Sau những năm tác động các biện pháp phòng chống hiệu quả, tình hình bệnh sốt rét ở nhiều địa phương nói riêng và cả nước nơi chung đã giảm dần. Tuy nhiên, nguy cơ sốt rét ác tính gây tử vong luôn luôn rình rập để lại hậu quả; nhất là các trường hợp tử vong do sốt rét ngoại lai nếu chủ quan, lơ là. Vì vậy phải bắt đầu từ việc phòng ngừa.
Để phòng ngừa sốt rét ác tính, cần phải thực hiện các biện pháp giảm mắc sốt rét ác tính; hiểu được một số quy luật về dịch tễ sốt rét ác tính; các yếu tố nguy cơ và triệu chứng đe dọa ác tính hay còn gọi là hội chứng tiền ác tính.
Giảm mắc sốt rét ác tính
Trên thực tế, sốt rét ác tính là nguy cơ gây tử vong chủ yếu khi bị mắc bệnh sốt rét. Muốn giảm số tử vong do sốt rét ác tính, cần thực hiện hai nhiệm vụ chủ yếu là:
-Giảm tỷ lệ tử vong vì sốt rét ác tính, có nghĩa là tỷ lệ % tử vong vì sốt rét ác tính/số sốt rét ác tính bằng biện pháp nâng cao chất lượng chẩn đoán, cấp cứu điều trị sốt rét ác tính tại các tuyến y tế;
-Giảm số bệnh nhân sốt rét ác tính, có nghĩa là giảm tỷ lệ % chuyển đổi sốt rét thành sốt rét ác tính hay tỷ lệ % sốt rét ác tính/số sốt rét bằng các biện pháp phòng ngừa sốt rét ác tính.
Thực tế cho thấy muốn giảm số chết do sốt rét ác tính, ngoài việc giảm tỷ lệ tử vong vì sốt rét ác tính tại các cơ sở điều trị còn cần phải giảm số mắc sốt rét tại các tuyến y tế, có nghĩa là phải quan tâm đến việc phòng ngừa sốt rét ác tính, giảm chỉ số chuyển đổi sốt rét thành sốt rét ác tính hay tỷ lệ % sốt rét ác tính/số sốt rét. Thống kê qua các giai đoạn trước đây ghi nhận tỷ lệ tử vong do sốt rét ác tính theo thực tiễn chỉ giảm xuống ở một mức độ nhất định. Mặc dù tỷ lệ tử vong do sốt rét ác tính không tiếp tục giảm nữa nhưng tổng số chết vì sốt rét ác tính vẫn giảm hầng năm do tỷ lệ chuyển đổi sốt rét thành sốt rét ác tính giảm. Thực tế này càng xác định rõ vai trò quan trọng của các biện pháp dự phòng sốt rét ác tính; chủ động ngăn ngừa không để sốt rét thường chuyển thành sốt rét ác tính.
Để giảm số lượng bệnh nhân sốt rét ác tính hay ngăn ngừa sốt rét ác tính, cần phải tích cực tổ chức triển khai thực hiện các biện pháp phòng chống sốt rét để giảm được chỉ số mắc sốt rét; tích cực ngăn ngừa không để cho sốt rét thể thông thường chuyển thành sốt rét ác tính hay nói một cách khác phải thực hiện các biện pháp dự phòng đối với sốt rét ác tính để giảm tỷ lệ chuyển đổi sốt rét thể thông thường thành sốt rét ác tính.
Muốn phòng ngừa sốt rét thể thông thường chuyển đổi thành sốt rét ác tính là phải thực hiện việc phát hiện sớm và chính xác, điều trị kịp thời và có hiệu quả bệnh nhân sốt rét ở tất cả các tuyến y tế; đặc biệt là tuyến y tế cơ sở.
Biện pháp phòng ngừa sốt rét ác tính bao gồm việc hiểu rõ các quy luật phát sinh, phát triển thành sốt rét ác tính để chủ động đối phó; biết các yếu tố nguy cơ của sốt rét ác tính để phòng tránh, hạn chế và tăng cường việc xử trí bệnh nhân trong các tình huống đó. Đồng thời nắm được những triệu chứng dự báo sốt rét ác tính, còn gọi là triệu chứng đe dọa hay báo động để điều trị tích cực bệnh nhân từ sớm.
Quy luật dịch tễ sốt rét ác tính
Các kết quả nghiên cứu về dịch tễ sốt rét đã chứng minh rằng sốt rét ác tính có những quy luật phát sinh, phát triển của chúng. Sốt rét ác tính phát sinh chủ yếu ở những người mới vào vùng sốt rét được 6 tháng chiếm tỷ lệ khoảng 44% và được 12 tháng chiếm tỷ lệ 32%; những trường hợp sốt rét ác tính xuất hiện ở những người đã sống tại vùng sốt rét từ 24 tháng trở lên chỉ chiếm khoảng 6% trong tổng số bệnh nhân sốt rét ác tính.
Một nghiên cứu quần thể dân cư mới vào sinh hoạt, lao động ở vùng sốt rét lưu hành trong các thời gian dài ngắn khác nhau đối chiếu với người dân tại địa phương cùng lứa tuổi cũng ghi nhận chỉ số sốt rét ác tính trên quần thể dân cư mới vào vùng sốt rét lúc đầu cao nhưng chỉ số này giảm dần theo thời gian và thấp nhất ở các đối tượng người dân tại vùng sốt rét khi họ đã sinh sống trên 5 năm tại vùng này. Vấn đề này đã phản ánh vai trò đáp ứng miễn dịch và các biện pháp y tế can thiệp để phòng chống sốt rét ác tính nhằm chọn đối tượng dùng thuốc điều trị, chọn đối tượng sử dụng hóa chất diệt muỗi truyền bệnh bảo vệ, chọn thời điểm và điều kiện thuận lợi khi đưa các tập thể người dân vào vùng sốt rét lưu hành lần đầu...
Sốt rét ác tính cũng dễ phát sinh, phát triển trong những điều kiện người dân sinh hoạt và lao động không ổn định như đi rừng khai thác lâm thổ sản, vào nương rẫy canh tác; đào đãi vàng, đá quý; tìm trầm, phế liệu chiến tranh... ra khỏi khu vực được bảo vệ bởi các biện pháp phòng chống. Thời gian người dân thoát ly ra khỏi nhà ở, thôn bản thì tỷ lệ phát sinh sốt rét ác tính thường cao hơn những trường hợp sinh hoạt, lao động bán ổn định như ban ngày đi vào rừng, vào rẫy... nhưng ban đêm về ngủ ở nhà, ở thôn bản hoặc những trường hợp hoàn toàn ổn định như sinh hoạt, lao động ở nơi gần nhà, gần thôn bản. Thực tế đã ghi nhận có một số trường hợp sốt rét ác tính xảy ra đối với những người trên dọc đường về nhà nghỉ phép hay về thăm gia đình. Vì vậy cần tăng cường các biện pháp phòng chống sốt rét ngoài trời cho những đối tượng di biến động, lao động nặng nhọc. Ngoài ra, việc tập huấn cho những đối tượng có nguy cơ mắc sốt rét biết các kiến thức để tự chẩn đoán, tự điều trị cùng với việc trang bị túi thuốc sốt rét cá nhân, hóa chất xoa ngoài da xua diệt muỗi là rất cần thiết.
Nên lưu ý trong số bệnh nhân sốt rét ác tính, có hơn khoảng 8% các trường hợp đã chuyển từ sốt rét thể thông thường thành sốt rét ác tính ngay trong bệnh viện mặc dù đã được dùng thuốc điều trị sốt rét; hiện tượng này thời gian trước đây ít khi xảy ra. Đây là hậu quả của tình trạng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum đa kháng thuốc, nó đã tác động đến quy luật phát sinh sốt rét ác tính. Vì vậy khi đối diện với một bệnh nhân sốt rét thể thông thường, người bác sĩ phải điều trị thật sớm, sử dụng hiệu quả các loại thuốc trong phác đồ điều trị chống kháng; đồng thời cũng cần nắm rõ những triệu chứng dự báo ác tính để kịp thời điều chỉnh phương án điều trị. Mục tiêu phấn đấu giảm tỷ lệ sốt rét thể thông thường chuyển thành sốt rét ác tính là một nhiệm vụ cần quan tâm của các bác sĩ điều trị.
Nếu so sánh xã ở miền núi với xã ở trung du đều thuộc vùng sốt rét lưu hành, ghi nhận tỷ lệ chuyển thành ác tính hay sốt rét ác tính trên số bệnh nhân sốt rét ở xã miền núi thường cao hơn hẳn xã ở trung du. Điều này giải thích tại sao ở xã miền núi có nhiều yếu tố nguy cơ chuyển thành sốt rét ác tính hơn xã trung du vì ở đây mạng lưới y tế còn thiếu và yếu, đường giao thông đi lại từ các thôn bản đến xã còn xa xôi, khó khăn, có khi phải đi nhiều ngày đường... Vì vậy việc phấn đấu giảm tỷ lệ sốt rét ác tính trên số bệnh nhân sốt rét ở vùng rừng núi cần được quan tâm; việc nâng cao trình độ chẩn đoán, điều trị sốt rét thể thông thường và sốt rét ác tính tại các bản làng xa hôi, hẻo lánh phải được đặc biệt chú ý để đạt được mức độ có thể độc lập công tác, xử trí khi cần thiết.
Các nhà khoa học cho rằng biện pháp sử dụng hóa chất xua diệt muỗi truyền bệnh sốt rét chỉ có hiệu lực làm giảm chỉ số mắc sốt rét nhưng không làm giảm được chỉ số sốt rét ác tính trên số bệnh nhân sốt rét. Sự phát sinh, phát triển sốt rét ác tính không phụ thuộc vào hóa chất xua diệt muỗi sử dụng để phòng chống muỗi truyền bệnh và dịch tễ học sốt rét ác tính với những yếu tố phát sinh, phát triển sốt rét ác tính. Những yếu tố nguy cơ sốt rét ác tính có nội dung không hoàn toàn đồng nhất với dịch tễ học sốt rét, vì vậy cần được các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu thực hiện.
Một nghiên cứu so sánh biện pháp phòng chống muỗi truyền bệnh tại một địa điểm vừa phun hóa chất diệt muỗi vừa tẩm màn ngủ bằng hóa chất với một địa điểm khác chỉ tẩm màn ngủ bằng hóa chất đơn thuần. Kết quả ghi nhận ở điểm vừa phun hóa chất vừa tẩm hóa chất màn ngủ có các chỉ số mật độ muỗi, tỷ lệ nhà nhiễmbệnh, tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét và tỷ lệ bệnh nhân sốt rét giảm tương đối rõ rệt sau khi can thiệp biện pháp so với điểm chỉ tẩm hóa chất màn ngủ. Tuy vậy, tỷ lệ sốt rét ác tính trên số bệnh nhân sốt rét ở điểm vừa phun hóa chất vừa tẩm hóa chất màn ngủ vẫn cao hơn điểm chỉ tẩm hóa chất màn ngủ đơn thuần. Điều này đã xác định việc phun hóa chất và cả tẩm màn hóa chất cũng không tác động được vào tỷ lệ chuyển đổi ác tính hay tỷ lệ sốt rét ác tính trên số bệnh nhân sốt rét nếu biện pháp ngăn ngừa sốt rét không được quan tâm đúng mức.
Nghiên cứu vai trò của biện pháp phun hóa chất diệt muỗi phối hợp với biện pháp phát hiện, điều trị bệnh sớm tại một địa điểm so sánh một địa điểm khác không được can thiệp biện pháp nào cả đã ghi nhận: Với biện pháp phun hóa chất diệt muỗi, kết hợp phát hiện, điều trị bệnh sớm đã giảm được số mắc sốt rét, tỷ lệ sốt rét trên dân số và tỷ lệ sốt rét ác tính trên dân số đã giảm một cách rõ rệt; tuy nhiên tỷ lệ chuyển đổi từ sốt rét thể thông thường thành sốt rét ác tính hay tỷ lệ sốt rét ác tính trên số bệnh nhân sốt rét vẫn không thay đổi. Vấn đề này đã phản ánh ở đây việc phát hiện, điều trị sớm bệnh nhân cũng chưa thật tốt và đầy đủ.
Các yếu tố nguy cơ của sốt rét ác tính
Các yếu tố nguy cơ của sốt rét ác tính đã được các nhà khoa học nghiên cứu thực hiện theo phương pháp ca bệnh-đối chứng và phương pháp hồi cứu để xếp vào 4 nhóm: yếu tố địa lý, khí hậu như vùng sốt rét, mùa sốt rét...; yếu tố điều kiện hoàn cảnh sinh hoạt, lao động; yếu tố thuộc về cá thể-quần thể như thời gian ở vùng sốt rét, tiền sử sốt rét, lứa tuổi, thể trạng... và yếu tố can thiệp như phát hiện, điều trị sớm hay muộn.
Kết quả cho thấy những yếu tố nổi bật là sốt rét ác tính dễ phát triển ở những người trong tiền sử chưa bị mắc sốt rét hoặc mới bị mắc sốt rét từ 1 đến 6 lần. Những người từ vùng không có sốt rét mới vào vùng sốt rét dưới 6 tháng dễ bị mắc sốt rét ác tính hơn so với những người đã ở lâu trong vùng sốt rét từ 6-12 tháng trở lên. Vì vậy so với cùng lứa tuổi, người dân tộc Kinh dễ bị mắc sốt rét ác tính hơn những người dân tộc thiểu số sống ở các vùng rừng núi.
Nghiên cứu cũng ghi nhận người mắc sốt rét khi đang lao động nặng nhọc như khai thác gỗ trong rừng, làm nương rẫy; đào đãi vàng, đá quý... dễ chuyển thành ác tính hơn so với những người lao động nhẹ nhàng ở chung quanh nhà. Ngoài ra, những người mắc sốt rét khi đang di chuyển trên dọc đường, xa cơ sở y tế như trinh sát, vận chuyển, mang vác, về phép, kéo các đường dây điện, thông tin liên lạc... dễ chuyển thành sốt rét ác tính hơn so với những bệnh nhân đang ở tĩnh tại, điều trị, an dưỡng, nghỉ ngơi ở những nơi gần cơ sở y tế.
Vấn đề này đã xác định vai trò quan trọng của mạng lưới y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu cần phải được củng cố, phát triển rộng khắp ở các cơ sở, đặc biệt là cơ sở y tế ở tuyến đầu. Đồng thời việc tập huấn cho người dân biết phát hiện, tự điều trị bằng thuốc sốt rét mang theo nếu xa cơ sở y tế dài ngày là cần thiết. Ở các vùng có tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum cao trên 70% và thời điểm đang có dịch sốt rét cũng là yếu tố nguy cơ gây nên sốt rét ác tính nhưng có giá trị thấp. Trong mùa truyền bệnh sốt rét và ngoài mùa truyền bệnh sốt rét thì yếu tố nguy cơ sốt rét ác tính gần tương đương nhau.
Triệu chứng đe dọa ác tính
Triệu chứng đe dọa ác tính còn được gọi là hội chứng tiền ác tính hoặc dấu hiệu dự báo ác tính. Các nhà khó học đã nghiên cứu trên những bệnh nhân sốt rét ác tính thể não được theo dõi từ khi chưa hôn mê so sánh với những bệnh nhân sốt rét thể thông thường ghi nhận có 10 triệu chứng đe dọa ác tính được sắp xếp theo thứ tự của giá trị dự báo ác tính là:
- Cơn sốt liên tục hoặc sốt dao động chồng cơn;
- Người bệnh thỉnh thoảng bỗng nhiên lú lẫn, mất định hướng một cách thoáng qua. Phải bám sát, theo dõi giao tiếp thường xuyên với bệnh nhân mới phát hiện ra;
- Bệnh nhân bị mất ngủ rất nặng, hầu như thức trắng đêm ngay từ ngày đầu tiên và ngày thứ hai của bệnh;
- Vã nhiều mồ hôi, mồ hôi chảy thành giọt;
- Trạng thái tinh thần li bì hoặc kích thích, vật vã;
- Bị nhức đầu rất dữ dội, luôn luôn nheo mắt, bóp trán;
- Có lúc đi tiểu són ra quần mặc dù chưa bị hôn mê;
- Nôn nhiều lần, nôn thốc tháo;
- Đi tiêu chảy tóe ra nước;
- Mật độ ký sinh trùng sốt rét > 40.000/mm3 máu cũng có giá trị báo động.
Như vậy muốn phát hiện kịp thời những triệu chứng dự báo sốt rét ác tính như trên, cần phải theo dõi nhiệt độ của bệnh nhân ít nhất 3 giờ một lần, bám sát người bệnh để kịp thời phát hiện những giây phút lú lẫn thoáng qua hoặc đi tiểu són ra quần tuy vẫn chưa bị hôn mê và phải đếm số lượng ký sinh trùng sốt rét trên 1mm3 máu.
Các bác sĩ tuyến y tế cơ sở cần nắm vững hội chứng tiền ác tính hay triệu chứng đe dọa ác tính một cách đầy đủ mới có hy vọng phát hiện bệnh từ sớm để xử trí kịp thời, xem như đang phải đối diện với các trường hợp sốt rét ác tính. Có như vậy mới có thể ngăn ngừa được sốt rét ác tính và hạn chế tỷ lệ sốt rét thể thông thường chuyển thành sốt rét ác tính gây hậu quả tử vong. Xin được lặp lại ở đây câu khẩu hiệu hành động “Không có sốt rét ác tính, không có tử vong” để thực hiện một mục tiêu cơ bản của Chương trình Phòng chống Sốt rét Quốc gia.