Chiến lược điều trị dự phòng gián đoạn cho người đi rừng (Intermittent Preventive Treatment for Forest goers) hiệu quả và thách thức?
Một nghiên cứu đã tiến hành tìm kiếm toàn diện trên PubMed các bài báo nghiên cứu chính được xuất bản từ tháng 01 năm 2000 đến ngày 25 tháng 10 năm 2023. Các nhà nghiên cứu tập trung vào các chiến lược can thiệp liên quan đến kiểm soát, loại trừ bệnh sốt rét (LTSR) ở các khu vực rừng sâu. Các từ khóa tìm kiếm bao gồm “malaria [MeSH Terms]” AND (“2000” [Date-Publication]: “2023” [Date-Publication]) AND (“interventional strategy” OR “elimination” OR “eradication”) AND (“hard-to-reach populations” OR “forest workers” OR “forest goers”).
Trong số 87 bài báo được xác định, 33 bài báo cáo về các biện pháp can thiệp cụ thể ở các khu vực có nguy cơ cao hoặc các chiến lược kết hợp trong các chương trình loại trừ cấp quốc gia hoặc cấp dưới quốc gia. Các biện pháp can thiệp này bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm các sáng kiến dựa trên cộng đồng, phát hiện ca bệnh chủ động hoặc thụ động (ACD hoặc PCD), kiểm soát vật chủ trung gian truyền bệnh, cải thiện khả năng tiếp cận chẩn đoán và điều trị (chẳng hạn như liệu pháp kết hợp dựa trên hoạt chất chính artemisinin - ACTs), dự phòng bằng thuốc và điều trị thuốc hàng loạt. Hầu hết biện pháp can thiệp nhắm vào nguồn lây nhiễm ở người chủ yếu dựa vào phương pháp sàng lọc và điều trị đại trà (Mass sceening and Treatment- MSAT) đơn thuần, chẳng hạn như ACD hoặc PCD sử dụng Xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDTs) hoặc kính hiển vi để chẩn đoán và điều trị; hoặc kết hợp MSAT với việc phân phối các biện pháp phòng ngừa muỗi truyền bệnh sốt rét (16 bài báo). Hai bài báo mô tả việc tự chẩn đoán và tự điều trị bằng cách phân phối “Bộ dụng cụ phòng chống sốt rét”, bao gồm xét nghiệm chẩn đoán và thuốc chống sốt rét.
Ngoài ra, sáu bài báo mô tả các biện pháp can thiệp điều trị thuốc đại trà hay hàng loạt (MDA) tại các làng có nguy cơ cao, sử dụng phương pháp dự phòng hóa trị liệu chống sốt rét với thuốc dihydroartemisinin-piperaquine phosphate (DHA-PPQ) hoặc Artemether-lumefantrine (AL). Những nghiên cứu này chứng minh tính an toàn và hiệu quả của MDA có mục tiêu trong việc giảm nguồn lây nhiễm P. falciparum, đặc biệt là ở các quần thể dân cư ổn định. Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trợ tính phù hợp và hiệu quả của các chiến lược điều trị dự phòng gián đoạn cho người đi rừng (iPTf- Intermittent Preventive Treatment for Forest goers) ở các quần thể dân di biến động và khó tiếp cận vẫn còn hạn chế.
Nghiên cứu này là một cuộc điều tra tiên phong về việc thực hiện và tác động của IPTf tại các khu vực rừng có tỷ lệ lây truyền cao. Nghiên cứu trình bày bằng chứng thực nghiệm về vai trò quan trọng của IPTf trong việc giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc bệnh sốt rét ở các cộng đồng dân cư du mục và khó tiếp cận sống trong rừng, những người vẫn là nhóm dễ bị tổn thương do điều kiện môi trường và lối sống thay đổi nhanh chóng. Ý nghĩa của tất cả các bằng chứng hiện có thể hiện qua những phát hiện rất quan trọng đối với các chiến lược kiểm soát và LTSR, không chỉ ở Campuchia mà còn ở các khu vực có điều kiện dịch tễ tương tự.
Chúng nhấn mạnh sự cần thiết của các biện pháp can thiệp chuyên biệt nhằm giải quyết những thách thức riêng biệt mà các nhóm dân cư di cư và có nguy cơ cao phải đối mặt, chẳng hạn như những người đi vào rừng. Nghiên cứu này nhấn mạnh hiệu quả của IPTf trong việc giải quyết bệnh sốt rét còn sót lại ở các nhóm dân cư này. Bằng cách phù hợp với mục tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) về việc LTSR ở Tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng (Greater Mekong Subregion-GMS) vào năm 2030, nghiên cứu này đã tác động đến Chương trình Phòng chống Sốt rét Quốc gia Campuchia trong việc áp dụng IPTf như một chiến lược trọng điểm, một quyết định đã được Bộ Y tế chính thức phê duyệt vào tháng 01 năm 2021. Ngoài ra, Lào cũng đã khởi xướng một chiến lược tương tự vào tháng 7 năm 2021, cho thấy sự công nhận ngày càng tăng về tiềm năng của IPTf trong việc tăng cường các nỗ lực kiểm soát và LTSR.
Campuchia đặt mục tiêu LTSR do loài P. falciparum vào năm 2023 và LTSR tất cả các loài ở người vào năm 2025, phù hợp với chương trình LTSR Tiểuvùng Sông Mê Kông của TCYTTG. Dự án Điều trị dự phòng gián đoạn cho người đi rừng (IPTf) hướng đến mục tiêu LTSR đặc thù trong môi trường rừng. Nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố chính thúc đẩy sự lây truyền sốt rét trong các khu rừng của Campuchia và đánh giá việc triển khai ban đầu cũng như hiệu quả của IPTf trong việc đẩy nhanh tiến độ LTSR bằng cách điều trị và phòng ngừa nhiễm bệnh cho các nhóm dân cư có nguy cơ cao ở những khu vực này.
Từ năm 2019 đến 2021, một chương trình can thiệp PCSR đã được thực hiện tại các khu rừng biệt lập ở vùng Đông Bắc Campuchia. Giai đoạn đầu tập trung vào việc quan sát những người đi rừng trong rừng, ghi nhận nguy cơ mắc sốt rét của họ. Trong giai đoạn thứ hai, liệu trình điều trị dự phòng sốt rét bằng artesunate-mefloquine (IPTf) được thực hiện hàng tháng bởi các nhân viên PCSR trong rừng đã được đào tạo, những người từng là người đi rừng, tiến hành phỏng vấn, lấy máu và chỉ định dùng IPTf. Trong suốt hai năm, có 2198 nhóm tham gia đã thực hiện 3579 cuộc phỏng vấn, trong đó 284 nhóm tham gia cả giai đoạn quan sát và can thiệp.
Sau khi triển khai IPTf, tỷ lệ mắc sốt rét được xác nhận bằng PCR đã giảm đáng kể từ 2,9% xuống 0,5% đối với P. falciparum và từ 21% xuống 4,7% đối với P. vivax. Trong số 284 người tham gia được theo dõi qua cả hai giai đoạn, tỷ lệ mắc sốt rét đã giảm từ 2,5% xuống 0,3% đối với P. falciparum và từ 22,5% xuống 3,7% đối với P. vivax. Giai đoạn can thiệp cho thấy sự suy giảm nhanh chóng tỷ lệ mắc P. falciparum trong các quần thể di động và trước đây khó tiếp cận, đồng thời cũng cho thấy nguy cơ nhiễm P. falciparum cao hơn liên quan đến các hoạt động bị dán nhãn sai là nông nghiệp, nhấn mạnh sự cần thiết của các biện pháp can thiệp được tùy chỉnh.
Việc triển khai thành công IPTf tại các khu rừng hẻo lánh của Campuchia đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh sốt rét trong các nhóm có nguy cơ cao. Chương trình PCSR Quốc gia Campuchia đã công nhận chiến lược này là thiết yếu cho công tác LTSR, ủng hộ các phương pháp tiếp cận đặc thù cho rừng để đạt được mục tiêu năm 2025 là xóa sổ tất cả các loài KSTSR ở người tại Campuchia. (IPTf) là một chiến lược kiểm soát bệnh sốt rét bao gồm việc sử dụng thuốc cho những người có nguy cơ cao như những người khai thác gỗ, kiểm lâm và nông dân khi họ đi vào các khu rừng sâu, bất kể họ có triệu chứng hay không. Nó đóng vai trò như một biện pháp phòng ngừa để giảm sự lây truyền bệnh sốt rét.
Các trường hợp sốt rét lẻ tẻ ở những khu vực trước đây không có sốt rét được cho là khác biệt đáng kể giữa các quốc gia này. Mặc dù cả Nepal và Bhutan đều cho rằng các trường hợp lẻ tẻ là do nhập khẩu, nhưng ở Campuchia, nguyên nhân chính gây ra các đợt bùng phát sốt rét là do dân số di động và di cư (MMP), đặc biệt là những người đi rừng có nguy cơ cao di chuyển giữa các huyện và tỉnh. MMP và những người đi rừng tiếp tục tạo điều kiện thuận lợi cho việc lây truyền bệnh sốt rét vì một số lý do. Thứ nhất, sự di chuyển của họ, đặc biệt là các hoạt động của những người đi rừng thường bí mật và do đó, sự di chuyển của họ khó nắm bắt, điều này gây khó khăn cho các nhân viên PCSR lưu động và/hoặc tại làng, nhân viên trung tâm y tế và các thành viên cộng đồng khác. Ngay cả trưởng làng cũng có thể gặp khó khăn trong việc theo dõi sự di chuyển của những người đi rừng, do đó nhấn mạnh tiềm năng của các phương pháp tiếp cận dựa vào cộng đồng được tăng cường để tiếp cận những người dân này. Là một phần của chiến lược chặng cuối, Trung tâm Phòng chống sốt rét Quốc gia đã bố trí các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại điểm vào/ra rừng.
Áp dụng chiến lược điều trị dự phòng gián đoạn cho người đi rừng sao hợp lý?
Mục đích của iPTf: Được thiết kế đặc biệt cho những người đi rừng ở Campuchia và Lào nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng và hạn chế sự lây lan bệnh sốt rét ở các khu vực hẻo lánh, có nguy cơ cao. Trong đó, iPTf thường được thực hiện hàng tháng bởi các nhân viên PCSR từng (Forest Malaria Worker-FMW) đã được đào tạo, sử dụng các loại thuốc như artesunate-pyronaridine hoặc artesunate-mefloquine. Được sử dụng khi các chiến lược phản ứng truyền thống (sàng lọc và điều trị) không ngăn chặn được sự lây truyền, thường được thực hiện như một phần trong mục tiêu của Campuchia nhằm LTSR do P. falciparum gây ra. Các nghiên cứu cho thấy mức độ chấp nhận cao và tỷ lệ mắc bệnh sốt rét giảm đáng kể, với một số khu vực đạt được con số không ca mắc bệnh trong cộng đồng sau khi triển khai. Nó khác với điều trị dự phòng gián đoạn trong thai kỳ (iPTp).
Với các ưu điểm vượt trội ở trên của chiến lược sử dụng iPTf có hiểu quả trong việc làm số ca mắc sốt rét chung cho các loài KSTSR ưu thế tại Lào và Campuchia, Việt Nam hiện số ca mắc sốt rét đã giảm đáng kể, nhất là năm 2025 chỉ còn dưới 500 ca, bao gồm cả trường hợp sót rét ngoại lai từ nước ngoài trở về, số còn lại rơi vào các đối tượng đi rừng, ngủ rẫy, người lớn và nam giới chiếm ưu thế (>95%) và họ cũng thường xuyên thay đổi đi lại và thuộc nhóm dân di biến động thì liệu chúng ta có thể áp dụng iPTf gián đoạn cho họ để thúc đẩy nhanh tiến trình LTSR của tỉnh và cả nước hay không, nên chăng cần có các nghiên cứu thí điểm, tại các vùng có nguy cơ và lan truyền cao và khu vực có sốt rét biên giới đang biến động phức tạp, đây là các thách thức hay rào cản dẫn đến chiến lược và lộ trình LTSR sẽ khó khăn hơn?
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nofal SD, Peto TJ, Adhikari B, Tripura R, Callery J, Bui TM, von Seidlein L, Pell C. How can interventions that target forest-goers be tailored to accelerate malaria elimination in the Greater Mekong Subregion? A systematic review of the qualitative literature. Malar J. 2019 Feb 1;18(1):32.
2. Sophea Iv, Chea Nguon, Phanith Kong, Téphanie Sieng, Sreynet Srun, Céline Christiansen-Jucht, Chanvong Kul, Thornleaksmey Lorn, Sophy Chy, Jean Popovici, Amélie Vantaux, Benoit Witkowski, Antoine Berry,Patrice Piola, Claude Flamand. Intermittent preventive treatment for forest goers by forest malaria workers: An observational study on a key intervention for malaria elimination in Cambodia. The Lancet Regional Health-Western Pacific, Vol.47, June 2024, 101093
3. Kunkel A, Nguon C, Iv S, Chhim S, Peov D, Kong P, Kim S, Im S, Debackere M, Khim N, Popovici J, Srun S, Vantaux A, Guintran JO, Witkowski B, Piola P.Choosing interventions to eliminate forest malaria: preliminary results of two operational research studies inside Cambodian forests. Malar J. 2021 Jan 20;20(1):51.
4. Lek D, Shrestha M, Lhazeen K, Tobgyel T, Kandel S, Dahal G, Ghimire YC, Shrestha B, Ghimire P, Hein PS, Peto TJ, Callery JJ, Tripura R, von Seidlein L, Amaratunga C, Lynch CA, Dondorp AM, Adhikari B.Malaria elimination challenges in countries approaching the last mile: A discussion among regional stakeholders. Malar J. 2024 Dec 26;23(1):401.
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & Ths.Bs. Châu Văn Khánh
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn