Ngày 19/6/2015. Công cụ chẩn đoán khuếch đại acit nucleic đẳng nhiệt: Chìa khóa để loại trừ bệnh sốt rét? (LAMP Diagnostics: The key to malaria elimination?). Các nhà nghiên cứu của Sáng kiến loại trừ bệnh sốt rét (Malaria Elimination Initiative_MEI) tại Đại học California San Francisco (University of California San Francisco_UCSF) đang thu thập bằng chứng để làm cho các nỗ lực loại trừ tiến về phía trước.
Tôi là một ứng cử viên thạc sĩ trong chương trình Khoa học Sức khỏe toàn cầu tại UCSF và tôi đang làm việc trong lĩnh vực này trong sự hợp tác với trường Đại học Namibia về một điều tra cắt ngang tỷ lệ hiện mắc bệnh sốt rét.
 |
| Một nhà nghiên cứu y tế của quân đội Mỹ xét nghiệm một bệnh nhân sốt rét ở Kisumu, Kenya. |
Loại trừ sốt rét là có thể trong vòng một thế hệ nhưng phòng chống bệnh sốt rét và loại trừ bệnh sốt rét là khác nhau và mỗi một mục tiêu tạo ra những thách thức nhất định, vượt qua những thách thức duy nhất trong loại trừ sốt rét là điều cần thiết để đáp ứng mục tiêu này và các rào cản xuất hiện trong các nơi loại trừ bệnh sốt rét sẽ đòi hỏi các chiến lược và chính sách khác nhau.
Sốt rét (Malaria)
Sốt rét là do ký sinh trùng thuộc giống Plasmodium., ký sinh trùng lây nhiễm sang người qua vết đốt của muỗi cái Anopheles, ký sinh trùng ẩn bên trong các tế bào của cơ thể trước khi tung vào máu gây ra sốt, ớn lạnh, đau nhức cơ thể. Hầu hết mọi người có thể phục hồi sau khi bị nhiễm bệnh nhưng trong một số trường hợp nặng ký sinh trùng xâm nhập vào não hoặc gây suy phủ tạng. Trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhất bị các biến chứng nghiêm trọng.
Lịch sử và tác động toàn cầu (History and Global Impact)
Thế giới đã có những tiến bộ đáng kể góp phần làm giảm gánh nặng của bệnh sốt rét trong 15 năm qua nhờ vào công nghệ mới trong điều trị và phòng chống bệnh sốt rét như màn tẩm pyrethrin có chi phí thấp và là cách hiệu quả để làm giảm sốt rét (Đối với các bạn hâm mộ bóng rổ, Stephen Curry không chỉ ghi điểm số trên sân mà còn hỗ trợ trên khắp thế giới với những đóng góp của mình tới Nothing But Nets #gowarriors). Test chẩn đoán nhanh (RDTs) cho phép chẩn đoán sốt rét tại các điểm chăm sóc. Liệu pháp kết hợp artemisinin (ACT) là một bước đột phá lớn trong điều trị bệnh sốt rét. Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét toàn cầu đã giảm trung bình 3,27% mỗi năm kể từ năm 2000 nhờ vào độ bao phủ được mở rộng bởi các biện pháp can thiệp này. Tỷ lệ tử vong do bệnh sốt rét ở vùng cận Saharan châu Phi đã giảm 31,5% so với cùng kỳ. Do sự giảm các trường hợp sốt rét, nhiều người tin rằng giải phóng thế giới khỏi sự kìm kẹp của bệnh sốt rét là có thể. Trong một hội nghị chuyên đề vào năm 2007, Bill và Melinda Gates khích động các nhà lãnh đạo toàn cầu cam kết thanh toán sốt rét. Mặc dù cam kết này nhằm chống lại bệnh sốt rét trên thế giới thì vẫn có khoảng 3,2 tỷ người có nguy cơ nhiễm bệnh sốt rét, trong năm 2013, ước tính có khoảng 198 triệu trường hợp và 584.000 trường hợp tử vong do sốt rét. Sự lan truyền dữ dội nhất ở châu Phi và ảnh hưởng nghiêm trọng đến những người nghèo, có một nhu cầu cấp thiết mở rộng các nỗ lực phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét và cuối cùng là thanh toán bệnh sốt rét. Chiến lược loại trừ sốt rét hiện nay kêu gọi mở rộng các nỗ lực phòng chống tại các nơi có sự lan truyền cao, loại bỏ dần dần sốt rét ở bìa của sự lan truyền, và phát triển một loại vaccine phòng ngừa. Chi phí ước tính loại trừ bệnh sốt rét là 5,3 tỷ đô la nhưng sự đầu tư này sẽ cứu được hàng triệu mạng sống và tiết kiệm được hàng triệu đô la trong thời gian dài.
 |
| Một bà mẹ và đứa trẻ ngủ dưới một màn tẩm hóa chất diệt tại Zambia. Hình ảnh của QuỹGates . |
Loại trừ sốt rét (Malaria Elimination)
Loại trừ sốt rét bao gồm việc ngăn chặn sự lan truyền trong một khu vực địa lý được xác định và giảm tỷ lệ mắc mới tới zero, loại trừ sốt rét ở các nơi có sự lan truyền thấp có nhiều mối quan tâm duy nhất so với các nơi có sự lan truyền cao.
Thay đổi về dịch tể học (Changing epidemiology)
Dịch tễ học của bệnh sốt rét thay đổi khi tỷ lệ mắc sốt rét giảm, người lành mang trùng là người bị nhiễm ký sinh trùng nhưng không có triệu chứng, chịu trách nhiệm cho khoảng 20-50% về sự lan truyền. Hầu hết những người này là nam giới trưởng thành thay vì trẻ em và phụ nữ mang thai. Tỷ lệ người nhiễm nhưng dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi tăng lên, làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Sốt rét nhập khẩu từ các nước láng giềng lưu hành cao, tạo nguồn dịch bệnh cho các nước có sự lan truyền thấp.
Gia tăng tầm quan trọng của giám sát (Increased importance of surveillance)
Trong các nơi phòng chống bệnh sốt rét, các phòng khám địa phương có một số lượng lớn các trường hợp, quá nhiều trường hợp để điều tra và can thiệp vào nguồn lây nhiễm. Giám sát bệnh sốt rét tại những nơi có gánh nặng cao dựa trên sự phát hiện ca bệnh thụ động (passive case detection_PCD), nơi mà các ca bệnh được phát hiện khi bệnh nhân bị sốt đi khám tại các cơ sở y tế. Số lượng lớn các ca sốt rét làm cho điều tra mọi trường hợp là không thực tế, và báo cáo bao gồm các báo cáo tổng hợp của huyện. Khi số lượng các trường hợp mắc bệnh sốt rét giảm, nó sẽ trở thành thực tế và cần thiết để điều tra và tìm kiếm các trường hợp bổ sung. Các trường hợp bổ sung này thường không có triệu chứng. Vấn đề của các ca bệnh không có triệu chứng cho thấy tầm quan trọng của sự hiểu biết về sự khác biệt của tỷ lệ mắc mới so với tỷ lệ hiện mắc trong việc đạt được loại trừsốt rét. Tỷ lệ mắc mới là số ca sốt rét trên tổng dân số trong một khoảng thời gian, tỷ lệ hiện mắc là số lượng người mắc sốt rét trên tổng dân số tại một điểm thiết lập theo thời gian. Giám sát thụ động không đo lường tỷ lệ hiện mắc thực sự của bệnh sốt rét, và cũng không giải quyết các thách thức về dịch tễ học và chẩn đoán trong các nơi chuẩn bị cho việc loại trừ. Giám sát có hiệu quả trong các nơi loại trừđòi hỏi là giám sát chủ động. Giám sát chủ động bao gồm việc tìm kiếm và xét nghiệm cho các cá nhân trong một khu vực địa lý được chọn, bất kể các triệu chứng của họ, để xác định và điều trị các trường hợp mắc bệnh sốt rét bổ sung.
Khó khăn trong chẩn đoán (Diagnostic difficulties)
Có những hạn chế để chấp nhận các công cụ chẩn đoán sốt rét hiện nay. Kính hiển vi soi lam máu rất tốn thời gian và đòi hỏi nhân viên được đào tạo để xác đinh chính xác khi mật độ ký sinh trùng thấp hơn. Mặc dù test chẩn đoán nhanh là nhanh chóng và dễ sử dụng nhưng độ nhạy giảm nếu việc nhiễm có ít hơn 100 ký sinh trùng trong một microlit. Phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán sốt rét là phản ứng chuỗi polymerase (PCR) nhưng kỹ thuật này đòi hỏi chất phản ứng và thiết bị đắt tiền, nhân viên phòng thí nghiệm được đào tạo, và có thời gian quay vòng dài. Chẩn đoán các trường hợp bị bệnh sốt rét không có triệu chứng là một thách thức bởi vì những người không có triệu chứng không tìm kiếm sự chăm sóc và các trường hợp không có triệu chứng thường không thể phát hiện bằng kính hiển vi hoặc RDT. Dịch tễ học thay đổi và gia tăng tầm quan trọng của giám sát ở các nơi loại trừ đòi hỏi một công cụ chẩn đoán mà có thể phát hiện các ca nhiễm không triệu chứng cũng như PCR nhưng chi phí thấp hơn và cho kết quả nhanhhơn.
Kỹ thuật khuếch đại acid nucleic đẳng nhiệt (Loop-mediated isothermal amplification_LAMP)
Một phương pháp dựa vào acid đầy hứa hẹn là một kỹ thuật khuếch đại acid nucleic đẳng nhiệt (loop mediated isothermal amplification_LAMP). Giống như PCR, LAMP khuếch đại một phần đặc hiệu của DNA. Không giống như PCR, LAMP không đòi hỏi một chu trình nhiệt (thermocycler), phản ứng xảy ra ở nhiệt độ không đổi. Quá trình này sử dụng nhiều mồi khác nhau và một polymerase DNA để tạo ra một cấu trúc mạch thân của DNA, phục vụ như là một khuôn mẫu để khuếch đại. LAMP có độ nhạy tương tự như PCR khi mật độ ký sinh trùng thấp, 92,7% cho 10 ký sinh trùng mỗi microliter.LAMP có chi phí thấp, thời gian quay vòng nhanh hơn, và yêu cầu kỹ thuật ít so với PCR để chẩn đoán sốt rét. LAMP có thể phát hiện DNA sốt rét từ vết máu khô, và điều này thường được sử dụng để thu thập và xét nghiệm cho bệnh sốt rét trong giám sát chủ động. Trong phòng thí nghiệm tại Đại học Namibia, tốc độ của LAMP đã cho phép nhóm của chúng tôi xử lý khoảng 150 mẫu mỗi ngày. Kết quả nhanh và chính xác làm cho LAMP là một sự lựa chọn tốt cho việc chẩn đoán bệnh sốt rét tại các nơi loại trừ sốt rét.
Khép lại các suy nghĩ (Closing thoughts)
Những thách thức mới xuất hiện trong các nơi loại trừ sốt rét sẽ đòi hỏi các công cụ chẩn đoán và giám sát khác nhau. Các nhà nghiên cứu trong Sáng kiến loại trừ bệnh sốt rét tại UCSF đang thu thập bằng chứng để làm cho các nỗ lực loại trừ tiến về phía trước. Bởi vì có nhiều quốc gia đang chuyển tiếp từ phòng chống sang loại trừ bệnh sốt rét do đó chính sách loại trừ nên được thực hiện với những thách thức này trong tâm trí. Quan trọng nhất, các nhà hoạch định chính sách cần hỏi "Liệu hệ thống y tế của chúng ta có những công cụ để nhanh chóng điều tra mọi ca bệnh, xét nghiệm cho tất cả mọi người xung quanh ca bệnh, và điều trị tích cực một cách kịp thời?" Một bài báo gần đây trên tờ PloS Neglected Tropical Diseases về việc loại trừ bệnh sốt rét ở Mesoamerica và Hispanola lưu ý rằng LAMP có thể giúp nhiều nước hơn trả lời "có" cho câu hỏi này, cuối cùng dẫn đến một thế giới không còn sốt rét. Patrick McCreesh là ứng cử viên thạc sĩ trong chương trình Khoa học Y tế toàn cầu tại Đại học California, San Francisco. Nghiên cứu của ông tập trung vào các bệnh truyền nhiễm, với sự nhấn mạnh về những nỗ lực loại trừ bệnh sốt rét trong quan hệ đối tác với Sáng kiến lọaị trừ sốt rét của UCSF.