Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho biết thuốc artesunate tiêm là liệu pháp cứu sống nhiều bệnh nhân sốt rét nặng và ác tính do Plasmodium falciparum, đồng nghĩa với việc làm giảm tỷ lệ tử vong cho sốt rét. Hiện nay khuyến cáo dùng artesunate (đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) như liệu pháp đầu tay (first line treatment) trong quản lý và điều trị sốt rét ác tính.
Kết quả nghiên cứu
Qua hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất trên quy mô đa trung tâm toàn cầu tiến hành trên các bệnh nhân sốt rét ác tính, dùng artesunate đường tiêm cho thấy đã làm giảm tử vong đến 34,7% (theo thử nghiệm SEAQUAMAT châu Á) và đến 22,5% (theo thử nghiệm AQUAMAT ở châu Phi) so sánh với nhóm dùng quinine đường tiêm.
Một số ca biểu hiện thiếu máu tan máu chậm (delayed haemolytic anaemia) được xác định sau khi điều trị sốt rét ác tính đường tiêm với artesunate. Đơn vị nghiên cứu thuốc sốt rét MMV (Medicines for Malaria Venture) vào tháng 3 năm 2013 đã tổ chức một cuộc họp gồm các chuyên gia để tổng hợp các bằng chứng sẵn có về tình trạng thiếu máu do tan máu muộn sau khi điều trị bằng artesunate dạng tiêm. Báo cáo chi tiết và đầy đủ của MMV sẵn có đưa trên trang webpage (http://www.mmv.org/newsroom/events/expert-group-meeting-safety-profile-injectable-artesunate).
Các thông tin này được phản ánh và cần có sự ngồi lại với nhau giữa các đối tác có trách nhiệm nhóm chuyên gia kỹ thuật GMP Technical Expert Group về hóa liệu pháp điều trị sốt rét.
Thiếu máu tan máu chậm sau điều trị bằng artesunate tiêm đã được nghiên cứu trên các du khách không có miễn dịch bị sốt rét ác tính do P. falciparum và đặc biệt trên các bệnh nhân có mật độ KSTSR cao. Thiếu máu tan máu sau điều trị không đặc hiệu đối với công thức thuốc artesunate tiêm và nó đã được mô tả sau khi sử dụng artesunate dạng tiêm, artemether tiêm bắp và thuốc artemether‐lumefantrine đường uống.
Các dữ liệu sẵn có phần lớn từ các nghiên cứu hồi cứu dựa trên ca bệnh, tiến hành theo các thiết kế nghiên cứu khác nhau, định nghĩa ca bệnh cũng như điểm đánh giá cuối cùng cũng khác nhau, với thiếu máu tan máu chậm biểu hiện trên các nghiên cứu khác nhau. Việc định nghĩa ca bệnh sốt rét ác tính cũng khác nhau trong từng nghiên cứu. Các yếu tốt khác ngoài chỉ điểm tăng mật độ ký sinh trùng trong máu vẫn còn chưa chắc chắn.
Cơ chế thiếu máu do tan máu chậm sau điều trị sốt rét ác tính có rất nhiều giả thuyết và cơ chế khác nhau, nhưng chưa hiểu biết một cách đầy đủ. Các tình trạng bệnh như đái huyết cầu tố và tan máu nghiêm trọng gây ra bởi bản thân sốt rét có thể trùng lắp và chồng chéo trên ca bệnh thiếu máu do tan máu muộn như thế. Các tình trạng tan máu tự miễn (auto-immune haemolysis) muộn có thể góp phần vào một số ca. Các bằng chứng sơ bộ coh thấy rằng lợi điểm dược động học quan trọng của artesunate là hơn hẳng quinine, chúng giết chết các ký sinh trùng giai đoạn thể nhẫn trước khi chúng tập trung ẩn cư, đóng vón trong lòng vi huyết quản, có thể giải thích cho tình trạng tan máu muộn. Cơ chế này giiar thích về cơ chế tác động nhanh của artesunate và lợi điểm của nó trên hậu quả giảm tử vong và cải thiện các triệu chứng lâm sàng khác.
Hầu hết các ký sinh trùng thể nhẫn bị giết được làm sạch nhanh chóng nhờ lách là mồ chôn của các hồng cầu, qua đó ký sinh trùng chết sẽ bị loại bỏ bên trong hồng cầu. Một khi các hồng cầu này bị nhiễm và rồi quay trở lại vòng tuần hoàn nhưng chúng sẽ giảm đi tuổi thọ khoảng 7–15 ngày: sự phá hủy muộn của các hồng cầu nhiễm tương ứng với liệu trình thời gian thiếu máu muộn sau điều trị nhìn thấy trên lâm sàng. Các bệnh nhân được cứu sống nhờ artesunate, họ có thể chết khi họ nhận quinine, nhất là khi mật độ ký sinh trùng trong máu người đó quá cao. Tất cả trường hợp thiếu máu tan máu muộn sau khi tiêm artesunate đã được quản lý thành công. Một số bệnh nhân đòi hỏi truyền máu, nhưng một số khác không thấy báo cáo là tử vong.
Kết luận
Hiện nay có rất nhiều thông tin bằng chứng về thuốc artesunate (tiêm tính mạch và tiêm bắp) nhìn chung là thuốc dung nạp tốt và liệu pháp này đã cứu sống nhiều bệnh nhân sốt rét ác tính do Plasmodium falciparum, làm giảm tỷ lệ tử vong do với khi dùng quinine. Lợi điểm của liệu pháp lớn hơn nhiều so với nguy cơ các tác dụng ngoại ý của thuốc artemisinin, bao gồm cả thiếu máu tan máu muộn sau điều trị.
khuyến cáo
Khuyến cáo của WHO (2013) nhấn mạnh rằng vẫn tiếp tục sử dụng thuốc artesunate dạng tiêm trong điều trị sốt rét ác tính. Cần thiết tiếp tục sử dụng và phân phối hơn nữa thuốc artesunate dạng tiêm như một liệu pháp điều trị cứu sống tính mạng bệnh nhân tại các quốc gia lưu hành sốt rét và điều này nên nhấn mạnh và hỗ trợ vì các lợi điểm lớn hơn nguy cơ như trên đã đề cập.
Tuy nhiên, các nhân viên y tế nên biết về tiềm năng cũng như nguy cơ thiếu máu do tan máu muộn sau điều trị theo dõi đến 1 tháng. Hệ thống dược cảnh giác (pharmacovigilance systems) nên tăng cường và đẩy mạnh ở cấp độ quốc gia, bao phủ các trung tâm dược cảnh giác quốc gia và Chương trình của TCYTTG về giám sát thuốc quốc tế (WHO Programme for International Drug Monitoring) để phát hiện tốt hơn các tác dụng ngoại ý sau khi sử dụng thuốc artesunate, cũng như các loại thuốc khác. Đối với các dữ liệu so sánh trong các nghiên cứu lâm sàng, một định nghĩa về thiếu máu tan máu muộn sau điều trị cũng như định nghĩa về ca bệnh sốt rét ác tính là cần thiết phải có. Tương tự như vậy, cần có sự chuẩn hóa trong phương pháp đối với hệ thống báo cáo an toàn về thuốc (safety reporting systems) để có thể nâng cao việc thu thập dữ liệu.
Các bước khuyến cáo tiếp theo
-Các nghiên cứu về sinh bệnh học nên được tiến hành để xác định cơ chế tan máu và sự phục hồi về mặt huyết học muộn sau sốt rét ác tính và từ đó các can thiệp có thể ngăn ngừa tránh làm tình trạng thêm nặng và cải thiện tình trạng tốt hơn;
-Các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu là cần thiết;
-Xác định tần suất, phạm vi và liệu trình thời gian của tình trạng thiếu máu tan máu sau điều trị;
-Xác định các yếu tố tiên đoán, tiên lượng đối với tình trạng thiếu máu tan máu sau điều trị này;
-Hài hoàn các nghiên cứu thử nghiệm phase IV là nên khuyến cáo, đặc biệt có hệ thống báo cáo tự phát qua web (web‐based spontaneous reporting systems) bởi các công ty dược;
-Vai trò của các bệnh nhân sốt rét ác tính đăng ký như một tiếp cận bổ sung để giám sát và thu thập dữ liệu/ thông tin cần để khám phá thiêm vấn đề này.