Ở những người suy giảm miễn dịch, trong đó có bệnh nhân AIDS (Acquired immune deficiency syndrome: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) là đối tượng dễ có nguy cơ bị viêm màng não do nhiễm loại nấm Cryptococcus neoformans. Loại nấm này là nguyên nhân khá phổ biến của viêm màng não do nấm thường gặp và có thể chiếm tới 85% tổng số các trường hợp bệnh. Vì vậy trong quá trình điều trị bệnh nhân AIDS, cần quan tâm đến vấn đề viêm màng não do nhiễm nấm đồng hành.
Nấm Cryptococcus có nhiều loài nhưng chủ yếu thường gặp loại Cryptococcus neoformans gây bệnh. Tên khoa học của bệnh là Cryptococcosis, còn gọi là bệnh nấm Blastomycose châu Âu. Bệnh có thể diễn biến cấp tính, bán cấp tính hoặc mãn tính. Nấm thường nhiễm qua đường hô hấp nhưng có ái tính với hệ thần kinh trung ương và hay gây viêm màng não. Bệnh nấm Cryptococcosis được hai nhà khoa học Busse và Buschkle phát hiện lần đầu tiên vào năm 1892. Ngoài loại nấm Cryptococcus neoformans, loại nấm Cryptococcus albidus và Cryptococcus laurentii cũng có khả năng gây bệnh nhưng ít gặp hơn.
Đặc điểm của loại nấm Cryptococcus neoformans
Nấm Cryptococcus neoformans là loại nấm men, có bao dày. Nấm này có hai loài là Cryptococcus neoformans var. neoformans với các type huyết thanh A và D, Cryptococcus neoformans var. gattii với các type huyết thanh B và C. Chúng có thể phân biệt bằng phản ứng sinh hóa hoặc kỹ thuật sinh học phân tử. Nấm Cryptococcus neoformans var. neoformans thường sống hoại sinh ở trong đất, trên các thực vật nhưng gặp nhiều nhất ở trong đất lẫn phân chim, chủ yếu là chim bồ câu do loại nấm này có khả năng sử dụng creatinin ở trong phân chim làm nguồn nitrogen để sống. Nấm có tính chịu khô tốt, có nhiều trong phân chim bồ câu tích lũy lâu ngày; trái lại trong phân chim mới thải ra ít gặp được nấm do các vi khuẩn thối rữa làm tăng độ pH nên nấm ngừng phát triển. Trong thiên nhiên, nấm thường có kích thước rất nhỏ và có thể phát tán theo gió, xâm nhập qua đường hô hấp đến tận phế nang. Nấm Cryptococcus neoformans var. gattii chỉ phát hiện được ở cây tràm Eucalyptus camaldulensis, thấy nhiều ở đất nước Australia. Nấm Cryptococcus neoformans chủ yếu gây bệnh ở những bệnh nhân AIDS, những người bị suy giảm miễn dịch và gây thương tổn khá phổ biến ở hệ thần kinh trung ương. Theo các nhà khoa học, loại nấm này là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên bệnh viêm màng não do nấm. Tình trạng nhiễm trùng da thứ phát chỉ phát hiện ở khoảng 15% bệnh nhân bị nhiễm nấm hệ thống và thường là dấu hiệu của tiên lượng rất xấu. Khi xâm nhập vào cơ thể, loại nấm Cryptococcus neoformans gây tổn thương ở hệ thần kinh trung ương là chủ yếu. Ngoài ra ở da, ở phổi và một số các cơ quan khác như xương, mắt, thận, tiền liệt tuyến, vỏ tuyến thượng thận, nội tâm mạc, gan, xoang, thực quản... cũng có thể bị thương tổn. Tuy vậy, viêm màng não là thể bệnh hay gặp nhất và có thể chiếm tới 85% tổng số các trường hợp bệnh.
Triệu chứng bệnh lý do nấm gây nên
Bệnh nhân bị viêm màng não do nhiễm nấm Cryptococcus neoformans thường có các triệu chứng đau đầu, sau đó lơ mơ, chóng mặt, kích thích, có dấu hiệu lẫn lộn, buồn nôn, nôn, cứng gáy và tổn thương thần kinh khu trú như thất điều. Bệnh có thể tiến triển nặng, đau đầu dữ dội, cứng gáy, sốt cao, rối loạn nhận thức, mất trí nhớ; đôi khi phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, phù nề, hôn mê, tử vong. Bệnh cũng có thể khởi đầu cấp tính, đặc biệt hay xảy ra trên những bệnh nhân có bệnh lan tràn; bệnh nhân bị suy sụp nhanh chóng và tử vong trong vài tuần. Trường hợp viêm màng não - não ít gặp hơn, nấm có thể xâm nhập vào vỏ não, đại não, tiểu não; bệnh tiến triển nhanh, thường dẫn đến hôn mê và tử vong trong thời gian ngắn. Bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị và xuất hiện các dấu hiệu của phù não, tràn dịch não, phù gai thị. Trường hợp bị u nấm (cryptococcoma) cũng hiếm gặp, chúng gây các tổn thương giả u rắn, khu trú, thường ở bán cầu đại não, tiểu não, tủy sống. Triệu chứng giống khối u dưới màng não cứng lan tỏa như đau đầu, ngủ gà, lơ mơ, buồn nôn, nôn, thay đổi tinh thần, nói lắp, nhìn đôi, rối loạn vận động, hôn mê, liệt. Ngoài bệnh viêm màng não là chủ yếu, nấm Cryptococcus neoformans cũng có thể gây tổn thương da, phổi và một số cơ quan khác như xương, mắt, thận, tiền liệt tuyến; một số các trường hợp có thể gây tổn thương vỏ thượng thận, viêm nội tâm mạc, viêm gan, viêm xoang, thương tổn thực quản... nhưng với tỷ lệ thấp.
Phương pháp chẩn đoán xác định bệnh
Chẩn đoán xác định viêm màng não do nhiễm nấm Cryptococcus neoformans thường căn cứ vào kết quả xét nghiệm dịch não tủy, sinh thiết mô, đờm, dịch rửa phế quản, mủ, máu, nước tiểu. Xét nghiệm trực tiếp dịch bệnh phẩm bằng cách làm tiêu bản ướt nhuộm mực Tàu để tìm nấm men trong bao; đối với bệnh phẩm là đờm và mủ có thể phủ KOH 10% trước khi nhuộm mực Tàu. Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý bằng cách sinh thiết mô nhuộm PAS (Periodic acid schiff), GMS (Gomori methenamin silver), H&E (Hematoxylin - eosin), mucicarmine. Kết quả xét nghiệm sẽ phát hiện những tế bào nấm men tròn, bầu dục, nảy chồi, có kích thước từ 8 đến 12 µm; nếu có cả bao thì kích thước có thể gấp đôi tế bào nấm men; đôi khi nấm không có bao. Khi phát hiện được nấm men có bao ở dịch não tủy, mô sinh thiết, máu hoặc nước tiểu được xem là có giá trị chẩn đoán ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Nếu tìm thấy nấm trong đờm được coi là có khả năng mắc bệnh. Chú ý tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm vi thể dương tính, cần phải khám kỹ để tìm bệnh có khả năng lan tràn. Xét nghiệm bằng nuôi cấy nấm trên những môi trường như Sabouraud’s dextrose agar không có cycloheximid cũng được thực hiện để phát hiện nấm. Kết quả cho thấy khuẩn lạc nhẵn, trong mờ; sau đó trở nên dính và có màu kem. Soi kính hiển vi thấy nhiều tế bào nấm men với kích thước nhỏ. Nếu phân lập được nấm Cryptococcus neoformans từ bất kỳ vị trí nào cũng được xem là có giá trị trong chẩn đoán và bệnh nhân cần được khám xét kỹ để tìm tổn thương lan tràn. Kết quả nuôi cấy dịch não tủy dương tính với nấm được xem là cơ sở để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, việc nuôi cấy được nấm từ đờm, nhất là bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cần phải xem xét kỹ. Ngoài ra, phương pháp chẩn đoán huyết thanh hiện nay đang cố gắng tìm ra kháng thể nhưng thường không thành công. Tuy vậy, phát hiện kháng nguyên mucopolysaccharide bao của nấm trong dịch não tủy và các dịch sinh học khác như huyết thanh, nước tiểu... cũng có giá trị chẩn đoán. Việc theo dõi biến động hàm lượng mucopolysaccharide trong dịch não tủy có thể đánh giá được kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. Phương pháp gây nhiễm động vật cũng được thực hiện bằng cách gây nhiễm bệnh phẩm vào não hoặc màng bụng của chuột nhắt trắng. Sau đó phẫu thuật để tìm sự hiện diện của nấm.
Điều trị và phòng bệnh
Bệnh nhân AIDS thường mắc bệnh do nhiễm nấm Cryptococcus neoformans khi xét nghiệm CD4 lymphocyte dưới 200/mm3. Mục đích của việc điều trị là loại trừ hoặc kiểm soát triệu chứng lâm sàng trong suốt cuộc đời của bệnh nhân. Mặc dù tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện nhưng nấm vẫn còn tồn tại và hay tái phát. Trên thực tế, có khoảng 50% bệnh nhân bị tái phát trong 6 tháng từ khi bắt đầu điều trị; do đó cần phải điều trị trong thời gian dài. Điều trị khởi đầu bằng thuốc amphotericin B với liều lượng từ 0,5 đến 1mg/kg cân nặng/ngày; có khi kết hợp với thuốc 5-flucytosine với liều lượng từ 75 đến 150mg/kg cân nặng/ngày. Tuy vậy, các nhà khoa học vẫn đang còn nhiều tranh luận về việc sử dụng thuốc 5-flucytosine trên bệnh nhân nhiễm HIV (Human immunodeficiency virus: virus suy giảm miễn dịch ở người) do thuốc có tác dụng độc với tủy xương và làm giảm bạch cầu. Thuốc fluconazole với liều lượng từ 400 đến 800mg/ngày có thể dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, thuốc có tác dụng ngấm tốt vào dịch não tủy; cần điều trị tấn công trong vòng từ 6 đến 10 tuần trước khi chuyển sang điều trị duy trì. Việc điều trị duy trì được bắt đầu thực hiện ngay khi bệnh nhân hết triệu chứng, dịch não tủy có kết quả âm tính. Hiện nay thuốc fluconazole với liều lượng 200mg/ngày được chọn để điều trị duy trì. Tuy nhiên sự tái phát vẫn có thể xuất hiện vì có những ổ lưu trữ nấm Cryptococcus neoformans trong cơ thể như ở tuyến tiền liệt. Trong phòng bệnh, ta biết rằng bệnh do nhiễm nấm Cryptococcus neoformans là một bệnh cơ hội, vì vậy việc phòng ngừa chủ yếu là làm giảm các yếu tố nguy cơ. Cần phải điều trị ổn định các bệnh nội khoa, không lạm dụng các loại thuốc kháng sinh và corticoide, thuốc ức chế miễn dịch. Một vấn đề cũng cần quan tâm là phòng ngừa nhiễm HIV/AIDS vì đây cũng là một biện pháp phòng bệnh nhiễm nấm.
Khuyến nghị
Bệnh do nhiễm nấm Cryptococcus neoformans var. neoformans xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới. Trước những năm 1950, bệnh ít gặp, chỉ ghi nhận được có khoảng 300 trường hợp thông báo trên toàn cầu. Trong những năm 1970, với việc sử dụng rộng rãi thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị, tỷ lệ bệnh nhiễm loại nấm này đã tăng lên đáng kể. Đặc biệt sau những năm 1980, tỷ lệ bệnh tăng mạnh đồng hành với việc xuất hiện nhiều bệnh nhân AIDS; đây được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Các nhà khoa học đã thống kê bệnh do nhiễm nấm Cryptococcus neoformans là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các bệnh nhân AIDS và có khoảng 1/3 bệnh nhân AIDS bị mắc bệnh. Ước tính trên thế giới có khoảng từ 7 đến 10% bệnh AIDS bị mắc bệnh. Đồng thời bệnh nhân AIDS nhiễm nấm Cryptococcus neoformans có khả năng chiếm tới 50% tất cả các trường hợp nhiễm trùng do nhiễm nấm được báo cáo hàng năm và thường xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm CD4 lymphocyte dưới 200/mm3. Đây là một khuyến nghị để các cơ sở y tế cần quan tâm, phát hiện, điều trị một loại bệnh cơ hội có thể phát triển, đồng hành với bệnh nhân AIDS.