Sốt rét là bệnh lưu hành, diễn biến theo mùa trong năm và có khả năng gây ra dịch.Bệnh sốt rét chỉ có thể lây truyền ở vùng có nhiệt độ trung bình hàng ngày >14,50C với P.vivax, P.malariae, P.ovale và >160C với P.falciparum. ở những nước xích đạo và nhiệt đới, nhiệt độ trung bình hàng ngày quanh năm cao hơn nhiệt độ trênnên sốt rét lây truyền quanh năm. Nhưng do nhiệt độ phát triển có chu kỳ, lượng mưa cũng theo mùa (mùa mưa và mùa khô) nên bệnh sốt rét phát triển không như nhau qua các tháng mà trong năm thường có 1-2 đỉnh bệnh tùy theo sinh lý sinh thái của các loại muỗi chính truyền bệnh sốt rét.
Ở những nước mùa đông ngắn nhiệt độ có những ngày thấp hơn nhiệt độ trên nhưng không quá 2 tuần thì sốt rét cũng lây truyền quanh năm. ở những nước có mùa đông rõ ràng (ôn đới) thì sốt rét không lây truyền ở một số tháng của mùa đông, mùa truyền bệnh ngắn hơn ở các nước nhiệt đới và cũng có 1-2 đỉnh trong năm.
Các nước có nhiều vùng khí hậu khác nhau thì mùa truyền bệnh sốt rét cũng thay đổi. Hiện nay biến đổi khí hậu toàn cầu đã ảnh hưởng đến môi trường, sự phát triển của côn trùng truyền bệnh cũng như kéo theo thay đổi về mô hình bệnh tật cũng như màu truyền bệnh trong năm của bệnh sốt rét.
Ở Việt Nam trước đây đã có nhiều nghiên cứu về mùa truyền bệnh. Những năm 1958-1961, ở miền Bắc, Viện SR-KST-CT TƯ đã tiến hành các nghiên cứu mùa truyền bệnh sốt rét ở Bạch Thông (Bắc Cạn), Ngọc lạc (Thanh Hóa), Đại Từ (Thái Nguyên), Hải Hậu (Nam Hà).
Năm 1976, các nghiên cứu mùa truyền bệnh tiếp tục được tiến hành tại Vân Canh (Bình Định), Lắc (Dak Lak), Đồng Xoài (Sông Bé), Phong Phú (TP.Hồ Chí Minh). Các kết quả nghiên cứu cho thấy:
-Sốt rét ở Việt Nam lây truyền quanh năm, có 1 đến 2 đỉnh cao tùy vùng, tùy muỗi sốt rét chính và liên quan chặt chẽ với mùa mưa.
-Những vùng có An.minimus, mùa sốt rét có 2 đỉnh cao: một đỉnh vào đầu mùa mưa và một đỉnh vào cuối mùa mưa. Ở miền Bắc đỉnh cao đầu mùa mưa cao hơn đỉnh cuối mùa mưa. Ở miền Trung và Tây Nguyên đỉnh cao hơn vào cuối mùa mưa.
-Những vùng có An.dirus, chỉ có 1 đỉnh cao giữa mùa mưa, nhưng tỷ lệ mắc sốt rét trong suốt mùa mưa đều cao hơn mùa khô.
-Những vùng có cả An.minimus và An.dirus đỉnh cao của mùa sốt rét kéo dài từ đầu mùa mưa cho đến cuối mùa mưa.
-Những vùng ven biển nước lợ mà muỗi chính là An.sundaicus (An.epiroticus) và nhóm muỗi phụ An.subpictus, An. vagus, An.sinensis, An.aconitus thì đỉnh cao vào mùa mưa. Riêng với An.sundaicus thì giữa mùa mưa to, nồng độ muối giảm nhiều, bọ gậy kém phát triển thì mật độ muỗi giảm nhiều.
Trong thời gian 1995 – 1998, các nghiên cứu mùa truyền bệnh tại miền Trung-Tây Nguyên tiếp tục được triển khai tại Vân canh (Bình Định), Khánh Vĩnh (Khánh Hòa), Chư Sê (Gia Lai) cho thấy:
-Mùa truyền bệnh ở miền Trung Tây Nguyên duy trì quanh năm, có 2 đỉnh cao là: đỉnh thứ 1 vào mùa khô (tháng 3,4,5) và đỉnh thứ 2 cao hơn vào mùa mưa (tháng 9,10,11).
-An.minimus đóng vai trò quan trọng nhất trong quá trình lây truyền bệnh sốt rét và An.dirus là muỗi chính góp phần gia tăng mức độ truyền bệnh sốt rét vào các thánh mùa mưa.
-Tại Vân Canh, Bình Định mùa truyền bệnh sốt rét quanh năm và có 1 đỉnh cao là tháng 8,9,10.
-Tại Khánh Vĩnh, Khánh Hòa mùa truyền bệnh sốt rét quanh năm, có 2 đỉnh bệnh là tháng 4-5 và tháng 9,10,11.
-Tại Chư Sê, Gia Lai mùa truyền bệnh sốt rét quanh năm nhưng có 1 đỉnh cao của bệnh là tháng 9,10,11.
Vào những năm 1994-2000, đề tài nghiên cứu mùa truyền bệnh sốt rét tại Vân Canh (Bình Định) cho thấy:
-Vân canh là huyện miền núi mang tình chất đầy đủ của đặc điểm tự nhiên và nhân văn vùng Đông Trường Sơn.
-Tại đây có An.minimus phát triển quanh năm nhưng phát triển mạnh vào các tháng mùa mưa (tháng 9,10,11). Đây là muỗi chính giữ vai trò truyền bệnh tại Vân Canh, bên cạnh đó An.dirus là muỗi chính nhưng phát triển chủ yếu vào mùa mưa.
-Bệnh sốt rét lây truyền quanh năm nhưng chỉ có 1 đỉnh cao vào mùa mưa (tháng 9,10,11). So với 1995-1998, mùa bệnh sốt rét tại Vân Canh năm 2000 chưa có gì thay đổi, bệnh sốt rét vẫn phát triển vào đỉnh cao trong các tháng 9,10,11.
-Những thay đổi về sinh thái môi trường, sinh thái người và các yếu tố kinh tế xã hội, văn hóa y tế có tác động đến mùa truyền bệnh sốt rét.
Số liệu thống kê tại miền Trung-Tây Nguyên cho thấy trong những năm trở lại đây, tỷ lệ mắc bệnh sốt rét tập trung vào các tháng 9, 10, 11 ở cả 2 khu vực.
Hiện nay dưới tác động của biến đổi khí hậu, nhiệt độ nóng lên có thể làm thay đổi mùa truyền bệnh sốt rét. Trong những năm 2006-2009, Việt Nam và đặc biệt ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên bệnh sốt rét có xu hướng tăng cao trở lại. Thống kê số bệnh nhân sốt rét hàng tháng theo hệ thống báo cáo thường quy tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên cho thấy số lượng bệnh nhân, tử vong sốt rét ở khu vực này tập trung cao vào các tháng cuối năm. Sự thay đổi diễn biến bệnh trong năm có thể chịu ảnh hưởng của biến đổi khí hậu.
Khi có những thay đổi về sinh thái, môi trường; ngừng áp dụng các biện pháp thương quy, biện pháp kém hiệu quả dịch sốt rét có thể xảy ra. Nguy cơ dịch sốt rét xay ra khi có các yếu tố sau:
-Gia tăng bất thường số người không có miễn dịch sốt rét vào vùng sốt rét lưu hành (nhu dân di cư tự do).
-Gập tăng khả năng truyền bệnh của muỗi sốt rét.
-Gia tăng mật độ muỗi sốt rét.
-Thúc đẩy nhanh sự phát triển của chu kỳ ký sinh trùng do khí hậu ấm lên.
-Thay đổi môi trường (thủy lợi, thủy điện…) dẫn đến tăng mật độ muỗi sốt rét.
-Vùng dịch cũ không duy trì các biện pháp phòng chống.
-Kháng thuốc ….
Dịch sốt rét xảy ra khi một nơi có mức bệnh sốt rét (mắc mới) tăng đột ngột so với diễn biến bình thường trong một quần thể dân cư (tối thiểu là một thôn bản, cụm dân cư) và có lan truyền tại chỗ.
Dịch sốt rét xảy ra gây thiệt hại về sức khỏe, kinh tế, xã hội. Vì vậy cần phải dự báo sớm nguy cơ dịch xảy ra nhằm xử lý kịp thời.
Hiện nay có một số phương pháp dự báo dịch sốt rét được sử dụng trên thế giới. Phần lớn các phương pháp này nhằm mục đích xác định những thời điểm số ca mắc vượt ngoài khoảng tin cậy 95% của phân phối bình thường được tính toán từ số liệu các năm trước
Mức độ bệnh bình thường được tính toán từ số liệu có sẵn thể hiện tính ổn định tương đối, ngoại trừ nhưng năm có dịch sốt rét xay ra. Nếu dân số thay đổi quá nhiều qua các năm, thì việc tính toán số ca mắc so với 1000 là hợp lý hơn so với số ca. Có 3 phương pháp tỉnh toán ngưỡng dịch hàng tháng:
1.Số ca trung bình tháng tháng trong 5 năm (n=5) cộng với 2 lần độ lệch chuẩn (SD)
2.Tứ phân vị vị thứ 3 (the 3rd quartile), là giá trị cao thứ 2 của các tháng trong 5 năm.
3.C-SUM (The cumulative sum-C-SUM), là giá trị trung bình được tính toán từ số liệu tổng số ca mắc các tháng trong 5 năm của tháng trước đó, hiện tại và tiếp theo trong 5 năm. Sau đócộng thêm khoảng tin cậy 95% (1,96SD)
Tốt nhất, các phương pháp này nên tính toán dựa trên số liệu hàng tuần để phát hiện và kiểm soát dịch sớm. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào các trang thiết bị tính toán.
Nếu không có máy tính nên sử dụng phương pháp trung vị, tứ phân vị thứ 3 và phương pháp C-SUM. Tuy nhiên 2 phương pháp này ít đặc hiệu với nhiều cảnh báo giả (“false”alarms).
Phương pháp 1. Trung bình số ca mắc hàng tháng cộng 2 lần độ lệch chuẩn dựa vào số liệu trong vòng 5 năm
Đây là phương pháp được đề nghị bởi Cullen và cộng sự, sử dụng số liệu 5 năm trước, tính toán trung bình của số ca mắc mỗi tháng trong 5 năm. Ngưỡng cảnh báo dịch hàng tháng được quyết định theo số trung bình cộng 2 lần độ lệch chuẩn (chính xác là 1,96 SD) sẽ bao gồm 95% trường hợp số liệu phân phối bình thường.Phương pháp này đã được báo cáo thành công trong việc phát hiện dịch sốt rét do Plasmodium vivax ở miền Bắc Thái Lan trong thập niên 1980.Ngoài ra phương pháp này còn rất hiệu quả trong cảnh báo dịch sốt rét do P.falciparum ở Madagascar. Hiện nay Chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét Việt Nam cũng ứng dụng phương pháp này nhưng đường cơ bản chỉ dựa vào số liệu của 3 năm trước đó.
Phương pháp tính toán như sau:
Đây là bộ số liệu về số ca mắc sốt rét hàng tháng trong 5 năm.
Tính toán trung bình và độ lệch chuẩn các giá trị mỗi tháng qua các năm,ví dụ tháng 3 như sau:
-Ví dụ trung bình tháng 3 như sau: (2035+1784+2010+2988+2619)/5 = 2287
-Độ lệch chuẩn SD=499, 2SD=998
-Trung bình +2SD=3285
Với cách tính toán như vậy tự ta có Trung bình + 2 SD của12 tháng như sau
Sử dụng chương trình biểu đồ xẽ biểu đồ trung bình và trung bình +2SD (khoảng tin cậy 95%) như sau:
Với số liệu các tháng năm 1999 là
Vẽ biểu đố trung bình +2SD và số ca sốt rét 1999 như sau:
Phương pháp 2:Tứ phân vị thứ 3 (the 3rd quartile), là giá trị cao thứ 2 của số ca mắc các tháng trong 5 năm
Phương pháp này đơn giản không cần máy tinh. WHO ủng hộ sử dụng 1 phương pháp có thể đưa ra cảnh báo nhanh khi số ca hiện tại vượt quá tứ phân vị thứ 3 (giới hạn bình thường phía trên-upper normal limit”, dựa vào số liệu hàng tháng trong vòng 5 năm.Với số liệu quan sát trong 5 năm, tứ phân vị 0 (quartile 0) là giá trị nhỏ nhất, tứ phân vị 1 là giá trị nhỏ nhất thứ 2 , tứ phân vị 2 là trung vị (median), tứ phân vị 3 (quartile 3) là giá trị cao thứ 2 và tứ phân vị 4 (quartile 4) là giá trị lớn nhất của dãy số trong một tháng của 5 năm. Nếu số ca mắc của tháng muốn dự báo vượt quá phân vị thứ 3, cảnh báo sẽ được đề xuất. Phương pháp này đã ứng dụng có hiệu quả ở các vụ dịch sốt rét cao nguyên ở Ethiopia và Uganda.
Sử dụng lại bộ số liệu trên về số ca mắc sốt rét hàng tháng trong 5 năm.
Để xác định phân vị và trung vị ta phải sắp xếp dãy số liệu của từng tháng qua các năm từ nhỏ đến như sau:
Sử dụng chương trình đồ thị vẽ biểu đồ gồm trung vị và phân vị thứ 3 như sau:
Số liệu cần theo dõi của năm 1999 như sau:
Vẽ biểu đồ có số liệu theo dõi cần dự báo năm 1999 :
Tháng 10 có sự gia tăng đột ngột, trên phân vị thứ 3 cho dự báo nguy cơ dịch sốt rét xảy ra
Phương pháp 3: Ngưỡng dự báo dựa vào trung bình di chuyển 3 tháng theo số liệu 5 năm (3-months’ moving average-C-SUM)
Phương pháp tổng tích lũy (The cumulative sum-C-SUM) dự báo dịch dựa trên cơ sở xây dựng số liệu năm cơ bản (base year) bằng cách tính toán số ca mong đợi, sử dụng trung bình của tháng đó, tháng trước và tháng sau đó trong 5 năm, sau đó cộng thêm vào 1,96 độ lệch chuẩn. Độ lệch chuẩn được tính từ số liệu 3 năm của tháng trước, tháng đó và tháng sau đó (từ 15 giá trị).
Với bộ số liệu trên tính tổng số ca hàng tháng ta có:
Để tính C-SUM tháng 2 ta tính tổng sum của 3 tháng :1, 2 và 3 rồi chia cho 15. Tương tự C-SUM tháng 11 được tính bằng cách cộng sum 3 tháng 10, 11 và 12 nhưng chỉ chia 14 vì tháng 12 thiếu số liệu năm 1995.
Vơi ví dụ trên để tính C-SUM tháng 1 ta nên sử dụng số liệu tháng 12 (Dec) của 1993-1997 và tháng 1, tháng 2 1994-1998là hợp lý nhất. Nhưng nếu không có số liệu này ta tính tống sum của tháng tháng 12 của 1994-1998 thay thế cũng được
C-SUMs mỗi tháng như sau:
Số liệu này có thể biểu diễn trên biểu đồ như sau:
Sau đó tính C-SUM+1,96SD ta có
Vẽ biểu đồ với 3 đường biểu diễn : số ca mắc hàng tháng năm 1999, C-Sum và C-Sum+1.96SD ta có mô hình dự báo như sau:
Cũng như với phương pháp 1(mean + 2 SD), khoảng tin cậy 95% của dãy số liệu phụ thuộc vào sự biến thiên, chênh lệch của số liệu hàng thàng qua các năm. Với các số liệu trên ta thấy sự chệnh lệch rất lớn của số liệu tháng 9 ( từ 1939 đến 9425) và tháng 10 (từ 1490 đến 10158) đẫn đến độ nhạy thấp của ngưỡng dự báo trong những tháng này. Khi có điều kiện ngưỡng dự báo dịch nên tính toán lại dựa vào số liệu ổn định của những năm không có dịch hoặc biến động tỷ lệ mắc sốt rét để tạo nên khoảng tin cậy hẹp hơn.
Mỗi phương pháp trên đều có một số ưu điểm. Chương trình phòng chống sốt rét Việt Nam hiện đang sử dụng mô hình dự báo dựa vào trung bình+2 độ lệch chuẩn bước đầu có hiệu quả trong dự báo dịch góp phần phát hiện và xử lý sơm dịch sốt rét hạn chế các thiệt hại về sức khỏe và kinh tế xã hội do dịch gây ra.
Tài liệu tham khảo
1.Lê Xuân Hùng, Nguyễn Mạnh Hùng (2010). Bệnh sốt rét và chiến lược phòng chống. Nhà xuất bản y học.
2.Vũ Thị Phan (2000). Dịch sốt rét và phòng chống dịch sốt rét ở Việt Nam. Nhà xuất bản y học.
3.Vũ Thị Phan (1996). Dịch tễ học bệnh sốt rét và phòng chống sốt rét ở Việt Nam. Nhà xuất bản y học.
4.Vũ Thị Phan (1996). Mùa sốt rét ở Việt Nam, Dịch tễ học bệnh sốt rét và PCSR ở Việt Nam. Nhà xuất bản y học, 1996, tr.53-64
5.Vũ Thị Phan (1996). Mùa sốt rét ở Việt Nam, Dịch tễ học bệnh sốt rét và PCSR ở Việt Nam. Nhà xuất bản y học, 1996, tr.188-194.
6.Lê Khánh Thuận, Trương Văn Có (2002). Nghiên cứu một số đặc điểm sinh học vectơ, các yếu tố thời tiết (nhiệt độ, ẩm độ, lượng mưa) liên quan đến lan truyền của các vectơ sốt rét ở 3 điểm nghiên cứu. Kỷ yếu CTNCKH 1991-2000). Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, nhà xuất bản y học,2002, tr.219-239.
7.Lê Khánh Thuận, Trương Văn Có (2002). Nghiên cứu sự thay đổi sinh thái vectơ, mùa truyền bệnh sốt rét và đề xuất phân vùng dịch tễsốt rét ở miền Trung-Tây Nguyên. Kỷ yếu CTNCKH 1991-2000). Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, nhà xuất bản y học,2002, tr.240-261
8.Abose TA. Malaria Epidemics in Africa. Prediction, Detection and Response.
9.Hay. I.S; (2002). Clinical pidemiology of Malaria in the Highlands of Western Kenya. Emerging Infectious Diseases, Vol. 8, No. 6, June 2002.
10.Cullen JR et al. An epidemiological early warning system for malaria control in northern Thailand, Bulletin of the World Health Organization, 1984, 62(1):107–14
11.WHO (1998) Malaria epidemics detection and control Forecasting and prevention.
12.WHO/CDS/RBM/2001 . Malaria early warning systems. A Framework for field Research in AfricaConcepts, indicators and partners.
13.WHO/CDS/RBM/2002. The Prevention and Control of Malaria Epidemics. 3rd Meeting of the Technical Support Network.
14.WHO (2004). Field guide for malaria epidemic assessment and reporting.
15.WHO (2004). Malaria epidemics: forecasting, prevention, early detection and control.