Bất cứ một quốc gia nào khi sử dụng thuốc sốt rét để điều trị cho bệnh nhân đều phải có chiến lược với yêu cầu thường xuyên đánh giá, tổng kết tình hình. Chính sách dùng thuốc phải được thực hiện từng vùng theo cơ cấu chủng loại và mức độ kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét, khả năng tạo ra nguồn thuốc và tình hình kinh tế đáp ứng. Chiến lược sử dụng thuốc sốt rét phải xuất phát từ các mục tiêu cơ bản.
Ba mục tiêu cơ bản của chiến lược sử dụng thuốc sốt rét là phải làm sao để điều trị bệnh có hiệu quả, giảm được nguồn lây bệnh và giảm được áp lực thuốc.
Điều trị bệnh có hiệu quả
Mục tiêu này yêu cầu việc điều trị bệnh sốt rét phải bảo đảm tác dụng khỏi bệnh nhanh và an toàn, hạn chế khả năng từ thể bệnh nhẹ và thông thường chuyển sang thể bệnh nặng và ác tính; giảm được tử vong bằng những phác đồ chọn lọc tối ưu. Để đáp ứng được yêu cầu này, phác đồ điều trị phải bảo đảm 3 mức độ hiệu lực là: cắt cơn sốt; khỏi bệnh về mặt lâm sàng tức là phải cắt cơn sốt, không bị tái phát lâm sàng sau 14 ngày kể từ ngày cuối cùng của đợt điều trị và tiệt căn mầm bệnh tức là sạch hết ký sinh trùng, không tái phát. Theo đó, mục tiêu điều trị có hiệu quả phải đạt mức độ tối thiểu là khỏi bệnh trên lâm sàng và mức độ tối đa là tiệt căn sạch hết ký sinh trùng sốt rét gây bệnh.
Trên thực tế, mối liên quan giữa mức độ khỏi bệnh trên lâm sàng và tiệt căn sạch hết ký sinh trùng sốt rét tùy thuộc vào tình hình dịch tễ. Ở vùng sốt rét lưu hành nặng, cộng đồng người dân thường có tính miễn dịch cao đối với sốt rét, người lớn nhiễm ký sinh trùng sốt rét ít triệu chứng và hiệu quả điều trị dễ đạt được yếu tố khỏi bệnh trên lâm sàng nhưng không sạch hết ký sinh trùng sốt rét. Ở vùng sốt rét lưu hành nhẹ, khi mức độ miễn dịch sốt rét trong cộng đồng dân cư thấp, nhất là những đối tượng chưa có miễn dịch mà bị sơ nhiễm ký sinh trùng sốt rét thì hiện tượng nhiễm ký sinh trùng không có triệu chứng lâm sàng thường hiếm gặp.
Giảm được nguồn lây bệnh
Mục tiêu này yêu cầu phải giảm được nguồn bệnh để từ đó giảm sự lan truyền bệnh. Muốn thực hiện được điều này phải điều trị tiệt căn và sử dụng thuốc diệt thể giao bào của ký sinh trùng sốt rét để chống lây lan. Việc dùng thuốc diệt giao bào chống lây lan thường không khả thi ở vùng sốt rét lưu hành nặng với mức độ miễn dịch cao, có nhiều người nhiễm ký sinh trùng lạnh; trái lại sẽ có tính khả thi khi thực hiện ở vùng sốt rét lưu hành nhẹ hoặc ở vùng không có sốt rét nhưng có sự hiện diện của loại muỗi truyền ký sinh trùng sốt rét phù hợp.
Giảm được áp lực thuốc
Đây là mục tiêu yêu cầu làm giảm áp lực thuốc để phòng ngừa ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc điều trị đang sử dụng nhưng thực tế mục tiêu này thường bị hạn chế bởi mục tiêu điều trị bệnh có hiệu quả trong khi số loại thuốc điều trị sốt rét có hiệu lực cao còn ít. Để đạt được mục tiêu giảm được áp lực thuốc phải dựa vào các chủ trương và biện pháp như: Hạn chế việc uống thuốc điều trị dự phòng theo quan điểm cũ trước đây; đồng thời hạn chế việc điều trị mở rộng toàn dân, không điều trị phỏng đoán tất cả các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sốt rét mà không phát hiện thấy ký sinh trùng sốt rét. Chỉ được chỉ định điều trị đúng đối tượng được chẩn đoán xác định là người bệnh mắc sốt rét bằng xét nghiệm máu và trên triệu chứng lâm sàng nghi ngờ theo quy định hướng dẫn.
Trong quá trình điều trị bệnh, phải sử dụng thuốc đủ liều và đủ đợt để điều trị tiệt căn mầm bệnh; dùng phác đồ thuốc sốt rét phối hợp theo yêu cầu, không được dùng thuốc đơn thuần riêng lẻ. Việc sử dụng thuốc sốt rét để điều trị các trường hợp sốt rét thể thông thường phải phân loại rõ ràng về nhóm thuốc điều trị ưu tiên (first line) và nhóm thuốc điều trị thay thế (second line); đồng thời quy định tiêu chuẩn thay đổi thuốc. Chọn thuốc sử dụng phải căn cứ vào chủng loại ký sinh trùng sốt rét, mức độ kháng thuốc và mức độ miễn dịch sốt rét của quần thể dân cư. Ngoài ra cũng cần quy định phương pháp chuẩn đánh giá hiệu lực của phác đồ điều trị và thường xuyên vừa thực hiện việc điều trị, vừa đánh giá hiệu lực thuốc để điều chỉnh phác đồ điều trị hợp lý.
Sử dụng thuốc sốt rét phải có mục tiêu chiến lược (ảnh NVH minh họa)
Thuốc ưu tiên và thuốc thay thế
Theo quan điểm của các nhà khoa học, nhóm thuốc điều trị ưu tiên gồm những loại thuốc sốt rét và phác đồ điều trị thường được chiến lược sử dụng thuốc của quốc gia đễ xuất dùng để điều trị các trường hợp sốt rét thể thông thường. Bên cạnh đó là nhóm thuốc điều trị thay thế gồm những loại thuốc sốt rét và phác đồ điều trị được đề xuất để sử dụng trong 2 trường hợp là sốt rét thể thông thường đã dùng thuốc điều trị ưu tiên không đáp ứng và sốt rét thể thông thường nhưng chống chỉ định dùng thuốc điều trị ưu tiên. Thường thuốc điều trị thay thế phải có hiệu lực cao hơn thuốc điều trị ưu tiên.
Việc phân biệt thuốc điều trị ưu tiên và thuốc điều trị thay thế không có ý nghĩa về chỉ định sử dụng ở các tuyến, từ tuyến y tế sở đến tuyến bệnh viện cao hơn mà căn cứ vào tình hình ký sinh trùng sốt rét và mức độ kháng thuốc của vùng dịch tễ lưu hành bệnh. Một vấn đề cần lưu ý là phải thường xuyên giám sát hiệu lực thuốc sốt rét và phác đồ điều trị đang sử dụng để điều chỉnh kịp thời nhóm thuốc. Các nhà khoa học cho rằng nếu phát hiện việc điều trị thất bại trên lâm sàng chiếm tỷ lệ khoảng 25% thì đây là chỉ số căn cứ thường được dùng để xem xét việc thay đổi nhóm thuốc điều trị thay thế. Quy định nhóm thuốc điều trị ưu tiên và điều trị thay thế ngoài căn cứ vào yếu tố hiệu lực điều trị còn phải căn cứ vào mức độ miễn dịch của quần thể dân cư, điều kiện kinh tế và khả năng tạo được nguồn thuốc sử dụng.
Ở nước ta, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét được Bộ Y tế ban hành đã quy định cụ thể việc điều trị sốt rét thể thông thường bằng các loại thuốc đặc hiệu hiện có được sản xuất trong nước. Điều trị bằng thuốc đặc hiệu phải căn cứ vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng để chọn thuốc sốt rét có hiệu lực và bảo đảm an toàn. Theo đó, thuốc điều trị ưu tiên mắc sốt rét do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum sử dụng thuốc phối hợp dihydroartemisinin-piperaquin (biệt dược là Arterakine, CV artecan) uống 3 ngày để cắt cơn sốt và diệt ký sinh trùng kết hợp với thuốc primaquin uống liều duy nhất để diệt thể giao bào chống lây lan cho tất cả các trường hợp kết quả xét nghiệm dương tính với ký sinh trùng; đối với trường hợp mắc sốt rét do nhiễm Plasmodium vivax sử dụng thuốc chloroquin uống 3 ngày để cắt cơn sốt và diệt ký sinh trùng kết hợp với thuốc primaquin uống 14 ngày để tiệt căn chống tái phát. Nếu dùng thuốc điều trị ưu tiên xác định bị thất bại, chủ yếu các trường hợp mắc sốt rét do nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum, có thể sử dụng thuốc điều trị thay thế bằng thuốc quinin uống 7 ngày kết hợp với thuốc doxycyclin uống 7 ngày; riêng đối với phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi thì sử dụng thuốc quinin uống 7 ngày kết hợp với thuốc clindamycin uống 7 ngày. Lưu ý không được sử dụng thuốc dihydroartemisinin-piperaquin cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu; không được dùng thuốc primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD. Một vấn đề cần quan tâm là cơ sở y tế ở tất cả các tuyến phải có đủ nguồn thuốc, loại thuốc để thực hiện, xây dựng được phác đồ điều trị mong muốn kể cả loại thuốc điều trị ưu tiên và thuốc điều trị thay thế.
Như vậy muốn phát hiện được các trường hợp điều trị thất bại với thuốc điều trị ưu tiên để sử dụng thuốc điều trị thay thế, các cơ sở y tế phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân sốt rét trong quá trình điều trị về mặt lâm sàng và ký sinh trùng sốt rét nhằm có chỉ định xử trí kịp thời, phù hợp. Nếu cơ sở y tế có điều kiện, nên thực hiện việc đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét đang sử dụng theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để xác định, chứng minh cụ thể các trường hợp điều trị thất bại một cách khoa học.