Trong lĩnh vực sốt rét học (Malariology), về mặt dịch tễ học và tại các vùng sốt rét lưu hành từ nhẹ đến vừa đến nặng và rất nặng thì ngoài các chỉ số dịch tễ khác, chỉ số lách góp phần quan trọng trong đánh giá bức tranh dịch tễ học sốt rét. Bên cạnh đó, khi bệnh nhân vào viện điều trị, một trong những khâu khám lâm sàng và ghi nhận cùng với các thông số khác chính là đánh giá mức độ lách lớn, nếu lách lớn - khi đó lách có thể sờ thấy được dưới hạ sườn trái với các mức độ khác nhau.
Cấu trúc giải phẩu và chức năng lách
Lách là một cơ quan chức năng và đóng vai trò động lực trong việc giám sát miễn dịch (immunosurveillance) và tạo máu (hematopoiesis). Lách nằm bên phân trên của phân khu ổ bụng ben trái của khoang phúc mạc và tiếp giáp giữa xương sườn 9-12, dạ dày và thận trái, có độ uống cong theo đại tràng, đuôi tụy. cân nặng lách bình thường là 150g và dài khoảng 11 cm. Bình thường lách không sờ thấy được, mặc dù đôi lúc óc thể sờ được trên các thanh niên và cá nhân mảnh mai về vóc dáng. Lách cân nặng từ 400-500 g chỉ ra lách lớn và một số tác giả cho rằng khi lách lớn hơn 1000g là lách lớn phì đại hay khổng lồ. Poulin và cộng sự xác định lách lớn trung bình nếu kích thước lớn nhất là 11 - 20 cm và lách lớn nghiêm trọng nếu kích thước lớn nhất > 20 cm. Lách có phần tủy đỏ và tủy trắng. Phần tủy trắng là nơi lympho T, B và thanh cầu trưởng thành, lách chứa 25% toàn thể tổ chức lympho trong cơ thể, phàn này có chức năng sản xuất ra kháng thể lưu thong và các tự kháng thể làm hạ bạch cầu, thiếu máu; sản xuất ra opsonine giúp quá trình đại thực bào; sản xuất ra tuftsin là hormone tetrapeptide điều hòa bạch cầu giúp hiện tượng thực bào.
Trong khi đó, chức năng của phần tủy đỏ là chủ yếu thực bào đặc hiệu hay không đặc hiệu, giữ vai trò như một màng lọc các vật thể lạ kể cả những mảnh vụn của KSTSR hay tế bào cũng như hồng cầu, bạch cầu có nhân. Đồng thời là kho dự trữ hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu nếu kích thihcs bằng epinephrine thì giiar phóng vào tuần hoàn máu. Phá hủy hồng cầu già đã biến dạng để cung cấp feritine vào máu lưu thông đến tủy xương gắn với hồng cầu mới được tạo ra. Trong tình huống đặc biệt, lách cũng làm chức năng tạo huyết, đây chính là chức năng rất quan trọng mà bản thân lách đã đảm trách trong giia đoạn thai kỳ.
Trong nhiều trường hợp, lách lớn nhưng chức năng lách bình thường. Nói tóm lại là lách có 4 chức quan trọng: (1) làm sạch các vi trùng và các kháng nguyên đặc biệt từ dòng máu; (2) tổng hợp nên immunoglobulin G (IgG), properdin (một thành phần cần thiết cho con đường chuyển hóa và hoạt hóa bổ thể) và tuftsin (một loại tetrapeptide kích thích miễn dịch); (3) loại bỏ các tế bào hồng cầu bất thường và (4) sinh máu giai đoạn bào thai trong một số bệnh lý.
Lách to và ý nghĩa trong dịch tễ học lâm sàng bệnh sốt rét
Lách từ lâu được xem là “mồ chôn” của hồng cầu già và đặc biệt có vai trò quan trọng trên bệnh nhân sốt rét, cụ thể là liên quan trong việc đào thải ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) khỏi dòng máu qua việc nhận biết những biến dạng và sự nhạy cảm với IgG của hồng cầu nhiễm. Trên những bệnh nhân đã cắt lách nếu chẳng may mắc sốt rét, hình như diễn tiến cắt KSTSR (PCT_Parasite Clearance Time) kéo dài hơn so với người bình thường, đặc biệt ở những người không có hoặc hạn chế miễn dịch.
Lách to là một triệu chứng tương đối hay gặp và có thể là đặc trưng của bệnh sốt rét. Sốt, thiếu máu, lách to là những dấu hiệu hằng định trong sốt rét phủ tạng tiến triển, trong đó lách to cũng đã được chú ý và sử dụng như một chỉ số đánh giá về mặt dịch tễ học sốt rét, vì vậy cần đề cập tới vấn đề này thành một chuyên đề riêng. Bệnh nhân sống càng lâu trong vùng sốt rét lưu hành và tần suất tái mắc sốt rét càng nhiều thì lách càng to. Vì vậy, lách to đã được sử dụng làm chỉ số đánh giá về mặt dịch tễ học bệnh sốt rét. Trong bệnh sốt rét, lách góp phần vào việc loại trừ các hồng cầu nhiễm KSTSR một cách tích cực, kể cả các hồng cầu có kháng nguyên sốt rét hòa tan trên màng. Về vi thể, những biến đổi lách do bệnh sốt rét có thể được ghi nhận như tăng sinh các đại thực bào và tế bào nội mạch để làm nhiệm vụ thực bào các hồng cầu nhiễm KSTSR; nhiều mao mạch bị tắc nghẽn bởi các hồng cầu nhiễm KSTSR, tạo ra những ổ hoại tử nhỏ rải rác trong phần tủy lách, các xoang lách ứ đầy máu. Trên các bệnh nhân sốt rét thường xuyên bị tái phát (relapse) và tái nhiễm (reinfection) bệnh thì sự tăng sinh tổ chức liên kết trong nhu mô lách rất rõlàm cho mức độ chắc lách tăng hơn.
Ở một số bệnh nhân sốt rét thấy xuất hiện hội chứng cường lách, mặc dù trong máu đã sạch KSTSR từ lâu nhưng hồng cầu, có khi cả bạch cầu và tiểu cầu đều giảm thấp. Trường hợp lách to ở người mới sốt, khi hết sốt hết KSTSR thì lách có thể co nhỏ lại về mặt kích thước. Những người sống trong vùng sốt rét lưu hành có thể có lách to, có hiệu giá kháng thể sốt rét tăng cao dần do quá trình cộng hưởng và tích lũy, có khi kèm cả gan to... Trong sốt rét, lách cũng còn góp phần vào việc loại trừ các hồng cầu nhiễm KSTSR một cách tích cực cũng như các hồng cầu chỉ có kháng nguyên sốt rét hòa tan trên màng hồng cầu. Vì vậy, có một số trường phái quan niệm cho rằng đó là thuộc hội chứng lách to nhiệt đới (Tropical Splenomegaly Syndrome) hoặc xem đây là quá trình đáp ứng miễn dịch quá mức đối với sốt rét (Hyper-reactive Malaria Splenomegaly)
Có thể nói rằng lách có chức năng quan trọng giúp bảo vệ, chống lại bệnh sốt rét vì nó có khả năng giữ lại hồng cầu nhiễm KSTSR và cả hồng cầu bình thường, có sự nhạy cảm với kháng thể sốt rét hòa tan. Lách còn tham gia khá sớm vào cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể nhờ có đại thực bào và những kháng thể được sản sinh trong lách. Vì vậy, ngay sau khi KSTSR xâm nhập vào cơ thể người, lách có thể tăng thể tích do sung huyết. Trong sốt rét thể thông thường, lách to ít, chưa sờ thấy qua thăm khám lúc đầu, song ít tuần sau, lách to vừa, mềm và có màu đỏ tím. Trường hợp sốt rét tái nhiễm nhiều lần, lách to tương đối nhanh, trọng lượng có thể từ 500 g đến 2 - 3 kg, chắc, có màu xám. Đối với sốt rét thể ác tính, lách to, có màu đỏ thẫm, lấm tấm các ổ chảy máu nhỏ hay xuất huyết dạng chấm (petechie hemorrhage).
Nhờ các biện pháp can thiệp có hiệu quả từ các Chương trình PCSR quốc gia, trong đó có Việt Nam, bệnh sốt rét tại các vùng sốt rét lưu hành ở các quốc gia có những thành công và chuyển biến rất tốt. Hiện nay, bệnh nhân sốt rét vào điều trị ở các bệnh viện tuyến huyện và tỉnh ít hơn nhiều, phần lớn được điều trị và giải quyết ngay từ tuyến y tế xã nên khía cạnh lách to dần hiếm gặp hơn. Vấn đề này khẳng định mức độ lưu hành bệnh ở các vùng sốt rét giảm dần tính nghiêm trọng so với trước và sự miễn dịch đối với bệnh trong cộng đồng người dân sẽ giảm dần. Tuy nhiên, nguy cơ bùng phát dịch sốt rét xảy ra là điều có thể, cần có sự cảnh giác từ các tuyến y tế.
Cần phần biệt lách to trong bệnh sốt rét và hội chứng lách to nhiệt đới, đến nay hội chứng lách ot nhiệt đới căn nguyên như thế nào vẫn chưa rõ, song nhiều tác giả đều thống nhất là lách lớn thường gặp trong vùng có sốt rét lưu hành vừa và nặng, KSTSR và sắc tố sốt rét không nhiều, IgM tăng cao, kháng thể kháng sốt rét cao; gan thường to và có thâm nhiễm tổ chức lympho trong xoang gan. Về mặt tổn thương bệnh lý thì đặc điểm nổi bật là sự xâm nhập trong các xoang lách lymphocyte, tương bào, tổ chức bào, các lymphocyte xếp thành hình hoa hồng quanh các đại thực bào. Các xoang dãn rộng và các tế bào liên võng chứa rất nhiều hồng cầu bị thực bào. Trong tủy đỏ của lách chứa từng đám lympho bào nhưng không cớ tăng tổ chức lympho. Có những ổ tạo huyết ngoài tủy và đại thực bào là chiếm đa số. Nhu mô liên kết lại rất ít so với khối lượng của lách, cắt lát lách không thấy sắc tố hay hemosiderine.
Mức độ lách to và hậu quả của lách to
Người bình thường, bờ dưới của lách không sờ thấy được dưới hạ sườn trái. Khi bị mắc bệnh sốt rét, lách thường sưng to lên nhưng không phải bất cứ bệnh nhân sốt rét nào cũng có lách to. Lách chỉ to khi bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét nhiều lần và không được điều trị đúng. Theo quy định, lách sưng to được chia làm 4 mức độ từ nhỏ đến lớn. Độ 1 có bờ dưới lách đến gần 1/4 đường từ mạng sườn trái tới rốn. Độ 2 có bờ dưới lách nằm ở 1/4 đến 1/2 đường từ mạng sườn trái tới rốn. Độ 3 có bờ dưới lách nằm quá 1/2 đường từ mạng sườn trái tới rốn. Độ 4 có bờ dưới lách ngang hoặc quá rốn. Khi khám lâm sàng, cần phải xác định lách to do nguyên nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét hay lách to do những nguyên nhân bệnh lý khác.
Khi mới bị nhiễm bệnh sốt rét, có khoảng 60-70% bệnh nhân lách sưng to, hơi đau, sờ thấy dưới bờ sườn trái, chưa rắn chắc, thường ở độ 1 và độ 2; lách có thể trở về mức bình thường nếu được điều trị tốt. Nếu bị mắc bệnh sốt rét tái diễn nhiều năm, trải qua các đợt tái phát rồi tái nhiễm liên tiếp nhau mà không được điều trị tốt, nhất là những người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng thì lách sẽ bị xơ hóa, rắn chắc và khả năng không co lại được.
Lách to dễ bị giập vỡ. Biến chứng giập vỡ lách thường gặp ở những bệnh nhân mới mắc sốt rét, hiếm gặp hơn ở những người mắc sốt rét đã lâu. Sở dĩ như vậy vì khi mới mắc sốt rét, lách to nhanh nên yếu và dễ vỡ. Tuy nhiên, sự giập vỡ lách còn tùy thuộc vào cơ địa của từng bệnh nhân. Khi lách to do bị mắc bệnh sốt rét, sự tiến triển có hai khả năng xảy ra: lách không thể trở lại mức độ bình thường như cũ dù rằng bệnh nhân đã khỏi hẳn bệnh sốt rét vì các tế bào của lách đã bị kết xơ, mao mạch, thần kinh giao cảm và phó giao cảm không thể phục hồi lại được hoặc lách có thể trở lại bình thường nếu bệnh nhân được điều trị tốt và không bị phát, tái nhiễm lại bệnh sốt rét. Một số trường hợp lách quá to ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng lao động.
Lách to dưới góc độ nghiên cứu dịch tễ học sốt rét
Lách lớn rất hay gặp ở những vùng sốt rét lưu hành trên thế giới, chiếm gần 50 - 80% dân số sống trong vùng sốt rét. Khi lách có thể sờ thấy được nghĩa là bệnh nhân đã xuất hiện triệu chứng được 3 - 4 ngày. Nếu bệnh không được điều trị thì lách tiếp tục to lên, dẫn đến kích thước trung bình của lách trong quần thể lớn hơn vì tỷ lệ hiện mắc sốt rét tăng lên. P. vivax được xem có liên quan mật thiết với vỡ lách tự nhiên và mắc phải. Trong số những ca được báo cáo sau năm 1960, thì 9/15 ca là do P.vivax (4 ca nhiễm trùng tự nhiên và 5 ca nhiễm trùng mắc phải), tất cả bệnh nhân được mô tả ở trên đều mắc P.vivax. và điều đáng chú ý vỡ lách tự phát thường xảy ra trong đợt cấp và cơn sốt sơ phát.
Lách to phản ánh mức độ bệnh sốt rét lưu hành ở một địa phương và mức độ miễn dịch trong quần thể. Với một cộng đồng dân cư mới đến vùng sốt rét lưu hành, người dân dễ có nhiều nguy cơ bị mắc bệnh sốt rét. Khi tiến hành điều tra, giám sát dịch tễ ghi nhận tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét, với người dân sống lâu năm trong vùng sốt rét lưu hành, tỷ lệ lách to có thể cao hơn tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng. Mức độ của lách to cũng phụ thuộc vào chủng loại KSTSR bị nhiễm. Nhiễm Plasmodium vivax thường thấy lách sưng to nhiều nhất về tỷ lệ và to nhất về cường độ, nhiễm Plasmodium falciparum lách sưng trung bình, nhiễm Plasmodium malariae ít gây sưng lách.
Riêng đối với sốt rét do nhiễm P.vivax, Sốt rét do P.vivax từ lâu được xem là một bệnh ký sinh trùng ở người bị lãng quên (Neglected human malaria parasite). Một nghiên cứu tiến hành do nhóm tác giả Ivo Mueller, Mary R Galinski, J Kevin Baird, Jane M Carlton, Dhanpat K Kochar MD, Pedro L Alonso MD, Hernando A del Portillo cho biết P.vivax có sự phân bố về mặt địa lý rất rộng, gây bệnh cho người, ước tính hàng năm có đến 2.5 tỷ người nằm trong nhóm nguy cơ và ước tính khoảng 80-300 ca sốtrét lâm sàng mỗi năm, kể cả sốt rét ác tính và tử vong.
Dù sao bệnh sốt rét do P.vivax cũng được xem là gánh nặng bệnh tật, song P. vivax lại bị lơ qua và xem như thể một cái bóng của một vấn đề y tế nghiêm trọng hơn là P.falciparum tại các vùng cận Sahara, châu Phi. Các kỹ thuật tiến bộ ngày nay đã có thể giải trình tự bộ gen P. vivax và yêu cầu gần đây từ thế giới của chiến lược tiêu diệt sốt rét đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng cần tập trung vào vấn đề sốt rét do P.vivax này và cần xem đó là vấn đề y tế chính. Song, vì chu kỳ sinh học của ký sinh trùng P.vivax, đặc biệt là rất khó gián đoạn sự lan truyền của P. vivax, và các chuyên gia đã đồng ý rằng các kỹ thuật hay phương pháp hiện có để phục vụ cho công tác phòng bệnh và điều trị cũng như loại trừ sốt rét do P.vivax là chưa đủ. Do đó, điều cấp bách nghiên cứu các phương pháp mớivà chiến lược mớihiện đang là ưu tiên hàng đầu. Việc phát triển các phương pháp mới như vậy cần thiết tiếp tục nhấn mạnh và tìm tòi hiểu biết về sinh học, cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học của P. vivax. Bài trình bày tổng hợp những gì đã biết và những lỗ hỗng hay khoảng trống chưa rõ về P. vivax, tập trung làm rõ các khoảng trống mà chúng bấy lâu đã gây trở ngại cho việc loại trừ loài ký sinh trùng sốt rét này.
Sốt rét do P.vivax hiện đang đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới, hầu hết số trường hợp này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dượng, nam Mỹ (Price RN và cs., 2007). KSTSR P.vivax với sự phân bố về mặt địa lý khá rộng, lên đến 2.5 tỷ người có nguy cơ nhiễm và khoảng 80-300 triệu trường hợp mắc sốt rét do P.vivax mỗi năm, trong đó kể cả SRAT và tử vong do P.vivax (Mueller I và cs., 2009).Có năm tỷ lệ nhiễm P.vivax chiếm đến 25 - 40% của gần 515 triệu ca sốt rét chung trên toàn cầu (Carlton JM và cs., 2008). Về gánh nặng bệnh tật, dù P.vivax chỉ được xem lướt qua và chỉ là “cái bóng” của một vấn đề nghiêm trọng khác - đó là sốt rét P.falciparum, nhất là tại các vùng châu Phi, châu Á và Nam Mỹ.
Từ lâu, sốt rét P.vivax bị xem nhẹ với ý niệm là sốt cách nhật, lành tính và nhiễm trùng tự giới hạn (Price RN và cs., 2007). Do vậy, chúng ta cũng đã có những khoảng trống kiến thức về sự hiện diện của các phân lập kháng, sự thay đổi khoảng thời gian tái phát và biến động cũng như tái hoạt của thể ngủ P.vivax. Thành công trong việc làm giảm gánh nặng bệnh tật từ đây, lẽ đương nhiên các vấn đề này cần làm rõ. Các triệu chứng điển hình sốt rét do P.vivax kinh điển dần dần bị thay đổi về hình thái lâm sàng. Một đánh giá tại các khu căn cứ phi quân sự Hàn Quốc, các tác giả đã tổng kết đặc điểm lâm sàng trên 101 bệnh nhân nhiễm P. vivax, trong đó 77/101 bệnh nhân là lính đóng quân, tuổi trung bình là 23, thời gian nhiễm tiềm tàng là > 6 tháng trong 66.2% trường hợp; sốt cách nhật điển hình chỉ có 68.3%, giảm tiểu cầu (29.6%), MĐKSTSR trung bình là 1287/ml máu (Oh MD và cs., 2001).
Với 2.5 tỷ người có nguy cơ nhiễm P.vivax toàn cầu. Trong một số trường hợp sốt rét do P.vivax biểu hiện sẽ không điển hình, thậm chí đủ tiêu chuẩn phân loại vào SRAT mà trước đây chưa xảy ra. Qua một nghiên cứu trên 110 bệnh nhân nhiễm P.vivax đơn thuần, đánh giá về mặt lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả ghi nhận: không có biểu hiện cơn bộc phát sốt (22.8%), đau đầu kiểu migraine (4.5%), đau cơ (6.3%), nổi ban đỏ ngứa và dạng mày đay từng đợt (1.8%), chậm nhịp tim (13.6%), hạ huyết áp tư thế (2.7%) được xem là các đặc điểm lâm sàng không điển hình, góp phần vào hội chứng của thể bệnh SRAT.
Bên cạnh đó, một số dấu chứng biểu hiện SRAT là vàng da (7.2%), rối loạn thần kinh (0.9%), thiếu máu nặng (7.2%), giảm tiểu cầu (3.6%), giảm huyết cầu toàn thể (0.9%). Khi điều trị với liệu trình CQ thì có 2 trường hợp xuất hiện kháng thuốc (1.82%). Nghiên cứu trên cho thấy sốt rét do P.vivax có nhiều biểu hiện lâm sàng không điển hình, nặng và kháng thuốc, đây là các dấu hiệu cảnh báo sớm cho P.vivax (Mohapatra MK và cs., 2002).
Từ lách lớn do sốt rét Plasmodium vivax đến biến chứng đe dọa tử vong vỡ lách
Dù lách là “mồ chôn” của các hồng cầu già, song biến chứng vỡ lách do sốt rét là rất hiếm. Nhiều nghiên cứu ghi nhận và báo cáo vỡ lách do sốt rét P. vivax và nhân đó các nhà nghiên ucuws đã tổng hợp y văn thế giới về các trường hợp tương tự để chia sẻ kinh nghiệm về động lực lâm sàng hay nóiđúng hơn là những thay đổi hình ảnh lâm sàng sốt rét do P. vivax không còn là bệnh lý lành tính như quan niệm trước đây. Họ đã xác định có 15 giai đoạn vỡ lách tự phát trong y văn của Anh từ năm 1961. Bởi vì sự gia tăng số người đến những vùng lưu hành SR có kháng thuốc, sốt rét trở thành một vấn đề sức khoẻ quan trọng cho những nhà phẩu thuật trên toàn thế giới. Việc cảnh báo sớm là điều cần thiết và nên chia sẻ kinh nghiệm.
Vỡ lách tự phát được mô tả chi tiết trong nhiều bệnh nội khoa và truyền nhiễm, trong đó sốt rét là hay gặp nhất. Những bệnh khác như bạch cầu đơn nhân, các bệnh lý tân sản lách và các bệnh ác tính về máu. Tỷ lệ vỡ lách được xác định với số liệu rất hạn hữu. So sánh những canhiễm ký sinh tùng tự nhiên hoặc do mắc phải đã trở nên thường xuyên để điều tra vấn đề này.
Nhiễm trùng tự nhiên là mắc thông qua con đường muỗi đốt hoặc do ghép tạng, mô. Nhiễm trùng mắc phải là do bệnh nhân được truyền máu, dùng chung kim tiêm, tai nạn phòng thí nghiệm và do tiêm truyền thí nghiệm hoặc bệnh do điều trị. Qua 15 ca vỡ lách tự phát do sốt rét tổng hợp trên y văn, báo cáo từ năm 1960 thì chỉ có 3 ca trong số đó được xem xét và đề xuất đến các biện pháp can thiệp. Tỷ lệ vỡ lách tự nhiên do nhiễm trùng từ 0% (0/5870) đến 1.96% (1/51). Chỉ có 0.4% ca vỡ lách do nhiễm trùng mắc phải (3/75). Điều đó cho thấy chỉ 15 ca được báo cáo từ năm 1960, đặc biệt những ca đó là nhiễm trùng mắc phải..
Cơ chế chính xác của vỡ lách tự phát đến nay vẫn chưa được hiểu thấu đáo. Tuy nhiên,có 3 cơ chế đang được đưa ra và có thể phần nào giúp các nhà khoa học dựa vào đó để đưa ra các cảnh báo sớm:
[1] Gia tăng áp lực trong xoang lách à do tăng sản tế bào lách và ứ máu trong xoang lách;
[2] Lách có thể bị chèn ép bởi cơ bụng theo hoạt động sinh lý như đại tiện, hắt hơi, ho;
[3] Tắc nghẽn các mạch máu do quá trình tăng sản hệ lưới nội mô, dẫn đến cục nghẽn bít tắt và nhồi máu tại chỗ. Điều này đưa đến xuất huyết dưới vỏ và vùng liên thuỳ của lách và có thể bóc toàn bộ vỏ lách, gây xuất huyết nặng hơn ở vỏ lách. Hậu quả vỡ lách bị phù nề này sẽ toác ra.
Theo bệnh học, vỡ lách tự phát bao gồm biến đổi hình ảnh vi, đại thể. Về mặt đại thể, lách trong sốt rét cấp tính thường có màu đỏ nâu vì sung huyết, ứ máu và lắng đọng nhiễm sắc. Bao ngoài của lách thì mỏng và dể rách. Lách trong bệnh nhân sốt rét, đặc biệt sốt rét mạn tính và tái nhiễm nhiều lần thì thường màu xám đen, tăng mật độ mô liên kết và mô sợi, dẫn đến tăng trọng lượng lách, thường phì đại kèm theo mật độ cứng, chắc.
Ngoài ra, sự xé rách của bao lách ở một hay vài chỗ trong nhu mô lách bên dưới có thể thấy được. Vết rách này có thể nhỏ hay lớn (từ độ I -IV) và có thể ở bất cứ vị trí nào trên bề mặt lách. Cả 2 ca được mô tả ở trên, đều có lách phì đại. Về mặt vi thể, cho thấy nhiều hạt sắc tố, hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét và hồng cầu chưa bị nhiễm và một quá trình tăng sinh đại thực bào trong các mao mạch, xoang tĩnh mạch và vùng tuỷ lách.
Sự sung huyết và dãn mạch xoang cùng với bít tắt mạch rãi rác, mao mạch với tuỷ lách nhiều nốt hoại tử. Phẩu thuật cắt lách được xem như một lựa chọn duy nhất trong điều trị các trường hợp vỡ lách tự phát do sốt rét. Nói chung, sự thay đổi cấu trúc của lách trong quá trình mắc sốt rét có thể dẫn đến phì đại lách hoàn toàn không có triệu chứng gì hay nếu có, thì biến chứng hình thành một u máu và vỡ u máu này và chúng ta nên lưu ý phơi nhiễm đầu tiên với sốt rét, đặc biệt là nhiễm P. vivax dường như là những yếu tố quan trọng trong vỡ lách tự phát.
Lách to là một triệu chứng đặc trưng của bệnh sốt rét. Bệnh nhân càng sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành thì lách càng to. Vì vậy, lách to đã được sử dụng làm chỉ số đánh giá về mặt dịch tễ học sốt rét. Trong bệnh sốt rét, lách góp phần vào việc loại trừ các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng một cách tích cực, kể cả các hồng cầu có kháng nguyên sốt rét hòa tan trên màng. Về vi thể, những biến đổi lách do bệnh sốt rét có thể được ghi nhận như tăng sinh các đại thực bào và tế bào nội mạch để làm nhiệm vụ thực bào các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng; nhiều mao mạch bị tắc nghẽn bởi các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng, tạo ra những ổ hoại tử nhỏ rải rác trong phần tủy lách. Các xoang lách ứ đầy máu. Ở các bệnh nhân sốt rét thường xuyên bị tái phát và tái nhiễm bệnh thì sự tăng sinh tổ chức liên kết rất rõ rệt làm cho mức độ của lách chắc hơn. Ở một số bệnh nhân sốt rét thấy xuất hiện hội chứng cường lách, những bệnh nhân này mặc dù cơ thể sạch ký sinh trùng trong máu từ lâu nhưng hồng cầu, có khi cả bạch cầu và tiểu cầu đều giảm thấp. Trường hợp lách to ở người mới sốt, khi hết sốt, hết ký sinh trùng sốt rét thì lách có thể co nhỏ lại. Những người sống trong vùng sốt rét lưu hành có thể có lách to, có kháng thể sốt rét cao, gan to… Vì vậy, có quan niệm cho rằng đó là hội chứng lách to nhiệt đới; cũng có quan niệm cho rằng đó là sự đáp ứng miễn dịch quá mức đối với sốt rét.
Có thể nói rằng lách có chức năng quan trọng giúp bảo vệ, chống lại bệnh sốt rét vì nó có khả năng giữ lại hồng cầu nhiễm ký sinh trùng và cả hồng cầu bình thường có sự nhạy cảm với kháng thể sốt rét hòa tan. Lách còn tham gia khá sớm vào cơ chế miễn dịch tế bào và dịch thể nhờ có đại thực bào và những kháng thể được sản sinh trong lách. Vì vậy, ngay sau khi ký sinh trùng đột nhập vào cơ thể người, lách có thể tăng thể tích do sung huyết. Trong sốt rét thể thông thường, lách to ít, chưa sờ thấy lúc đầu; ít tuần sau, lách to vừa, mềm và có màu đỏ tím. Trường hợp sốt rét tái nhiễm, lách to tương đối nhanh, trọng lượng có thể từ 500 g đến 2 - 3kg, chắc, màu xám. Đối với sốt rét thể ác tính, lách to, có màu đỏ thẫm, lấm tấm các ổ chảy máu nhỏ.
Mức độ và hậu quả của lách phì đại
Về vị trí giải phẩu bình thường, bờ dưới của lách không sờ thấy được dưới hạ sườn trái. Khi bị mắc bệnh sốt rét hoặc bệnh lý về máu, lách thường sưng to nhưng không phải bất cứ bệnh nhân sốt rét nào cũng có lách to. Lách chỉ to khi bị nhiễm KSTSR nhiều lần và không được điều trị đúng. Theo quy định, lách lớn được chia làm 4 mức độ từ nhỏ đến lớn:
Độ I: có bờ dưới lách đến gần 1/4 đường từ mạng sườn trái tới rốn;
Độ II: có bờ dưới lách nằm ở 1/4 đến 1/2 đường từ mạng sườn trái tới rốn;
Độ III: có bờ dưới lách nằm quá 1/2 đường từ mạng sườn trái tới rốn;
Độ IV: bờ dưới lách ngang hoặc quá rốn.
Đánh giá mức độ lách lớn có thể dựa vào chỉ số thang điểm Hackett's score (thường sử dụng trong đánh giá dịch tễ học sốt rét). Khi khám lâm sàng, cần phải xác định lách to do nguyên nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét hay lách to do những nguyên nhân bệnh lý khác, nhát là các bệnh lý về máu hoặc ác tính,….
Khi mới bị bệnh sốt rét, có khoảng 60 - 70% bệnh nhân lách sưng to, hơi đau, sờ thấy dưới bờ sườn trái, mật độ chưa rắn chắc, thường ở độ I và độ II; lách có thể trở về mức bình thường nếu được điều trị tốt. Nếu bị mắc bệnh sốt rét tái diễn nhiều lần, trong nhiều năm, trải qua các đợt tái phát rồi tái nhiễm liên tiếp nhau mà không được điều trị đúng, nhất là những người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng và rất nặng thì lách sẽ tăng sinh tổ chức và xơ hóa, rắn chắc và khả năng không co hồi lại được như kích thức ban đầu.
Lách to dễ bị vỡ, biến chứng giập vỡ lách thường gặp ở những bệnh nhân mới mắc sốt rét, hiếm gặp hơn ở những người mắc sốt rét đã lâu. Sở dĩ như vậy vì khi mới mắc sốt rét, lách to nhanh và dễ vỡ. Tuy nhiên, sự chấn thương vỡ lách còn tùy thuộc vào cơ địa từng bệnh nhân. Khi lách to do bị mắc bệnh sốt rét, sự tiến triển có hai khả năng xảy ra: lách không thể trở lại mức độ bình thường như cũ dù rằng bệnh nhân đã khỏi hẳn bệnh sốt rét vì các tế bào của lách đã bị kết xơ, mao mạch, thần kinh giao cảm và phó giao cảm không thể phục hồi lại được hoặc lách có thể trở lại bình thường nếu bệnh nhân được điều trị tốt và không bị phát, tái nhiễm lại bệnh sốt rét. Một số trường hợp lách quá to ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng lao động.
Sinh lý bệnh và biểu hiện tổn thương trong nhu mô lách
Biểu hiện bệnh lý của sốt rét liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới chu kỳ phát triển KSTSR trong hồng cầu. Mức độ nặng nhẹ của bệnh tuỳ thuộc loại KSTSR nhiễm vào cơ thể, mật độ KSTSR, mức độ miễn dịch của cơ thể,…Lách có thể có những thay đổi về mặt vi thể như sau:
-Bất kể giai đoạn nào của bệnh sốt rét, KSTSR cũng được phát hiện trong hệ lưới và hồng cầu, đặc biệt là thể phân liệt của P. falciparum. Các tế bào thực bào tăng lên về số lượng kể cả đại thực bào và tế bào nội mạch. Hiện tượng thực hồng cầu tăng lên rõ rệt do các đại thực bào tự do và các tế bào liên võng nội mô cố định. Các mao mạch bị tắc nghẽn cũng xảy ra nhiều và các ổ hoại tử kiểu do độc tố cũng xuất hiện rải rác trong phần tủy lách;
-Xuất huyết và nhồi máu lách là ít gặp, các xoang lách ứ đầu máu và tổ chức liên kết trong cơn sốt rét cấp thì không tăng sinh nhưng trong sốt rét mạn tính thì tăng rõ, nên lách sẽ không còn mềm mại và trở nên chắc, cứng hơn, tăng trọng lượng, nhất là khi nhiễm P. vivax. Khi đó lách dễ vỡ nên thăm khám bệnh nhân phải cẩn trọng cũng như khuyên bệnh nhân tránh va chạm lách;
Thứ nhất, liên quan đến cơn sốt rét: do các thể hoa thị khi vỡ ra, ly giải vào máu sắc tố sốt rét, yếu tố này như một nội độc tố. Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu của loại KSTSR, chu kỳ này ở thời kỳ sơ nhiễm thường không đồng nhịp, dần về sau đồng nhịp hơn. Cơn sốt thường xuất hiện khi đạt ngưỡng chí nhiệt tố: ở người chưa có miễn dịch ngưỡng KSTSR gây sốt thường cao hơn người đã có miễn dịch một phần.
Thứ hai, vấn đề thiếu máu do hồng cầu nhiễm KSTSR bị vỡ bởi 2 yếu tố: các hoa thị vỡ và giải phóng merozoite vào huyết tương và yếu tố thứ hai là quá trình thực bào hồng cầu bởi tế bào đơn nhân. Ngoài ra, còn do sự tương tác giữa kháng thể với kháng nguyên KSTSR đã gắn vào màng hồng cầu gây ra một huyết tán miễn dịch và do các yếu tố giải phóng từ KSTSr làm cho màng hồng cầu dễ vỡ. Những hồng cầu không nhiễm KSTSR cũng có thể bị vỡ, đặc biệt khi nhiễm P. falciparum, có lẽ do cơ chế dính kết tế bào có tính chất miễn dịch.
Quá trình dính kết miễn dịch giữa hồng cầu với hồng cầu (tạo hoa hồng); giữa hồng cầu dính kết với nội mạc (qua một quá trình ngưng kết giữa chất dính kết ở bề mặt hồng cầu Pf.EMP1, Pf.EMP2...) với thụ thể trên nội mạc huyết quản (CD36, Thrombospondine...); giữa các tiểu cầu do kết vón gây ra giảm tiểu cầu (trong sốt rét có mặt những IgG miễn dịch kháng tiểu cầu).
Thứ ba, lách to do sự đáp ứng miễn dịch và quá trình này thường kèm gan to do sung huyết và tăng hoạt các tạng. Trong lách có 2 loại tế bào tham gia, đó là những tế bào lympho tổng hợp các kháng thể và những tế bào monocyte, đại thực bào hoạt động thực bào những hồng cầu nhiễm KSTSR. Trong gan, các tế bào Kuffer cũng hoạt động thực bào, huyết cầu tố được giải phóng ra từ hồng cầu vỡ chuyển hoá thành sắc tố mật tự do hay bilirubine gián tiếp tích lại trong gan.
Một số nguyên nhân gây lách lớn trên lâm sàng hay gặp
Tài liệu tham khảo
1.Phạm song (1994). Lách to trong sốt rét và hội chứng lách to nhiệt đới. Lâm sàng và điều trị sốt rét. NXB y học, 1994, trang 73-75
2.Livia Vivas, Kieran P. O’Dea, Oscar Noya, Rosalba Pabon, Magda Magris, Carlos Botto, Anthony A. Holder and K. Neil (2008).Hyperreactive malarial splenomegaly is associated with low levels of antibodies against red blood cell and Plasmodium falciparum derived glycolipids in Yanomami Amerindians from Venezuela. Acta Tropica, Vol.105, Issue 3, March 2008, Pages 207-214.
3.Grover SA, Barkun AN, Sackett DL (1993). The rational clinical examination. Does this patient have splenomegaly?. JAMA 270 (18): 2218–21. doi:10.1001/jama.270.18.2218. PMID 8411607.
4.http://emedicine.medscape.com/article/206208-overview