3. Quản lý ca bệnh
Điều trị tiệt căn (radical cure) sốt rét do P. vivax đòi hỏi phải loại bỏ cả KST giai đoạn hồng cầu và thể ngủ hay giai đoạn gan. Khi bệnh nhân nhận biết các triệu chứng của bệnh sốt rét, cần tìm kiếm việc điều trị ngay lập tức để quá trình quản lý ca bệnh có thể được khởi động không một chút trì hoãn.
Các bước tiềm năng trong quản lý ca bệnh (với các tham chiếu chéo đến các mục tương ứng trong tài liệu hướng dẫn thực địa này) được phác thảo trong Bảng 1. Các bước này không được đưa ra theo bất kỳ thứ tự cụ thể nào. Mục tiêu quan trọng là đảm bảo chẩn đoán nhanh và khởi động kịp thời việc điều trị giai đoạn hồng cầu, đồng thời xác định phương án phác đồ tối ưu cho việc điều trị chống tái phát xa.
Bảng 1. Các bước trong quản lý ca bệnh sốt rét do P. vivax
| Nhiệm vụ | Các hoạt động | Tham chiếu chéo hướng dẫn thực địa |
| Chẩn đoán | Đánh giá người bệnh và chẩn đoán sốt rét, bao gồm tiền sử y khoa và đánh giá lâm sàng. Lưu ý: Nếu nghi ngờ sốt rét ác tính, cần phải chuyển tuyến và điều trị ngay lập tức; Xác định KSTSR bằng xét nghiệm chẩn đoán nhanh hoặc kính hiển vi | Phần 3.1 |
| Điều trị giai đoạn trong máu | Khởi đầu điều trị bằng thuốc sốt rét, bằng liệu pháp phối hợp dựa trên artemisinin (ACT) hoặc chloroquine theo Hướng dẫn Điều trị Quốc gia | Phần 3.2 |
| Xét nghiệm G6PD | Tư vấn cho người bệnh trước xét nghiệm, bao gồm mục đích của xét nghiệm G6PD và tầm quan trọng của việc phòng chống tái phát | Phần 3.3.1 |
| Xét nghiệm tình trạng G6PD của người bệnh, xem xét tính sẵn có của các phương pháp xét nghiệm khác nhau | Phần 3.3.2 |
| Tư vấn cho người bệnh sau xét nghiệm, bao gồm thông báo kết quả xét nghiệm G6PD và giải thích về lựa chọn điều trị bắt buộc, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, và thời điểm cần quay lại cơ sở y tế trong trường hợp xảy ra các phản ứng có hại của thuốc (ADR) | Phần 3.3.1 |
| Điều trị chống tái phát xa | Sử dụng phác đồ điều trị chống tái phát xa phù hợp trên cơ sở kết quả xét nghiệm G6PD (nhóm 8-aminoquinoline: primaquine hoặc tafenoquine) | Phần 3.4 |
| Theo dõi | Các phản ứng có hại của thuốc (ADR): Giảm thiểu, giám sát và xử trí | Phần 3.5 |
| Theo dõi người bệnh: Thời gian và mục đích | Phần 3.6 |
3.1 Chẩn đoán
Đánh giá lâm sàng cho bệnh nhân: Quá trình đánh giá lâm sàng cho bệnh nhân cần xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh bằng cách khai thác tiền sử bệnh và tiến hành khám lâm sàng, đồng thời thu thập các thông tin cốt lõi cần thiết để định hướng liệu pháp điều trị thích hợp. Các tiêu chí đánh giá ban đầu thiết yếu được liệt kê trong Bảng 2.
Ở các tuyến cao hơn của hệ thống chăm sóc y tế, các đánh giá toàn diện hơn sẽ được thực hiện theo thực hành lâm sàng thông thường.
Bảng 2. Các đánh giá thiết yếu tối thiểu và thông tin cốt lõi cần thiết
trong quá trình đánh giá bệnh nhân ban đầu
| Tiền sử bệnh lý | Các đánh giá thiết yếu | Thông tin chính |
| + Khởi phát sốt, ớn lạnh, đau đầu, mệt mỏi khó chịu; + Bất kỳ tình trạng buồn nôn hoặc nôn mửa nào; + Đổ mồ hôi hoặc chán ăn; + Không có khả năng uống; + Tiền sử đi lại. | + Khám thực thể; + Xét nghiệm chẩn đoán; + Nhiệt độ; + Tình trạng bù nước; + Mạch; + Tần số hô hấp; + Huyết áp; + Thiếu máu* | + Tuổi; + Trọng lượng cơ thể; + Tình trạng mang thai; + Tình trạng cho con bú; + Tiền sử mắc sốt rét gần đây; + Các thuốc hiện đang sử dụng. |
* Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm xanh xao, mệt mỏi nghiêm trọng, vàng da (vàng da và mắt); đánh giá nồng độ hemoglobin nếu khả thi bằng cách sử dụng các phương pháp đã được phê duyệt.
Chẩn đoán xác định ký sinh trùng sốt rét:
Khi một bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ sốt rét, kỹ thuật kính hiển vi quang học hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDT) đặc hiệu có thể được sử dụng để chẩn đoán ca bệnh sốt rét lâm sàng do P. vivax. Đối với kỹ thuật kính hiển vi quang học, kỹ thuật viên kính hiển vi phải được đào tạo đầy đủ và các quy trình kiểm tra chất lượng (Quality Control - QC) cần được thiết lập;
Các quy trình thực hành chuẩn về soi kính hiển vi KSTSR của TCYTTG hiện có sẵn trên trang web của TCYTTG (11). Đối với RDTs, một số sản phẩm phát hiện kháng nguyên đã qua tiền thẩm định của TCYTTG hiện có sẵn trên thị trường và đáp ứng các tiêu chí về hiệu năng chẩn đoán theo yêu cầu đối với việc chẩn đoán sốt rét do P. vivax (9). Hướng dẫn bổ sung của TCYTTG về việc lựa chọn và mua sắm các xét nghiệm RDT sốt rét có thể được tìm thấy trên trang Web (12). Hiện tại chưa có xét nghiệm nào có sẵn để phát hiện tình trạng nhiễm thể ngủ. Tuy nhiên, các chỉ điểm huyết thanh học về tình trạng nhiễm P. vivax gần đây đang được nghiên cứu và phát triển.
Lưu ý rằng hiện chưa có xét nghiệm RDTs nào có thể chẩn đoán đặc hiệu cho P. ovale spp. (10). Việc chẩn đoán phải được thực hiện hoặc xác định lại bằng kỹ thuật kính hiển vi quang học.
Sốt rét ác tính
Mặc dù sốt rét ác tính (SRAT) là một biến chứng hiếm gặp của sốt rét do P. vivax, tình trạng này biểu hiện một trường hợp cấp cứu y khoa và đòi hỏi phải chuyển tuyến ngay lập tức để điều trị thích hợp. Tất cả các tuyến của hệ thống chăm sóc y tế, bao gồm cả tuyến cộng đồng, cần được đào tạo để nhận biết bệnh thể SRAT cũng như các tiêu chí và quy trình chuyển tuyến trong bối cảnh cụ thể. Mục tiêu chính của việc điều trị SRAT là cứu sống bệnh nhân. Các mục tiêu thứ cấp là phòng ngừa tàn tật và phòng ngừa tình trạng tái phát gần do sót ký sinh trùng (recrudescent infection). Quản lý SRAT bao gồm đánh giá lâm sàng cho bệnh nhân, điều trị đặc hiệu bằng thuốc chống sốt rét, điều trị bổ sung và chăm sóc hỗ trợ. Chi tiết thêm về chẩn đoán và quản lý sốt rét ác tính có thể tham khảo trong Hướng dẫn của TCYTTG về điều trị sốt rét (2).
3.2 Điều trị giai đoạn hồng cầu: Các thuốc diệt thể phân liệt trong máu
Chloroquine hoặc một thuốc trong liệu pháp phối hợp dựa trên artemisinin (ACT) có thể được chỉ định để loại bỏ tình trạng nhiễm KST giai đoạn hồng cầu và điều trị sốt rét cấp tính.
- ACTs: Theo các hướng dẫn của TCYTTG, các thuốc ACT có thể được sử dụng như là lựa chọn điều trị tuyến đầu chủ yếu đối với P. vivax trong mọi bối cảnh và được khuyến cáo tại các vùng đã ghi nhận có sự kháng chloroquine;
- Chloroquine: Chloroquine chỉ nên được sử dụng tại các vùng mà KSTSR vẫn còn nhạy với thuốc này.
3.3 Xét nghiệm G6PD
3.3.1 Tư vấn cho bệnh nhân trước và sau xét nghiệm
Việc đảm bảo bệnh nhân được thông tin đầy đủ về các lợi ích của điều trị tiệt căn (radical cure) và quy trình điều trị theo yêu cầu sẽ giúp tăng cường tuân thủ điều trị, đồng thời nâng cao năng lực cho bệnh nhân trong việc quản lý nguy cơ thông qua nhận biết sớm và tự chuyển tuyến nhằm giảm thiểu các phản ứng có hại của thuốc (ADR).
Quá trình tư vấn cần được thực hiện xuyên suốt toàn bộ tiến trình khám bệnh.
Các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cần chuẩn bị sẵn các tài liệu về tình trạng thiếu men G6PD cũng như các phản ứng có hại của thuốc (ADR) do primaquine và tafenoquine bằng ngôn ngữ bản địa, dưới các định dạng mà bệnh nhân có thể tiếp cận được. Những tài liệu này cần phải đảm bảo truyền tải thông tin một cách rõ ràng và hiệu quả về các chủ đề được phác thảo trong Khung 5.
| Khung 5. Bảng kiểm phục vụ hoạt động tư vấn cho bệnh nhân Khi có đầy đủ các tài liệu cung cấp thông tin phù hợp, bệnh nhân cần được thông báo về các nội dung sau: * Trước khi tiến hành xét nghiệm G6PD (nếu phù hợp) - Giải thích mục đích của xét nghiệm G6PD và lợi ích của việc điều trị bằng PQ hoặc TQ. * Trước khi chỉ định điều trị - Giải thích lý do dùng thuốc PQ hoặc TQ và nguy cơ tái phát xa nhiều lần nếu không điều trị. - Khai thác tiền sử y khoa của bệnh nhân về tình trạng tán huyết. *Sau khi thực hiện xét nghiệm G6PD hoặc tại những nơi không có sẵn xét nghiệm - Giải thích bệnh nhân sẽ nhận được liệu pháp điều trị nào và lý do tại sao; - Đối với PQ, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị; - Đối với PQ liều cao, thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi trên đường tiêu hóa và tầm quan trọng của việc uống thuốc cùng với thức ăn; - Thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ thiếu máu tán huyết và các triệu chứng thông thường liên quan (xem Mục 1.3 và 3.5); - Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi màu sắc nước tiểu của họ. Hướng dẫn bệnh nhân ngừng dùng PQ nếu nước tiểu của họ chuyển sang màu sẫm. - Thông báo cho bệnh nhân về thời gian và địa điểm cần tìm kiếm sự tư vấn y tế. Thông thường, tình trạng thiếu máu tán huyết cấp tính (AHA) xảy ra trong khoảng từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 sau khi dùng thuốc vào ngày thứ 1 (xem Mục 1.3). |
Lưu ý rằng mục đích của xét nghiệm G6PD trong bối cảnh điều trị tiệt căn sốt rét do P. vivax là để xác định hoạt độ enzyme G6PD tại thời điểm đó và định hướng liệu pháp điều trị bằng thuốc 8-aminoquinoline tương ứng; xét nghiệm này không cung cấp một chẩn đoán xác định về tình trạng thiếu enzyme G6PD, vì kết quả đọc có thể thay đổi trên cùng một bệnh nhân theo thời gian và xét nghiệm này không thay thế cho một chẩn đoán di truyền về tình trạng thiếu enzyme G6PD. Hơn nữa, xét nghiệm xác định tình trạng thiếu enzyme G6PD nên được thực hiện khi các cá nhân ở trong trạng thái khỏe mạnh. Vì lý do này, đặc biệt là ở nữ giới, xét nghiệm G6PD nên được lặp lại mỗi khi việc điều trị tiệt căn được cân nhắc.
Dựa trên kết quả xét nghiệm G6PD, hoặc trong trường hợp không có xét nghiệm G6PD, bệnh nhân cần hiểu rõ các phương án điều trị đối với bệnh sốt rét do P. vivax và các nguy cơ liên quan đến việc điều trị, bao gồm các phản ứng có hại của thuốc (ADR) và cách giảm thiểu chúng, cũng như những hành động cần thực hiện nếu các phản ứng này xảy ra.
3.3.2 Xét nghiệm tình trạng G6PD của bệnh nhân
Như được minh họa trong Hình 4, hiện tại có hai loại xét nghiệm sẵn có để định hướng cho việc điều trị chống tái phát xa: (i) Các xét nghiệm định tính; và (ii) Các xét nghiệm định lượng hoặc bán định lượng tại chỗ (near-patient tests). Để đảm bảo việc xét nghiệm G6PD đáng tin cậy, điều thiết yếu là các phương pháp kiểm tra chất lượng (QC) và đảm bảo chất lượng (QA) phù hợp phải được triển khai.
Các xét nghiệm định tính G6PD
Các xét nghiệm định tính cung cấp một kết quả đọc ở dạng nhị phân, nghĩa là thiếu enzyme G6PD so với không thiếu enzyme G6PD. Các xét nghiệm được hiệu chuẩn sao cho kết quả thiếu enzyme G6PD tương đương với < 30% hoạt độ enzyme G6PD bình thường và không thiếu enzyme G6PD (thường được gọi là "G6PD bình thường") tương đương với ≥ 30% hoạt độ enzyme G6PD bình thường. Có ba phương pháp xét nghiệm định tính chính; việc sử dụng chúng phụ thuộc vào bối cảnh.
• Xét nghiệm dòng chảy bên (lateral flow tests): Các xét nghiệm tại chỗ này dựa trên một khay thử (cartridge) chứa các chất phản ứng, các chất này phản ứng với hoạt độ enzyme G6PD trong mẫu máu. Các kết quả được hiển thị dưới dạng sự thay đổi màu sắc thiếu hụt/bình thường của G6PD, được đọc bởi người vận hành.
• Phương pháp WST-8/1-methoxy phenazine methosulfate: Xét nghiệm này phù hợp cho các bối cảnh có sẵn các cơ sở phòng thí nghiệm. Sự hiện diện của NADPH - một sản phẩm của hoạt độ G6PD, dẫn đến màu cam đậm, biểu thị hoạt độ G6PD bình thường; không có màu biểu thị tình trạng thiếu hụt G6PD.
• Xét nghiệm đốm huỳnh quang (fluorescent spot test). Xét nghiệm này đánh giá huỳnh quang của NADPH dưới ánh sáng tia cực tím (UV), biểu thị hoạt độ G6PD. Sự vắng mặt của huỳnh quang biểu thị tình trạng thiếu hụt G6PD.
Lưu ý rằng các xét nghiệm định tính không thể được sử dụng để định hướng liệu pháp điều trị bằng TQ hoặc PQ ở liều 1 mg/kg/ngày trong 7 ngày. Hơn nữa, các xét nghiệm định tính sẽ phân loại những phụ nữ có kiểu gen dị hợp tử G6PD có hoạt độ enzyme trung bình (≥ 30% đến ≤ 70% mức bình thường) là "G6PD bình thường", mặc dù họ có thể có nguy cơ bị tán huyết do thuốc.
Ở một số quốc gia, việc sàng lọc trẻ sơ sinh đối với tình trạng thiếu enzyme G6PD đã được triển khai bằng cách sử dụng các phương pháp định tính và tình trạng G6PD được ghi lại trên thẻ y tế cá nhân. Mặc dù không lý tưởng cho việc quản lý ca bệnh riêng lẻ, bất kỳ xét nghiệm nào có sẵn đều có thể được sử dụng trong các cuộc điều tra quần thể để ước tính tỷ lệ lưu hành trung bình của tình trạng thiếu enzyme G6PD ở nam giới trong cộng đồng cụ thể đó.
(Hết Phần 4) ---> (Tiếp theo Phần 5)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn