Các xét nghiệm định lượng hoặc bán định lượng G6PD tại chỗ
Với các xét nghiệm bán định lượng, các ngưỡng hoạt độ enzyme G6PD liên quan đến quản lý ca bệnh sốt rét do P. vivax được diễn giải tương quan với các giá trị dựa trên quần thể ở nam giới có G6PD bình thường, được chuẩn hóa theo nồng độ haemoglobin (Hb), như được trình bày trong Khung 6. Các định nghĩa được sử dụng bởi nhà sản xuất để xác định các khoảng thiếu, bán thiếu và bình thường của G6PD cần phải được tuân thủ khi sử dụng xét nghiệm để định hướng điều trị.
Nhân viên chăm sóc y tế cần được đào tạo tốt để hiểu các phân loại khác nhau và tầm quan trọng của chúng đối với việc lựa chọn một phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân.
| Khung 6. Các ngưỡng hoạt độ enzyme G6PD liên quan đến quản lý ca bệnh P. vivax - Thiếu men G6PD < 30% hoạt độ enzyme G6PD bình thường; - G6PD bán thiếu ≥ 30% đến < 70% hoạt độ enzyme G6PD bình thường; - G6PD bình thường ≥ 70% hoạt độ enzyme G6PD bình thường. |
Lưu ý rằng xét nghiệm G6PD bán định lượng tại chỗ đầu tiên đã được WHO tiền thẩm định vào tháng 12 năm 2024 (10).2 Xét nghiệm này, bao gồm một máy phân tích và các thiết bị xét nghiệm, có tính di động và dễ dàng sử dụng tại các bối cảnh chăm sóc sức khỏe tuyến ngoại vi. Xét nghiệm yêu cầu mẫu máu toàn phần mao mạch (lấy máu đầu ngón tay) hoặc máu toàn phần tĩnh mạch và kết quả sẽ có trong vòng 02 phút. Việc kiểm tra chất lượng (QC) thường quy cần được thực hiện, chẳng hạn khi sử dụng máy phân tích lần đầu tiên, sau khi thay pin hoặc khi nhận được kết quả xét nghiệm bất thường.
Kiểm tra chất lượng (QC) và Đảm bảo chất lượng (QA) đối với các xét nghiệm G6PD
Kiểm tra chất lượng (QC) giúp đảm bảo hiệu suất xét nghiệm chính xác và đáng tin cậy , trong khi đảm bảo chất lượng (QA) tập trung vào việc duy trì các tiêu chuẩn cao trong thực hành phòng thí nghiệm để cải tiến liên tục. Cả hai quy trình này đều thiết yếu để có được kết quả đáng tin cậy và cần được đưa vào ngân sách hàng năm của Chương trình PCSR Quốc gia (NMP).
* Có thể áp dụng nội và ngoại kiểm tra chất lượng và hiệu chuẩn:
+ Nội kiểm tra chất lượng và hiệu chuẩn: Các xét nghiệm yêu cầu các biện pháp nội QC cụ thể và cần bám sát hướng dẫn riêng của nhà sản xuất. Ví dụ, xét nghiệm có thể cần được hiệu chuẩn, có thể phải mua riêng các mẫu chứng, hoặc có thể áp dụng một tần suất QC cụ thể (ví dụ: hàng tuần hoặc trước khi tiến hành xét nghiệm trong các kịch bản sử dụng với tần suất thấp).
Ngoài quy trình QC thường quy, các tình huống cụ thể có thể yêu cầu nội QC ngay lập tức, chẳng hạn như trong lần sử dụng máy phân tích xét nghiệm đầu tiên, khi sử dụng mỗi lô bộ sinh phẩm xét nghiệm mới, khi có bằng chứng về các kết quả không thể lặp lại được (non-reproducible), sau khi thay pin trong thiết bị phân tích và sau bất kỳ sự cố hư hỏng hoặc tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt nào.
+ Ngoại kiểm tra chất lượng và hiệu chuẩn: Việc hiệu chuẩn ngoại kiểm từ bên thứ ba là cần thiết đối với một số thiết bị nhất định, chẳng hạn như máy quang phổ, thông thường được thực hiện trên cơ sở hàng năm.
* Có thể áp dụng đảm bảo chất lượng (QA) nội bộ và bên ngoài:
+ Đảm bảo chất lượng (QA) nội bộ:
Cùng với quy trình QC thiết bị, mức độ thành thạo của người sử dụng cuối có thể được đánh giá định kỳ bằng các bài đánh giá chất lượng người dùng sử dụng các mẫu chứng cụ thể, ví dụ: xem bài Đánh giá năng lực người dùng đối với Xét nghiệm STANDARD G6PD của SD Biosensor do PATH xây dựng (14). Các mẫu chứng thiếu, bán thiếu và bình thường có các khoảng hoạt độ G6PD riêng.
Người dùng phải có khả năng thu được kết quả xét nghiệm nằm trong các khoảng giá trị này. Việc này có thể được thực hiện hàng tuần, hàng tháng hoặc khi người dùng cần thực hành nhiều hơn, chẳng hạn như ở các bối cảnh lan truyền bệnh thấp có số lượng ca bệnh Plasmodium vivax thấp.
+ Chương trình đảm bảo chất lượng (QA) bên ngoài:
Các phòng thí nghiệm tham chiếu cung cấp dịch vụ xét nghiệm xác nhận G6PD nên tham gia vào các chương trình đảm bảo chất lượng bên ngoài để duy trì các tiêu chuẩn ISO/IEC 17025. Thông thường, việc này chỉ nên được thực hiện bởi các tổ chức lớn ở cấp Quốc gia hoặc dưới Quốc gia.
Lưu ý liên quan đến các phép đo hemoglobin
Một số xét nghiệm G6PD bán định lượng tại chỗ có thể cung cấp kết quả đọc nồng độ hemoglobin toàn phần trên thiết bị, nhưng việc sử dụng kết quả này để chẩn đoán thiếu máu chỉ nên được thực hiện nếu điều đó nằm trong mục đích sử dụng dự kiến của thiết bị. Trong trường hợp không có công bố về việc sử dụng hemoglobin (Hb) toàn phần để xác định tình trạng thiếu máu, nhà sản xuất không bắt buộc phải cung cấp bằng chứng về độ chính xác của kết quả cho các cơ quan quản lý Quốc gia hoặc Nhóm Tiền thẩm định của TCYTTG.
Do đó, độ chính xác của nồng độ hemoglobin không thể được đảm bảo. Dựa trên mục đích sử dụng dự kiến và các công bố của các xét nghiệm G6PD bán định lượng hiện đã được TCYTTG tiền thẩm định3, nếu nghi ngờ thiếu máu dựa trên đánh giá lâm sàng, thì hemoglobin nên được đánh giá bằng các phương pháp xác thực thay thế khác (15).
3.4 Điều trị chống tái phát xa: primaquine hoặc tafenoquine
Trong các nghiên cứu có đối chứng bằng giả dược, PQ và TQ đã làm giảm khoảng 70% nguy cơ tái xuất hiện P. vivax so với việc chỉ sử dụng chloroquine trong thời gian ít nhất sáu tháng sau đợt nhiễm bệnh ban đầu (16, 17). Việc lựa chọn thuốc nhóm 8-aminoquinoline phù hợp (tức là primaquine hoặc tafenoquine) và phác đồ điều trị để ngăn ngừa tái phát xa P. vivax cần được định hướng bởi tình trạng G6PD của bệnh nhân cùng một số tiêu chí khác được liệt kê dưới đây.
+ Primaquine. Tình trạng G6PD của bệnh nhân quyết định liều lượng và thời gian điều trị cần thiết. Việc tuân thủ lịch trình dùng liều hàng ngày hoặc hàng tuần là yếu tố then chốt để đảm bảo hiệu lực và ngăn ngừa tái phát xa P. vivax.
Cần có các chiến lược để khuyến khích việc tuân thủ điều trị bằng primaquine, bao gồm tư vấn cho bệnh nhân và điều trị dưới sự giám sát trực tiếp nếu khả thi.
Các phác đồ liều lượng sau đây có thể được chỉ định tùy thuộc vào tình trạng G6PD của bệnh nhân và bối cảnh cụ thể; các điều kiện chi tiết được nêu rõ trong Phần 2 và Hình 4.
- Bệnh nhân có G6PD bình thường (≥ 70% hoạt độ G6PD bình thường): primaquine 7 mg/kg, dùng với liều 1 mg/kg hàng ngày trong 7 ngày, hoặc dùng với liều 0,5 mg/kg hàng ngày trong 14 ngày;
- Bệnh nhân có G6PD bình thường (≥ 70% hoạt độ G6PD bình thường) hoặc bán thiếu (≥ 30 đến ≤ 70% hoạt độ G6PD bình thường): Primaquine 7 mg/kg, dùng với liều 0,5 mg/kg hàng ngày trong 14 ngày;
- Bệnh nhân thiếu men G6PD (< 30% hoạt độ G6PD bình thường): primaquine với liều 0,75 mg/kg mỗi tuần một lần trong 8 tuần.
Lưu ý rằng không được chỉ định PQ cho phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh < 1 tháng tuổi và phụ nữ đang cho con bú dưới 1 tháng tuổi.
+ Tafenoquine
Tafenoquine được sử dụng dưới dạng phác đồ liều đơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám sát trực tiếp toàn bộ liều điều trị và nâng cao tính tuân thủ của bệnh nhân. Tuy nhiên, TQ chỉ nên được sử dụng nếu bệnh nhân có hoạt độ G6PD bình thường ≥ 70%, được xác định bằng xét nghiệm G6PD định lượng hoặc bán định lượng.
Tafenoquine hiện có sẵn dưới dạng viên nén 150 mg và viên nén phân tán 50 mg. Người lớn, trẻ vị thành niên và trẻ em có trọng lượng > 35 kg nên dùng một liều đơn 300 mg vào ngày 1 hoặc ngày 2 của liệu trình điều trị bằng chloroquine kéo dài ba ngày. Trẻ em ≥ 2 tuổi và có trọng lượng từ > 10 kg đến ≤ 35 kg nên được dùng viên nén phân tán theo hướng dẫn trong Bảng 3.
Bảng 3. Khuyến cáo liều dùng của Tafenoquine
| Trọng lượng cơ thể (kg) | Tổng liều | Số lượng viên thuốc |
| > 10 đến ≤ 20 | 100 mg | Hai viên phân tán 50 mg |
| > 20 đến ≤ 35 | 200 mg | Bốn viên phân tán 50 mg |
| > 35 | 300 mg | Hai viên 150 mg |
Lưu ý rằng tafenoquine không được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú và chỉ nên được sử dụng ở trẻ em ≥ 2 tuổi có trọng lượng cơ thể trên 10 kg.
Lựa chọn thuốc chống tái phát xa phù hợp:
Việc lựa chọn thuốc nhóm 8-aminoquinoline thích hợp cho một bệnh nhân cụ thể tùy thuộc vào phương pháp điều trị diệt thể phân liệt trong máu, tình trạng mang thai và cho con bú, tuổi của bệnh nhân, tính sẵn có của xét nghiệm G6PD và tình trạng G6PD của bệnh nhân.
- Điều trị diệt thể phân liệt: Primaquine có thể được sử dụng kết hợp với chloroquine hoặc một liệu pháp ACT, trong khi tafenoquine hiện chỉ được khuyến cáo sử dụng cùng với chloroquine;
- Tình trạng mang thai: Cả primaquine và tafenoquine đều không thể chỉ định cho phụ nữ mang thai, do chưa có dữ liệu về mức độ phơi nhiễm thuốc ở thai nhi và thuốc có tiềm ẩn nguy cơ đối với thai nhi bị thiếu enzyme G6PD;
- Tình trạng cho con bú: Sự bài tiết primaquine vào sữa mẹ là không đáng kể. PQ có thể chỉ định cho phụ nữ đã cho con bú > 1 tháng mà không cần yêu cầu xét nghiệm thiếu enzyme G6PD ở trẻ nhỏ (2). Hiện chưa có dữ liệu lâm sàng về nồng độ tafenoquine trong sữa mẹ.
- Tuổi của bệnh nhân: Cả primaquine và tafenoquine đều có sẵn dưới dạng công thức bào chế dành cho người lớn và trẻ em. Primaquine được phê duyệt sử dụng cho trẻ em ≥ 1 tháng tuổi. Tafenoquine được phê duyệt sử dụng cho trẻ em ≥ 2 tuổi có trọng lượng cơ thể trên 10 kg. Cả hai thuốc nhóm 8-aminoquinoline đều có thể sử dụng ở người lớn;
- Xét nghiệm G6PD: Phải thực hiện một xét nghiệm bán định lượng để đảm bảo hoạt độ G6PD bình thường đạt ≥ 70% trước khi dùng tafenoquine. Các phác đồ primaquine khác nhau có thể được chỉ định dựa trên kết quả xét nghiệm G6PD bán định lượng hoặc định tính, hoặc trong trường hợp không có sẵn xét nghiệm G6PD (xem Hình 4);
- Tình trạng G6PD: Do nguy cơ gây tan máu do thuốc ở bệnh nhân thiếu enzyme G6PD, việc xét nghiệm G6PD cần được thực hiện trước khi dùng primaquine hoặc tafenoquine (xem Phần 3.3) (2). Nếu không có sẵn xét nghiệm G6PD, một số phác đồ primaquine nhất định có thể được xem xét dựa trên đánh giá nguy cơ - lợi ích (xem Hình 4 và Khung 4).
Bảng 4 cung cấp một cái nhìn tổng quan tóm tắt về các yếu tố này.
Bảng 4. Tóm tắt các lưu ý khi sử dụng nhóm 8-aminoquinoline
| Yếu tố lưu ý | Primaquine | Tafenoquine |
| Điều trị diệt thể phân liệt | Chloroquine hoặc ACTs | Chloroquine |
| Sử dụng ở phụ nữ mang thai | Không | Không |
| Dùng ở phụ nữ đang cho con bú | Cho con bú ≥ 1 tháng | Không |
| Sử dụng ở trẻ em* | ≥ 1 tháng tuổi | ≥ 2 tuổi |
| Phác đồ điều trị | Phác đồ 7 ngày, 14 ngày hoặc 8 tuần tùy tình trạng G6PD | Liều đơn |
| Xét nghiệm G6PD | Các phác đồ liều dùng khác nhau dựa trên tính sẵn có của xét nghiệm G6PD (bán định lượng hoặc định tính), hoặc đánh giá nguy cơ - lợi ích nếu không có sẵn xét nghiệm G6PD. Yêu cầu xét nghiệm bán định lượng đối với PQ liều cao: Liều 1 mg/kg hàng ngày trong 7 ngày chỉ có thể dùng ở người bệnh có hoạt độ G6PD bình thường ≥ 70%. | Yêu cầu xét nghiệm bán định lượng: tafenoquine chỉ có thể sử dụng ở người bệnh có hoạt độ G6PD bình thường ≥ 70%. |
*Hiện có dữ liệu hạn chế về việc sử dụng primaquine ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh cũng như về việc sử dụng tafenoquine ở trẻ em < 16 tuổi.
Lưu ý rằng ở phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú, có thể thực hiện hóa dự phòng hàng tuần bằng chloroquine (300 mg hàm lượng base) cho đến khi sinh và trong tháng đầu tiên cho con bú. Sau khi cho con bú được một tháng, dựa trên tình trạng G6PD, primaquine có thể được chỉ định để ngăn ngừa các đợt tái phát xa trong tương lai.
(Hết Phần 5) ---> (Tiếp theo Phần 6)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn