1. Huong- lanhuong3004@yahoo.com.vn - sinh vien-01698393856
Hỏi: Xin chao ban bien tap trang Website Vien sot ret ky sinh trung con trung Quy Nhon! Em đang tìm hiểu về giun sán từ chó lây sang người. Em có một số thông tin chưa tìm được, em rất mong được sự giúp đỡ của các cô chú ban biên tập.
1. Các loại giun sán lây từ chó sang người (tên và triệu chứng)
2. Thống kê số ca nhiễm (hoặc tỷ lệ nhiễm) thời gian gần đây nhất
Em rất mong được sự quan tâm của ban biên tập. Kính chúc sức khỏe mọi người trong Viện, nhất là ban biên tập. Chúc cho Viện ngày càng phát triển và thành công. Em xin cảm ơn!
Trả lời: thân chào bạn Lan Hương, trước hết cũng xin thay mặt Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn, ban biên tập xin gởi lời chúc sức khỏe đến bạn và gia đình nhé. Liên quan đến câu hỏi của bạn, phải nói rằng đây là một vấn đề đang được quan tâm hiện nay của toàn cầu vì đây là vấn đề sức khỏe liên quan đến bệnh truyền từ động vật sang người và ngược lại, thường gọi theo thuật ngữ tiếng Anh là Zoonosis, trong đó có rất nhiều tác nhân từ vi khuẩn, vi rus đến ký sinh trùng, kể cả ấu trùng giun đũa cho mèo mà bạn đang quan tâm đó. Vì câu hỏi của bạn đề cập tương đối rộng về phạm vi, nên chúng tôi xin đưa ra cho bạn một số tài liệu để bạn tham khảo và lấy đó làm tư liệu một cách cụ thể hơn nhé!
Bạn có thể tìm theo dạng từ/ cụm từ khóa như sau: http://www.google.com/ à [1] Canine and human gastrointestinal helminthiasis; [2] Zoonotic helminth of dogs and cats; [3] Gastrointestinal zoonosis; [4] Severe infection of adult dogswith helminths; [5] Zoonotic diseases; [6] Zoonotic helminths affecting the human organs and tissues; [7] Animal helminthiasis; [8] Dogs and / or cats parasitic diseases; [9] Helminthiasis: interaction human-animal. Hoặc bạn vào từ trang tin điện tử nổi tiếng y khoa PubMed theo trang http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ hoặc vào trang chuyên đề ký sinh trùng và trung gian truyền bệnh http://www.parasitesandvectors.com/ hoặc vào trang Parasitology Reviews,…bạn nhé.
Thân chúc bạn tìm rất nhiều tài liệu để phục vụ cho nghiên cứu của bạn!
2. haunguyen27t@yahoo.com- quang ngai- 0936348873
Hỏi: Ba toi 59 tuoi, khoang 2 tuan truoc co di lam xet nghiem o Vien sot ret - ky sinh trung - con trung Quy nhon, bac si ket luan la bi giun dua cho va bac si co ke toa thuoc ve uong 2 lan trong 1 ngay ma ba toi ve uong 1 ngay 4 lan va hien gio ba toi bi nong trong nguoi va noi nang giong nhu nguoi lang tri vay? xin hoi bac si chung toi phai lam sao? Co nen dua ba toi vao kiem tra lai không? Rat mong bas si cho toi loi khuyen nen lam nhu the nao?
Trả lời: trước tiên chúng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình bạn đã tin cậy và đưa ba bạn vào khám tại Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn. Tuy nhiên, bác lại uống theo khác chỉ dẫn của bác sĩ tại Viện (tăng liều gấp đôi so với hàng ngày). Hiện nay ba của bạn đang có những biểu hiện về ‘thần kinh’ có thể do tác động của thuốc và có thể do bệnh lý nào đó ở hệ thần kinh, chẳng hạn như ấu trùng giun đũa chó, mèo lên não không chứng!
Theo các khuyến cáo dùng thuốc hiện nay đối với một số bệnh lý giun sán ở mô thì các nhà ký sinh trùng lâm sàng cũng chỉ khuyên dùng liều albendazole 10-20mg/kg cân nặng/ ngày (trung bình là 15mg/kg/ ngày mà thôi), tương đương 2 viên 400mg/ ngày cho người lớn và đặc biệt trên những người có bệnh lý nền là suy gan, suy thận, tim mạch,...có thể giảm liều hàng ngày bạn ạ. Theo như bạn nói, tuổi ba bạn cũng đã lớn nên việc dùng liều lớn hơn so với liều thường dùng khuyến cáo là có thể gây ra các triệu chứng ngoại ý lên nhiều cơ quan trong cơ thể, trong đó có ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương. Một số tác dụng ngoại ý trên hệ thần kinh trung ương như chóng mặt, nhức đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, mệt ngực, co giật, nhìn mờ kéo dài, thay đổi thị giác. Nếu bị nặng hơn, hệ thần kinh trung ương có thể biểu hiện nhức đầu (1.3%-11% tùy thuộc liều và dùng để điều trị bệnh lý ấu trùng sán dây lợn hoặc ấu trùng giun sán khác), chóng mặt (1.2% trong bệnh nang sán ; < 1% trong bệnh ấu trùng sán dây lợn), tăng áp lực sọ não (1.5% trong ấu trùng sán dây lơn thể thần kinh), dấu màng não (1%),....
Do vậy, việc cần thiết lúc này bạn có thể đưa ba bạn vào khám lại gấp tại Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn và nên trình bày với các bác sĩ đã trực tiếp điều trị bệnh cho ba bạn để có tư vấn thấu đáo hơn !
3. Lê Hoàng Ân- gopynguoiduongthoi@gmail.com- 311 Phan Châu Trinh, Đà Nẵng
Hỏi: Tôi bị nhiễm giun đũa chó đã di chuyển đến mắt (được chẩn đoán (+) tại BV ĐHYD TP HCM). Hiện đã điều trị bằng NICZEN (Thiabendazol 500mg), ngày 3 viên (tôi nặng 58 kg) trong vòng 3 tuần, 3 tháng sau XN lại vẫn còn dương tính. Vậy tôi phải dùng thuốc tăng liều 4 viên hay đổi thuốc khác? Xin cảm ơn BS.
Trả lời:
Thân chào bạn, thay mặt ban biên tập, chúng tôi trước hết xin chúng bạn khỏe và rất cảm ơn bạn đã tín nhiệm đặt câu hỏi cho chúng tôi phúc đáp. Với kết quả của bạn là dương tính với giun đũa chó mèo Toxocara canis làm tại BV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, song rất tiếc bạn không báo cho chúng tôi biết bạn có biểu hiện dấu hiệu hay triệu chứng gì trên thân thể hay không và các triệu chứng gì ở mắt vì có thể các triệu chứng ở mắt là do giun đũa chó mèo, cũng có thể là do một bệnh mắt tại chỗ thì sao, nếu cứ tập trung vào điều trị bệnh mắt od ký sinh trùng nhưng nếu không phải do tác nhân đó thì bệnh mắt sẽ mất cơ may hoặc chậm trễ trong điều trị, dẫn đến các hậu quả không muốn?
Để làm rõ thêm bệnh ấu trùng giun đũa chó, chúng tôi xin mô tả một cách chi tiết cho bạn hiểu hơn về bệnh nhiễm ấu trùng giun đũa chó này - đây là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ tình trạng nhiễm ấu trùng ở người hoặc do T. canis hoặc nhiễm loại T. cati. Vì trứng của Toxocara được bài tiết ra từ chó hoặc mèo, trên các bải cỏ công viên, sân chơi trong vườn hoặc tại các chậu cát đặt ở các vùng đô thị hoặc thị trấn-nơi mà tình trạng vệ sinh kém diễn ra-ở đó có thể là trứng nhiễm rất thích hợp. Vì lý do này, bệnh giun đũa chó thường gặp nhất ở trẻ em tuổi từ 1-5, đặc biệt những người có thói quen ăn đất cát. Một số ca bệnh giun đũa chó do ăn thực phẩm ở người trưởng thành đã được báo cáo trong vùng có thói quen ăn gan sống.
Hội chứng ấu trùng di chuyển trong tạng (VLM_Visceral Larvae Migrans)
Hội chứng ấu trùng di chuyển trong mắt (OLM_Ocular Larva Migrans):
Các hội chứng trên thường được xác định và biểu hiện do các cơ quan trong cơ thể bị ảnh hưởng do ấu trùng non di chuyển: Hội chứng VLM trong một loạt ca bệnh ở trẻ em có biểu hiện triệu chứng sốt, gan lớn, thâm nhiễm ở phổi, tăng gammaglobulin trong máu và tăng bạch cầu eosin trong máu ngoại vi. Trên các bệnh nhân có hội chứng VLM, gan là một tạng sống còn bị ảnh hưởng nặng nhất. Khi ấu trùng tiến đến gan, đánh giá tuần hoàn tĩnh mạch cửa (sau khi ấu trùng đi xuyên qua thành ruột và đi vào vi mạch máu), chúng di chuyển qua gan và gây ra các vết chạy trong mô gây rối loạn tổ chức, đặc biệt gây tổn thương dạng hoại tử, phù mô kẻ, thâm nhiễm bạch cầu eosin và xuất huyết, dẫn đến phản ứng viêm tạo u hạt. Phản ứng viêm có thể dẫn đến một bệnh lý khác là viêm gan u hạt (granulomatous hepatitis).
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trên các bệnh nhân bị bệnh giun đũa chó là hậu quả trực tiếp của tổn thương do ấu trùng di chuyển và gây ra nhiều phản ứng viêm bên trong cơ thể vật chủ. Mô nhạy cảm nhất với sự xâm nhập của ấu trùng là gan, phổi, mắt và hệ thần kinh trung ương. Phản ứng viêm ở đây đặc trưng bởi tình trạng hình thành u hạt tăng bạch cầu eosin (eosinophilic granulomas). Các dấu hiệu và triệu chứng hay gặp trên bệnh nhân nhiễm giun đũa chó bao gồm sốt, đau bụng, gan lớn, lách lớn và đường hô hấp dưới à ho, khó thở, co thắt phế quản. Các triệu chứng ít gặp hơn là viêm cơ tim, viêm thận và hội chứng trên hệ thần kinh trung ương à động kinh, co giật, triệu chứng tâm thần kinh và bệnh lý não cũng đã được mô tả. Ngoài ra, nhiều hội chứng và triệu chứng khó phát hiện hoặc rất mơ hồ gồm có hen phế quản, rối loạn chức năng ruột, mày đay, sẩn ngứa liên quan đến quá trình phơi nhiễm mạn tính với hội chứng ấu trùng di chuyển.
Đánh giá về các xét nghiệm trên các bệnh nhân bị giun đũa chó hầu như luôn biểu hiện một thông số tăng bạch cầu với ưu thế tăng bạch cầu eosin (phân số bạch cầu eosin là 1.7-8.5). Các xét nghiệm khác có thể cho biết tăng gammaglobulin và tăng hiệu giá của anti-A hoặc anti-B isohemagglutinin. U hạt hoặc abces có thể xuất hiện trên phim chụp CT scan bụng là những hình ảnh nốt kém mịn hay giảm âm đi kèm với các tổn thương viêm phản ứng khác. Bệnh giun đũa chó tổn thương tại gan có hình ảnh trên phim chụp CT không đặc hiệu, nó có thể làm cho thầy thuốc chẩn đoán nhầm với một số bệnh lý khác. Chẩn đoán phân biệt với nhiều nodule tỷ trọng thấp ở gan cũng bao gồm cả nhiều microabsces, các bệnh lý sinh u hạt khác, bệnh lý ung thư gan nguyên phát hoặc các hình ảnh di căn từ các ung thư khác vào gan. Khi các hình ảnh tổn thương này trên chẩn đoán hình ảnh kèm theo tăng bạch cầu eosin ở phiến đồ máu ngoại vi, bệnh giun đũa chó ở gan phải xem xét và cân nhắc và đề xuất thêm các xét nghiệm huyết thanh học và giải phẩu bệnh học để hướng đến chẩn đoán thêm. Hai bệnh lý giun sán khác có thể gây tổn thương có hình ảnh tương tự trên CT là bệnh sán lá gan lớn và giun capillariasis.
Nói tóm lại, với câu hỏi của bạn chúng tôi khuyên khi đầy đủ các biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng như chúng tôi đã mô tả với 2 hội chứng như trên và có các chỉ số cận lâm sàng (xét nghiệm) chỉ điểm thì khi đó bạn mới đi điều trị bạn nhé. Đừng đánh liều điều trị cho “an tâm”, xem chứng tốt đâu không thấy mà lại tốn tiền, cũng như ảnh hưởng đến gan vì thuốc điều trị giun đũa chó dùng dài ngày và liều cao nên độc tính khó lường hết.
Ngoài xét nghiệm ELISA (+) với giun đũa chó, mèo ra, bạn có làm thêm công thức máu toàn phần và đặc biệt là trị số của bạch cấu ái toan (eosin) có tăngcao hay không, ...và một số vấn đề khác nữa. Điều đó có nghĩa là chúng tôi muốn nhấn mạnh rằng dù kết quả của bạn có dương tính, nhưng các triệu chứng khác như mệt mỏi, ngứa, nổi mẩn, khó thở, khò khè, đau bụng, gan lớn, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, khó ngủ, rối loạn hành vi, viêm phổi, viêm phế quản, viêm hạch, nhức đầu, đau chi, sốt, tăng bạch cầu eosin, tăng nồng độ IgE, tăng hiệu giá kháng thể của ELISA T. canis, không có hoặc chưa có thì bạn cũng không nên điều trị vì hiện tại thực tế tỷ lệ dương tính với giun đũa chó mèo rất cao trong cộng đồng và ngay cả nhóm người có biểu hiện ngứa (bất luận do nguyên nhân gì). Chẳng lẽ, mọi người đó đều nhiễm giun đũa chó mèo hết hay sao phải không bạn. và thực tế đã cho thấy khi bệnh nhân có xét nghiệm giun đũa chó dương tính thì cứ thế điều trị, điều này dẫn đến lạm dụng thuốc và nguy hiểm đến tính mạng bênh nhân (vì đó không phải là thuốc bổ).
Cần lưu ý với bạn rằng, hiện nay tỷ lệ xét nghiệm dương tính với bệnh giun đũa chó Toxocara canis khá cao, nhiều báo cáo cho biết tỷ lệ dương tính lên đến 52%, hoặc theo số liệu thống kê không đầy đủ của chúng tôi qua các năm là 42-60% dương tính với hiệu giá từ 1/800à1/12.800, dù dương tính như thế song số ca có biểu hiện lâm sàng điển hình giun đũa chó trong số (+) ấy lại rất ít, chỉ chiếm 1/10. Điều đó có nghía xét nghiệm này không đặc hiệu và nếu chỉ có duy nhất một bằng chứng như vậy không đủ để chẩn đoán xác định giun đũa chó; thứ 2 hiện tại các kit chẩn đoán tại Việt Nam thì kháng nguyên tinh chiết từ thân sán chứ hiếm khi kháng nguyên tiết (Excrectory/ Secretory antigen), do đó khả năng dương tính chéo với một số khác là hiện tượng khó tránh khỏi và dễ làm người bệnh thì hoang mang, trong khi thầy thuốc cứ thế mà kê đơn điều trị với các thuốc chống giun sán thông thường không cần thiết mà có thể gây độc tính trường diễn trên bệnh nhân, đặc biệt các bệnh nhân có suy giảm chức năng gan thận lại càng nguy hiểm hơn. Để giúp bạn hiểu rõ hơn về biểu hiện bệnh giun đũa chó, chúng tôi xin chuyển đến bạn 2 hội chứng hay gặp và ắt có khi chúng ta nghĩ đến giun đũa chó Toxocara canis:
Nếu điều trị giun đũa chó, mèo (Toxocara canis/ Toxocara cati) tốt nhất hiện nay và cũng là những thuốc đầu tay chính là Ivermectine (biệt dược Pizar) và Thiabendazole (biệt dược Mintazole) hay Diethylcarbamazine citrate (Hetrazan). Song vì các thuốc này hiện rất khó tìm trên thị trừờng dược phẩm Việt Nam nên các thầy thuốc chuyển sang điều trị theo các phác đồ 3 tuần bằng Albendazole và Mebendazole như hiện nay, hiệu quả các phác đồ này cũng rất cao thay đổi, tỷ lệ chữa khỏi (cure rate) > 85% sau 3 tuần điều trị và > 92% sau 4 tuần điều trị. Như thế, chúng ta có thể hoàn toàn yên tâm với các phác đồ hiện nay, nếu chưa có thuốc đặc hiệu như trên. Với liệu trình của bạn đang dùng thì chúng tôi có thể nói rằng là phù hợp nhưng với điều kiện bạn cho chúng tôi biết tình trạng các triệu chứng mà bạn đang có thì chúng tôi mới có thể chỉnh liều chính xác cho bạn đồng thời bệnh giun đũa chó, mèo ở mắt cần dùng thêm một số thuốc chống viêm nữa chứ không chỉ thuốc diệt giun sán không đâu. Chúng tôi cũng không quên khuyên bạn nên đi khám ở bác sĩ chuyên khoa mắt để xác định là không có bệnh gì khác nữa.
Hoặc nếu có thể bạn liên lạc trực tiếp với chúng tôi theo số điện thoại bác sĩ Huỳnh Hồng Quang là 0905. 103496 để được tư vấn trực tiếp. Thân chúc bạn khỏe và thành đạt!
4. Lê Đình Vinh, xã Ia to, huyện Ia Grai, Gia Lai
Hỏi: Xin các bác sĩ và giáo sư tại Viện sốt rét - KST Qui Nhơn cho em hỏi bệnh sán lá gan lớn của mẹ em có thể đưa đến ung thư gan không. Cứ mỗi 3 tháng em đều đưa mẹ xuống Quy Nhơn để tái khám và làm lại xét nghiệm cũng như siêu âm, sau một năm rồi đã cho thấy khỏi bệnh nhưng các bác sĩ vẫn còn cho biết kết quả xét nghiệm ELISA Fasciolae dương tính, dù siêu âm đã cho thấy tổn thương đã lành và không còn rõ tổn thương nữa (theo lời bác sĩ mô tả). Liệu như thế mẹ em có dẫn đến ung thư gan từ sán lá gan không?
Trả lời: chúng tôi trước tiên xin chân thành cảm ơn bạn đã đặt niềm tin vào viện để hỏi và xin tưvấn. Về câu hỏi của bạn, chúng tôi xin khẳng định đến thời điểm này, theo thông tin từ y văn thế giới và nguyên nhân cũng như cơ chế bệnh sinh của sán lá gan lớn (là căn bệnh mà mẹ bạn đang mắc phải và được điều trị khỏi) không có đề cập đến diễn tiến gây ra ung thư gan, chỉ có sán lá gan nhỏ mới có thể gây nên ung thư biểu mô đường mật. Chúng tôi cũng đã tham khảo rất nhiều tài liệu vẫn chưa thấy đề cập đến diễn tiến dẫn đến ung thư gan từ sán lá gan lớn như bạn lo nghĩ.
Phần nữa, qua câu hỏi của bạn, chúng tôi muốn chia sẻ cho bạn một số thông tin liên quan đến nhiễm trùng sán lá gan và quá trình hình thành ung thư do sán lá gan nhỏ, trong khi sán lá gan lớn thì không
Nhiễm sán lá và quá trình hình thành các khối tân sinh ở gan mật
Nghiên cứu trên được đưa ra do tác giả Ayman Yosry, Abdel-Rahim, thuộc khoa y học nhiệt đới và đơn vị nội soi và bệnh gan mật của đại học y khoa Cairo, Ai Cập. Kết quả công trình đã được đăng tải trên tạp chí Digest Diseases 2001. Nhiễm ký sinh trùng chiếm một tỷ lệ cao trong quần thể, phát hiện mối liên quan giữa tình trạng nhiễm ký sinh trùng và bệnh ung thư khong phải là một nghiên cứu dễ dàng. Công việc đòi hỏi phải tập trung các kỹ thuật, công cụ về dịch tễ học, vi trùng học, sinh học phân tử. Trong phạm vi bài này đề cập đến các cơ chế sinh ra bệnh ung thư gan mật. Liên quan giữa sán máng Schistosoma japonicum, Schistosoma mansoni và bệnh ung thư tế bào gan (HCC_hepatocellular carcinoma). Mói liên quan giữa nguyên nhân và hậu quả giữa sán lá gan nhỏ Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Clonorchis sinensis và UTBMĐM cũng được ghi nhận. Các bằng chứng hõ trợ cho ung thư do sán máng và sán lá gan nhỏ cũng được bàn luận. Dù sao đi nữa, việc dự phòng nhiễm giun sán ban đầu vẫn là khâu then chốt ngăn các phát sinh bệnh ung thư tiềm tàng trong quần thể.
Một nghiên cứu khác được tiến hành bởi nhóm S Khurana, ML Dubey, N Malla đang làm việc tại khoa ký sinh trùng, Viện Giáo dục và Nghiên cứu y khoa Chandigarh, Ấn Độ cho biết các tiến bộ gần đây trong lĩnh vực sinh học phân tử, dịch tễ học và bệnh truyền nhiễm đã phát hiện nhiều mối liên quan có tầm quan trọng giữa bệnh ung thư và các trường hợp nhiễm ký sinh trùng với một số cơ chế liên quan. Các ký sinh tùng đó có thể là sán máng Schistosoma haematobium và sán lá gan nhỏ Opisthorchis viverrini có liên đới chặt chẽ với ung thư túi mật và UTBMĐM và nhiều bằng chứng đã chứng minh điều đó qua nhiều dữ liệu khoa học Dưới đây, trong phạm vi cho phép, chúng tôi chỉ trình bày các kết quả của các công trình nghiên cứu liên quan giữa bệnh sán lá gan nhỏ với ung thư đường mật đã được xác định qua nhiều nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia.
Bệnh do sán lá gan nhỏ có tên gọi đặt theo tên khoa học của 2 loài sán lá gan nhỏ hay gặp là Opisthorchiasis và Clonorchiasis, đây cũng là 2 bệnh gây ra vấn đề y tế công cộng chính tại các quốc gia châu Á. Nhiễm sán lá gan nhỏ có thể là nhiễm sán O. viverrini, O. felineus, và Clonorchis sinensis hiện đang là vấn đề y tế thời sự liên quan đến các bệnh lý ký sinh trùng tại các quốc gia Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam và Tây Âu. Hiện tại, hơn 600 triệu người có nguy cơ nhiễm các loài sán lá này. O. viverrini lưu hành chủ yếu tại các quốc gia Đông Nam Á, bao gồm Thái Lan, Lào, Việt Nam và Cambodia và nhiễm C. sinensis thường gặp ở các vùng nông thôn của Trung Quốc và Hàn Quốc. Bệnh do Opisthorchis viverrini được nghiên cứu trên mô quy mô lớn tại Thái Lan-nơi mà ước tính có 6 triệu dân bị nhiễm sán (theo tính toán thì tỷ lệ nhiễm là 9.4% trong quần thể vào năm 2001).
Nhiễm ký sinh trùng này lây truyền qua đường thực phẩm (food-borne parasite) lưu hành nhiều vùng khác nhau mà ở đó các lọai cá nước ngọt thuộc họ cá chép (cyprinoid fish) xem như thực phẩm chính trong mỗi bữa ăn của họ. Do điều kiện cũng như thực hành vệ sinh kém và cơ sở hạ tầng vệ sinh, hệ thống thoát nước không đủ đảm bảo, nên người nhiễm O. viverrini và C. sinensis đã đào thải trứng của ký sinh trùng ra phân rơi vào trong môi trường các ổ chứa nước tự nhiên, ở đó trứng ký sinh tùng được ăn vào bởi các vật chủ trung gian là ốc, chẳng hạn các loại ốc Bithynia, là vật chủ trung gian thứ nhất của sán O. viverrini. Sau khi dính vào, ký sinh trùng bơi lội tự do, gọi là cercariae, rồi giải phóng khỏi ốc. Cercariae đến các vật chủ trung gian thứ 2 là các loài cá nước ngọt, đóng kén trong các vây cá (fins), da cá, cơ của cá và phát triển từ cercariae thành metacercariae. Các metacercariae nhiễm vào người và các động vật có vú khác ăn cá nhiễm này dưới dạng ăn sống hoặc nấu chưa chín, dạng món ăn truyền thống koi-pla và kể từ đó chu trình phát triển của sán lá hoàn thành.
Tác hại của bệnh do nhiễm sán lá từ lâu đã được nhận ra, song các biến chứng cũng như các hậu quả để lại cho con người vô cùng nghiêm trọng, đặc biệt là nhiễm sán lá dẫn đến bệnh lý ung thư đường mật nghiêm trọng, nhất là tại các vùng đa nhiễm và nhiễm lặp đi lặp lại và không được điều trị triệt để. Hai loại sán lá gan nhỏ được chú ý hiện nay là loại Opisthorchis viverrini, và Clonorchis sinensis, được phát hiện ở các quốc gia nói trên. Các laòi sán này thường nhiễm đầu tiên vào hệ đường mật. Gây tổn thương cơ học, tiết các độc tốt từ ký sinh trùng, gây tổn thương theo cơ chế miễn dịch bệnh lý và trong số đó bệnh sinh gây nặng nề nhất là gây ra tăng sản biểu mô đường mật, điều này dẫn đến bệnh cảnh của một ung thư biểu mô đường mật hoặc cả ung thư túi mật.
Tác giả Jae-hyun Lee và cộng sự tại Hàn Quốc đã nghiên cứu vai trò thúc đẩy của nhiễm sán Clonorchis sinensis lên sự tiến triển đến bệnh ung thư biểu mô đường mật trên mô hình thực nghiệm chuột hamster. Trong một nghiên cứu khác cũng tại Hà Quốc, Lim và cộng sự tìm ra tỷ lệ ung thư biểu mô đường mật tăng lên trong những vùng có tỷ lệ nhiễm Clonorchis sinensis tăng cao. Các vùng như thế này, phần lớn quần thể nam giới nhiễm, ăn cá nước ngọt sống có nhiễm ấu trùng sán cao. Nhóm nghiên cứu của Lim cũng đề nghị rằng loại bỏ thói quen ăn cá nước ngọt sống hoặc xử lý chưa chín, điều trị lặp đi lặp lại cá nhân nhiẽm bệnh được biết, bảo vệ và ngăn không cho hệ thống nuôi trồng thủy sản nhiễm phân, ấu trùng của người hoặc động vật sẽ giúp làm giảm và ngăn ngừa bệnh rất hiệu quả.
Tác giả Sripa và cộng sự trong một nghiên cứu cũng cho biết tại phía đông bắc Thái Lan với tựa đề "sán lá gan gây ra ung thư biểu mô đường mật” đầu tiên nghiên cứu với loài sán Opisthorchis viverrini và các bằng chứng cũng cho biết có mối liên quan với ung thư biểu mô đường mật. loài sán này tiết ra các sản phẩm chuyển hóa có tính sinh miễn dịch cao his (immunogenic). Các chát này rất độc hoặc thậm chí gây tương tác với biểu mô đường mật. Scripa và cộng sự lưu ý các sản phẩm chuyển hóa chứa các chất hóa hoạt tính như gây ra hiện tượng phân bào và có thể gây tăng sinh tế bào (cell proliferation), từ đó dẫn đến tăng dị sản (hyperplasia) biểu mô đường mật trong bệnh opisthorchiasis.
Bạn đã bao giờ đi di lịch đến các quốc gia châu Á như Thái Lan, Lào, Nhật Bản, Malaysia, Hàn Quốc hoặc Việt Nam? Trong thời gian ở đó bạn nên nhớ rằng ăn các thức ăn sống hoặc chưa nấu chín, các cá nước ngọt khô, chỉ được ướp muối, cá sống thái lát chấm hỗn dịch mù tạt-xì dầu hay kiểu ăn Nhật Bản (đã trình bày ở bài trước)? Bạn có xuất hiện các triệu chứng như là mệt mỏi, sốt nhẹ, đau khớp, gan lớn, đau bụng và phát ban đỏ ở da, vàng da, tiêu chảy, chán ăn,...Các triệu chứng ấy, liệu chừng bạn đã nhiễm bệnh sán lá gan nhỏ rồi đây!
Cả hai tác giả Lim và Scripa đều đồng ý rằng việc cải thiện và nâng cao y tế công cộng là chìa khóa trong công tác ngăn ngừa bệnh sán lá; thông qua việc nấu chín cá nước ngọt và loại bỏ chát thải từ các hồ cũng là vấn đề cần quan tâm. Thời gian đến nếu có kế hoạch đi du lịch đến các lưu hành bệnh sán lá này, bạn nên bảo đảm phải ăn đúng và thích hợp các loại cá, bất kỳ triệu chứng nào ở trên xuất hiện trên cơ thể bạn, nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa tư vấn.
Ung thư biểu mô đường mật liên quan đến sán lá gan nhỏ
Nhóm tác giả C Pairojkul, T Shirai, S Hirohashi, W Thamavit, W Bhudhisawat, T Uttaravicien, M Itoh, N Ito cùng tiến hành một nghiên cứu tại khu vực đông bắc Thái Lan cho biết các món ăn truyền thống như ăn các loại cá sống hoặc cá ướp muốilà các món ăn hàng ngày của dân chúng đã tạo điều kiện phơi nhiễm lặp di lặp lại với các loài sán lá gan nhỏ Opisthorchis viverrini và các thực phẩm nhiễm chất nitrosamine từ nhỏ (do cá muối sinh ra). Các nghiên cứu về dịch tễ học cho biết một tỷ lệ nhiễm cao tình cờ liên quan với bệnh ung thư biểu mô đường mật (UTBMĐM) trong các vùng này và họ cũng đã cho biết trên mô hình động vật cho ăn các chế độ ăn nhiễm chất nitrosamines và nhiễm bệnh sán Opisthorchiasis là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến cơ chế bệnh sinh của UTBMĐM. Do đó, tất cả chuột vàng hamster Syrian nhận mọt phối hợp liều sinh ung thư của chất dimethylnitrosamine (DMN) và cho nhiễm sán đều phát triển các khối ung thư đường mật, trong khi đó nếu cho hoặc đơn thuần hóa chất hoặc đơn thuần cho nhiễm sán thì chưa thấy gây ung thư. Tác dụng cộng hợp của hóa chất sinh ung thư và nhiễm sán thực nghiệm có liên quan đến mức độ sinh ung thư.
Trên một mô hình sinh ung thư 2 giai đoạn, nitrosamines được xem là chất tác động gây độc genotoxicants làm tăng hiệu ứng sinh ung thư, trong khi đó các con sán đóng vai trò biểu sinh (epigenetic roles). Trong nghiên cứu về bệnh học của đường mật liên quan đến lượng sán nhiễm trên người, họ cho biết trong khi hầu hết các đối tượng đều nhiễm sán thì chỉ có một tỷ lệ nhỏ (25%) có biểu hiện bệnh học dạng tăng sản tuyến nhầy (adenomatous hyperplasia), là giai đoạn tiền phát triển thành ung thư, suy ra vai trò của sán như là yếu tố thúc đẩy, khởi động sinh ung thư. Các thay đổi đường mật trong các vùng không có khối ung thư trong quá trình phẩu tích gan, thì gồm có tổ chức xơ hóa gan (có hoặc không có tăng sản dạng tuyến nhầy, mà điều này phát hiện trong hầu hết các ca và loạn sản (dysplasia) trong các đường mật bị xơ chỉ ra quá trình chuyển ngược trong sinh ung thư. Các yếu tố khác có thể làm trầm trọng thêm, tăng sinh thêm tổn thương. Ngoài ra, tính tương đồng trong kiểu hình của các khối u và quá trình trình diện của ras p21 trên cả các khối ung thư liên quan đến sán và không liên quan đến sán có cơ chế giống nhau, ít nhất cũng liên quan đến giai đoạn muộn ở đường mật.
Opisthorchis viverrini: loại sán lá gan nhỏ gây ung thư ở người
Đó là kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Kaewpitoon N, Kaewpitoon SJ, Pengsaa P, Sripa B, đăng trên tạp chí World J Gastroenterol vào tháng 2. 2008; 14(5):666-674. công trình nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm chẩn đoán và nghiên cứu bệnh ký sinh trùng , vùng đông bắc, đại học y tế công cộng, đại học Ubon Rajathanee, quận Warin Chamrap, tỉnhUbonratchathani, Thái Lan. Bệnh Opisthorchiasis gây ra bởi loài sán lá gan nhỏ Opisthorchis viverrini vẫn là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng tại nhiều nơi trong khu vực Đông Nam Á, gồm Thái Lan, Lào, Việt Nam và Cambodia. Nhiễm sán liên quan đến một số bệnh lý gan mật, gồm viêm đường mật, vàng da tắc mật, gan to, viêm túi mật và bệnh lý sỏi túi mật.
Phân tích bệnh nguyên đa nhân tố gây ra UTBMĐM, tổn thương cơ học, sự tiết của ký sinh trùng và bệnh học miễn dịch có thể làm tăng bệnh lý UTBMĐM. Ngoài ra, dựa trên các bằng chứng về mô hình thực nghiệm và dịch tễ học mọt cách tin cậy đã chỉ ra nhiễm sán lá gan nhỏ như thể một yếu tố nguy cơ chính trong UTBMĐM và cả ung thư túi mật. Nhiễm sán lá do ăn các thực phẩm cá sống hoặc chưa nấu chín, thói qune ăn uống này khá phổ biến tại các vùng bắc và đông bắc, đặc biệt vùng nông thôn của Thái Lan. Chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe (EIC) sẽ giúp phòng chống và ngăn ngừa bệnh hiệu quả và sẽ rất cần thiết trong các vùng có nguy cơ cao như thế.
Nhiễm sán đã được báo cáo có liên quan đến các khối u ác tính đường mật từ lâu, song nghiên cứu này tổng hợp lại dựa trên y văn và một số ca bệnh có dữ liệu rõ ràng. Nhiều bằng chứng chỉ ra Opisthorchis viverrini là nguyên nhân chính dẫn đến UTBMĐM ở người, ngược lại Clonorchis sinensis chỉ là nguyên nhân có thể. Các bằng chứng hướng đến Opisthorchis felineus khong đủ đánh giá vai trò của chúng trong cơ chế sinh bệnh UTBMĐM. Các cơ chế có thể sinh UTBMĐM gồm có sự kíhc thích mạn tính, quá trình hình thành nitric oxide, sinh nitrosamine nội sinh và cơ chế hoạt hóa các enzyme chuyển hóa thuốc.
Các phát hiện sớm về biến thái ác tính ở đường mật thật khó và thường không biểu hiện trên lâm sàng, Mặc dù các kháng nguyen hòa tan liên quan đến UTBMĐM đã được báo cáo trên nghiên cứu thực nghiệm rất có ích như một marker ung thư sớm phát triển. Thời gian sống sót kéo dài sau phẩu thuật ở trên các trường hợp UTBMĐM do sán tương tự như các bệnh nhân khác. Nói tóm lại, UTBMĐM liên quan nhiễm sán lá vẫn là một vấn đề y tế nghiêm trọng tại các quốc gia đang phát triển, cơ chế sinh ung thư đã được khám phá và cần làm rõ hơn để giảm tác động lên căn bệnh này trong cộng đồng.
…Và gần đây, Bệnh lý gan thứ phát có ứ mật nghiêm trọng do sán lá gan (Platynosomum concinnum) trên 3 con mèo cũng được ghi nhận trên mô hình động vật. Các tác giả Davida Rachel Haney, DVM, Jeffrey S. Christiansen là các chuyên gia thú y ở Maitland, Florida và nam Florida cùng tiến hành một nghiên cứu trên động vật là mèo. Kết quả cho biết các con mèo nuôi tuổi trung bình có biểu hiện nôn mửa, suy nhược, chán ăn, vàng da. Tiến hành công thức máu thong thường, các xét nghiệm sinh hóa, siêu âm bụng cho thấy dấu tắc mật ngoài gan trên cả 3 con mèo. Nhiễm sán lá gan loại Platynosomum concinnum được xác định bằng phân tích tế bào đường mật trong phẩu thuậtcả 3 ca trên và đánh giá về mặt mô học tren 2 ca. Cả 3 con mèo đều bị chết sau mổ vì các biến chứng. Các trường hợp này biểu hiện các dấu hiệu nặng và biến chứng nghiêm trọng khi các con mèo này nhiễm sán.
Phát hiện mới trong cơ chế bệnh sinh UTBMĐM do sán lá gan nhỏ
Giáo sư Paul J Brindley, tại đại học Louisiana, New Orleans nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của các hình thái ung thư hệ gan mật do sán lá gây ra cho biết có một mối liên quan chặt chẽ giữa một ung thư ác tính nào lại thấy nghiêm trọng và rõ ràng hơn là giữa chúng với nhiễm sán lá gan nhỏ [Parasitic infection-cholangiocarcinoma (CCA)]. Đây là một loại ung thư của biểu mô đường mật trong gan sau nhiễm sán lá Opisthorchis viverrini. O. viverrini có thể xem là một tác nhân sinh ung thư. Khắp Đông Nam Á, có một tỷ lệ cao CCA tại các vùng mà nhiễm sán lá rất nhiều. Đặc biệt, CCA có tỷ lệ rất cao tại các vùng đông bắc Thái Lan-nơi mà thói quen ăn uống các lòai cá họ cá chép chưa được nấu chín hoặc ăn sống. Các loài cá này là vật chủ trung gian của sán O. viverrini và Clonorchis sinensis.
Tại vùng đông bắc Thái Lan và Lào, dù đã được chỉ định dùng thuốc sán lọai praziquantel rất rộng rãi, song tỷ lệ nhiễm O. viverrini cũng khá cáo, đến 70% trong các vùng lưu hành bệnh. Ngoài ra, ở Thái Lan, ung thư gan là nguyên nhân tử vong cao nhất trong nhóm bệnh ác tính có khối tăng sinh và tỷ lệ CCA trong các vùng có ký sinh trùng lưu hành nhiều chưa từng thấy, CCA chiếm khoảng 24% trong số các ung thư gan tại Mỹ nhưng tỷ lệ ung thư chiếm đến 87% tại vùng Khon Kaen của Thái Lan và tỷ lệ mắc mới sán O. viverrini cao nhất trên thế giới, sinh ra các phản ứng viêm trong đường mật, dẫn đến tổn thương DNA của các tế bào biểu mô và chuyển dạng tế bào sang ác tính của CCA sau đó. Trong số người nhiễm O. viverrini, thì một số nhiễm nặng và phát triển thành CCA. Mục tiêu của nghiên cứu này là ứng dụng công cụ sinh học phân tử vào xác định phân tử nào sinh ung thư của O. viverrini và vì kiểu hình viêm khác biệt dường như có ảnh hưởng đến CCA, để mô tả cho kiểu hình viêm trên các đối tượng nhiễm nặng O. viverrini.
Sự hiểu biết về cơ chế miễn dịch thấu đáo hơn về phản ứng viêm trên các bệnh nhân nhiễm O. viverrini nên sẽ thuận tiện hơn trong việc can thiệp chẩn đoán và ngăn ngừa nhiễm và diễn tiến từ nhiễm O. viverrini đến CCA. Đồng thời cơ sở khoa học của nghiên cứu cũng làm cho đủ cơ sở thiết kế chính sách y tế trong phòng chống sán tại Thái Lan. Ngoài ra, việc mô tả đặc điểm tự nhiên cũng như cơ chế tác động thành ung thư của sán O. viverrini là một nền tảng về y sinh học có ý nghĩa quan trọng.
Hy vọng với phần trả lời trên của chúng tôi, bạn có có thể hài lòng và yên tâm về bệnh của mẹ bạn là không dẫn đến ung thư bạn nhé!
5. CSYT. Nguyễn Thị Nga, TT huyện Diên Khánh, Khánh Hòa, 0913 4214…
Hỏi: Kính thưa bác sĩ Huỳnh Hồng Quang và ban biên tập của viện sốt rét Quy Nhơn. Tôi là một cán sự y tế làm trong ngành y tế cả y tế quốc gia và trạm y tế xã trên 30 năm. Nhưng phần lớn là liên quan đến phòng dịch bệnh tật địa phương chứ không đi sâu vào bệnh lý của từng bệnh. Ngay tại vùng tôi ở trong nhiều năm qua có nhiều bệnh nhân mắc sán lá gan ở gan nhưng khi họ ra viện Sốt rét quy nhơn là được điều trị sau đó kiểm tra lại khỏi ngay. Tuần trước, con gái tôi - 29 tuổi – đã lập gia đình, mang thai cháu gái 4 tháng, tự nhiên van đau bụng vùng gan (P) đi siêu âm phát hiện có khối abces bác sĩ kết luận tổn thương gan do sán lá gan. Gia đình chúng tôi đưa cháu ra ngay QN để được khám bệnh và nhập viện điều trị. Nhưng rất tiếc, khi ra đến nơi, làm thủ tục khám bệnh vào phòng số 1, được bác sĩ Quang khám cẩn thận cho làm thêm siêu âm gan mật tổng quát kèm theo các lời giải thích (bác sĩ Quang nói là để xem tình trạng ổ tổn thương có tụ máu, có ổ dịch, có sát bao gan hoặc kích thước lớn hay nhỏ để tiên lượng và có thái độ xử trí đúng) + xét nghiệm công thức máu toàn phần (nghe bác sĩ Quang nói là để đánh giá tổng thể xem có thiếu máu thai kỳ và chỉ số bạch cầu ái toan có tăng không) + men gan + ELISA sán lá gan lớn + ELISA entamoeba histolytica. Tôi bản thân không hiểu hết nhưng nghe giải thích, thấy ở đây không lạm dụng xét nghiệm để làm tiền bệnh nhân, ngay cả siêu âm (dù chúng tôi đã làm trong Diên Khánh rồi nhưng vẫn làm lại với lời giải thích của bác sĩ Quang là rất có lý). Sau đó, những tưởng là sẽ được điều trị cho con gái tôi, đến 2 giờ 30 chiều cùng ngày bác sĩ Quang gọi vào giải thích rằng hiện cháu có bệnh sán lá gan với kích thước nhỏ trên cơ địa một phụ nữ mang thai con so 7 tuần tuổi là nên giữ thai nhi lại và điều trị sán lá gan sau vì thuốc đặc hiệu điều trị bệnh sán lá gan chống chỉ định dùng trong thời gian mang thai, nếu dùng có thể dẫn đến các hậu quả hoặc di chứng, rối loạn cho phôi thai, nên chỉ cho kê đơn thuốc giảm đau, chống co thắt (loại thuốc uống và tiêm khi cần thiết) và đa sinh tố …và cho về, hẹn sau khi sinh xong sẽ đưa con gái tôi ra điều trị. Tôi rất đau khổ đứng trước cơn đau hành hạ cả ngày cho con gái tôi, ăn uống không được do thai ngén nhiều tháng nay hành hạ mà nay lại không được điều trị, tôi được biết trong thời gian này bệnh viện của Viện sốt rét hết thuốc sán lá gan lớn (theo các bệnh nhân ở đó cho biết), có phải vì thế mà hẹn cho con gái tôi sau đó mới ra khám điều trị không? Nếu cần có thể cho tôi đi mua bên ngoài cũng được mà. Vì tôn trọng lời giải thích của bác sĩ Quang, gia đình chúng tôi đưa con gái về uống thuốc theo đơn bác sĩ Quang và có tiêm thuốc giảm co thắt, đến nay đã giảm đau rất nhiều, ăn uống được, xin chân thành cảm ơn bác sĩ, nhưng tôi muốn biết nếu không điều trị thì càng về sau có ảnh hưởng gì không, các bác sĩ cứ nói cho tôi biết. Đa tạ cảm ơn các bác sĩ!
Trả lời: Trước hết chúng tôi xin chân thành cảm ơn bác đã dành thời gian để viết một lá thư dài để gởi cho các bác sĩ Viện. Liên quan đến trường hợp sán lá gan lớn/ phụ nữ mang thai 4 tháng của con gái bác tại Diên Khánh, chúng tôi nhớ lại rồi. Và còn nhớ ngay tại phòng khám số 1, gia đình bác cầu xin nếu không giúp giữ được tính mạng cho cả hai mẹ còn thì các bác sĩ có thể giữ tính mạng của mẹ mà cho thuốc cho con chúng tôi uống. Dù thế nào chăng nữa, y bác sĩ chúng tôi vẫn không thể cho điều trị căn bệnh này trong khi con gái bác đang mang thai mà lại là thai con so sau 4 năm lập gia đình mới có thai kia mà. Sau khi khám xét về bệnh của con gái bác, chung tôi cũng rất vui mừng vì khối abces năm gan (P), kích thước rất bé (2.6 x 2.4cm) và một khối ở gan (T) có kích trước hơi lớn hơn (2.5 x 3.2 cm), không có nguy cơ vở ổ abces và đe dọa tính mạng cả mẹ và con, chúng tôi có cho gia đình bác biết khi đó là sẽ cứu cả mẹ lẫn con, hãy yên tâm mà về đến khi sinh xong hãy ra điều trị.
Vấn đề tại sao chúng tôi không dùng thuốc đặc hiệu trong trường hợp này, không phải vì viện hết thuốc điều trị đặc hiệu đâu bác ạ, vì Viện luôn trong tình trạng sẵn sàng ứng phó với các ca bệnh sán lá gan lớn với lượng thuốc đặc hiệu hiện nay có mặt trên thị trường là không khan hiếm như tiếng “rao nhau” của một số bệnh nhân khác nói với bác. Vì trường hợp con gái bác là một bệnh nhân đặc biệt có cơ địa đặc biệt là đang mang thai mà lại bị sán lá gan nên chúng tôi không điều trị chính là tuân thủ nguyên tắc nghề nghiệp và y đức của người thầy thuốc (có một tác giả y khoa đã luôn nói đối với y nghiệp là “Trước hết không làm hại” đúng không bác), vả lại bác cùng là nghề y nên hiểu hơn ai hết vấn đề này. Vả lại, thuốc đặc hiệu cũng đã được báo cáo trong y văn khi nghiên cứu thực nghiệm súc vật có những tác động xấu đến sinh quái thái,…Chúng tôi, nhân đây xin giới thiệu với bác vài dữ liệu đã chứng minh để bác tham khảo:
Đánh giátác động sinh quái thai của thuốc Triclabendazole trên chuột
Tác giả Yoshimura H cùng cộng sự (1987) đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của thuốc triclabendazole (TCZ) trên quá trình sinh quái thai ở chuột. Kết quả nghiên cứu đăng trên tạp chí Toxicology. 1987 Mar; 43(3):283-7 cho biết Triclabendazole, là một thuốc điều trị giun sán thuộc nhóm benzimidazole (BZ) được chỉ định điều trị cho các con chuột mang thai nhiễm sán lá gan lớn thông qua đường đưa thuốc vào dạ dày với các liều như sau: 0mg/kg (nhóm chứng không dùng TCZ), liều 10, 25, 50, 100 hoặc 200 mg/kg vào ngày thứ 8 của 15 con chuột mang thai. Các con chuột mẹ bị giết chết vào ngày 21 của giai đoạn mang thai, các phôi thai được đưa ra kiểm trabằng phương pháp đánh giá quái thai học thường quy (routine teratological methods).
Kết quả cho thấy không có gia tăng tỷ lệ tái hấp thu khi dùng liều cao thậm chí ở liều 200 mg/kg tương ứng 20 lần so với liều khuyến trong cân nặng của phôi thai có ý nghĩa thống kê ở liều 100 mg/kg hoặc hơn. Kiểm tra giám sát các phôi thai cho thấy tăng tỷ lệ phì đại, béo phì, biến dạng xương và nội tạng không có ý nghĩa đáng kể ở bất kỳ liều nào khi so sánh với nhóm chứng. do vậy, không có bằng chứng thuốc TCZ tác động hoặc làm ảnh hưởng đến giết chết thai hoặc sinh quái thai qua nghiên cứu này.
Đến diễn tiến các ca bệnh sán lá gan trên người phụ nữ mang thai
Nhóm tác giả Alatoom A. và cộng sự đang công tác tại khoa bệnh học, Đại học y khoa tây nam của Texas, Dallas, Mỹ đã công bố trên y văn một ca bệnh sán lá gan lớn trên phụ nữ mnag thai được điều trị khỏi bằng triclabendazole. Mặc dù ca bệnh nhiễm và phát bệnh sán lá gan lớn ở Mỹ khá hiếm, đôi khi rải rác và thường phát hiện trên nhóm dân di biến động. Một số nhỏ ca bệnh được báo cáo tại Mỹ phản ảnh vấn đề các thầy thuốc hiếm khi nghĩ đến bênh này. Nhân đây, họ báo cáo một ca bệnh là một phụ nữ gốc Tây Ban Nha 28 tuổi, thường xuyên về thăm người thân ở phía bắc Mexico, mang thai 36 tuần bị buồn nôn, nôn mửa và đau hạ sườn (P). Cô ta được chẩn đoán là bệnh lý sỏi mật (cholelithiasis). Nội soi mật tụy ngược dòng sau khi sinh và chụp qua cơ vòng đã phát hiện sán lá gan lớn loại Fasciola hepatica. Bệnh nhân được nhận điều trị bằng thuốc Triclabendazole, triệu chứng lâm sàng cải thiện ngay sau đó. Bệnh sán lá gan thường na ná với một số vấn đề khác trong thời gian mang thai và bệnh lý nội khoa như bệnh lý sỏi mật; các thầy thuốc lâm sàng cần biết về bệnh lý này trong nhóm quần thể có nguy cơ.
Ngoài các dẫn liệu trên, trong hướng dẫn của nhà sản xuất cũng có đưa ra các khuyến cáo dè dặt và thận trọng sau khi đã có ghi nhận nhiều bằng chứng nghiên cứu khoa học về dùng thuốc trong thời gian mang thai và đang cho con bú. Bất kỳ một loại thuốc nào chăng nữa, song nếu trong tình huống sau khi đã cân nhắc lợi ích-nguy cơ (risk-effectiveness) trên cả người mẹ và phôi thai, chúng ta-các thầy thuốc lâm sàng có quyền quyết định để cứu lấy tính mạng người bệnh và phôi thai. Chẳng hạn, trong các tình huống đa ổ abcess trong nhu mô gan quá lớn, đe dọa vỡ gan; hoặc thời gian mang thai mới chỉ ban đầu (4 tuần đầu) trong khi ổ abces thì quá lớn khó có thể trì hoãn đến sau khi sinh mới điều trị thì e rằng không đảm bảo cho thai phụ, lẽ tất nhiên nên có cam đoan có sự chấp nhận điều trị giữa bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh với cơ sở điều trị vì thực tiến lâm sàng đã có rất nhiều phụ nữ đang trong thời gian mang thai (bất luận 3 tháng đầu, 3 tháng giữa hay 3 tháng cuối) có bị bệnh sán lá gan lớn được chẩn đoán và cũng nhiều ca (có thai hoặc không mang thai ) vì không được chẩn đoán và điều trị kịp thời đã dẫn đến vỡ gan phải can thiệp mổ cấp cứu.
Một số tài liệu có liên quan đến tác động hoặc ảnh hưởng của thuốc tricalbendazole trên thai, phôi và phụ nữ mang thai, bạn có thể truy cập với các tài liệu sau: Teratological assessment of the antiprotozoal, diminazene diaceturate, in rats. [Toxicol Lett. 1990]; Alatoom A, Sheffield J, Gander RM, Shaw J, Cavuoti D. (2008). Fascioliasis in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, August 2008, Vol.112, Issue 2, pp 483-485; Akinbamijo, I A. Lahlou-Kassi, S. Tembely (2007). Fascioliasis and nutrient metabolism in pregnant and non-pregnant sheep. http://www.fao.org; Embryolethal and teratogenic effects of bromofenofos in rats. [Arch Toxicol. 1987]; Teratogenic assessment of carbadox in rats. [Toxicol Lett. 2002]; NTP Toxicology and Carcinogenesis Studies of Coumarin (CAS No. 91-64-5) in F344/N Rats and B6C3F1 Mice (Gavage Studies). [Natl Toxicol Program Tech Rep Ser. 1993]; Comparative embryolethal effect of bromofenofos and dephosphate bromofenofos in rats. [Arch Toxicol. 1987].
Trên thực tế thực hành lâm sàng, Tại Viện Sốt rét - KST - CT Quy Nhơn chúng tôi đã gặp khoảng 100 trường hợp nhiễm sán lá gan lớn trên phụ nữ mang thai, với nhiều giai đoạn thai kỳ khác nhau và nhiều hình thái khói abces cũng khác nhau, nhưng cũng chưa có trường hợp nào phải điều trị thuốc đặc hiệu khi nhóm phụ nữ ấy còn mang thai bác ạ. Chỉ cho thuốc điều trị triệu chứng, bảo tồn thai nhi và nâng cao thể trạng cho cả mẹ và con …đến lúc sinh xong mới quay trở lại điều trị. Kết quả đều là khỏi bệnh rất tốt, trong khi vẫn bảo toàn tính mạng cho cả mẹ và con. Điều đó có thể nói gia đình bác hoàn toàn an tâm đợi cho đến khi con gái bác sinh xong sẽ ra điều trị.
Kính chúc bác và gia đình sức khỏe!
6. Vũ Thanh Dương, ĐH Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, ĐT: 0122657....
Hỏi: Kính thưa các thầy, cô ở Viện Sốt rét ký sinh trùng côn trùng Quy Nhơn, em đang muốn làm luận văn tốt nghiệp về bệnh sán lá gan lớn mà chủ yếu làm phần đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sán lá gan lớn. Kinh mong các thầy cô cho em xin có được không em cảm ơn rất nhiều!
Trả lời: Nhằm giúp cho bạn có nhiều thông tin và tài liệu về đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng bệnh sán lá gan lớn một cách tương đối đầy đủ, chúng tôi xin đưa ra cho bạn như sau:
Đặc điểm lâm sàng bệnh sán lá gan lớn ở người
Về thực hành lâm sàng, qua theo dõi và nghiên cứu hàng ngàn ca bệnh đến khám tại đa trung tâm, đa quốc gia và các tác giả đều thống nhất chung (N.V.Đề và cs.,2003; Chen và Mott.,2002; T.N. Trung và cs., 2007; T.T.Hiền., 2007; H.H.Quang và cs., 2010). Nhìn chung, các tác giả đều thống nhất bệnh sán lá gan lớn ở người có thể chia làm 4 giai đoạn và các triệu chứng bệnh SLGL bao gồm:
·Giai đoạn ủ bệnh (Incubation phase): từ khi người nhiễm metacercariae đến khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên, thời gian này mất khoảng 3 tháng và tùy thuộc vào số lượng metacercariae tiêu hóa và tình trạng miễn dịch của vật chủ;
·Giai đoạn xâm nhập hay pha cấp (Invasive or acute phase): di chuyển sán đến hệ gan mật, do quá trình phá hủy cơ học của nhu mô gan và khoang phúc mạc trong khi sán non di chuyển, gây ra nhiễm độc tại chỗ và toàn thân, đặc biệt phản ứng dị ứng. Các triệu chứng trong pha này gồm có:
-Khoảng 10-25% số ca nhiễm ban đầu không có triệu chứng lâm sàng hoặc biểu hiện triệu chứng gây dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý khác (viêm thần kinh liên sườn, dầy hơi, khó tiêu, loét tiêu hóa,...);
-Triệu chứng hay gặp cũng là sốt nhẹ (có thể sốt từng cơn, hiếm khi có cơn rét run (60%), gan lớn và có hay không kèm theo vàng da. Rung gan và ấn kẻ sườn đau nhiều;
-Đau bụng (đau chủ yếu và hay gặp (95%) ở vùng thượng vị mũi ức, hoặc vùng đầu tụy ống mật chủ, hoặc đau ở hạ sườn (P) lan ra phía sau (65%) và gây cảm giác mỏi ở hai vai (65%)), không đáp ứng với các thuốc giảm đau dạng dãn cơ hay băng niêm mạc đường tiêu hóa. Một số ca có đau vùng hố chậu (P) hoặc đau hạ sườn bên trái, lan lên cổ rất dễ nhầm với cơn đau nhồi máu cơ tim;
-Triệu chứng là một chuỗi các dấu chứng tương tự các bệnh nội khoa tiêu hóa gan mật, biểu hiện rõ nét trên bệnh nhân người lớn: sụt cân có thể từ 3-7kg (35%);
-Phản ứng dị ứng: nổi mày đay > 20% (dạng mảng lớn, hay gặp ở cẳng tay, cẳng chân và thân mình (67%) do quá trình ấu trùng di chuyển dưới da; ho và khó thở hoặc có cơn đau bóp chẹt ngực (15%);
-Rối loạn tiêu hóa: thay đổi thói quen đại tiện, buồn nôn hoặc nôn mửa, chán ăn tiêu chảy kèm theo táo bón xen kẻ;
-Nhìn chung, bệnh nhân nhiễm SLGL mạn tính thường không có triệu chứng, ngoại trừ:
+Triệu chứng co thắt đường mật (biliary colic) vì có thể có viêm đường mật hướng lên (sốt, vàng da và đau bụng);
+Triệu chứng viêm tụy cũng có thể xảy ra, nhất là trên trẻ em (< 0.1%) do sán chui vào ống wirsung và bít tắc tại cơ vòng Oddi;
+Thiếu máu và xanh tái trên lâm sàng.
-Sốt đôi lúc không rõ nguyên nhân, có hay không kèm theo tăng bạch cầu ái toan; số và đau bụng là 2 triệu chứng thường xảy ra ở trẻ em nhiều hơn người lớn;
-Đau đầu, chóng mặt, toát mồ hôi và nổi dị ứng có thể xảy ra đồng thời; bệnh nhân cũng có thể xuất hiện các bốt ngứa dưới da (rất hiếm);
-Hội chứng Halzoun/ Hội chứng marrerra biểu hiện khoảng 1% trong tổng số ca, với các cơn viêm hầu họng nghiêm trọng, khó nuốt, cảm giác có vật lạ sau họng và có trường hợp bít tắc đường thở do phù nề, lý do là các sán non kết dính tại thành sau họng và tạo nên các vết loét tại chỗ, hình thành phản ứng viêm và phù thanh quản. Trên lâm sàng, các ca bệnh như thế này hiếm khi được nghĩ đến vì phần lớn thầy thuốc chuyển sang điều trị viêm hô hấp bằng kháng sinh là chính, sẽ không đáp ứng, đến khi xuất hiện các triệu chứng điển hình, đi xét nghiệm dương tính với FascELISA thì điều trị bằng TCBZ mới khỏi (H.H.Quang và cs., 2008).
·Giai đoạn bán cấp hoặc tiềm tàng (Subacute or latent phase): trong giai đoạn này có thể kéo dài vài tháng đến vài năm. Tỷ lệ các bệnh nhân không có triệu chứng trong pha này chưa được thống kê đầy đủ và thường phát hiện thông qua sàng lọc trong gia đình khi có một người nào đó mắc bệnh;
·Giai đoạn mạn tính hoặc tắc nghẽn (Chronic or obstructive phase): giai đoạn này phát triển vài tháng đến vài năm sau khi nhiễm trùng tiên phát. Sán trưởng thành trong ống mật gây ra phản ứng viêm và tăng sản biểu mô. Kết quả dẫn đến viên đường mật và túi mật và nếu lượng sán nhiều và kích cỡ sán lớn có thế đủ gây tắc nghẽn cơ học đường mật. Đặc biệt giai đoạn này có cơn đau colic và đau cả vùng thượng vị, ít hoặc không dung nạp với các thức ăn có chất béo, buồn nôn, vàng da, ngứa, dau HSP,...mà bản thân các triệu chứng này khó phân biệt với bệnh lý viêm đường mật, viêm túi mật, sỏi đường mật hoặc nguyên nhân khác. Gan lớn có thể liên quan lách lớn và bụng báng. Trong những ca tắc mật, túi mật thường lớn và phù nề, dày thành túi mật. Xơ hóa và kết dính túi mật với các cơ quan lân cận. Sỏi mật thường nhỏ và nhiều viên.
Đặc điểm lâm sàng bệnh sán lá gan lớn trên cơ địa đặc biệt
Trên phụ nữ mang thai
Vốn là một bệnh lý thường xảy ra trên cơ quan tiêu hóa nói chung và gan mật nói riêng, các dấu chứng và triệu chứng dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý nội khoa và truyền nhiễm khác. Đặc biệt, nếu bệnh xảy ra trên một cơ địa nhạy cảm như phụ nữ mang thai (PNMT), khá nhiều triệu chứng biểu hiện bệnh đôi khi trùng lắp, khiến các thầy thuốc lâm sàng khó khăn trong khâu phân biệt, phát hiện và chẩn đoán, dễ đe dọa sản phụ vì tổn thương lan rộng, gây suy gan, nhất là càng về sau thai càng lớn việc khám lâm sàng trở nên phức tạp. Nhằm góp phần bổ sung dẫn liệu về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh siêu âm cho bệnh SLGL ở PNMT, chia sẻ kinh nghiệm với các nhà lâm sàng, nhất là thầy thuốc sản phụ khoa với mục đích chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tránh tử vong hoặc suy gan cho sản phụ. Các nhà khoa học trên thế giới cũng đã báo cáo một số trường hợp rãi rác tại Iran, Tây Ban Nha, Thỗ Nhĩ Kỳ, Hàn Quốc với một số bài học kinh nghiệm cho từng ca bệnh.
Một nghiên cứu với số bệnh nhân 94, đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu theo thiết kế nghiên cứu ngang mô tả (không can thiệp thử nghiệm lâm sàng vì PNMT), kết quả đã cho thấy triệu chứng lâm sàng trên PNMT mắc SLGL rất đặc trưng: đau vùng thượng vị và đầu tụy ống mật chủ (95.74%), lan sau lưng và mỏi cơ vai (97.87%), suy nhược (68.08%), sốt (12.76%), rối loạn tiêu hóa với táo bón và đau bụng (14.89%), tiêu chảy, phân lỏng hoặc không thành khuôn (22.34%), buồn nôn, nôn (29.78%), dị ứng (64.89%); vàng da và vàng mắt (2.13%), thiếu máu lâm sàng (4.26%). Các triệu chứng khác hiếm gặp hơn như gan, lách to (6.38%), tức ngực, khó thở (43.62%). Thực tế, lâm sàng bệnh SLGL quả thật khó phân biệt với một số bệnh lý tiêu hóa, gan mật hoặc trùng lặp với dấu chứng trên cơ địa thai nghén (H.H.Quang và cs.,2008).
Trên trẻ em
Lâm sàng bệnh rất dễ nhầm lẫn với bệnh lý tiêu hóa-gan mật khiến chẩn đoán khó khăn và điều trị muộn, làm tổn thương và suy tế bào gan lan rộng- đó là nhận định của các nhà KST và giải phẩu bệnh học cho biết, đặc biệt trên trẻ em lại càng khó khai thác bệnh sử, nên việc phát hiện và điều trị sớm bệnh này là cấp thiết. Qua rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu lực các phác đồ điều trị trên người trưởng thành khá nhiều, song các khía cạnh này trong lĩnh vực nhi khoa còn nhiều hạn hữu, nhất là ở Việt Nam.
Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiễn tự chứng, đồng thời nhằm mô tả một số đặc điểm chính yếu về lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm gan mật, bạch cầu eosin, huyết thanh chẩn đoán) và đánh giá hiệu quả điều trị của TCBZ là một thuốc được lựa chọn điều trị SLGL có hiệu quả chống lại sán trưởng thành và sán non rất thành công trên người lớn nay áp dụng trên trẻ em rao sao, đồng thời rút ra một số kinh nghiệm giúp cho các nhà lâm sàng, nhất là bác sĩ nhi khoa cập nhật thêm thông tin về bệnh sán lá gan lớn vốn quá khứ nhưng rất thời sự, nhóm nghiên cứu của Viện Sốt rét KST - CT Quy Nhơn thực hiện một nghiên cứu trên trẻ em qua gần 6 năm (2004-2010) theo dõi không liên tục tại các tỉnh khu vực miền Trung-Tây Nguyên và một số bệnh nhân từ các tỉnh phía nam và bắc.
212 bệnh nhi (55 nam và 157 nữ) đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu ngang mô tả và thử nghiệm lâm sàng, thời gian theo dõi 180 ngày, kết quả cho thấy triệu chứng lâm sàng trước điều trị trên bệnh nhi: đau vùng thượng vị-mũi ức (94.34%), đầy bụng, buồn nôn và nôn (76.41%), rối loạn tiêu hóa (40.57%), dị ứng (30.66%), mệt lả, sụt cân (12.74%); 100% có tổn thương gan, 96.70% có FascELISA (+), 93.39% tăng eosin (T.T.K. Dung và cs., 2008; H.H.Quang và cs., 2008).
Đặc điểm cận lâm sàng
-Bệnh nhân thường có biểu hiện đáp ứng miễn dịch cơ thể, nên sẽ có tăng globuline miễn dịch IgE, bạch cầu ái toan tăng > 10% (trong 75%);
-Xét nghiệm công thức máu toàn phàn, đôi khi gặp tổng số bạch cầu chung tăng nhẹ, bạch cầu đa nhân trung tính tăng không đáng kể, trừ khi có bội nhiễm;
-Một số xét nghiệm về chức năng gan và mật, điều đặc biệt mặc dù đây là bệnh của hệ gan mật, song các men gan dường như không hề thay đổi, một số trường hợp có tăng nhẹ bilirubine (nhất là các ca vàng da trên lâm sàng);
-Xét nghiệm phân: để phát hiện trứng sán trong phân, nên thực hiện nhiều lần và làm các phương pháp chuyên biệt mới có thể phát hiện được, tỷ lệ phát hiện được trứng sán trong phân dao động từ 1-21% tùy theo báo cáo y văn;
-Siêu âm và CT-scanner rất có giá trị trong đánh giá tổn thương ở hệ gan mật khi bệnh SLGL, đó là các hình ảnh nhu mô gan không đồng nhất, khối giảm âm hoặc hỗn hợp âm kèm theo trống âm (dịch, máu, mủ) xen kẻ, dạng các microabces, rải rác ở gan (P) nhiều hơn gan (T) trên 96%, bờ khối tổn thương nham nhỏ, giống hình rắn; túi mật và đường mật có các hình ảnh dày thành, tắc nghẽn hoặc bít tắc do sán dính kết và gây loét thủng (không có bóng cản để phân biệt với vết sỏi);
-Thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) vừa có giá trị chẩn đoán, vừa giúp điều trị lấy, ghắp sán (sống hay chết nhưng bị kẹt lại trong đường mật) và có thể cấm máu trong các trường hợp thủng loét do sán;
Chúng tôi xin chia sẻ với bạn phần lớn các thông tin trên để bạn làm tài liệu luận văn tốt nghiệp, nếu có thể bạn yêu nghề ký sinh trùng, hy vọng bạn sẽ cùng chúng tôi làm việc nghiên cứu thêm về lĩnh vực này nhé!