hỗ trợ cho việc chẩn đoán xác định theo yêu cầu nhiệm vụ công tác ngày càng cao.
Công tác điều trị theo hướng dẫn mới
Trong hướng dẫn mới ban hành, ngoài chủng loại Plasmodium falciparum thường gây ra sốt rét ác tính, Bộ Y tế cảnh báo chủng loại ký sinh trùng Plasmodium vivax, Plasmodium knowlesi cũng có thể gây nên sốt rét ác tính; đặc biệt là những vùng ký sinh trùng sốt rét đã kháng lại với thuốc chloroquin. Về điều trị đặc hiệu, trong bảng sắp xếp thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và theo nhóm chủng loại ký sinh trùng sốt rét; hướng dẫn mới đã xếp thêm Plasmodium ovale vào nhóm Plasmodium vivax và xếp thêm Plasmodium knowlesi vào nhóm Plasmodium malariae. Việc sử dụng thuốc sốt rét vẫn được thực hiện theo hướng dẫn dùng thuốc điều trị ưu tiên (first line) và thuốc điều trị thay thế (second line) như trước đây. Thuốc điều trị thay thế trong các trường hợp điều trị thất bại với thuốc điều trị ưu tiên vẫn được Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng thuốc chủ lực quinine phối hợp với thuốc doxycycline hoặc thuốc clindamycine. Tuy vậy trong phụ lục 5 về các phác đồ điều trị phối hợp theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hướng dẫn của Bộ Y tế đã đưa vào các loại thuốc như artesunate phối hợp với mefloquine, artemether phối hợp với lumefantrin, artesunate phối hợp với amodiaquine... để tham khảo mặc dù các loại thuốc này không nằm trong danh mục thuốc sốt rét được dự án phòng chống sốt rét quốc gia cung cấp cho các cơ sở điều trị.
Khuyến nghị
Mặc dù nội dung hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét mới được Bộ Y tế ban hành năm 2013 không có sự khác biệt lớn so với hướng dẫn năm 2009 trước đây nhưng có một số điểm thay đổi quan trọng phù hợp với chính sách thuốc cũng như các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và quản lý ca bệnh sốt rét của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2013. Cơ sở y tế ở các tuyến rất cần được đào tạo lại để phổ cập thêm thông tin cần thiết và tiếp nhận hướng dẫn thực hiện mới nhằm nâng cao chất lượng phát hiện, chẩn đoán, điều trị trong giai đoạn nước ta đang triển khai chiến lược phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét ra khỏi cộng đồng thời gian tới.