Các trường hợp tử vong sốt rét xảy ra trong những năm qua trên toàn quốc đã được xác định do người bệnh bị sốt rét ác tính thể não và sốt rét ác tính đa phủ tạng. Bệnh nhân cũng có thể bị sốt rét ác tính thể não kết hợp với phủ tạng, trong đó có một hay nhiều phủ tạng bị tổn thương. Loại sốt rét ác tính thể não kết hợp với sốt rét ác tính đa phủ tạng có tiên lượng nặng, gây nguy cơ tử vong cao, nhất là khi có nhiều hội chứng phủ tạng.
Đặc điểm của sốt rét ác tính
Thuật ngữ sốt rét ác tính dùng để chỉ những trường hợp sốt rét rất nặng, kịch phát với các đặc điểm căn cứ vào các tiêu chuẩn quy định. Tiêu chuẩn chủ yếu và phổ biến nhất là hôn mê chiếm tỷ lệ khoảng 85%. Các bệnh nhân bị mắc sốt rét, xét nghiệm máu có ký sinh trùng sốt rét và bị hôn mê được gọi là sốt rét ác tính thể não. Trong sốt rét ác tính thể não có loại thể não đơn thuần hay thể não có thể kèm theo một hoặc nhiều tổn thương ở các phủ tạng khác như thận, phổi, gan, tim, tiêu hóa... Ngoài ra, một số trường hợp sốt rét ác tính không hôn mê nhưng có biểu hiện tổn thương nổi bật kịch phát ở phủ tạng khác ngoài não. Thể sốt rét ác tính phủ tạng không hôn mê hiếm gặp và chiếm tỷ lệ khoảng 15% trên tổng số sốt rét ác tính. Ở thể sốt rét ác tính phủ tạng không hôn mê, người bệnh bị rối loạn tắc nghẽn các vi mạch máu, gây giảm việc cung cấp máu, làm thiếu oxygen ở tế bào. Hiện tượng này có thể nổi trội lên ở một hoặc hai phủ tạng khác ngoài não, tạo nên hội chứng gan mật, suy thận cấp, suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS: Acute respiratory distress syndrome); hội chứng dạ dày-ruột; choáng sốc... Với thuật ngữ sốt rét ác tính được xác định theo quan niệm này, việc phát hiện, chẩn đoán sốt rét ác tính sẽ dễ dàng và chính xác hơn.
Sốt rét ác tính thể não là một hội chứng não cấp, thường xuất hiện ở bệnh nhân bị mắc sốt rét do nhiễm chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum. Thể bệnh này gây ra hội chứng thần kinh tâm thần, rối loạn ý thức và hôn mê. Hội chứng thần kinh tâm thần bao gồm 5 hình thái là cuồng sản bán hôn mê, hôn mê, hôn mê có co giật kiểu động kinh, hôn mê có triệu chứng định khu và rối loạn tâm thần. Rối loạn ý thức và hôn mê được phân ra các mức độ khác nhau, đánh giá theo thang điểm Glasgow đối với người lớn và thang điểm Blantyre đối với trẻ em.
Sốt rét ác tính phủ tạng gây tổn thương và rối loạn ở một hay nhiều phủ tạng có liên quan vì sốt rét ác tính là một bệnh toàn thân, các vi mạch máu bị tắc nghẽn bởi hồng cầu và ký sinh trùng sốt rét gây rối loạn huyết động trong vi tuần hoàn máu, dẫn đến tình trạng giảm cung cấp máu, làm thiếu máu và thiếu oxygen ở nhiều phủ tạng. Ngoài triệu chứng sốt cao, người bệnh có thể bị một loạt các biểu hiện khác như thiếu máu, rối loạn nước, điện giải; rối loạn kiềm toan; rối loạn tiêu hóa với hội chứng dạ dày-ruột, hội chứng bụng cấp; suy thận cấp; tổn thương gan, viêm gan do sốt rét; rối loạn hô hấp, phù phổi cấp; rối loạn tim mạch, choáng. Đồng thời cũng có thể bị rối loạn đông máu, đông máu rải rác nội mạch, giảm tiểu cầu; tan huyết dữ dội, tiểu ra huyết cầu tố; hạ đường huyết; nhiễm khuẩn bội nhiễm... Căn cứ vào những tổn thương và rối loạn này, việc chẩn đoán sốt rét ác tính thể phủ tạng có thể phân ra nhiều thể loại khác nhau như: thể choáng và suy tuần hoàn cấp, thể giống tả và rối loạn tiêu hóa nặng, thể suy gan cấp, thể suy thận cấp, thể phủ phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, thể xuất huyết và có đông máu rải rác động mạch, thể tiểu huyết cầu tố, thể bụng cấp.
 |
Bệnh nhân sốt rét nguy kịch được theo dõi tại khoa Nhiễm Việt - Anh,Bệnh viện
Bệnh Nhiệt Đới TP HCM. Ảnh: Thiên Chương. |
Xử trí sốt rét ác tính
Nếu sốt rét ác tính thể não được phát hiện, chẩn đoán và can thiệp muộn sẽ phát sinh thêm nhiều biến chứng trong một số cơ quan phủ tạng khác đã nêu ở trên. Những trường hợp này được chẩn đoán là sốt rét ác tính thể não và phủ tạng, có thể có một hay nhiều phủ tạng bị tổn thương và rối loạn tùy thuộc những hội chứng phủ tạng nổi bật. Việc chẩn đoán này có ý nghĩa tiên lượng và định hướng quan trọng cho việc cấp cứu hồi sức.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét được ban hành kèm theo Quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 14/11/2009 của Bộ trường Bộ Y tế, để điều trị sốt rét ác tính có hiệu quả cần đồng thời thực hiện việc điều trị bằng thuốc sốt rét đặc hiệu có hiệu lực cao kết hợp với việc điều trị hỗ trợ. Trong điều trị đặc hiệu, sử dụng thuốc artesunate tiêm hoặc quinine dihydrochloride tiêm để tiêm truyền theo đúng phác đồ điều trị quy định. Trong điều trị hỗ trợ, cần xử lý các trường hợp sốt cao, cắt cơn co giật; xử lý choáng sốc, suy hô hấp, thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết, hạ đường huyết, tiểu huyết cầu tố, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan; một vấn đề cần thiết không thể thiếu là chú ý việc chăm sóc, nuôi dưỡng người bệnh bị sốt rét ác tính đúng phương pháp.
Đối tượng phụ nữ có thai và trẻ em bị sốt rét ác tính sẽ có nhiều nguy cơ làm ảnh hưởng xấu đến tình trạng sức khỏe, kể cả tính mạng của người bệnh. Phụ nữ có thai khi bị sốt rét ác tính có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong. Vì vậy phải tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét kết hợp với điều trị triệu chứng, biến chứng. Sốt rét ở trẻ em nếu không được điều trị kịp thời dễ chuyển nhanh sang sốt rét ác tính, gây sốt cao, co giật, thiếu máu, hạ đường huyết, hôn mê và cũng dễ bị tử vong.
Khuyến nghị
Trên thực tế lâm sàng, các bệnh nhân bị tử vong do sốt rét những năm qua trong toàn quốc được thống kê xác định do nguyên nhân sốt rét ác tính thể não và sốt rét ác tính đa phủ tạng, trong đó sốt rét ác tính đa phủ tạng chiếm tỷ lệ cao hơn. Ranh giới giữa hai thể loại sốt rét ác tính này khó đánh giá ở cơ sở vì có thể có hai khả năng xảy ra là thể não đơn thuần được xác định nếu phát hiện, điều trị sớm và thể não đã có biến chứng phủ tạng xảy ra nếu can thiệp muộn. Dù người bệnh bị sốt rét ác tính thể não đơn thuần hay sốt rét ác tính thể não có biến chứng phủ tạng, trong đó có một hay nhiều phủ tạng bị tổn thương đều cũng là một tình trạng nguy kịch, khẩn cấp có thể làm bệnh nhân tử vong nếu không được xử trí kịp thời. Nên nhớ rằng nếu sốt rét ác tính thể não được can thiệp muộn sẽ phát sinh thêm nhiều biến chứng trầm trọng ở một số cơ quan phủ tạng khác ngoài não. Vì vậy sốt rét ác tính đa phủ tạng sẽ gây nên nguy cơ tử vong cao.