Tình hình sốt rét kháng thuốc đang là vấn đề thời sự và khá phức tạp trong diễn tiến và khó khăn trong xử lý, ngăn chặn, đặc biệt sau các ca kháng thuốc Artemisinine tại khu vực biên giới Thái Lan-Cambodia vào tháng 2.2009 vừa qua. Bên cạnh sốt rét do Plasmodium falciparum kháng với đa thuốc thì trong gần 5 năm qua, vấn đề kháng thuốc Chloroquine do Plasmodium vivax cũng đã xuất hiện với tần suất và tỷ lệ cao tại nhiều quốc gia Ethiopia, Papua New Guinea, Ấn Độ, Ghana, Pakistan, Brazil, Thỗ Nhĩ Kỳ, Indonesia, Myanmar, Hàn Quốc, Thái Lan và Việt Nam cũng khiến các nhà khoa học, đặc biệt các chuyên gia sốt rét rất khó tìm ra các biện pháp khống chế và liệu pháp thay thế phù hợp. Nhân bài viết này, chúng tôi muốn cập nhật một số thông tin liên quan đến vấn đề nhạy kháng của loài Plasmodium vivax trên cả in vitro và in vivo qua nhiều công trình nghiên cứu y học dựa trên bằng chứng (cả phòng thí nghiệm và cộng đồng). Với các dẫn liệu thu thập được qua các nghiên cứu, có thể chúng ta phải xây dựng lại mô hình dịch tễ học kháng thuốc và thay đổi một số điểm trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét mới sao cho phù hợp với điều kiện thực tế của quốc gia họ trong thời gian đến.
Đa kháng thuốc do Plasmodium vivax liên quan đến sốt rét nặng và tử vong: một nghiên cứu tiến cứu tại Papua, Indonesia
Emiliana Tjitra, Nicholas M. Anstey, Paulus Sugiarto, Noah Warikar, Enny Kenangalem, Muhammad Karyana, Daniel A. Lampah, Ric N. Price đang làm việc tại các Trung tâm và Viện Nghiên cứu sức khỏe Jakarta, Indonesia, Khoa y tế quốc tế, đại học Charles Darwin, Northern Territory, Australia, bệnh viện Mitra Masyarakat, Timika, Papua, Indonesia, trung tâm SOS quốc tế ở Tembagapura, Papua, Indonesia, Trung tâm nghiên cứu vaccine và y học nhiệt đới, Nuffield bệnh viện John Radcliffe, Oxford, Anh.
Plasmodium vivax(Pv) đang lan rộng khắp phía đông của Indonesia, và tiếp tục đang nổi lên tại một số vùng ở châu Á Thái Bình Dương và khu vực Nam Mỹ, nhưng nhìn chung chỉ có quan niệm là bệnh lành tính mà thôi. Mục đihcs của nghiên cứu này là tổng hợp các đặc điểm của bệnh liên quan đến sốt rét do Pv và P. falciparum (Pf) trên các bệnh nhân nằm viện tại Timika, phía nam của Papua, Indonesia. Các dữ liệu thu thập được theo tiến cứu tất ca bệnh nhân tham gia vào điều trị nội trú và ngoại trú của một bệnh viện duy nhất trong vùng thông qua sử dụng form hệ thống và hồ sơ ghi chép tại máy tính bệnh viện. Giữa tháng giêng 2004 đến 12 năm 2007, các ca sốt rét lâm sàng là 16% (60.226/373.450) trong bệnh nhân ngoại trú và 32% (12.171/37.800) bệnh nhân nội trú.
Kết quả cho biết trong số các bệnh nhân nhập viện có xác định là sốt rét qua xét nghiệm lam máu thì 64% bệnh nhân có Pf, 24% có Pv và 10.5% nhiễm phối hợp. Tỷ lệ sốt rét nhập viện tăng lên 47% (415/887) trong số trẻ em < 1 tuổi. Bệnh sốt rét nặng trong số 2.634 (22%) điều trị nội trú sốt rét, có nguy cơ cao hơn trong số ca nhiễm Pv (23% [675/2.937]) so với nhiễm Pf (20% [1,570/7.817]; tỷ suất chênh [OR] = 1.19 [95% CI 1.08–1.32], p = 0.001) và cao nhất trong số các bệnh nhân nhiễm phối hợp (31% [389/1,273]); toàn bộ p < 0.0001. Thiếu máu nặng (Hb < 5 g/dl) là biến chứng chính liên quan đến nhiễm sốt rét Pv, chiếm 87% (589/675) trong các ca sốt rét nặng so với 73% (1.144/1.570) đặc điểm lâm sàng nặng với Pf (p < 0.001). Nhiễm Pv đơn thuần cũng cho thấy trên 78 bệnh nhân suy hô hấp và 42 bệnh nhân hôn mê. Trong tổng số 242 (2.0%) ca tử vong sốt rét trong lúc nằm viện: 2.2% (167/7.722) với Pf, 1.6% (46/2.916) với Pv và 2.3% (29/1260) nhiễm phối hợp (p = 0.126).
Người ta kết luận rằng trong vùng này thì cả Pv và Pf đều kháng cao với chloroquine, Pv liên quan đến sốt rét nặng và tử vong, đặc biệt trên các trẻ em nhỏ. Dịch tễ học liên quan đến P. vivax cần phải đánh giá lại ở những vùng mà sốt rét P.vivax đang gia tăng kháng thuốc.
Điểm mới với Plasmodium vivax: sốt rét ác tính và kháng với chloroquine
Các tác giả Price, Ric N; Douglas, Nicholas M; Anstey, Nicholas M cùng tiến hành nghiên cứu đánh giá các điểm mới trong sốt rét do tác nhân Plasmodium vivax hiện nay, mục đích của nghiên cứu cho biết vì không như loài Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax hiếm khi gây bệnh nặng và ác tính ở những người du lịch khỏe mạnh hoặc các bệnh nhân sống tại các vùng ôn đới trên thế giới và bệnh thường điều trị nhanh khỏi bằng thuốc chloroquine. Tuy nhiên, trong các vùng nhiệt đới, một số báo cáo gần đây cho biết nhiều ca bệnh nặng và tử vong liên quan đến nhiễm P. vivax. Trong nghiên cứu này họ cũng đã tổng hợp các bằng chứng liên đới bệnh nặng và lan rộng kháng chloroquine do P. vivax và suy xét vì sao chúng lại như thế.
Nghiên cứu tại Indonesia, Papua New Guinea, Thái Lan và Ấn Độ đã chỉ ra 21-27% số bệnh nhân bị sốt rét ác tính do nhiễm đơn thuầnP. vivax (P. vivax monoinfection). Một chuỗi lâm sàng ghi nhận trên các ca này và tử vong lên đến 0.8-1.6%. Các đặc điểm chính gồm thiếu máu nặng và suy hô hấp, với trẻ con thì đây là đối tượng dễ nhạy cảm nhất. Hầu hết các báo cáo về sốt rét nặng và tử vong do P.vivax đều từ vùng sốt rét lưu hành nơi mà quần thể dân cư rất ít tiếp cận với các dịch vụ y tế, tỷ lệ xuất hiện cùng lúc hai hay nhiều bệnh trên một bệnh nhân cao (comorbidity) và nhiều dòng kháng thuốc của P. vivax có mặt và đặc biệt phác đồ đặc hiệu Primaquine cũng bị suy giảm về mặt hiệu lực chữa khỏi hay trong phòng chống tái phát. Cơ chế về tại sao sinh ra các hình thái lâm sàng bệnh nặng hoặc ác tính như thế đến nay vẫn chưa hiểu thấu đáo.
Nói tóm lại, sốt rét ác tính và thậm chí tử vong, hoặc đa kháng thuốc do P.vivax hiện đang là thách thức vì nhận thức cũng như quan điểm chúng ta trước đây P. vivax chỉ gây bệnh lành tính. Các chiến lược để hiểu biết và ghi nhận hiện tượng này chi tiết là việc cần thiết và quan trọng nếu chương trình loại trừ sốt rét toàn cầu lại đổi ngôi từ Plasmodium falciparum – Plasmodium vivax
Hiệu lực thuốc sốt rét trên in vitro với P. vivax ở biên giới phía tây Thái Lan
Nhóm tác giả Kesinee Chotivanich, Rachanee Udomsangpetch, Wirongrong Chierakul, Paul n. Newton, Ronatrai Ruangveerayuth, Sasithon Pukrittayakamee, Sornchai Looareesuwan, Nicholas J. White tại Khoa Y học nhiệt đới, đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan, Trung tâm nghiên cứu vaccine và y học nhiệt đới Churchill Hospital, Oxford, Anh và bệnh viện Mae Sot Thái Lan cùng tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu lực trên in vitro của P.vivax tại biên giới phía tây Thái Lan.
Kết quả tính nhạy của 20 phân lập Plasmodium vivax ở biên giới Thái Lan- Myanmar với 7 loại thuốc sốt rét được đánh giá thông qua thử nghiệm ức chế trưởng thành thể phân liệt (Schizont maturation inhibition technique). Gía trị nồng độ ức chế trung bình IC50 là Quinine = 308 ng/mL, Amodiaquine = 14 ng/mL, Chloroquine = 50 ng/mL, Mefloquine = 127 ng/mL, Sul/Pyr (80:1) = 800/10 ng/mL, Pyrimethamine = 8 ng/mL, Artesunate = 0.5 ng/mL. So sánh với P. falciparum trong vùng này thì P. vivax nhạy hơn với Chloroquine và Artesunate, tương đương nhạy như nhau với Quinine, và kháng nhiều hơn so với nhóm Mefloquine.
Thử nghiệm nhạy cảm của thuốc sốt rét với Plasmodium vivax trên in vitro
Nhóm tác gia B. Russell, F. Chalfein, B. Prasetyorini, E. Kenangalem, K. Piera, R. Suwanarusk, A. Brockman, P. Prayoga, P. Sugiarto, Q. Cheng, E. Tjitra, N. M. Anstey, R. N. Price là những tác giả đang làm việc tại Đơn vị bệnh truyền nhiễm của Chương trình sức khỏe quốc tế, đại học yMenzies và đại học Charles Darwin, Australia, Viện nghiên cứu sức khỏe và chương trình phát trienr sốt rét ở Timika, Indonesia, Viện nghiên cứu sức khỏe và nghiên cứu phát triển, Bộ Y tế Indonesia, Bệnh viện Mitra Masyarakat, Timika, Indonesia, Khoa chẩn đoán và nghiên cứu kháng thuốc thuộc Viện sốt rét quân đội Úc, Brisbane, Australia, Bệnh viện John Radcliffe, Oxford, Anh cùng tiến hành một nghiên cứu Thử nghiệm nhạy cảm của thuốc sốt rét với Plasmodium vivax trên in vitro. Tại Papua, Indonesia, đánh giá nhạy cảm của thuốc sốt rét đối với ký sinh tùng Plasmodium vivax (n = 216) và P. falciparum (n = 277) được tiến hành đánh giá thông qua thử nghiệm cho trưởng thành thể phân liệt cải tiến (modified schizont maturation assay) đối với Chloroquine, Amodiaquine, Artesunate, Lumefantrine, Mefloquine, Piperaquine. Thuốc sốt rét hiệu quả nhất chống lại P. vivax và P. falciparum là Artesunate, với trung bình IC50 lần lượt (CI:95% là 1.31 nM (1.07-1.59) và 0.64 nM (0.53-0.79).
Ngược lại, nồng độ Chloroquine ức chế trung bình IC50 đối với P. vivax là 295 nM (227- 384) so với P. falciparum chỉ có 47.4 nM (42.2-53.3). Hai yếu tố tìm thấy có ảnh hưởng lên đáp ứngthuốc trên in vitro của P. vivax: giai đoạn đầu tiên của ký sinh trùng và thời gian thử nghiệm. Các phân lập của P. vivax ban đầu ở giai đoạn tư dưỡng có nồng độ ức chế trung bình của chloroquine IC50 cao hơn có ý nghĩa (478 nM [95% CI, 316-722]) so với giai đoạn thể nhẫn (84.7 nM [95% CI, 45.7-157]; P < 0.001). các phân lập đã synchrony của P. vivax và P. falciparum đều đạt đến đích của 40% số schizonts trong các giếng chứng trong vòng 30 giờ có nồng độ chloroquine IC50 cao hơn đáng kể lần lượt là (435 nM [95% CI, 169-1.118] và 55.9 nM [95% CI, 48-64.9]) hơn các phân lập mà thử nghiệm hơn 30 giờ (39.9 nM [14.6-110.4] và 36.9 nM [31.2-43.7]; p < 0.005).
Kết quả chỉ ra hoạt độ thuốc Chloroquine đặc hiệu giai đoạn đáng kể với loài P. vivax và cho biets tính nhạy với Chloroquine có thể liên quan đến tỷ lệ phát triển ký sinh trùng thay đổi. Thử nghiệm này có giá trị quan trọng trên kiểu hình và đặc tính di truyền theo giai đoạn (downstream genetic characterization) của P. vivax.
Thể tư dưỡng Plasmodium vivax không còn nhạy với Chloroquine
Plasmodium vivax là một trong những nguyên nhân gây sốt rét chính và đến nay vẫn còn điều trị bằng phác đồ thuốc Chloroquine. Chloroquine ức chế quá trình khử cực của haem để làm trơ với haemozoin. Các haem monomers tự do từ lâu được xem là chất xúc tác có tính oxy hóa gây thương tổn cho các thể tư dưỡng Plasmodium spp.- giai đoạn mà các chu trình chuyển hóa haemoglobin đạt tối đa. Tuy nhiên, các nghiên cứu ban đầu sơ bộ trên in vitro đối với các phân lập P. vivax trên lâm sàng cho thấy chỉ có những thể nhẫn (tư dưỡng non) mới còn nhạy với Chloroquine.
Nhóm nghiên cứu gồm những chuyên gia về kháng thuốc ký sinh trùng sốt rét trên thế giới là Wesley W Sharrock, Rossarin Suwanarusk, Usa Lek-Uthai, Michael D Edstein, Varakorn Kosaisavee, Thomas Travers, Anchalee Jaidee, Kanlaya Sriprawat, Ric N Price, François Nostenvà Bruce Russell đang công tác tại Chương trình y tế thế giới, đơn vị bệnh truyền nhiễm, đại học Charles Darwin, Australia; La bô sinh miễn dịch sốt rét thuộc mạng lưới miễn dịch sốt rét, Biopolis, thuộc Trung tâm nghiên cứu và kỹ thuật Singapore; Khoa ký sinh trùng, đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan, Khoa đánh giá trị liệu, Viện sốt rét quân đội Úc, Đơn vị nghiên cứu sốt rét Shoklo, Mae Sod, Thái Lan, Trung tâm y học nhiệt đới, khoa Y học lâm sàng Nuffield, Đại học Oxford, Anh đồng tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá nhạy kháng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax. Trong nghiên cứu này, cơ chế tác động đặc hiệu giai đoạn của Chloroquine được kiểm tra trong môi trường nuôi cấy đồng bộ bảo quản lạnh (synchronous cryopreserved) các phân lập của P. vivax.
Đánh giá nhạy kháng trên in vitro với Chloroquine được so sánh giữa thể nhẫn non và tư dưỡng trưởng thành từ 11 phân lập (isolates) của P. vivax được bảo quản lạnh và 2 dòng (clone) Plasmodium falciparum (kháng với Chloroquine K1 và nhạy với Chloroquine FC27), so sánh dựa trên phương pháp microtest của Tổ chức Y tế thế giới cải tiến và thử nghiệm fluorometric SYBR Green I Assay. Thời gian phơi nhiễm hay xử lý với thuốc Chloroquine được kiểm chứng bằng cách rửa sạch Chloroquine sau 20 giờ kể từ khi xử lý. Kết quả cho biết các phân lập Plasmodium vivax giai đoạn thể nhẫn (tư đưỡng non) có nồng độ Chloroquine ức chế IC50 trung bình thấp hơn có ý nghĩa so với các phân lập giai đoạn tư dưỡng trưởng thành (IC50 trung bình 12 nM so với 415 nM ; p < 0.01). Mặc dù chỉ có 36% (4/11) của SYBR Green I đối với P. vivax là thành công, cả kính hiển vi và thử nghiệm SYBR Green I đều chỉ ra rằng chỉ có các tư dưỡng P. vivax mới có thể phát triển thành phân liệt khi ở nồng độ 100 nM.
Các tác giả kết luận rằng các dữ liệu từ nghiên cứu này xác định tính nhạy của tư dưỡng P. vivax với chloroquine đã giảm, mặc dù giai đoạn này là đích ngắm của thuốc chloroquine. Kết quả đã đưa ra vấn đề quan trọng về cơ chế tác động dược động học của thuốc và sự khác nhau cơ bản về hoạt tính của thuốc Chloroquine giữa P. vivax và P. falciparum.
Tần suất đột biến đa kháng thuốc do Plasmodium vivax và P. falciparum từ vùng lưu hành sốt rét của Pakistan
Một nghiên cứu được tiến hành bởi nhóm tác giả Lubna Khatoon, Frederick N. Baliraine, Mariangela Bonizzoni, Salman A. Malik, AND Guiyun Yan tại khoa sinh hóa, đại học khoa học, đại họcQuaid-i-Azam, Islamabad, Pakistan; Đại học khoa học sức khỏe, đại học California, Irvine, California về chủ đề đánh giá tần suất đột biến kháng thuốc của Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax tại quận Bannu-một vùng sốt rét lưu hành của Pakistan, các phân tích dựa trên cơ sở phân tử được áp dụng trong nghiên cứu này. Đối với Plasmodium vivax, các đột biến kháng với antifolate được phát hiện trong gen pvdhfr tại codons 57, 58, và 117, với một đột biến 117N , tần suất là 93.5%. Tất cả phân lập P. falciparum bị ức chế tại điểm đột biến đôi 59R + 108N trên gen pfdhfr, ngược lại đột biến ba tại 59R + 108N + 437G haplotype tìm thấy trên 31.8% phân lập.
Ngoài ra, tất cả (100%) số phân lập P. falciparum biểu hiện đột biến kháng chloroquine chủ yếupfcrt 76T, điều này cũng liên quan đến kháng Amodiaquine. Ngoài ra, đột biến pfmdr1 86Y và D1042Y lần lượt cũng được phát hiện với 32% và 9% số phân lập.
Kết quả này chỉ ra vấn đề nổi trội đa kháng thuốc do do P. vivax và P. falciparum rất nghiêm trọng tại Pakistan.
Giá trị của Chloroquine và Doxycycline và kinh nghiệm quân đội dự phòng sốt rét
Nhằm đánh giá giá trị của các phác đồ thuốc sốt rét khác nhau trong dự phòng dưới các hoàn cảnh có Dapsone và Pyrimethamine (như Maloprim) và Chloroquine, tiếp theo đó liệu pháp primaquine 14 ngày, đã không còn hiệu quả nữa trong bảo vệ các quân nhân chống lại sốt rét do P.falciparum hay P.vivax. Các phác đồ thuốc sốt rét khác nhau được cho 4 nhóm gồm những nam giới khỏe mạnh quân đội Úc trong suốt quá trình luyện lập tác các vùng sốt rét lưu hành. Cách tiến hành can thiệp là 4 nhóm lính đượuc cho 4 phác đồ trị liệu khác nhau trong 3-12 tuần: Nhóm 1-Mefloquine (250 mg mỗi tuần); Nhóm 2-Doxycycline (100mg hằng ngày); Nhóm 3 - Doxycycline (100 mg mỗi ngày) và Primaquine (7.5 mg mỗi ngày); và Nhóm 4-Doxycycline (50 mg mỗi ngày) và Chloroquine (300 mg mỗi tuần). Ngoại trừ nhóm 3, mỗi phác đồ này đều theo sau bởi liệu trình primaquine 7.5mg 3 lần mỗi ngày trong 2 tuần. Tỷ lệ số người tham gia trong các nhóm khác nhau đã bị nhiễm P.falciparum hoặc P.vivax trong quá trình uống thuốc hoặc sau khi uống thuốc.
Kết quả cho biết: Nhóm 1 có 40 nam giới nhận Mefloquine thì được bảo vệ tốt chống lại sốt rét do P.falciparum nhưng 4 (10%) ca đã bị sốt rét P.vivax. Kết quả này không khác biệt có ý nghĩa thống kê khi ghi nhận giữa P.falciparum (p = 0.28) hoặc P.vivax (p = 0.36) so với chứng của 64 người khác Maloprim và Chloroquine. Nhóm 2: gồm 60 người nhận Doxycycline (không có nhóm chứng) thì tất cả ddeuf được bảo vệ khỏi sốt rét do P.falciparum nhưng 2 ca bị mắc sốt rét P.vivax, Nhóm 3: 124 nam, trong đó có 55 người nhận điều trị Doxycycline và 69 uống primaquine bổ sung thêm sau doxycycline, tất cả đều được bảo vệ khỏi sốt rét do P.falciparum. Tuy nhiên, có 13 ca chỉ dùng Doxycycline thì bị sốt rét P.vivax 2-3 tuần sau khi uống thuốc, ngược lại không có phát hiện ca nào nhiễm P.vivax được phát hiện trên nhóm đàng ông nhận uống thuốc phối hợp (p = 0.0001). Nhóm 4: không có ca nào nhiễm phát hiện trong số 125 người uống Doxycycline và Chloroquine trong 13 tuần, có khả năng vì tỷ lệ sốt rét thấp trong vùng này.
Các tác giả kết luận rằng Doxycycline rất đặc hiệu trong việc ngăn ngừa sốt rét do P. falciparum và lần đầu tiên cũng cho thấy Doxycycline sử dụng phối hợp liều nhỏ Primaquine có thể ngăn ngừa (chỉ ức chế) sốt rét P.vivax. Nếu các nghiên cứu mở rộng xác định vấn đề này, việc sử dụng các liệu pháp phối hợp thuốc như thế sẽ làm giảm tỷ lệ mắc mới cả P. vivax và P.falciparum trên các đối tượng đi du lịch từ vùng sốt rét về. Đói với những cá nhân phơi nhiễm có nguy cơ cao, điều đó cũng sẽ tránh khỏi các khó chịu từ liệu pháp chữa khỏi bằng primaquine.
Công trình trên thực hiện do nhóm tác giả Rieckmann KH, Yeo AE, Davis DR, Hutton DC, Wheatley PF, Simpson R đang công tác tại Đơn vị nghiên cứu sốt rét quân đội, Đại học Sydney, Ingleburn, NSW.
Nghiên cứu so sánh cấu trúc gen của ký sinh trùngsốt rét Plasmodium vivax
Một công trình vừa công bố trên y văn (Nature) thế giới cuối năm 2008 cho biết tác giả Marcia Triunfol và cộng sự Barnwell JW, Fraser-Liggett CM cùng tiến hành một nghiên cứu so sánh cấu trúc gen của loài ký sinh trùng sốt rét ở người Plasmodium vivax. Những gì mà các nhà khoa học của Anh, Mỹ, Đức, Úc, Tây Ban Nha và Brazil đang tiến hành nghiên cứu theo nhóm để xác định chi tiết cấu trúc bộ gen của của P. vivax. Đây là một loại ký sinh tùng rất khó nuôi cấy trên in vitro và vì thế trước nay rất ít thông tin. Giải trình tự bộ gen của P. vivax so sánh với bộ gen của các loài khác liên quan đã được xác định trước đây như Plasmodium falciparum, Plasmodium yoelii yoelii (phiên bản của ký sinh trùng hoang dại) và loài ký sinh tùng ở khỉ Plasmodium knowlesi. Một thử nghiệm đầu tiên liên quan có đến 80% bộ gen của 4 loài là orthologs, điều này có nghĩa suy luận ra rằng mỗi trong số chúng có cùng nguồn gốc tổ tiên và trình tự DNA, mỗi nhóm tổ tiên có sự thay đổi trong trình tự cho đến khi chúng tăng lên và thành các loài mới.
Một sự giống nhau nữa là liên quan đến vị trí gắn của 4 loài. Ít nhất 2 loài chia sẻ 7 vị trí gắn kết, tất cả có liên quan đến việc sao chép các protein liên đới đến sự xâm nhập tế bào của ký sinh trùng Điều này chỉ ra rằng các loài này có khả năng giống nhau nhiều điểm, ít nhất mức độ phân tử, Một phân tích rất có ý nghĩa khác thực hiện trong nghiên cứu này là xác định các chỉ điểm đa hình nhằm hiểu biết hơn về mô hình bệnh sinh. Các chỉ điểm đa hình (polymorphic markers) có thể dùng để trả lời cho các câu hỏi cơ bản như các phân lập khác nhau lan rộng như thế nào và có thể mang các đặc tính kháng thuốc hay không?
Vì khả năng của P. vivax nhiễm và trở nên kháng thuốc, một vài thử nghiệm thú vị cung cấp bằng chứng chính xác. Phân tích thành phần G + C và một số nucleotide bị thay thế cũng như khác biệt trong số các loài biểu hiện một số vùng trên bộ gen của P. vivax có biểu hiện nhanh hơn các laoif khác. Tại sao như vậy? để đánh lừa ket thù chăng? Các gen mã hóa cho protein gây ra các đáp ứng miễn dịch.
Ngược với những gì chúng ta biết về Plasmodium falciparum, thì P. vivax dường như đươc trang bị bởi một đội quân gồm các protein trên bề mặt của (merozoite surface proteins_MSPs), điều này rất cần thiết cho giai đoạn cuối cùng khi chuẩn bị xâm nhập vào trong tế bào vật chủ. Hai họ MSPs (MSP3 và MSP7) đặc biệt dường như biểu hiện rõ. Trong khi P. falciparum và P. knowlesi lần lượt mang 4 và 2 thành viên của họ MSP3 thì P. vivax lại mang đến 11. Tương tự như vậy, P. vivax mang đến 11 thành viên của họ MSP7 trong khi P. falciparum và P. y. yoelii lần lượt chỉ mang 6 và 3. Sự mở rộng có ý nghĩa của các gen mã hóa MSPs trên P. vivax chỉ ra rằng ký sinh trùng đã xâm nhập vào giai đoạn cuối của tiến trình nhiễm vật chủ rất nặng và có thể đây là hướng để tăng sự lẩn tránh miễn dịch của vật chủ. Một biểu hiện khác trong việc tăng sự thay đổi tính kháng nguyên của P. vivax được minh họa bằng hình ảnh tăng số lượng họ gen điều hòa thay đổi kháng nguyên. Một ví dụ như là họ gen vir có 35 copies được xác định trước đây trong các loài Plasmodium, thì ở đây có đến 346 copies được xác định.
Nghiên cứu này cũng cố gắng thu nhận được thấu đáo về các cơ chế mà các phân lập P. vivax phát triển thành kháng như một hiện tượng mới. Vì thể hữu tính của P. vivax được sinh ra trong giai đoạn sớm của nhiễm ký sinh trùng, vì thế trước khi bệnh nhân biểu hiện triệu chứng hoặc dùng thuốc thì không có sự lựa chọn áp lực thuốc từ đột biến, nên các dòng kháng có thể là có ích. Do đó, sự xuất hiện và quá trình lựa chọn các phân lập kháng thuốc của P. vivax vẫn chưa giải thích được, mặc dù nó đã tỏ ra có các ký sinh trùng kháng thuốc đang điều trị hiện nay.
Mặc dù cơ chế kháng thuốc đến nay chưa rõ ràng qua nghiên cứu này, song trên các mô hình tương đồng (homology models) và phân tích cấu trúc tinh thể của protein (protein crystal structures) đã xác định thành công ít nhất một sự tồn lưu acide amin cốt yếu của protein CYTB protein mà có thể làm thay đổi tính nhạy của thuốc cả trên P. vivax và P. falciparum. Phân tích CYTB dựa trên bằng chứng của protein này được sử dụng rộng rãi như một đích tác động của thuốc sốt rét. Do đó, chúng ta có cơ sở hợp lý nói rằng P. falciparum và P. vivax đều có thể phát triển kháng thuốc với các thuốc giống nhau. Giải trình tự hoàn chỉnh bộ gen của P. vivax chỉ là bước đầu, nên các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để có thể kết luận cuối cùng về cơ chế kháng cũng như có cách đối phó với tình trạng này.
Plasmodium vivax kháng Chloroquine tại Serbo, Jimma zone, tây nam Ethiopia
Một công trình nghiên cứu có sự góp mặt của các chuyên gia y tế Tsige Ketema, Ketema Bacha, Tarekegn Birhanu, Beyene Petroscủa khoa sinh học và khoa hóa, đại học Addis Ababa, Ethiopia tiến hành và kết quả nghiên cứu đăng tải trên Malaria Journal 2009. Ethiopia có một tỷ lệ nhiễm sốt rét do P.vivax cao nhất, chiếm gần 40% tổng số ca sốt rét, ngược lại với các quốc gia khác ở châu Phi. Chloroquine (CQ) là một thuốc chọn lựa điều trị sốt rét do Plasmodium vivax tại quốc gia này, mặc dù P. vivax kháng CQ (CRPv) đã bắt đầu cho một thử thách về hiệu lực của thuốc. Nên nghiên cứu này tiến hành nhằm đánh giá thực trạng của CRPv tại Serbo, vùng Jimma, tây nam Ethiopia.
Một thử nghiệm đánh giá hiệu lực theo dõi 28 ngày được tiến hành từ tháng 10.2007 đến tháng 01.2008 cho biết sự tái xuất hiện ký sinh trùng trong máu và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được đánh giá mỗi khi theo dõi. Nồng độ Hb trên các đối tượng tham gia nghiên cứu cũng đươc tính. Nồng độ thuốc trong máu bệnh nhân được đo bằng máy sắc ký lỏng cao áp (HPLC). Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS version 10.0. Dữ liệu trên HPLC sử dụng tính toán trên Chem Station for LC 3D systems software. Kết quả chỉ ra trong tổng số 84 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, có 78 người được theo dõi đủ liệu trình 28 ngày, 6 trong số đó bị loại khỏi vì những lý do khác nhau. Trong 3 trẻ em, (tuổi từ 7, 12 và 13), xuất hiện lại ký sinh trùng trong máu trong quá trình theo dõi 28 ngày mặc dù thuốc được hấp thu đầy đủ và không có triệu chứng tái hiện. Ngoài ra, vào ngày xuất hiện lại ký sinh tùng thì nồng độ chloroquine trong máu cũng như của chloroquine-desethylchloroquine (CQ-DCQ) đều cao hơn mức hiệu dụng tối thiểu cho phép (≥100 ηg/ml) trên cả 3 ca, điều đó chỉ ra thất bại điều trị ở đây không thể là do nồng độ thuốc trong máu thấp.
Nhóm nghiên cứu kết luận sự xuất hiện lại ký sinh trùng trong vòng 28 ngày theo dõi do ký sinh trùng kháng thuốc CQ. Tỷ lệ 3.6% (95% CI = -0.038 - 0.0758) là CRPv trong nghiên cứu ở vùng này là dấu hiệu cần thiết phải thiết lập hệ giám sát khẩn đối với tình trạng P.vivax kháng CQ Ngoài ra, các báo cáo trước đây cùng một quốc gia, Debrezeit cũng chỉ ra sự xuất hiện kháng CRPv, nên có hoạt động điều tra đánh giá về ký sinh trùng P.vivax trong các vùng lưu hành này để ước tính về gánh nặng cũng như mức độ kháng hiện tại có hướng xử trí kịp thời.
Plasmodium vivax kháng Chloroquine tại khu vực Brazilian Amazon
Franklin Simoes de Santana Filho, Ana Ruth de Lima Arcanjo, Yonne Melo Chehuan, Monica Regina Costa, Flor Ernestina Martinez-Espinosa, Jose Luis Vieira, Maria das Graças Vale Barbosa, Wilson Duarte Alecrim, Maria das Graças Costa Alecrimđang làm việc tại Quỹ nghiên cứu y học nhiệt đới Amazonas, Brazil; Đại học liên bang Pará, Belém, Brazil; đại học Nilton Lins, Amazonas, Brazil. Plasmodium vivax là một loại đơn bào gây bệnh đứng thứ hai về sốt rét. Một số dòng (strains) kháng với Chloroquine (CQ) đã có mặt một vài nơi ở châu Á và khu vực Indonesia Thái Bình Dương (Indo-Pacific Region). Mặc dù kháng của P. vivax với CQ đã được mô tả tại nam Mỹ, song cũng còn ít dữ liệu mô tả về vấn đề này.
CQ + Primaquine là liệu trình điều trị chuẩn cho sốt rét do P.vivax trên toàn thế giới. Hiện tại, phác đồ này tỏ ra rất hiệu quả tại khu vực Brazilian Amazon. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, thất bại điều trị có lẽ có liên quan đến kháng CQ đã được báo cáo tại thành phố Manaus (Amazonas) nơi mà sốt rét chủ yếu là do P.vivax. Nghiên cứu này muốn làm rõ chú ý đến vấn đề kháng thuốc mặc dù không có xác định bằng đo nồng độ thuốc trong máu trên cơ bản sự xuất hiện ký sinh trùng thể vô tính trong máu, nồng độ của CQ + Dethylchloroquine vượt ngưỡng nồng độ hiệu lực tối thiểu trong huyết tương đối với các dòng nhạy chỉ cần (>10 ng/mL), theo khuyến cáo của PAHO_Pan American Health Organization
Từ tháng 9.2004 đến 2.2005, một liệu trình theo dõi in vivo 28 ngày được tiến hành tại Cơ quan nghiên cứu y học nhiệt đới Amazonas (FMTAM) tại Manaus, Brazil, nhằm đánh giá hiệu lực phác đồ liều chuẩn của CQ. Thử nghiệm liên quan đến 166 người tình nguyện bị sốt rét do P.vivax không biến chứng. Mỗi người sẽ được cho uống viên CQ 150mg bao phim (10 + 7.5 + 7.5 mg/kg với khoảng cách 24 giờ). Primaquine không được cho trong thời gian theo dõi liệu trình điều trị và thử nghiệm in vivo đến sau 28 ngày (liều 30 mg/ngày trong 7 ngày). Trong số 109 người tình nguyện hoàn thành đủ liệu trình theo dõi invivo test, thì có 19 người có lam máu dương tính trong thời gian theo dõi 28 ngày (1 xuất hiện vào D14, 03 ca xuất hiện vào D21 và 5 ca xuất hiện vào D28). Tất cả đều phải thay đổi phác đồ chống kháng bằng Mefloquine. Quá trình hấp thu CQ đầy đủ được xác định trên các ca này vào D2 với trị số mean ± SD nồng độ CQ trong huyết tương là 785.4 ± 800.1 ng/mL). Thất bại điều trị bị nghi ngờ (P. vivax kháng CQ) được xác định trong số 11 ca (10.1%) của 109 ca cả thảy với nòng độ trung bình Choloroquine huyết tương >10 ng/mL (356.6 ± 296.1 ng/mL). nồng độ Desethylchloroquine huyết tương không đo.
Trước đây, một nghiên cứu về hiệu lực CQ cho biết 4.4% kháng CQ do P.vivax. So sánh tỷ lệ thất bại, (10.1%) trong nghiên cứu hiện tại dường như thích đáng, ngay cả hầu hết các ca nhiễm P. vivax (98, 89.9%) đều được đánh giá là đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR= 98%). Hiện tại, bệnh viện ngoại trú FMTAM Manaus Outpatient Clinic đang phát hiện các bệnh nhân từ các vùng khác nhau trong thành phố này có sự tái phát ký sinh tùng sau khi điều trị thành công trong vòng 28 ngày theo dõi để biết phạm vi nhạy kháng. Nghiên cứu này là một chỉ điểm gián tiếp cho biết có khả năng có nhiều dòng ký sinh trùng P.vivax kháng CQ lan rộng trong vùng. Nghiên cứu này rất quan trọng và đáng trân trọng chú ý bởi các cơ quan chức năng và chức trách địa phương. Liên quan đến khả năng đang nổi lên một tình hình P.vivax kháng thuốc CQ chưa được đánh giá tại Manaus, điều này cần thiết để xác định nhanh chóng về tình hình kháng như vậy với mục đích ngăn ngừa có thể có dịch sốt rét do P.vivax xảy ra tại Amazon.
Nghiên cứu này đươc tài trợ bởi Bộ Y tế Brazil và Cơ quan phát triển quốc tế Mỹ (US Agency for International Development) và hỗ trợ về mặt khoa học bởi mạng lưới nghiên cứu kháng thuốc thế giới.
Plasmodium vivax kháng Chloroquine tại Dawei, phía nam Myanmar (2008)
Một công trình nghiên cứu vừa được công bố trên tạp chí Trop. Med. Int. Health với đề tài đánh giá kháng thuốc Chloroquine do P.vivax, nhằm đánh giá hiệu lực thuốc Chloroquine trong điều trị sốt rét do P.vivax tại quận Dawei, phía nam đất nước Myanmar. Tất cả bệnh nhân đều được tuyển chọn đưa vào nghiên cứu tại bệnh viện Sonsinphya đều lớn hơn 6 tháng tuổi và đánh giá hiệu lực lâm sàng và ký sinh tùng trong vòng 28 ngày. Để phân biệt tái nhiễm hay tái phát, nhóm nghiên cứu đã phân tích về mặt gen học ký sinh trùng trước và sau điều trị. Nồng độ Chloroquine trong máu được đo và xác định các dòng kháng. Tổng số 2661 bệnh nhân được sàng lọc, 252 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và chỉ có 235 bệnh nhân được phân tích. 34% (CI = 95%; 28.1-40.6) bệnh nhân có xuất hiện lại ký sinh trùng trong máu được xem là thất bại điều trị. 59.4% trong số tái hiện ký sinh trùng này thì có khác dòng ký sinh trùng. 2 (0.8%) bệnh nhân xuất hiện lại ký sinh tùng vào ngày thư 14 khi nồng độ Chloroquine lại vượt ngưỡng 100 ng/ml và khi đó xác định là nhiễm laoij ký sinh trùng kháng thuốc. 21% số ca thất bại xảy ra trong 3 tuần đầu theo dõi: tái phát sớm và nồng độ Chloroquine trung bình trong máu có thể so sánh với nhóm chứng và kết luận là P.vivax kháng thuốc.
Nhìn chung, Plasmodium vivax kháng Chloroquine dường như đang nổi lên tại khu vực Dawei, gần biên giới Thái Lan – Myanmar. Trong khi đó Chloroquine vẫn là lựa chọn số một trong điều trị sốt rét do P. vivax trong các vùng này ở Myanmar, việc giám sát thường xuyên là cần thiết để phát hiện quy mô hình thành kháng và mức độ ký sinh trùng kháng thuốc.
Plasmodium vivax kháng Chloroquine tại Debre Zeit, Ethiopia
Kết quả một công trình nghiên cứu vừa đăng tải trên Malaria Journal 2008, đề cập tình trạng Plasmodium vivax kháng CQ tại vùng Debre Zeit, Ethiopia, 2008. Được biết Plasmodium vivax chiếm khaongr 40% trong tổng số cơ cấu ký sinh tùng sốt rét tại Ethiopia. Chloroquine (CQ) là thuốc lựa chọn đầu tay trong điều trị những ca sốt rét do P.vivax tại quốc gia này. Báo cáo đầu tiên về thất bại điều trị CQ trên P. vivax từ Debre Zeit, cho thấy đã xuất hiện kháng thuốc CQ nghiêm trọng.
Một thử nghiệm in vivo được tiến hành tại Debre Zeit từ tháng 7.2006 đến tháng 8.2006. có tổng cộng 87 bệnh nhân được xác định sốt rét bằng chuẩn vàng giêm sa là P.vivax, tuổi từ 8 tháng đến 52 tuổi đươc đưa vào nghiên cứu và điều trị bằng CQ liều 25 mg/kg trong 3 ngày. Các thông số lâm sàng và ký sinh trùng được đánh giá trong thời gian theo dõi 28 ngày.
Nồng độ CQ và Desethylchloroquine (DCQ) trong máu và huyết thanh được xác định bằng HPLC trên các bệnh nhân xuất hiện lại ký sinh trùng trong máu trong thời gian theo dõi. Kết quả cho thấy, trong số 87 bệnh nhân nghiên cứu, 1 ca bị mất theo dõi và 3 ca loại do nhiễm P. falciparum trong quá trình theo dõi. Tổng số 83 ca (95%) theo dõi hoàn chỉnh.
Trong tổng số người tuyển dụng, 39.8% có sốt và 60.2% có tiền sử sốt. Mật độ KSTSR trung bình trên các bệnh nhân là 7045/μl. Trong số này, có 4 bệnh nhân tái phát ký sinh tùng vào D28, nồng độ thuốc CQ+DCQ trong máu của 4 bệnh nhân đều trên mức nồng độ hiệu lực tối thiểu cho phép (> 100 ng/ml). Người ta kết luận rằng vấn đề ký sinh trùng P.vivax kháng CQ đang nổi tại khu vực Debre Zeit, Ethiopia.
Nghiên cứu đa trung tâm là cần thiết để hiểu rõ hơn về P. vivax kháng CQ tại Ethiopia
Sốt rét là một trong những bệnh lý cấp tính và là nguyên nhân chính gây tăng tỷ lệ mắc bệnh lên tất cả lứa tuổi tại Debre Zeit. Lan truyền xảy ra quanh năm với P. vivax (70%) hơn P. falciparum (30%). Lan truyền sốt rét nói chung có xu hướng sau mùa mưa chính, từ tháng 9-12. Sốt rét do Plasmodium vivax có mặt hầu khắp trên các vùng địa lý của thế giới và là tác nhân chính thứ 2 của sốt rét trên phạm vi toàn cầu. trong số 2.6 tỷ người nằm trong vùng nguy cơ nhiễm, ước tính hàng năm số ca P.vivax khoảng 130-435 triệu người, 90% trong số này là ở ngoài châu Phi.
Ethiopia có tỷ lệ nhiễm P. vivax cao nhất trong lục địa, chiếm khoảng 40% tổng số nhiễm của quốc gia. Chloroquine (CQ) là thuốc điều trị đầu tay và lựa chọn trong điều trị P. vivax ở khắp nơi trên thế giới. Tuy nhiên, P.vivax kháng thuốc CQ là một mối nguy hiểm tiềm tàng kể từ khi ca đầu tiên báo cáo ở Papua New Guinea (1989). Rồi từ đó, số ca kháng được báo cáo từ nhiều nơikhác nhau như Indonesia, đảo Nias, Papua và Irian Jaya (1991), Myanmar (1993) và (1995), India (1995), Borneo (1996), Nam Mỹ (1996), Guyana (1996) và một phần của Amazon Brazil,Columbia (2001), Việt Nam (2002), Peru (2003). Kháng thuốc cũng được báo cáo từ 2 vùng của Thỗ Nhĩ Kỳ (2004). Hiện nay, tỷ lệ kháng CQ của P.vivax cao đến mức 84% đã được báo cáo tại phía đông bắc bờ biển Indonesian Papua (2003).
CQ là thuốc lựa chọn điều trị tại Ethiopia cho các ca sốt rét chưa biến chứng từ năm 1950. Theo sau các thử nghiệm điều trị CQ thất bại cao 65% (đối với P. falciparum) trong các nghiên cứu tiến hành tại 18 điểm (1997/98), sulphadoxine/pyrimethamine (SP) được giới thiệu lần đầu tiên điều trị sốt rét do P.falciparum chưa biến chứng (1999), SP được thay thế bởi Artemether/lumefantrine (AL) 5 năm sau một nghiên cứu tiến hành (2003) tại 11 vùng cho thấy 35.9% thất bại điều trị vào ngày D7 và 71.7% vào D28. Hiệu lực của AL được báo cáo là 99.1% (2004), khi nó thay thế SP. Tuy nhiên, CQ vẫn tiếp tục sử dụng như một thuốc đầu tay để điều trị sốt rét P.vivax.
Báo cáo đầu tiên cho biết P. falciparum và P. vivax kháng CQ tại Debre Zeit, là vào năm 1995, khi chỉ cso 4/29 (14%) bệnh nhân P. falciparum sạch thể vô tính trong máu vào ngày D7 và 2% trong số 225 ca P. vivax được theo dõi 7 ngày có tỷ lệ thất bại đáp ứng với điều trị CQ.
Plasmodium vivax kháng với Chloroquine ở trẻ em nhỏ và thanh thiếu niên
Đó là kết quả công trình nghiên cứu của nhóm V. H. Talib, P. C. Kiran, Nasreen J. Talib, M. Choudhury đăng trên tạp chí Indian Journal of Pediatrics, cho biết số ca sốt rét tăng lên theo từng ngày tại vùng phụ cận của Delhi. Một số lớn ca bệnh được sàng lọc ký sinh trùng sốt rét.
Một vài ngàn ca được sàng lọc và chỉ có 10 trường hợp phát hiện là có kháng với điều trị Chloroquine. Lam máu ngoại vi lấy lặp lại sau khi điều trị Chloroquine cho thấy có 2-3 cơ hội cho biết mật độ ký sinh tùng rất cao của P. vivax. Tiếp sau đó điều trị với Primaquine trong 5 ngày không đủ và vẫn tồn tại ký sinh trùng P. vivax. Liệu pháp Primaquine kéo dài 14 ngày cho thấy làm biến mất P. vivax khỏi máu ngoại vi ở các lam máu lấy sau đó.
Tần số đột biến kháng cao ở loài P. falciparum và P.vivax tại phía nam Ethiopia
Nhóm nghiên cứu gồm Mirjam Schunk, Wondimagegn P Kumma, Isabel Barreto Miranda, Maha E Osman, Susanne Roewer, Abraham Alano, Thomas Löscher, Ulrich Bienzle, Frank P Mockenhaupt đang công tác tại Khoa bệnh truyền nhiễm và y học nhiệt đới, đại học Munich, Leopoldstraße 5, Munich, Đức; Đại học sư phạm và khoa học y tế Dilla, đại học Debub, Awassa, Ethiopia; Trung tâm nghiên cứu sốt rét (MalRC), Khoa sinh hóa, đại học Khartoum, Sudan; Viện Nghiên cứu y học nhiệt đới và sức khỏe quốc tế, đại học y khoa Berlin, Spandauer Damm, Đức đồng tiến hành.
Tại Ethiopia, sốt rét vẫn là do 2 tác nhân chính Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax. Kháng thuốc do P. falciparum với Sulfadoxine-pyrimethamine (SP) và Chloroquine (CQ) là thường xuyên và tỷ lệ cao trong một số vùng. Trong 100 bệnh nhân bị sốt rét chưa biến chứng tại Dilla, phía nam Ethiopia, đột biến P. falciparum dhfr và dhps cũngnhư đa hình P. vivax dhfr có liên quan đến kháng với SP và đột biến P. falciparum pfcrt và pfmdr1 liên đới đến kháng CQ. Kết quả cho thấy P. falciparum và P. vivax trong 69% và 31% số bệnh nhân.
Đột biến bộ ba Pfdhfr và đột biến 5 pfdhfr/pfdhps xảy ra trong87% và 86% của các phân lập P. falciparum, Đột biến kháng tại Pfcrt T76 được tìm thấy trong tất cả và đột biến pfmdr1 Y86 trong 81% số ca P. falciparum. Đột biến trung tâm (core) của P. vivax dhfr N117 và R58 lần lượt với tỷ lệ 94% và 74%.
Các số liệu cho thấy có hiện tượng kháng rất cao bất thường trên cả P. falciparum và P. vivax tại phía nam Ethiopia.
Kháng với Chloroquine do Plasmodium vivax tại Irian Jaya, Indonesia
J. Kevin Baird, Hasan Basri, Purnomo, Michael J. Bangs, Budi Subianto, Leslie C. Patchen, Stephen L. Hoffman đang làm việc tại Đơn vị nghiên cứu y học Mỹ và viện nghiên cứu ở Indonesia; Trung tâm CDC, Atlanta, Georgia; Viện nghiên cứu y học hải quân, Bethesda, Maryland cùng tiến hành đánh giá tình hình kháng thuốc Chloroquine do P.vivax tại Irian Jaya, Indonesia Bằng chứng kháng thuốc với Chloroquine hiên đang là vấn đề của sốt rét Plasmodium vivax được mô tả tại Irian Jaya (Indonesian New Guinea). 17/24 công dân đang sóng trong làng Arso PIR II cho uống thuốc chloroquine dự phòng hàng tuần (5 mg base/kg) để khống chế thể vô tính trong máu của P. vivax ít nhất trong 8 tuần giám sát.
Một người Mỹ làm việc trong ngôi làng đó đã xuất hiện lại P. vivax không có triệu chứng dù đã uống thuốc chloroquine. 5 ngày sau điều trị với 600 mg chloroquine base, thể vô tính trong người Mỹ này tăng lên gấp 40 lần nhưng lại bị làm sạch sau khi dùng 1.500 mg chloroquine base. Các mẫu huyết thanh không đươc lấy từ các ca bệnh này, nhưng 6 dân địa phương và người Mỹ có nồng độ CQ huyết thanh vượt nồng độ ức chế bình thường 15 ng/ml vào thời điểm xuất hiện lại ký sinh tùng thể vô tính (16-70 ng/ml).
Dùng liều 300 mg base Chloroquine hằng tuần, được xem là liều chuẩn trong dự phòng sốt rét hơn 40 năm qua, song nay nó đã không còn hiệu lực chống lại P. vivax tại PIR, Irian Jaya nữa.
Chloroquine bị kháng bởi P.vivax trên In vitro và liên quan đa hình về mặt phân tử
Thất bại điều trị liệu pháp CQ do P. vivax đến mức rất cao tại các tỉnh thành phía đông của Indonesia, tuy nhiên, đặc tính trên in vitro của kháng thuốc Chloroquine và chúng liên quan đến dữ liệu phân tử chưa xác định. Bằng cách áp dụng thử nghiệm trưởng thành thể phân liệt có cải tiến (MSMA_modified schizont maturation assay), các nhà nghiên cứu đã đánh giá tính nhạy của Chloroquine và sự đa hình phân tử của các phân lập P. vivax thu thập được từ Papua, Indonesia -nơi có tỷ lệ thất bại cao với CQ do P.vivax đã được báo cáo và từ Thái Lan-nơi mà thuốc CQ còn hiệu quả.
Kết quả cho thấy trị số nồng độ trung bình ức chế của chloroquine IC50 đối với các phân lập P. vivax từ Papua (n = 145) là 312 nM [95%CI: 237–411 nM] so với 46.8 nM [95%CI: 34.7–63.1 nM] từ Thái Lan (n = 81); p<0.001. Liên quan đến hiệu lực thuốc trên lâm sàng đã biết trong vùng này, một điểm cắt (cut off) đối với ngưỡng kháng chloroquine xác định là 220nM, thì một mức vượt đến 13.6% (11/81) trường hợp trên các mẫu phân lập ở Thaisd Lan và 65% (94/145) trên các phân lập từ Papuan (p<0.001). Một số phân tích về tính đa hình trên pvcrt-o và pvmdr1 và sự khác nhau trong số lượng bản sao pvmdr1 cũng được xác định. Một đột biến Y976F trên pvmdr1 có mặt 96% (123/128) ở các phân lập từ Papuan và 25% (17/69) ở các phân lập thu thập từ Thái Lan (p<0.001). Một cách tổng quát, nồng độ ức chế trung bình IC50 của Chloroquine ở các phân lập với đột biến Y976F là 283 nM [95%CI: 211–379], so với 44.5 nM [95%CI: 31.3–63.4] trên các phân lập với type hoang dại (p< 0.001). Mở rộng chuỗi gen Pvmdr1 xảy ra trong 23% (15/66) ở các phân lập từ Thái Lan so với O% (0/104) ở các phân lập từ Indonesia (p < 0.001), nhưng không liên quan đến gia tăng kháng CQ sau khi kiểm soát vùng địa lý.
Thử nghiệm nhạy cảm trên in vitro đối với P. vivax phân biệt giữa các quần thể cho thấy các mức độ nhạy kháng khác nhau về hiệu lực CQ. Tính đa hình của pvmdr1 tại Y976F có thể cung cấp như một công cụ hữu ích đánh giá kháng CQ như hiện nay, mặc dù các nghiên cứu tiếp theo cho thấy có liên quan đến lâm sàng.
Nghiên cứu trên do nhóm tác giả Rossarin Suwanarusk, Bruce Russell, Marina Chavchich, Ferryanto Chalfein, Enny Kenangalem, Varakorn Kosaisavee, Budi Prasetyorini, Kim A. Piera, Marion Barends, Alan Brockman, Usa Lek-Uthai, Nicholas M. Anstey, Emiliana Tjitra, François Nosten, Qin Cheng, Ric N. Price đang công tác tại các Trung tâm nghiên cứu sức khỏe quốc tế, đại học Charles Darwin, Australia, Khoa chẩn đoán và nghiên cứu kháng thuốc, Viện Sốt rét quân đội Úc, Brisbane, Australia, Viện nghiên cứu sức khỏe quốc tế đại học y Menzies, Timika, Indonesia, Bộ y tế Indonesia, Khoa ký sinh trùng đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan, Đơn vị nghiên cứu sốt rét Shoklo, Mae Sod, tỉnh Tak, Thái Lan, Trung tâm nghiên cứu vaccine và y học nhiệt đới, khoa y học lâm sàng Nuffield, bệnh viện John Radcliffe Hospital, Oxford, Anh cùng tiến hành.
Sự xâm nhập của Plasmodium vivax vào hồng cầu người bị ức chế bởi các kháng thể trực tiếp chống lại Duffy Binding Protein
Brian T. Grimberg cùng các cộng sự Rachanee Udomsangpetch, Jia Xainli, Amy McHenry, Tasanee Panichakul, Jetsumon Sattabongkot, Liwang Cui, Moses Bockarie, Chetan Chitnis, John Adams, Peter A. Zimmerman, Christopher L. King đang công tác tại các Trung tâm sức khoewr và bệnh tật toàn cầu, đại học Case Western Reserve, Cleveland, Ohio, Mỹ; khoa bệnh học của đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan; Khoa khoa học sinh học, đại học Notre Dame, Indiana, Mỹ; khoa Côn trùng, viện nghiên cứu AFRIMS, Bawngkok, Thái Lan, khoa côn trùng, đại học bang Pennsylvania, Mỹ; Khoa côn trùng, viện nghiên cứu y học New Guinea, Papua New Guinea, Nhóm nghiên cứu sốt rét thuộc Trung tâm quốc tế về công nghệ sinh học và di truyền, New Delhi, India; Chương trình nghiên cứu bệnh truyền nhiễm toàn cầu, đại học South Florida, Tampa, Florida, Mỹ cùng tiến hành một đề tài nghiên cứu liên quan của quá trình xâm nhập của Plasmodium vivax vào hồng cầu người bị ức chế bởi các kháng thể trực tiếp chống lại Duffy Binding Protein.
Nghiên cứu cho biết quá trình xâm nhập của Plasmodium vivax đòi hỏi tương tác giữa kháng nguyên Duffy ở người trên bề mặt hồng cầu và protein gắn với Duffy của P. vivax (PvDBP) được trình diện bởi ký sinh tùng. Những cá nhân có nhóm máu Duffy âm tính sẽ kháng và những cơ thể có dị hợp tử của nhóm máu Duffy âm tỏ ra tính nhạy bị giảm trong giai đoạn nhiễm hồng cầu.
Người ta đặt ra giả thuyết rằng các kháng thể trực tiếp chống lại vùng 2 của P. vivax Duffy binding protein (PvDBPII) sẽ ức chế sự xâm nhập của P. vivax vào hồng cầu người.
Về phương pháp, sử dụng một vùng 2 tái tổ hợp của P. vivax Duffy binding protein (rPvDBPII), các kháng thể đa dòng sinh ra từ các thỏ được miễn dịch và tinh khiết từ huyết thanh của 14 người Papua New Guine nhiễm P. vivax. Lần lượt xác định bằng ELISA và khối phổ đa dòng, cả kháng thể thỏ và người bị ức chế gắn kết của rPvDBPII với vùng kháng nguyên Duffy N-terminal và với các hồng cầu người có nhóm máu Duffy dương tính. Ngoài ra, sử dụng kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang, cho biết các kháng thể dính với PvDBP tự nhiên trên chóp cuối của các merozoite của P. vivax. Trong thử nghiệm In vitro, sử dụng các phân lập máu từ các cá nhân ở quận Mae Sot, Thái Lan cho thấy ngoài các kháng kháng thể kháng PvDBPII hoặc vùng 2 của PvDBP (1:100) giảm số lượng xâm nhập của ký sinh trùng lên đến 64%. Nhóm nghiên cứu kết luận rằng các kết quả chỉ ra những gì mà chúng ta biết trước đây, thì các kháng thể trên thỏ và người đều trực tiếp chống lại PvDBPII giảm xâm nhập một cách hiệu quả của các P. vivax hoang dại phân lập từ các bệnh nhân nhiễm và cho biết vaccine dựa trên cơ chế PvDBP có thể làm giảm giai đoạn nhiễm trong hồng cầu người.
Tài liệu tham khảo
1.Baird, J. K., H. Basri, Purnomo, M. J. Bangs, B. Subianto, L. C. Patchen, and S. L. Hoffman. 1991. Resistance to chloroquine by Plasmodium vivax in Irian Jaya, Indonesia. Am. J. Trop. Med. Hyg.44:547-552.
2.Baird, J. K., B. Leksana, S. Masbar, D. J. Fryauff, M. A. Sutanihardja, Suradi, F. S. Wignall, and S. L. Hoffman. 1997. Diagnosis of resistance to chloroquine by Plasmodium vivax: timing of recurrence and whole blood chloroquine levels. Am. J. Trop. Med. Hyg.56:621-626.
3.Chen, N., A. Auliff, K. Rieckmann, M. Gatton, and Q. Cheng. 2007. Relapses of Plasmodium vivax infection result from clonal hypnozoites activated at predetermined intervals. J. Infect. Dis.195:934-941.
4.Chotivanich, K., R. Udomsangpetch, W. Chierakul, P. N. Newton, R. Ruangveerayuth, S. Pukrittayakamee, S. Looareesuwan, and N. J. White. 2004. In vitro efficacy of antimalarial drugs against Plasmodium vivax on the western border of Thailand. Am. J. Trop. Med. Hyg.70:395-397.
5.Druilhe, P., P. Brasseur, C. Blanc, and M. Makler. 2007. Improved assessment of Plasmodium vivax response to antimalarial drugs by a colorimetric double-site plasmodium lactate dehydrogenase antigen capture enzyme-linked immunosorbent assay. Antimicrob. Agents Chemother.51:2112-2116.
6.Fryauff, D. J., S. Tuti, A. Mardi, S. Masbar, R. Patipelohi, B. Leksana, K. C. Kain, M. J. Bangs, T. L. Richie, and J. K. Baird. 1998. Chloroquine-resistant Plasmodium vivax in transmigration settlements of West Kalimantan, Indonesia. Am. J. Trop. Med. Hyg.59:513-518.
7.Gajanana, A., and A. N. Raichowdhuri. 1984. Plasmodium vivax: micro in vitro test for assaying chloroquine susceptibility. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.78:416-417.
8.Galinski, M. R., C. C. Medina, P. Ingravallo, and J. W. Barnwell. 1992. A reticulocyte-binding protein complex of Plasmodium vivax merozoites. Cell69:1213-1226.
9.Hamedi, Y., M. Nateghpour, B. Soonthornsata, P. Tan-ariya, S. Kojima, D. Chindanond, and S. Looareesuwan. 2003. Monitoring of Plasmodium vivax sensitivity to chloroquine in vitro in Thailand. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.97:435-437.
10.Imwong, M., G. Snounou, S. Pukrittayakamee, N. Tanomsing, J. R. Kim, A. Nandy, J. P. Guthmann, F. Nosten, J. Carlton, S. Looareesuwan, S. Nair, D. Sudimack, N. P. Day, T. J. Anderson, and N. J. White. 2007. Relapses of Plasmodium vivax infection usually result from activation of heterologous hypnozoites. J. Infect. Dis.195:927-933.
11.Kosaisavee, V., R. Suwanarusk, F. Nosten, D. E. Kyle, M. Barrends, J. Jones, R. Price, B. Russell, and U. Lek-Uthai. 2006. Plasmodium vivax: isotopic, PicoGreen, and microscopic assays for measuring chloroquine sensitivity in fresh and cryopreserved isolates. Exp. Parasitol.114:34-39.
12.Lux, D., S. Prajakwong, H. Kollaritsch, G. Wernsdorfer, and W. H. Wernsdorfer. 2003. In-vitro sensitivity testing of Plasmodium vivax: response to lumefantrine and chloroquine in northwestern Thailand. Wien. Klin. Wochenschr.115(Suppl. 3):50-54.
13.Powell, R. D., and E. M. Berglund. 1974. Effects of chloroquine upon the maturation of asexual erythrocytic forms of Plasmodium vivax in vitro. Am. J. Trop. Med. Hyg.23:1007-1014.
14.Pukrittayakamee, S., A. Chantra, J. A. Simpson, S. Vanijanonta, R. Clemens, S. Looareesuwan, and N. J. White. 2000. Therapeutic responses to different antimalarial drugs in vivax malaria. Antimicrob. Agents Chemother.44:1680-1685.
15.Ratcliff, A., H. Siswantoro, E. Kenangalem, R. Maristela, R. M. Wuwung, F. Laihad, E. P. Ebsworth, N. M. Anstey, E. Tjitra, and R. N. Price. 2007. Two fixed-dose artemisinin combinations for drug-resistant falciparum and vivax malaria in Papua, Indonesia: an open-label randomised comparison. Lancet369:757-765.
16.Ratcliff, A., H. Siswantoro, E. Kenangalem, M. Wuwung, A. Brockman, M. D. Edstein, F. Laihad, E. P. Ebsworth, N. M. Anstey, E. Tjitra, and R. N. Price. 2007. Therapeutic response of multidrug-resistant Plasmodium falciparum and P. vivax to chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine in southern Papua, Indonesia. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.101:351-359.
17.Reilly, H. B., H. Wang, J. A. Steuter, A. M. Marx, and M. T. Ferdig. 2007. Quantitative dissection of clone-specific growth rates in cultured malaria parasites. Int. J. Parasitol.37:1599-1607.
18.Rieckmann, K. H., D. R. Davis, and D. C. Hutton. 1989. Plasmodium vivax resistance to chloroquine? Lancetii:1183-1184.
19.Russell, B. M., R. Udomsangpetch, K. H. Rieckmann, B. M. Kotecka, R. E. Coleman, and J. Sattabongkot. 2003. Simple in vitro assay for determining the sensitivity of Plasmodium vivax isolates from fresh human blood to antimalarials in areas where P. vivax is endemic. Antimicrob. Agents Chemother.47:170-173.
20.Soto, J., J. Toledo, P. Gutierrez, M. Luzz, N. Llinas, N. Cedeno, M. Dunne, and J. Berman. 2001. Plasmodium vivax clinically resistant to chloroquine in Colombia. Am. J. Trop. Med. Hyg.65:90-93.
21.Sumawinata, I. W., Bernadeta, B. Leksana, A. Sutamihardja, Purnomo, B. Subianto, Sekartuti, D. J. Fryauff, and J. K. Baird. 2003. Very high risk of therapeutic failure with chloroquine for uncomplicated Plasmodium falciparum and P. vivax malaria in Indonesian Papua. Am. J. Trop. Med. Hyg.68:416-420.
22.Suwanarusk, R., B. Russell, M. Chavchich, F. Chalfein, E. Kenangalem, V. Kosaisavee, B. Prasetyorini, K. A. Piera, M. Barends, A. Brockman, U. Lek-Uthai, N. M. Anstey, E. Tjitra, F. Nosten, Q. Cheng, and R. N. Price. 2007. Chloroquine resistant Plasmodium vivax: in vitro characterisation and association with molecular polymorphisms. PLoS onE2:e1089.
23.Tasanor, O., H. Noedl, K. Na-Bangchang, K. Congpuong, J. Sirichaisinthop, and W. H. Wernsdorfer. 2002. An in vitro system for assessing the sensitivity of Plasmodium vivax to chloroquine. Acta Trop.83:49-61.
24.Tasanor, O., R. Ruengweerayut, J. Sirichaisinthop, K. Congpuong, W. H. Wernsdorfer, and K. Na-Bangchang. 2006. Clinical-parasitological response and in-vitro sensitivity of Plasmodium vivax to chloroquine and quinine on the western border of Thailand. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg.100:410-418.
25.Yayon, A., J. A. Vande Waa, M. Yayon, T. G. Geary, and J. B. Jensen. 1983. Stage-dependent effects of chloroquine on Plasmodium falciparum in vitro. J. Protozool.30:642-647.