3. MÔ HÌNH BỆNH TẬT VÀ TÁC ĐỘNG KINH TẾ LIÊN QUAN ĐẾN Taenia solium
Sự không đồng nhất về mặt địa lý trong tỷ lệ dương tính huyết thanh bệnh ATSDL ở người cũng tồn tại rõ ràng, như đã được chứng minh đối với tình trạng dương tính với kháng nguyên (p < 0,001) giữa các cộng đồng tại Cameroon (Nguekam và cs., 2003) và thông qua phân tích đơn biến đối với một tỉnh (Boulkiemdé; OR = 2,43, 95%CI = 1,53–3,88) so với tỉnh tham chiếu tại Burkina Faso (Carabin và cs., 2015). Tỷ lệ dương tính huyết thanh đối với kháng thể cũng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai cộng đồng tại Guatemala (OR = 1,85, 95%CI = 1,3-2,5) (Garcia-Noval và cs., 1996), giữa các vùng thuộc bang Morelos tại Mexico (p = 0,01) (Morales và cs., 2018) và giữa quần thể dân cư nông thôn và đô thị đối với cả tỷ lệ dương tính huyết thanh với kháng thể tại Ấn Độ (p < 0,006) (Jayaraman và cs., 2011).
Các yếu tố môi trường khác đáng chú ý gồm mối liên quan của loại hình sử dụng đất, bao gồm tỷ lệ đất nông nghiệp ngập nước (OR = 1,09; p = 0,03) hoặc đất đồng cỏ (OR = 0,998, p = 0,03) trong vùng đệm bán kính 1 km và lượng mưa (OR = 0,998, p = 0,02) với tình trạng dương tính với kháng nguyên tại Kenya (Wardrop và cs., 2015). Tại Burkina Faso và ở cấp độ làng, tỷ lệ cát trong đất (CIR = 1,02, 95% CI = 1,0-1,04) có liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh kháng nguyên trong 18 tháng, nhưng độ pH, hoặc tỷ lệ bùn hay đất sét trong đất thì không (Dermauw và cs., 2018b).
Gánh nặng bệnh tật ở người liên quan đến nhiễm T. solium xuất phát từ sự phát triển của các nang ấu trùng trong hệ TKTU bao gồm mô não, dẫn đến bệnh ATSDL ở hệ thần kinh (NCC) như đã mô tả trước đây. Các cơn co giật động kinh đã được xác định là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất của NCC (Winkler và Richter, 2015; Singh và cs., 2020), song nhiều triệu chứng thần kinh và tâm thần khác cũng đã được ghi nhận (White, 2000; Widdowson và cs., 2000; Murray và cs., 2012). Hơn nữa, bệnh động kinh mạn tính còn tạo ra gánh nặng tâm lý và xã hội sâu rộng hơn tại các cộng đồng bị ảnh hưởng, kèm theo sự kỳ thị ngày càng gia tăng đối với người mắc bệnh, đặc biệt là ở khu vực nông thôn, vùng yếu thế và các cộng đồng nơi tín ngưỡng truyền thống chiếm ưu thế (Baskind và Birkbek, 2005; Winkler và cs., 2010; O’Neill và cs., 2019).
Năm 2015, Nhóm Cố vấn Dịch tễ học về gánh nặng bệnh tật truyền qua thực phẩm (Foodborne Disease Burden Epidemiology Reference Group - FERG) thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) đã ước tính gánh nặng bệnh tật toàn cầu dựa trên giả định rằng 29% gánh nặng động kinh là do NCC gây ra ở các quần thể trong vùng lưu hành T. solium, theo phân tích tổng hợp của Ndimubanzi và cộng sự (2010) trên tổng dân số ước tính có nguy cơ. Do đó, việc ước tính Số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật (Estimation of Disability-Adjusted Life Years - DALYs) do bệnh động kinh liên quan đến NCC đã sử dụng các ước tính về số năm sống chung với khuyết tật (Disability-Adjusted Life Years - YLDs) dựa trên tỷ lệ hiện mắc để thay thế cho YLDs dựa trên tỷ lệ mới mắc, vì dữ liệu không cho thấy xu hướng biến động rõ rệt theo thời gian của tỷ lệ mới mắc (Torgerson và cs., 2015). Phân tích đã tính toán rằng bệnh động kinh liên quan đến NCC là nguyên nhân gây ra trung vị 2.788.426 DALYs (khoảng bất định (UI) 95% = 2.137.613–3.606.882) trên toàn cầu vào năm 2010 (Torgerson và cs., 2015).
Gần đây hơn, Gripper và Welburn (2017) đã thực hiện một tổng quan hệ thống nhằm định lượng mối liên quan giữa bệnh động kinh và bệnh ATSDL ở hệ thần kinh (NCC) thông qua phân tích tổng hợp các nghiên cứu bệnh - chứng, cho thấy người mắc NCC có nguy cơ phát triển bệnh động kinh cao gấp 2,76 lần (tỷ số chênh gộp, OR = 2,76; KTC 95% = 2,19–3,48) so với người không nhiễm bệnh. Ngoài ra, Gripper và Welburn (2017) cũng ước tính tỷ lệ gộp 31,54% các trường hợp động kinh (Khoảng tin cậy 95% = 26,86-36,41%) có liên quan đến NCC, qua đó cho thấy các tỷ lệ quy trách nhiệm động kinh do NCC được đưa ra trước đây là hoàn toàn hợp lý. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có thể tồn tại sự không đồng nhất về mặt địa lý giữa các châu lục đối với tỷ lệ các trường hợp động kinh do NCC, dù các tác giả lưu ý rằng mức độ không đồng nhất giữa các nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp là khá lớn.
Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu (The Global Burden of Disease - GBD) năm 2017 ước tính số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALYs) do bệnh ấu trùng sán dây lợn (cysticercosis) là 1.610.000 (khoảng bất định 95% UI = 1.050.000–2.230.000), tăng 8% so với năm 2007 (Cộng tác viên GBD 2017 DALYs and HALE, 2018); trong khi nghiên cứu GBD 2019 ước tính con số này là 1.370.000 (95% UI = 874.000–1.960.000) thông qua mô hình hóa tỷ lệ hiện mắc NCC kèm động kinh (GBD 2019 Cause and Risk Summaries, 2020). Phép tính số năm sống chung với tàn tật (YLDs) do bệnh ấu trùng sán dây lợn của Nhóm Tham vấn Dịch tễ học Gánh nặng Bệnh tật do Thực phẩm (FERG) thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tương tự như các đợt nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu trước đây, nhiều khả năng vẫn đánh giá thấp hơn thực tế tổng gánh nặng bệnh tật; nguyên nhân là do sự khan hiếm dữ liệu khiến ước tính này chưa bao gồm vai trò của các di chứng thần kinh khác (Hotez và cs., 2014). Các ký sinh trùng lây truyền từ động vật sang người và truyền qua vector khác cũng được xem là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh động kinh (Ngugi và cs., 2013; Singh và cs., 2020). Chẳng hạn, bệnh mù sông (onchocerciasis) do loài giun chỉ Onchocerca volvulus gây ra cũng liên quan đến bệnh động kinh, hiện đang ghi nhận tại khu vực Châu Phi cận Sahara (tham khảo thêm Jilek-Aall, 2004), với quan sát cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh động kinh gia tăng tại các khu vực gần sông ngòi nơi vector ruồi đen sinh sản (Colebunders và cs., 2019; Lakwo và cs., 2020; Singh và cs., 2020).
Do đó, việc hiểu rõ phân bố địa lý và sự chồng chéo giữa bệnh động kinh do các tác nhân truyền nhiễm khác nhau gây ra, đặc biệt là tại các bối cảnh Châu Phi cận Sahara (Katabarwa và cs., 2008) là một khoảng trống nghiên cứu quan trọng. Bệnh nhiễm sán dây trưởng thành ở người cũng có thể gây ra một số gánh nặng nhất định, đặc biệt là ở trẻ em, do tình trạng nhiễm T. solium có thể liên quan đến mất máu và thiếu máu trong một số ít trường hợp (Yoshino, 1933b; Shekhovstov, 1975; Vuylsteke và cs., 2004). Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp nhiễm sán dây trưởng thành nhìn chung không biểu hiện triệu chứng (Garcia và cs., 2014).
CHI PHÍ Y TẾ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SÁN DÂY VÀ ẤU TRÙNG SÁN DÂY LỢN
Bản chất liên ngành của hệ thống bệnh cảnh T. solium đồng nghĩa với việc tổn thất kinh tế xuất phát từ cả tỷ lệ bệnh tật liên quan đến bệnh ATSDL ở hệ thần kinh (NCC) ở người lẫn tác động của việc nhiễm ấu trùng sán dây lợn trên quần thể đàn lợn. Một tổng quan toàn diện của Tổ chức Y tế Thế giới về lĩnh vực này (Winkler và Richter, 2015) đã xác định nhiều nghiên cứu chứng minh chi phí điều trị đáng kể đối với những bệnh nhân mắc bệnh lý liên quan đến NCC. Tại Peru, tổng chi phí dưới góc độ người bệnh là 996 USD/người trong khoảng thời gian hai năm (Rajkotia và cs., 2007), trong khi Bhattarai và cộng sự (2012) ghi nhận tổng chi phí hằng năm của người bệnh tại hai bệnh viện tuyến cuối ở Mexico tương đương 212% mức lương tối thiểu năm nếu bệnh nhân từng được can thiệp y tế trước đó. Tại Ấn Độ, các chi phí phát sinh trong giai đoạn từ lúc khởi phát cơn co giật đầu tiên cho đến khi tổn thương NCC thoái lui hoàn toàn chiếm trung bình 50,9% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) bình quân đầu người (Murthy và Rajshekar, 2007).
Một nghiên cứu tại tỉnh Eastern Cape thuộc Nam Phi ước tính gánh nặng tiền tệ bình quân đầu người nằm trong khoảng 2,6-4,8 USD trong bối cảnh mức chi tiêu y tế hằng năm của khu vực được ấn định ở mức 41,3 USD/người, tương ứng với tổng gánh nặng tài chính từ 18,6-34,2 triệu USD tại một khu vực ước tính có 34.662 người đang sống chung với bệnh động kinh liên quan đến NCC (Carabin và cs., 2006).
Nhiều nghiên cứu đã nỗ lực đánh giá gánh nặng kinh tế liên ngành, còn gọi là "tổng gánh nặng xã hội", bằng cách xem xét đồng thời chi phí bệnh tật do bệnh ATSDL ở hệ thần kinh (NCC) ở người và các tổn thất kinh tế đối với ngành chăn nuôi lợn tại các vùng lưu hành T. solium. Tại Tây Cameroon 95,3% gánh nặng được quy trách nhiệm cho các chi phí trực tiếp và gián tiếp do bệnh NCC ở người, trong khi 4,7% xuất phát từ thiệt hại trong chăn nuôi lợn (Praet và cs., 2009). Các tham số được sử dụng để tính toán thiệt hại trong chăn nuôi lợn bao gồm giá trị trung bình của một con lợn trưởng thành và mức giảm cố định 30% giá trị sau khi được chẩn đoán mắc bệnh ATSDL, áp dụng các thông số này vào các ước tính của Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp Liên Hợp Quốc (Food and Agriculture Organization - FAO, 2007) về quy mô đàn lợn và tỷ lệ hiện mắc bệnh ATSDL được xác định qua phương pháp khám lưỡi (Pouedet và cs. 2002; Shey-Njila và cs., 2003). Một cách tiếp cận chi phí tương tự, khi áp dụng cho nghiên cứu tại tỉnh Eastern Cape của Nam Phi, đã chỉ ra rằng thiệt hại trong chăn nuôi lợn đóng góp tới 20% tổng gánh nặng kinh tế (Carabin và cs., 2006).
Trevisan và cộng sự (2017b) ước tính rằng thiệt hại trong chăn nuôi lợn chiếm gần một phần ba tổng gánh nặng kinh tế xã hội tại Tanzania. Các tác giả cho rằng tỷ trọng đóng góp lớn hơn của thiệt hại chăn nuôi lợn tại Tanzania so với các nghiên cứu ở cả tỉnh Eastern Cape và Cameroon bắt nguồn từ quy mô đàn lợn lớn hơn rõ rệt, tỷ lệ hiện mắc bệnh ATSDL xác định qua khám lưỡi cao hơn và mức giả định giảm giá thành của lợn nhiễm bệnh lớn hơn (50% trong nghiên cứu tại Tanzania so với 30% tại Cameroon). Rõ ràng là các giả định về tham số có thể làm thay đổi đáng kể các ước tính liên quan đến lĩnh vực y tế nhân mạng và chăn nuôi lợn. Các tác giả trong các nghiên cứu đều cho rằng vẫn còn những hạn chế về tính sẵn có của các ước tính đặc thù theo từng bối cảnh cụ thể, đặc biệt là đối với các tham số gánh nặng bệnh tật liên quan đến NCC, nhằm đánh giá chính xác gánh nặng và chi phí thực tế (Carabin và cs., 2005; Praet và cs., 2009; Haagsma và cs., 2014; Jordan và cs., 2016; Trevisan và cs., 2017b; Trevisan và cs., 2018). Các ước tính khu vực rộng hơn như những số liệu được tính toán cho vùng Châu Phi cận Sahara hoặc ý kiến chuyên gia thường được sử dụng để thay thế cho các ước tính cụ thể.
Những hạn chế về mặt dữ liệu cũng có khả năng xuất hiện đối với các tham số thiệt hại trong chăn nuôi lợn. Ví dụ, việc ước tính tỷ lệ hiện mắc bệnh ATSDL trên toàn bộ quần thể có nguy cơ bằng cách sử dụng dữ liệu tỷ lệ hiện mắc thu được từ phương pháp khám lưỡi nhiều khả năng sẽ đánh giá thấp hơn đáng kể so với thực tế, do phương pháp chẩn đoán này có độ nhạy thấp đối với các trường hợp nhiễm mức độ nhẹ (Dorny và cs., 2004; Phiri và cs., 2006). Do đó, việc tham số hóa các phép tính gánh nặng kinh tế sao cho phù hợp với từng bối cảnh cụ thể mang tính chất then chốt. Đối với khu vực Trung và Nam Mỹ, các ước tính gần đây đã được tính toán dựa trên việc xem xét gánh nặng kinh tế - xã hội trên diện rộng hơn. Bhattarai và cộng sự (2019) ước tính gánh nặng tại Mexico là 215,7 triệu USD (khoảng tin cậy Bayes - BCI 95% = 109,3-361,9 triệu USD) do bệnh suất lâm sàng của bệnh ATSDL ở hệ thần kinh (NCC) và 19,5 triệu USD (95% BCI = 5,7–35,9 triệu USD) do bệnh ấu trùng sán dây lợn.
Hình 3. Sơ đồ chu trình truyền bệnh của T. solium, minh họa điển hình cho tiếp cận “Một Sức khỏe” (One Health). Các hợp phần gồm con người (xanh dương), động vật (cam) và môi trường (xanh lá) được biểu thị bằng các phần lồng ghép, giao thoa và tạo thành một thể thống nhất, trong đó không thể giải quyết từng phần riêng lẻ. Các khung màu tím chỉ các giai đoạn phát triển của ký sinh trùng chịu trách nhiệm chính về gánh nặng y tế ở người (liên quan đến bệnh ATSDL ở hệ thần kinh/ấu trùng sán não) và tác động kinh tế (do cả bệnh ấu trùng sán não và bệnh ATSDL ở lợn). Khung màu xám làm nổi bật điểm can thiệp trong vòng đời ký sinh trùng mà các chiến lược can thiệp hiện có đang tác động: Khung xám đậm chỉ các tiếp cận y sinh (điều trị, tiêm vaccine); Khung xám nhạt chỉ các can thiệp tập trung vào hành vi và môi trường (Dixon và cs., 2019).
Gần đây, Torgerson và cộng sự (2018) đã đề xuất chỉ số zDALY dành cho bệnh lây truyền từ động vật sang người, tích hợp thêm một thành phần vào ước tính DALY truyền thống, đó là giá trị tương đương thiệt hại vật nuôi (animal loss equivalents - ALEs), thông qua việc ước tính thu nhập bình quân đầu người tại địa phương và giá trị tiền tệ của các thiệt hại về gia súc (chia cho tổng thu nhập quốc dân bình quân đầu người). Phương pháp luận này đã được áp dụng cho T. solium tại Cameroon dựa trên giả định mức giảm 30% giá thành của lợn nhiễm bệnh, tính toán ra rằng chỉ có 1% tổng gánh nặng xã hội liên quan đến ALEs (99% còn lại thuộc về DALYs) ở Cameroon, so với 90% thuộc về ALEs đối với bệnh Brucellosis ở Kyrgyzstan và 31% thuộc về ALEs đối với bệnh sốt Q ở Hà Lan (Torgerson và cs., 2018). Gánh nặng liên ngành này tác động đồng thời đến cả lĩnh vực y tế công cộng lẫn ngành nông nghiệp, đưa T. solium trở thành một vấn đề thuộc khuôn khổ Một Sức khỏe, được định nghĩa là “nỗ lực hợp tác đa ngành, hoạt động ở cấp địa phương, quốc gia và toàn cầu nhằm đạt được sức khỏe tối ưu cho con người, động vật và môi trường sống của chúng ta” (Hiệp hội Y khoa Thú y Hoa Kỳ (American Veterinary Medical Association AVMA), 2008).
(Còn nữa) (Tiếp theo Phần 6)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang và CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn