Vấn đề sốt rét tồn tại liên tục và dai dẳng (persistent problem of malaria) như thể là mọt nguyên nhân cơ bảngây giết người trên toàn cầu, dù chúng ta không thấy các tác hại cấp tính trước mắt vì các thành quả phòng chống sốt rét của toàn cầu đã giảm đi số tỷ lệ tử vong và mắc bệnh rất có ý nghĩa. Cho dù nhiều thập niên với các nổ lực phòng chống và tiêu diệt toàn cầu và sự phát triển kinh tế toàn cầu bùng nổ, song sốt rét vẫn là căn bệnh quan trọng và thật sự nghiêm trọng đối với chúng ta hôm nay.
Bệnh sốt rét đã giết người hơn nhiều năm qua và ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn cầu, đặc biệt các quốc gia nghèo đang sống trong các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Các cố gắng của chiến lược tiêu diệt toàn cầu từ những năm 1950 qua những năm 1980 đã thất bại đáng kể, để lại đằng sau ký sinh trùng và muỗi sốt rét đề kháng thức dậy. Sự tồn tại dai dẳng của sốt rét và mức độ của các tác động đã kêu gọi một mô hình hành động gắn liền với cổ điển và hiện đại của các biện pháp can thiệp cơ bản cho sốt rét thông qua giải quyết các nguy cơ về môi trường, cải thiện kinh tế và rào cản chính trị. Chúng ta đã khám phá nhiều yếu tố xác định của gánh nặng sốt rét tạo ra và các yếu tố nền, đánh giá nguy cơ sốt rét như một chức năng bối cảnh kinh tế xã hội, điều kiện môi trường, sự không bình đẳng trên toàn cầu, tầm nhìn của các hệ thống chăm sóc sức khỏe và các nghiên cứu tiến hành. Khuyến cáo giờ đây nên đi vào tập hợp hành động trực tiếp đến các nguyên nhân trước mắt và sâu xa gây nên căn bệnh này.
Giới thiệu về thuật ngữ: Vẫn chưa thống nhất!
Đề cập đến vấn đề sốt rét dai dẳng, hình như đến nay chưa có một thuật ngữ nào mang tính tổng thể để cho phép chúng ta suy luận một cách cụ thể và chuẩn xác nhất về sốt rét dai dẳng (SRDD). Đặc biệt khi đề cập đến khía cạnh này, thường một số tác giả lại đi vào một chiều sâu nhất định, hoặc là dịch tễ học, hoặc lâm sàng và điều trị, hoặc là yếu tố xã hội, kinh tế can thiệp,…Song, một số tác giả nước ngoài có vận dụng một số thuật ngữ của các bệnh truyền nhiễm khác gán cho sốt rét dai dẳng như dưới đây, phần lớn họ dựa trên thuật ngữ được các nhà nghiên cứu bệnh truyền nhiễm hay các nhà sốt rét học đề cập đến như “persistent malaria” (sốt rét dai dẳng) hay “chronic malaria” (sốt rét mạn tính), hoặc “persistent tuberculosis, malaria, HIV/AIDS” (bệnh / tình trạng bệnh lao, sốt rét HIV/AIDS dai dẳng) và khi họ đề cập triệu chứng cũng như tác động về mặt sức khỏe con người của sốt rét dai dẳng họ hay dùng cụm từ “Chronic malaria symptoms” chứ hiếm khi thấy dùng cụm từ “Persistent malaria symptoms”.
Một số tác giả khác lại cho rằng thuật ngữ sốt rét dai dẳng chỉ đặc ân cho sốt rét P. vivax hoặc P. ovale như thế lại càng nhầm lẫn vì hiện nay nhiều nghiên cứu hiện đại và cho thấy đã có giai đoạn ngủ của các loài ký sinh trùng mà bấy lâu chúng ta không nghĩ là có “ngủ” như P. falciparum như một số nghiên cứu tại Úc đã công bố ban đầu, mở ra một trang sử mới về nghiên cứ kháng thuốc sốt rét. Sốt rét mạn tính phát triển sau khi một người bị lặp lại cơn sốt cấp tính. Sốt rét là một bệnh do đơn bào hay ký sinh trùng thông qua muỗi đốt. Trong khi người bị nhiễm lần đầu tiên biểu hiện cấp tính, thường là do P. falciparum malaria, sốt rét mạn tính có thể xảy ra sau đó từ các đợt cấp. Liệt kê bệnh như chính thống thì đây là một bệnh hiếm “Rare Diseases” và sốt rét dai dẳng như thế ít nhất cũng đã ảnh hưởng đến 200.000 người mỗi năm tại Mỹ.
Sốt rét dai dẳng được phân loại một cách chính thức như một bệnh hiếm ở Mỹ. Chúng thường xảy ra trên những người đã được chẩn đoán sốt rét (acute malaria) cấp tính trước đây. Triệu chứng của sốt rét mạn tính, nhìn chung cũng là sốt, nhưng cường độ và tính chất cơn sốt có khác nhau, ra mồ hôi, tình trạng suy nhược và có thể xuất hiện cơn mê sảng. Các triệu chứng cũng đi qua ba giai đoạn và điều này dễ nhận ra nếu bạn có sốt rét.
Nguyên nhân dẫn đến sốt rét dai dẳng
·Sốt rét dai dẳng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau tùy thuộc vào nhiều nhân tố có thể can thiệp và dẫn đến như từ bản thân bệnh nhân, do thuốc điều trị, do ký sinh trùng mà bệnh nhân mắc phải. Tất cả có thể diễn ra đơn thuần, cũng có thể là một mắc xích chặt chẽ khiến đôi khi chúng ta đánh giá sai lầm là thất bại điều trị hoặc kháng thuốc vì nghĩ rằng thuốc rất nhạy mà ra vấn đề như thế;
·Không phải lúc nào chúng ta cũng có thể tìm ra chính xác căn nguyên gây nên sốt rét dai dẳng hay mạn tính. Nói rằng sốt rét dai dẳng hay mạn tính có thể là không đúng vì bản thân ký sinh trùng hoạt động có chu kỳ và chu kỳ này trong cơ thể người hay cơ thể muỗi không thể khép kín được nếu 2 cơ thể này không link với nhau. Mà đã hoạt động và sinh trưởng có chu kỳ thì ắt sẽ có điểm dừng khi cần thiết và có thời gian chết;
·Sốt rét dai dẳng do người bệnh thường bị nhiễm chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum hoặc có thể có nhiều loài khác (4 loài còn lại: P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) trong máu nhưng ký sinh trùng đã kháng lại với loại thuốc đặc hiệu điều trị sốt rét đang sử dụng;
·Sốt rét dai dẳng có thể xảy ra do liệu trình điều trị không đầy đủ nên thuốc không đủ hiệu lực diệt sạch hết ký sinh trùng sốt rét trong máu;
·Sốt rét dai dẳng cũng còn do bệnh nhân chưa có miễn dịch hoặc rối loạn miễn dịch từ cơ thể với bệnh sốt rét (như bệnh nhân lao, HIV/AIDS) hoặc do người bệnh sốt rét có các bệnh nhiễm trùng cấp tính/ mạn tính khác kèm theo à giảm các tế bào dáp ứng viêm, đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào à khả năng biểu hiện miễn dịch chống lại ký sinh trùng sốt rét thay đổi;
·Một điểm mà chúng ta sẽ chẳng bao giờ quên là cần biết bệnh nhân sau khi điều trị kết thúc có đi vào vùng dịch tễ hay không không vì nguy cơ tái nhiễm hoặc nhiễm mới là không thể loại trừ khi đó chúng ta cũng khó mà nhận ra đâu là sốt rét dai dẳng đâu là sốt rét tái nhiễm mới một đợt.
Tác động của sốt rét dai dẳng hay mạn tính?
·Sốt rét dai dẳng hay sốt rét mạn tính thường dẫn đến nhiều hậu quả trên bệnh nhân như lách lớn, thiếu máu mạn tính, suy kiệt, teo cơ hoặc bệnh từ thể thể thông thường sang SRAT, từ đáp ứng tốt với thuốc chuyển sang không đáp ứng thuốc,…;
·Một số ảnh hưởng của nhiễm trùng mới hay nhiễm trùng dai dẳng ký sinh trùng sốt rét lên các thông số huyết học ở trẻ em và phụ nữ. Đây là một nghiên cứu tại phía tây Kenya, theo một bản tóm tắt từ các tác giả trên hội nghi thường niên lần thứ 44 của American Society of Tropical Medicine and Hygiene, tổ chức tại San Antonio, Texas cho biết "để hiểu biết sâu hơn về lịch sử tự nhiên của sốt rét do Plasmodium falciparum có liên quan đén thiếu máu, các dữ liệu thu thập được từ một nghiên cứu thuần tập quy mô lớn trên các bà mẹ người trẻ em nhỏ và trẻ em lớn Kenya theo từng tháng từ năm 1992 - 1994 và phân tích. Tình trạng ký sinh trùng ở mỗi làn thăm lại được phân loại thành các mức độ không còn ký sinh trùng (parasite-free), vừa mới sạch KSTSR gần đây (recently cleared), nhiễm gần đây (recently infected), và nhiễm trùng dai dẳng (persistently infected) dựa trên các kết quả lam máu theo các lần thăm viếng bệnh nhân. Kết quả về thông số huyết học và lâm sàng cũng như các yếu tố nguy cơ tiềm tàng được ghi nhận cho thấy nghiêm trọng;
·Sốt rét xảy ra khi một muỗi nhiễm mầm bệnh và sau đó đốt vào một cá nhân khỏe mạnh, gây bệnh cho người đó, biểu hiện sốt cao, suy nhược, thiếu máu,…MedlinePlus trình bày rằng một người có kinh nghiêm trong xuất hiện triệu chứng ban đầu sốt rét giữa thời gian 10 ngày đến 4 tuần sau khi bị nhiễm. Đại học Tulane cho biết sốt rét mạn tính xảy ra khicác kháng thể từ lần nhiễm trùng trước đó tích tụ lại trong thận, gây khởi phát lại phản ứng khi tiếp xúc lần hai;
Trên thực tế khi làm các nghiên cứu đánh giá hiệu lực các phác đồ thuốc sốt rét từ 1999 - 2012, tại rất nhiều điểm sentinel site của khu vực miền Trung - Tây Nguyên với số bệnh nhân rất lớn. Vì do đặc thù nghiên cứu phải theo dõ chặt chẽ diễn tiến cũng như số lần mắc sốt rét trên từng bệnh nhân, chúng tôi cũng thường gặp các tác động lên sức khỏe người bệnh từ sốt rét dai dẳng và sốt rét mạn tính tương tự như các tác nước ngoài từng mô tả, nhất là trên các đối tượng là trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai cũng như một số trẻ em suy dinh dưỡng:
·Lách lớn: một triệu chứng hay gặp của sốt rét mạn tính là lách phì đại (theo Trung tâm đại học y khoa Penn State Milton S. Hersey Medical Center). Một lách lớn xảy ra khi có sự gia tăng hồng cầu các tế bào hồng cầu này đóng lại trong nhu mô lách, gây nên tăng kích thước của lách nhanh chóng. Nếu lách một người quá lớn thì có thể dễ vở ra (hay gặp đối với sốt rét P. vivax hơn là P. falciparum) và gây nên xuất huyết hay chảy máu nội tạng;
·Thiếu máu và vàng da: Người bị nhiễm trùng mạn tính có thể lâu ngày bị thiếu máu và vàng da nếu không điều trị. Trang tin Science Daily cho thấy rằng một hệ thống miễn dịch ở người thực hiện để giết chết ký sinh trùng nếu không khỏi cũng có thể gây nên tình trạng sốt rét mạn tính, nếu diễn tiến lâu dài thì một lượng hồng cầu giảm đáng kể và thiếu máu sẽ xảy ra. Thiếu máu thường bao gồm suy nhược, chóng mặt, nhức đầu và hoặc cảm giác lú lẫn. Trong một số trường hợp nặng, người bị sốt rét có thể biểu hiện vàng da. Vàng da xảy ra khi một sự thiếu hồng cầu ảnh hưởng đến các cơ quan và do tình trạng tán huyết loạt lớn. Khi đó sẽ biểu hiện qua da và mắt, có thể đó cũng là một dấu hiện không bình thường ở gan!
·Sốt và rét run: Người bị sốt rét mạn tính có thể làm thay đổi tính chất cơn sốt và rét run trong suốt quá trình nhiễm, theo ghi nhận của Penn State Milton S. Hersey Medical Center. Sốt có thể là biểu hiện của hệ miễn dịch cá nhân người đó chống lại chống lại nhiễm trùng và ngăn ngừa ký sinh trùng khỏi nhân lên và lan rộng trong khắp cơ thể;
·Một số người sốt cao kèm theo ra mồ hôi nghiêm trọng và suy nhược cơ thể quá mức dẫn đến có thể trầm trọng cho bệnh nhân. MayoClinic.com cho biết những cá nhân này có thể rét run vào một thời điểm nào đó và sau đó lại sốt tiếp, dẫn đến một chu kỳ rối loạn khó chịu và suy sụp cơ thể.
Biểu hiện triệu chứng có chăng không khác gì sốt rét không dai dẳng?
·Các triêu chứng liên quan đến sốt rét mạn tính có xu hướng giảm đi tính nghiêm trọng và tần suất cũng như quá trình hình thành miễn dịch chống lại bệnh, gồm có lách lớn, thiếu máu, vàng da, sốt, và các vấn đề về tiêu hóa;
·Triệu chứng chính của sốt rét vẫn bao gồm lách lớn, hốc hác, suy sụp cơ thể, vàng da, phù, rối loạn tiêu hóa, đau cơ. Tất cả triệu chứng có thể xảy ra khi một người có biểu hiện cơn cấp tính, nhwung việc tồn tại và kéo dài thời gian nếu sau đó có diễn tiến mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau;
·Ngoài các triệu chứng chung ra liệt kê ở trên, sốt rét man tính cũng có thể biểu hiện theo ba giai đoạn: giai đoạn lạnh, run, giai đoạn nóng và giai đoạn vả mồ hôi. Trong giai đoạn lạnh run, một bệnh nhân có kinh nghiệm thường có biểu hiện sốt, chóng mặt, xẩy xẩm và đau toàn thân. Giai đoạn ra mồ hôi liên quan đến ra mồ hôi và hạ thân nhiệt;
·Nhìn chung, những người có nguy cơ cao nhất mắc sốt rét khi họ đi du lịch nước ngoài đến các vùng sốt rét lưu hành. Nếu bạn đi ra khỏi quốc gia mà không chủng ngừa vaccine (dù hiện nay chưa có) hoặc chưa từng mắc bệnh sốt rét lần nào thì khi biểu hiện bất thường thì nên nhanh chóng tìm đến cơ sở y tế hoặc bác sĩ nhờ tư vấn ngay khi có thể.
Thái độ xử trí các trường hợp sốt rét dai dẳng
·Việc điều trị các trường hợp sốt rét dai dẳng hay mạn tính như thế thường liên quan đến nhập viện và hay bị nhập lẫn với một số bệnh lý cho rằng là bị sốt kéo dài. Điều quan trọng là phải giám sát và bù nước trong thời gian nằm điều trị. Có một số thuốc được kê toa cũng như nằm trong danh mục thuốc thiết yếu của sốt rét và tùy vào tình huống và thực trạng bệnh mà chúng ta dùng thuốc có phần khác nhau;
·Trong quá trình hỏi bệnh sử, cần lưu ý các chẩn đoán trước đó và loại thuốc dùng (có phù hợp với từng vùng đáp ứng nhạy kháng với thuốc hay không?), nếu đã phù hợp thuốc, nên xem lại liệu trình dùng thuốc của bệnh nhân có đủ liều, đủ ngày và đủ thời gian dùng hay không vì có một số bệnh nhân có ý thức “chưa tốt” khi dùng thuốc sốt rét, hễ khi cắt được cơn sốt là họ bỏ trị ngay, điều này dẫn đến lờn thuốc và một lượng ký sinh trùng sốt rét rơi vào hiện tượng ngủ đông “Hibernate or dormancy phenomenon”;
·Một số trường hợp cần phải chẩn đoán gián biệt với các bệnh nhiễm trùng khác (đặc biệt lưu ý các bệnh sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân), nhất là trong trường hợp có ký sinh trùng âm tính sau khi đã xét nghiệm giêm sa và test chẩn đoán nhanh đa năng. Hơn nữa việc làm này còn giúp chúng ta tránh lạm dụng thuốc, đặc biệt khi bệnh nhân sống trong vùng sốt rét lưu hành;
·Sốt rét dai dẳng có thể do bất kỳ một loại ký sinh trùng nào, chứ không nhất thiết là ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum hay loài khác gây nên. Bệnh nhân bị mắc bệnh sốt rét cấp hay mạn tính đều phải tuân thủ đảm bảo đúng nguyên tắc điều trị cắt cơn và tiệt căn bằng các thuốc đặc hiệu cho mỗi chính sách thuốc quốc gia, nếu có thể nên áp dụng cách uống thuốc theo dõi trực tiếp DOTs và theo dõi chặt chẽ cho đến khi sạch ký sinh trùng trong máu. Theo dõi bệnh nhân không để chuyển từ sốt rét thường sang SRAT và nhất là không để tử vong đáng tiếc;
·Tất cả mọi ca bệnh sốt rét dai dẳng hoặc mạn tính đều được xử trí như trường hợp sốt rét trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét Bộ Y tế ban hành (kèm theo Quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24/11/2009) của Bộ trưởng Bộ Y tế, trong đó quy định rất rõ ràng từng tình huống về sót rét thường và SRAT, về thuốc điều trị cắt cơn và điều trị tiệt căn, thuốc dùng lựa chọn ưu tiên và thuốc thay thế khi cần thiết;
Theo quy định này, bệnh nhân sốt rét do bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum phải sử dụng thuốc phối hợp có gốc artemisinine (cụ thể là Dihydroartemisinine plus Piperaquine phosphate (biệt dược là Arterakine hoặc CV artecan) hoặc thuốc Chloroquine (đối với P. vivax hoặc P. malariae hoặc P. ovale, hoặc P. knowlesi) liệu trình dùng thuốc 3 ngày kết hợp/ hoặc không kết hợp với thuốc diệt thể giao bào chống lây lan (Primaquine dùng liều duy nhất) cho sốt rét P. falciaparum hoặc diệt thể ngủ và cả giao bào chống tái phát xa (Primaquine dùng liều 14 ngày để triệt để khâu thể ẩn hay thể ngủ trong gan) cho tất cả các trường hợp có ký sinh trùng sốt rét P. vivax hoặc P. ovale dương tính.
Nếu thất bại phác đồ ưu tiên (first-line treatment), có thể sử dụng thuốc điều trị thay thế (sencond line treatment) như Quinine plus Doxycycline dùng trong 7 ngày để giải quyết ký sinh trùng sốt rét đã không còn đáp ứng với thuốc trên có thể do nhiều nguyên nhân. Liều lượng dùng các loại thuốc QNN và DOX theo đúng theo hướng dẫn của phác đồ điều trị 2009 đã hướng dẫn.
Một điều cần lưu ý là bệnh nhân sốt rét được xác định đã điều trị khỏi bệnh và đáp ứng điều trị khi người bệnh hết các triệu chứng lâm sàng, sạch ký sinh trùng sốt rét sau 3 ngày điều trị và không có ký sinh trùng sốt rét trong suốt thời gian điều trị tính cho đến ngày thứ 28 hoặc 42 ngày (tùy thuộc và thời gian bán hủy của từng loại thuốc dài hay ngắn khác nhau). Nếu kết quả xét nghiệm máu chỉ phát hiện được thể giao bào mà người bệnh không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trong trường hợp này chỉ cần dùng Primaquine phosphate để diệt thể giao bào chống lây lan.
Vậy thể bệnh sốt rét dai dẳng hay sốt rét mạn tính có thể điều trị khỏi vì hiện nay với phác đồ thuốc đa năng và hiệu lực còn rất cao như các thuốc có gốc Artemisinine (ACTs) như Arterakine, CV Artecan, hoặc Artequick, Artequick plus primaquine, Artemether plus Lumefantrin, Artesunate plus Amodiaquine.
Vì các thuốc này không những có tốc độ nhanh về diệt ký sinh trùng thể vô tính trong vòng 24 giờ mà chúng còn làm giảm hoặc hỗ trợ làm sạch giao bào gián tiếp qua trung gian ức chế sự hình thành giao bào từ các thể tư dưỡng và phân liệt trước đó. Bệnh sốt rét dai dẳng hoặc sốt rét mạn tính không phải là một bệnh vô phương cứu chữa hay “tứ chứng nan y” như suy nghĩ của nhiều người dân hay bệnh nhân khi đề cập đến vấn đề này.