Trong phiên bản tài liệu mới nhất về Các bệnh nhiệt đới bị lãng quên (Neglected Tropical Diseases_NTDs)vừa công bố vào 26/6/2012 trên trang Website thư viện Khoa học công cộng (PLoS), Mỹ (http://www.plosntds.org/article). Các chuyên gia cho rằng, một yếu tố quan trọng góp phần vào gánh nặng bệnh tim mạch ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình có thể là do các bệnh nhiệt đới bị lãng quên.Tầm quan trọng của những bệnh mãn tính không lây nhiễm (chronic non-communicable diseases_CNCDs) ngày càng được nhận thức rõ ở các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập trung bình.
Bắt đầu từ những năm 1990, Murray và Lopez đã dự báo đến năm 2020 tỷ lệ người tử vong do bệnh tim mạch ở các quốc gia đang phát triển tăng gấp đôi, trong khi đó tác giả Leeder và cộng sự cũng đã dự báo về chiều hướng gia tăng này. Theo dự báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2010), 75% gánh nặng trên toàn cầu về bệnh tim mạch tập trung chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Bên cạnh đó, những quốc gia này cũng có gia tăng đáng báo động các bệnh mãn tính không lây nhiễm khác như ung thư, bệnh hô hấp mãn tính (COPD) và bệnh tiểu đường.
Tháng 9/2011, một báo cáo tại diễn đàn kinh tế thế giới và trường y tế công cộng Harvard ước tính gánh nặng kinh tế trên toàn cầu của những bệnh mãn tính không lây nhiễm trong hai thập kỷ tiếp theo là 47 nghìn tỷ USD. Cũng chính thời gian này, tại Đại hội đồng Liên Hiệp Quốc đã tổ chức một cuộc họp cấp cao để thảo luận về phòng chống và kiểm soát bệnh các bệnh mãn tính không lây nhiễm, kể cả bệnh tim mạch ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Những sáng kiến được đưa ra tập trung vào các yếu tố nguy cơ để ngăn ngừa và làm thay đổi thói quen như hút thuốc lá và sử dụng rượu, dinh dưỡng không hợp lý kéo dài và ít vận động hiện đang là các yếu tố nguy cơ cao gây nên bệnh tim mạch và tử vong ở các quốc gia Bắc Mỹ và châu Âu.
Trong khi các nhà khoa học cho rằng béo phì, thuốc lá và rượu là những nguyên nhân chính làm gia tăng bệnh tim mạch và các bệnh mãn tính không lây nhiễm khác ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình nhưng họ lại không cung cấp những bức tranh hoàn chỉnh về vấn đề này. Tháng 3/2011, các đối tác y tế và trường y Harvard đã tổ chức một hội nghị với nội dung “Góp vốn y tế toàn cầu để theo dõi trong thời gian dài: Giải quyết những bệnh không lây nhiễm lưu hành không dưới một tỷ” để kiểm tra chi tiết hơn một vài nguyên nhân bị lãng quên của những bệnh không lây nhiễm nhiễm mãn tính, đặc biệt những người nghèo nhất tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Hội nghị cũng nhấn mạnh các yếu tố nguy cơ quan trọng khác ngoài việc thay đổi lối sống liên quan đến những bệnh mãn tính không lây nhiễm nhiễm ở các nước có thu nhập cao. Đặc biệt chú ý đến những người bị lãng quên, một yếu tố quan trọng của bệnh tim mạch có lẽ là do các bệnh nhiệt đới bị lãng quên và các bệnh truyền nhiễm khác do nghèo đói. Ví dụ, trung tâm Soweto của Nam Phi đã xác định bệnh thấp tim, lao và HIV đã đóng góp đáng kể cho bệnh tim và phổ biến hơn so với bệnh động mạch vành. Ngay cả trong khu vực đô thị của Soweto nơi có tỷ lệ cao các yếu tố nguy cơ mạch máu, thiếu máu cục bộ không phải do căn nguyên suy tim.
Những bệnh nhiễm trùng đã góp phần đáng kể vào gáng nặng toàn cầu của bệnh tim mạch trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 8.8% những người bị di chứng bệnh tật tại các nước có thu nhập trung bình và thấp có thể là do bệnh tim mạch. Trong số các bệnh mạch thì bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm ½, hơn 1/3 là bệnh mạch máu não và còn lại những nguyên nhân gây tăng huyết áp và viêm, cũng như bệnh thấp tim. Một phân tích chi tiết của những điều kiện này cho thấy, các bệnh nhiệt đới bị lãng quên và các bệnh nhiễm trùng bị bỏ quên khác có thể chiếm một thành phần quan trọng của mỗi người trong số các bệnh tim mạch.
 |
Phân bố của DALYs liên quan đến bệnh tim ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (WHO, 2012) |
Bệnh Chagas liên quan đến bệnh tim mạch
Trên thế giới có khoảng 10 triệu người mắc bệnh Chagas, nguyên nhân là do tác nhân Trypanosoma cruzi, trong đó có khoảng 30% số bệnh nhân chuyển sang suy cơ tim, loạn nhịp tim mãn tính và tạo ra huyết khối tắc nghẽn trong mạch máu đây là nguyên nhân gây nghẽn mạch phổi và đột quỵ. Suy tim mãn tính được quy cho là do sự tồn tại Trypanosome amastigotes trong tim, gây ra sự phá hủy mô, viêm cơ tim, xơ hóa và cuối cùng dẫn đến dãn tâm thất. Loạn nhịp tim mãn tính cũng tương tự gây ra chứng xơ hóa tim. Các rối loạn nhịp tim mãn tính sau đó dẫn đến các hình thức nghẽn mạch và bệnh Chagas có liên quan đến thiếu máu cục bộ, bệnh mạch máu não và thậm chí gây đột quỵ.
Như vậy, khoảng 2 – 3 triệu người trong một thời gian nhất định có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh Chagas và cơ tim, dẫn đến bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh viêm cơ tim hoặc xảy ra cả hai. Trong khi 99% người mang di chứng liên quan đến bệnh Chagas tập trung chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình ở châu Mỹ, "toàn cầu hóa" của bệnh Chagas là do sự di cư của người dân châu Mỹ La tinh đến các vùng khác của thế giới, đây được xem là một yếu tố tìm ẩn trong gánh nặng của bệnh tim mạch ở Mỹ và một số quốc gia Châu Âu đặc biệt là Tây Ban Nha.
Trên thế giới, bệnh Chagas được cho là một gánh nặng đáng kể của bệnh tim thiếu máu cục bộ và viêm cơ tim ở những nước có thu nhập thấp và trung bình của châu Mỹ. Hiện nay nó cũng được xem là gánh nặng ở một số nước có thu nhập cao. Tương tự như vậy, những người ở châu Phi mắc bệnh ký sinh trùng, đơn bào có thể kết hợp với viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính khi ký sinh trùng lây lan qua máu và hệ bạch huyết gây ra viêm nội mạc động mạch. Trên điện tâm đồ sẽ thay đổi hướng phân cực, khoảng QT kéo dài và điện thế thấp có thể được nhìn thấy ở những người bị bệnh này.
 |
Sự phân bố bệnh chagas trên thế giới |
Khoảng 50.000 đến 70.000 người ở khu vực cận Sahara châu Phi đang bị nhiễm Trypanosoma brucei, với một tỷ lệ hàng năm gần 17.000, và 70% người bị nhiễm bệnh phát triển thay đổi hình ảnh điện tâm đồ như đề cập ở trên.
Bệnh sán máng và giun tóc gây ra các bệnh về tim mạch
Bệnh xơ hóa nội tâm mạc cơ tim (Endomyocardial fibrosis_EMF) gây ra tình trạng cơ tim hạn chế xuất hiện hoặc được lưu hành phổ biến ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên thế giới. Tại các khu vực đặc hữu của khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi thì tỷ lệ bệnh xơ hóa nội mạc cơ tim chiếm gần 20% và ảnh hưởng đến chủ yếu là trẻ em và người lớn trẻ tuổi. Xơ hóa nội mạc cơ tim là nguyên nhân đứng hàng thứ tư của bệnh tim ở quốc gia châu Phi Nigeria, quốc gia đông dân nhất châu Phi. Xơ hóa nội mạc cơ tim cũng liên quan với viêm màng ngoài tim, loạn nhịp tim, huyết khối trong lòng mạch máu.
Các nguyên nhân gây xơ hóa viêm nội mạc cơ tim nhiệt đới vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên, một số yếu tố và loại ký sinh trùng giun sán liên quan đến sinh bệnh học, đặc biệt khi xuất hiện ký sinh trùng đường ruột kèm theo là tăng bạch cầu ái toan. Vì vậy, những người nhiễm giun chỉ Loa Loa và Onchocerca volvulus chỉ là một trong các bệnh nhiễm trùng hàng đầu liên quan đến tình trạng bệnh lý này.
Hai loài sán máng khác là Schistosoma mansoni và Schistosoma japonicum gây ra bệnh sán máng cũng làm viêm gan mãn tính, một nguyên nhân quan trọng làm tăng áp phổi và bệnh tim phổi. Những bệnh lý này xảy ra trong phản ứng lắng đọng trứng sán máng, xơ hóa nhu mô gan và cao huyết áp. Lapa và cộng sự ước tính rằng khoảng 200 triệu người trên toàn thế giới đang bị nhiễm với loài Schistosoma sp, trong đó có 4% - 8% phát triển thành bệnh viêm gan và hơn 270.000 ca phát triển tăng áp động mạch phổi. Tuy nhiên, gần đây King và cộng sự đề nghị rằng các ước tính trước đây đã được đánh giá thấp về sự tác động và hiện nay bệnh liên quan đến bệnh sán máng là gần 400 - 600 triệu trên toàn thế giới. Dựa trên ước tính thận trọng nhất, bệnh sán máng có thể là nguyên nhân hàng đầu gây nên tăng áp động mạch phổi trên toàn thế giới. Cuối cùng, trong số những giun sán gây bệnh tim mạch, nhiễm giun móc là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu thiếu sắt tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình trên thế giới.
Dựa vào các số liệu nghiên cứu gần đây đã chứng minh được mối liên hệ chặc chẽ giữa nhiễm giun móc và thiếu máu ở trẻ em và người lớn có thai và không mang thai. Ở châu Phi và Brazil, giun móc và bệnh sán máng S. mansoni đã được thể hiện là cộng lực. Thiếu máu nghiêm trọng cũng là một yếu tố quan trọng trong gây suy tim sung huyết, mặc dù sự đóng góp của bệnh giun móc và thiếu máu đến tình trạng này là chưa rõ ràng.
Những bệnh do vi khuẩn và vi rus liên quan đến bệnh tim mạch
Trong bản báo cáo lần đầu tiên về các bệnh nhiệt đới bị lãng quên năm 2010, WHO đã phân loại bệnh nhiễm xoắn khuẩn địa phương bao gồm xoắn khuẩn giang mai Trepomema pallidum (nguyên nhân của bệnh giang mai). Biến chứng muộn của bệnh giang mai gây ra biến chứng tim mạch, ảnh hưởng đến 10% các trường hợp không được điều trị, nguyên nhân làm nghẽn nội mạc động mạch dẫn đến viêm động mạch chủ. Các biến chứng viêm động mạch chủ là bệnh động mạch vành, bệnh van tim và quá tải phì đại thất trái. Một nghiên cứu gần đây ở Ấn Độ đánh giá lên sự phổ biến của phì đại thất trái trong bệnh động mạch chủ, xơ vữa động mạch không tìm thấy nguyên nhân thì 23% bệnh động mạch chủ là do bệnh giang mai. Thời kỳ thứ ba của bệnh giang mai cũng ít phổ biến, gây ra viêm cơ tim gummatous. Tuy nhiên bệnh giang mai tim mạch được coi là một bệnh hiếm gặp ở các nước phát triển.
Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis rất phổ biến là nguyên nhân dẫn đến những biểu hiện bệnh tim khác như bệnh lao viêm màng ngoài tim. Trong số những bệnh nhân lao phổi, 1-2% phát triển thành bệnh lao viêm màng ngoài tim. Các biểu hiện khác nhau có thể bao gồm viêm ngoại tâm mạc, co thắt màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim làm cho tim bị co hẹp. Ở khu vực cận Sahara châu Phi, 70-90% của tràn dịch màng ngoài tim lớn và 10% trường hợp suy tim sung huyết được gây ra bởi vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Trong khi đại đa số các trường hợp bệnh lao xảy ra ở các nước đang phát triển và cũng được tìm thấy ở những người di dân của các nước phát triển và do đó tỷ lệ mắc lao viêm màng ngoài tim phản ánh sự phân bố. Bệnh thường được chẩn đoán ở những bệnh nhân nhiễm HIV và tỷ lệ tử vong là 40% trong 6 tháng so với 17% ở những người không nhiễm HIV. Điều này cho thấy viêm màng ngoài tim có liên quan với bệnh tật và tử vong đáng kể do tràn dịch và co thắt màng ngoài tim xảy ra mặc dù đã được điều trị. Sự vắng mặt của vi khuẩn M. tuberculosis, không được điều trị HIV vẫn có thể gây ra viêm màng ngoài tim cũng như các hình thức khác của bệnh tim mạch, bao gồm tăng áp phổi và bệnh cơ tim. Tại châu Phi, bệnh lý não do Toxoplasmose spp. và viêm màng não do Cryptococcosis là những bệnh nhiễm trùng cơ hội quan trọng liên quan với bệnh cơ tim. Cuối cùng, 80% bệnh thấp tim liên quan đến nhiễm liên cầu nhóm A xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Trước những năm 1970, sốt thấp khớp là nguyên nhân quan trọng gây hoành hành ở các nước phát triển, tuy nhiên trong những năm 1970 và 1980, tỷ lệ mắc bệnh thấp khớp bắt đầu giảm, trong khi tỷ lệ mắc ở các nước đang phát triển lại gia tăng đây là một thách thức lớn, góp phần đáng kể vào gánh nặng bệnh tật tại các quốc gia này. Sự bất cân đối giữa người giàu và người nghèo có thể được nhìn thấy ngay cả trong các nước có thu nhập cao, hiện nay bệnh thấp tim ảnh hưởng đến nhiều người dân sống trong đói nghèo và dân bản địa. Nếu không điều trị đầy đủ, sẽ tác động không nhỏ gây bất thường van hai lá là đặc trưng của bệnh tim do thấp khiến bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch khác như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, do đó làm cho bệnh thấp tim là một yếu tố góp phần đến bệnh thiếu máu cục bộ và mạch máu não. Trong số các các truyền nhiễm bị lãng quên do virus, đặc biệt là sốt xuất huyết có liên quan với huyết áp tâm thu và suy yếu tim tâm trương, cũng như bệnh viêm cơ tim.
Những chính sách đề nghị trong thời gian đến
Hiện nay do chưa có số liệu đầy đủ, nên các chuyên gia chưa xác định mức độ thực sự của bệnh tim mạch là từ những bệnh nhiệt đới bị lãng quên và những bệnh nhiễm trùng lãng quên khác do nghèo đói gây ra. Hiện cũng chưa rõ có bao nhiêu bệnh tim thiếu máu cục bộ trên thế giới và bệnh mạch máu não, trong đó chiếm hầu hết các gánh nặng bệnh tật trong cơ cấu, có thể là do nguyên nhân bị bỏ quên bởi các nahf làm chính sách và giới chuyên môn. Có một nhu cầu cấp thiết để hiểu sự đóng góp của bệnh bị lãng quên đối với bệnh tim ở các nước có thu nhập thấp và trung bình để xây dựng các chiến lược can thiệp thích hợp. Hướng tới mục tiêu đó, tăng cường các biện pháp cho một số bệnh ký sinh trùng bị bỏ quên bao gồm gia tăng kiểm soát bệnh Chagas ở châu Mỹ, châu Âu, và các nơi khác, dùng siêu âm doppler để khảo sát tăng áp ở phổi do sán máng gây ra ở châu Phi và điều tra nguyên nhân của bệnh xơ hóa viêm nội mạc cơ tim, đặc biệt là nhiệt đới bệnh xơ hóa viêm nội mạc cơ tim có kèm theo tăng bạch cầu ái toan.
Tương tự như vậy, mức độ nhiễm khuẩn như bệnh giang mai, lao viêm màng ngoài tim và bệnh thấp tim góp phần vào bệnh tim mạch ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vẫn còn chưa rõ ràng và yêu cầu cải thiện khả năng chẩn đoán và thử nghiệm. Đối với những người bệnh tim thấp khớp đặc biệt trong việc kiểm tra siêu âm tim, dân số trong độ tuổi đi học được công nhận là một phương pháp quan trọng xác định cận lâm sàng bệnh thấp tim ở giai đoạn đầu trước khi tiến triển đến suy tim. Chẩn đoán và thử nghiệm như vậy đòi hỏi phải có hệ thống y tế được cải thiện. Bukhman và Kidder đã vạch ra phương pháp mới tích hợp các dịch vụ cho bệnh tim thấp khớp và suy tim vào hệ thống y tế hiện có tại các nước có thu nhập thấp và trung bình cũng như nhiều vùng khác trên thế giới.
Hiện nay vẫn còn thiếu những công cụ để kiểm soát bệnh như thuốc mới hoặc vaccine chưa có, đây được xem là nguyên nhân bị bỏ quên của bệnh tim mạch ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Ví dụ, thuốc Benznidazole và Nifurtimox là hai loại thuốc để điều trị bệnh Chagas, yêu cầu các liệu trình điều trị dài ngày và có mức độ biểu hiện độc tính cao. Hiệu quả trong việc chữa khỏi bệnh lý ký sinh trùng cũng là nghi ngờ và phức tạp bởi sự vắng mặt của dấu ấn sinh học đầy đủ để đánh giá hoặc tiến triển của bệnh hoặc các kết quả lâm sàng. Như một sự can thiệp thay thế, những nỗ lực trong tiến trình phát triển và thử nghiệm vaccine dự phòng cho bệnh Chagas.
Nếu không có một nguyên nhân rõ ràng, can thiệp để bệnh xơ hóa viêm nội mạc cơ tim ngoài giảm nhẹ phẫu thuật sẽ rất khó khăn để phát triển và thử nghiệm, trong khi đối với bệnh sán máng và giun móc có nhu cầu mở rộng đáng kể phạm vi bao phủ cho quản lý lượng thuốc hàng năm bằng cách sử dụng thuốc chống giun sán hiện đang có sẵn, cũng như phát triển mới vaccine chống bệnh giun sán để ngăn chặn bệnh thiếu máu và bệnh tim, cũng như làm chậm kháng thuốc. Đối với những bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn bị lãng quên, cần đẩy nhanh nghiên cứu các loại vaccine mới cho bệnh lao và bệnh tim thấp khớp tại trong giai đoạn phát triển khác nhau, trong khi tỷ lệ mắc bệnh tim liên quan đến bệnh giang mai có thể được giảm đi thông qua mở rộng độ bao phủ thuốc điều trị.
Cuối cùng, Commerford và Mayosi đã xác định được nguyên nhân và kiểm soát được biết, nghiên cứu nên bao gồm xác định các yếu tố xã hội để quản lý và ngăn chặn dịch bệnh. Những yếu tố xã hội như hệ thống y tế, thái độ và nhận thức của cả bệnh nhân và bác sĩ cũng như các yếu tố kinh tế xã hội đều cần được nghiên cứu và được công nhận như các vấn đề quan trọng trong kiểm soát bệnh tim mạch và các nhóm chủng tộc.
Cùng với đó những can thiệp sẽ giải quyết các nguyên nhân quan trọng bị bỏ quên của gánh nặng bệnh tim mạch, đặc biệt phổ biến ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Sự quan tâm ngày càng tăng đối với các bệnh tim mạch ở các nước nghèo là cần thiết để đảm bảo sức khỏe của dân số trong độ tuổi lao động. Qua phân tích cho thấy, sự cần thiết phải thấy được các yếu tố nguy cơ về lối sống của các nước phát triển và đánh giá cao các sắc thái của bệnh mãn tính ở các nước đang phát triển. Nếu làm được như vậy, chúng ta sẽ kiểm soát bệnh hiệu quả hơn tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển kinh tế của người dân có thu nhập thấp và trung bình.