Cập nhật tháng 12/2014. Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Fact sheet N°94 - Bệnh sốt rét (Malaria). Theo ước tính mới nhất được công bố vào tháng 12/2014 khoảng 198 triệu ca mắc sốt rét trong năm 2013 (với một giới hạn không chắc chắn từ 124 triệu đến 283 triệu) và 584 000 trường hợp tử vong (với một giới hạn không chắc chắn từ 367 000 đến 755 000). Tỷ lệ tử vong sốt rét đã giảm 47% trên toàn cầu kể từ năm 2000 và 54% ở khu vực châu Phi của WHO.
Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra ở trẻ em sống ở châu Phi, nơi cứ mỗi phút có một trẻ em chết vì bệnh sốt rét, tỷ lệ tử vong sốt rét ở trẻ em Châu Phi đã giảm khoảng 58% kể từ năm 2000.Sốt rét do ký sinh trùng Plasmodium lây lan sang người qua vết đốt của muỗi Anopheles bị nhiễm gọi là "vectơ sốt rét" (malaria vectors) chủ yếu vào lúc hoàng hôn hoặc bình minh.Có 5 loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét ở người:Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi. Trong đóPlasmodium falciparum và Plasmodium vivax là phổ biến nhất, Plasmodium falciparum gây chết người nhiều nhất.Trong những năm gần đây, một số trường hợp người mắc bệnh sốt rét cũng đã xảy ra với Plasmodium knowlesi-một loài gây bệnh sốt rét ở các loài khỉ và xảy ra tại một số khu rừng của Đông Nam Á.
Sự lan truyền (Transmission)
Sốt rét lây truyền chủ yếu thông qua các vết cắn của muỗi Anopheles, cường độ lan truyền phụ thuộc vào các yếu tố liên quan đến ký sinh trùng, các vector, vật chủ người và môi trường. Có khoảng 20 loài Anopheles khác nhau quan trọng trên thế giới đốt người tại chỗ vào ban đêm, muỗi Anopheles sinh sản trong nước và mỗi loài có sở thích sinh đẻ cho riêng mình; một số thích đẻ ở nước ngọt cạn như vũng nước, ruộng lúa và dấu chân súc vật. Sự lan truyền mạnh hơn ở những nơi mà tuổi thọ muỗi dài (vì vậy màký sinh trùng có thời gian để hoàn thành phát triển của nó bên trong muỗi) và nơi nó thích đốt người chứ không phải là các loài động vật khác. Chẳng hạn như tuổi thọ dài và thói quen đôtd người mạnh mẽ của các loài vector châu Phi là lý do chính tại sao khoảng 90% các ca tử vong sốt rét trên thế giới xảy ra ở châu Phi.Sự lan truyền cũng phụ thuộc vào điều kiện khí hậu mà có thể ảnh hưởng đến số lượng và sự sống còn của muỗi như lượng mưa, nhiệt độ và độ ẩm. Ở nhiều nơi,sự lan truyền theo mùa, với đỉnh cao trong và ngay sau mùa mưa. Dịch bệnh sốt rét có thể xảy ra khi khí hậu và các điều kiện khác đột nhiên có lợi cho việc lan truyền trong khu vực, nơi mọi người có ít hoặc không có miễn dịch với sốt rét. Chúng cũng có thể xảy ra khi những người có khả năng miễn dịch thấp di chuyển vào khu vực có sự lây truyền bệnh sốt rét dữ dội để tìm kiếm việc làm hoặc là người tị nạn.Khả năng miễn dịch của con người là một yếu tố quan trọng khác, đặc biệt là ở người lớn tại các khu vực có các điều kiện lan truyền vừa phải hoặc dữ dội. Miễn dịch một phần được phát triển qua nhiều năm bị phơi nhiễm và trong khi nó không bao giờ cung cấp sự bảo vệ hoàn toàn, do đó nó làm giảm nguy cơ lây nhiễm bệnh sốt rét và sẽ gây ra bệnh nghiêm trọng. Vì lý do này, hầu hết các trường hợp tử vong sốt rét ở châu Phi xảy ra ở trẻ nhỏ, trong khi ở các khu vực có sự lan truyền ít và khả năng miễn dịch thấp thì tất cả các nhóm tuổi đều có nguy cơ.
Các triệu chứng (Symptoms)
Sốt rét là một bệnh sốt cấp tính, ở một cá thể không có miễn dịch các triệu chứng xuất hiện 7 ngày hoặc nhiều hơn (thường là 10-15 ngày) sau khi muỗi bị nhiễm đốt. Các triệu chứng đầu tiên là sốt, đau đầu, ớn lạnh và ói mửa có thể là nhẹ và khó khăn để ghi nhận là sốt rét. Nếu không được điều trị trong vòng 24 giờ, P. falciparum có thể tiến triển thành bệnh nặng thường dẫn đến tử vong. Trẻ em bị sốt rét nặng thường phát triển một hoặc nhiều các triệu chứng thiếu máu nặng, suy hô hấp liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa hoặc sốt rét thể não. Ở người lớn, sự liên quan của nhiều cơ quan cũng là thường xuyên. Trong khu vực lưu hành bệnh sốt rét, con người có thể phát triển một phần khả năng miễn dịch, cho phép nhiễm trùng không có triệu chứng xảy ra. Đối với cả hai loài P. vivax và P. ovale, tái phát bệnh có thể xảy ra vài tuần đến vài tháng sau khi nhiễm bệnh đầu tiên, ngay cả khi bệnh nhân đã rời khỏi vùng dịch tễ sốt rét. Những cơn bộc phát mới này phát sinh từ thể ẩn ở gan được gọi là hypnozoites (không có ở P. falciparum và P. malariae); điều trị đặc biệt - nhắm vào những giai đoạn gan này - là cần thiết cho một đòi hỏi để chữa khỏi hoàn toàn.
Ai là đối tượng nguy cơ cao nhất (Who is at risk?)
Khoảng một nửa dân số thế giới có nguy cơ mắc bệnh sốt rét, hầu hết các trường hợp mắc bệnh sốt rét và tử vong xảy ra ở vùng cận Saharan châu Phi. Tuy nhiên, châu Á, Mỹ Latin và ở một mức độ thấp hơn là Trung Đông và châu Âu cũng bị ảnh hưởng. Trong năm 2014, 97 quốc gia và vùng lãnh thổ có sự lan truyền bệnh sốt rét đang diễn ra. Các nhóm nguy cơ quần thể đặc biệt bao gồm trẻ em trong các khu vực có sự lan truyền ổn định nhưng chưa được phát triển miễn dịch bảo vệ chống lại các thể nghiêm trọng nhất của bệnh; phụ nữ mang thai không có miễn dịch (non-immune) khi bị bệnh sốt rét gây ra tỉ lệ sẩy thai cao và có thể dẫn đến tử vong mẹ; phụ nữ mang thai bán miễn dịch (semi-immune) trong các khu vực có sự lan truyền cao, bệnh sốt rét có thể dẫn đến sẩy thai và cân nặng thấp khi sinh, đặc biệt là trong thai kỳ thứ nhất và thứ hai; phụ nữ mang thai nhiễm HIV bán miễn dịch ở các khu vực có sự lan truyền ổn định (stable transmission areas), trong tất cả các lần mang thai phụ nữ bị nhiễm bệnh sốt rét của nhau thai cũng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV qua cho trẻ sơ sinh; những người có HIV/AIDS; các du khách quốc tế đến từ các khu vực không lưu hành vì họ thiếu khả năng miễn dịch; người nhập cư (immigrants) từ các vùng lưu hành và trẻ em đang sống trong các khu vực không lưu hànhvà trở về nước để thăm bạn bè và người thâncó nguy cơ tương tự vì suy giảm hay miễn dịch vắng mặt.
Chẩn đoán và điều trị (Diagnosis and treatment)
Chẩn đoán và điều trị sốt rét sớm làm giảm bệnh và ngăn ngừa tử vong, đồng thời góp phần làm giảm lây truyền sốt rét. Việc điều trị tốt nhất, đặc biệt đối với P. falciparum là liệu pháp kết hợp dựa vào artemisinin (ACT). WHO khuyến cáo tất cả các ca sốt rét nghi ngờ phải được xác định bằng cách sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán ký sinh trùng (hoặc kính hiển vi hoặc test chẩn đoán nhanh) trước khi điều trị . Kết quả xác nhận ký sinh trùng có thể có sẵn trong 15 phút hoặc ít hơn. Điều trị chỉ dựa trên các triệu chứng chỉ nên được xem xét khi chẩn đoán bằng ký sinh trùng là không thể. Các khuyến nghị chi tiết hơn có sẵn trong "Hướng dẫn điều trị sốt rét" (ấn bản thứ hai) ("Guidelines for the treatment of malaria" (second edition) phiên bản cập nhật sẽ được công bố vào năm 2015.
Kháng thuốc sốt rét (Antimalarial drug resistance)
Sự đề kháng với các thuốc sốt rét là một vấn đề tái diễn, sự đề kháng của P. falciparum với các loại thuốc thế hệ trước như chloroquine và sulfadoxine-pyrimethamine (SP) trở nên phổ biến trong những năm 1970s và 1980s, phá hoại các nỗ lực phòng chống bệnh sốt rét và làm đảo chiều các thành tựu về sự sống còn của trẻ em. Trong những năm gần đây, ký sinh trùng kháng artemisinin đã được phát hiện tại 5 quốc gia trong khu vực tiểu vùng sông Mekong: Campuchia, Lào, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam. Trong khi có rất nhiều yếu tố có khả năng góp phần vào sự xuất hiện và lây lan của kháng thuốc thìviệc sử dụng liệu trình đơn của artemisinin bằng đường uống, gọi là đơn trị liệu được cho là một động lực quan trọng. Khi điều trị bằng liệu pháp đơn trị liệu artemisinin bằng đường uống, bệnh nhân có thể ngừng điều trị sớm sau sự biến mất nhanh chóng của các triệu chứng sốt rét dẫn đến điều trị không đầy đủ và những bệnh nhân này vẫn có ký sinh trùng dai dẳng trong máu của họ. Nếu không có một loại thuốc thứ hai được cho như là một phần của một sự kết hợp (như được cung cấp với một ACT) thì các ký sinh trùng kháng này tồn tại và có thể được truyền vào một con muỗi và sau đó lây cho một người khác. Nếu kháng với artemisinin phát triển và lây lan đến các khu vực địa lý rộng lớn khác thì hậu quả y tế công cộng có thể là thảm khốc. WHO khuyến cáo giám sát thường xuyên về kháng thuốc sốt rét và hỗ trợ các nước tăng cường những nỗ lực của họ trong lĩnh vực nghiên cứu quan trọng này. Các khuyến nghị toàn diện hơn có sẵn trong "Kế hoạch toàn cầu của WHO về kiềm chế khángArtemisinin (WHO Global Plan for Artemisinin Resistance Containment_GPARC)" được phát hành vào năm 2011. Đối với các nước trong tiểu vùng sông Mê Kông, WHO đã đưa ra một khuôn khổ khu vực cho hành động mang tên "Đáp ứng khẩn cấp tới sự đề kháng artemisinin ở khu vực tiểu vùng sông Mê Kông" (Emergency response to artemisinin resistance in the Greater Mekong subregion) vào năm 2013.
Phòng chống (Prevention)
Phòng chống vector là cách thức chính để làm giảm sự lây truyền bệnh sốt rét ở cấp cộng đồng, đó là sự can thiệp duy nhất có thể làm giảm sự lây truyền bệnh sốt rét từ mức rất cao đến bằng không. Đối với cá nhân, bảo vệ cá nhân chống lại muỗi đốt đại diện cho sự bảo về đầu tiên trong phòng ngừa bệnh sốt rét, có hai cách phòng chống vector có hiệu quả trong một loạt các trường hợp.
Màn chống muỗi tẩm hóa chất (Insecticide-treated mosquito nets_ITNs)
Màn tẩm hóa chất tồn lưu dài lâu (Long-lasting insecticidal nets_LLINs) là hình thức ưa thích của ITNs cho các chương trình phân phối y tế công cộng. WHO khuyến cáo độ bao phủ cho tất cả những người có nguy cơ cao và ở hầu hết các nơi. Cách chi phí hiệu quả nhất để đạt được điều này là thông qua việc cung cấp LLINs miễn phí, do đó tất cả mọi người ngủ dưới một LLIN mọi đêm.
Phun hóa chất tồn lưu trong nhà (Indoor spraying with residual insecticides)
Phun tồn lưu trong nhà (Indoor residual spraying_IRS) với thuốc trừ sâu là một cách mạnh mẽ để nhanh chóng làm giảm sự lây truyền bệnh sốt rét. Hiệu quả đầy đủ của việc phun tồn lưu chỉ đạt được khi có ít nhất 80% số nhà trong khu vực mục tiêu được phun. Phun trong nhà có hiệu quả từ 3-6 tháng, tùy thuộc vào các loại thuốc trừ sâu được sử dụng và các loại bề mặt được phun. DDT có thể có hiệu quả từ 9-12 tháng trong một số trường hợp. Các loại thuốc tồn lưu lâu hiện có, cũng như các lớp thuốc thuốc trừ sâu mới sử dụng trong các chương trình IRS, đang được phát triển.
Thuốc chống sốt rét (Antimalarial medicines)
Thuốc chống sốt rét cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa bệnh sốt rét, đối với du khách bệnh sốt rét có thể được phòng ngừa thông qua điều trị dự phòng và thuốc ngăn chặn giai đoạn trong máu của nhiễm trùng sốt rét, do đó ngăn ngừa bệnh sốt rét. Ngoài ra, WHO khuyến cáo điều trị dự phòng cách quãng với sulfadoxine-pyrimethamine cho phụ nữ mang thai sống ở các khu vực lan truyền cao, tại mỗi lần khám thai theo lịch trình sau ba tháng đầu tiên. Tương tự như vậy, đối với trẻ sơ sinh sống tại các khu vực lan truyền cao của Châu Phi, 3 liều điều trị dự phòng cách quãng với sulfadoxine-pyrimethamine được đề nghị cho cùng với tiêm chủng định kỳ. Năm 2012, WHO khuyến cáo hóa dự phòng sốt rét theo mùa như một chiến lược phòng chống sốt rét bổ sung cho khu vực Sahel của châu Phi liên quan đến việc sử dụng thuốc hàng tháng của Amodiaquine cộng với sulfadoxine-pyrimethamine cho tất cả trẻ em dưới 5 tuổi trong mùa lan truyền cao.
Kháng hóa chất diệt (Insecticide resistance)
Phần lớn sự thành công cho đến nay trong việc kiểm soát bệnh sốt rét là do phòng chống vector, phòng chống vector phụ thuộc rất nhiều vào việc sử dụng các pyrethroid là lớp thuốc thuốc trừ sâu duy nhất đang được khuyến nghị cho ITNs hoặc LLINs. Trong những năm gần đây, khả năng để kháng của muỗi đến pyrethroid đã xuất hiện ở nhiều nước. Ở một số vùng, sự đề kháng tới tất cả 4 lớp thuốc trừ sâu được sử dụng cho y tế công cộng đã được phát hiện. May mắn thay, sự đề kháng này hiếm khi được kết hợp với hiệu quả giảm sút, và LLINs và IRS vẫn còn là các công cụ hiệu quả cao trong hầu như tất cả các nơi. Tuy nhiên, các nước trong tiểu vùng Saharan châu Phi và Ấn Độ là mối quan tâm đáng kể, những quốc gia này đặc trưng bởi mức độ lây truyền cao bệnh sốt rét và các báo cáo phổ biến về sự kháng với thuốc trừ sâu. Sự phát triển thuốc diệt côn trùng mới, thay thế là một ưu tiên cao và một số sản phẩm hứa hẹn đang trong quá trình nghiên cứu. Phát triển các loại thuốc trừ sâu mới để sử dụng trên màn ngủ là một ưu tiên đặc biệt. Phát hiện kháng thuốc trừ sâu nên là một thành phần thiết yếu của tất cả các nỗ lực phòng chống sốt rét quốc gia để đảm bảo rằng các phương pháp phòng chống vector hiệu quả nhất đang được sử dụng, sự lựa chọn thuốc trừ sâu cho IRS nên luôn luôn được thông qua bởi các dữ liệu tại chỗ gần đây trên các vectơ mục tiêu nhạy cảm. Để đảm bảo một đáp ứng toàn cầu kịp thời và phối hợp với các mối đe dọa của kháng thuốc, WHO đã làm việc với một loạt các bên liên quan để xây dựng "Kế hoạch toàn cầu cho việc xử lý sự đề kháng ở các vectơ sốt rét" (Global Plan for Insecticide Resistance Management in malaria vectors_GPIRM), được phát hành vào tháng 5 năm 2012. GPIRM đưa ra một chiến lược 5 trụ cột trên cộng đồng sốt rét toàn cầu như lập kế hoạch và thực hiện các chiến lược xửlý kháng thuốc trừ sâu trong các nước sốt rét lưu hành; đảm bảo giám sát sự đề kháng và côn trùngthích hợp và kịp thời và xử lý dữ liệu hiệu quả; phát triển các công cụ phòng chống vector mới và sáng tạo; lấp đầy những lỗ hỏng trong kiến thức về cơ chế kháng thuốc trừ sâu và các tác động của các phương pháp xử lý kháng thuốc trừ sâu hiện nay và đảm bảo rằng các cơ chế cho phép (vận động cũng như nhân lực và nguồn tài chính) được đưa ra.
Giám sát (Surveillance)
Theo dõi tiến độ là một thách thức lớn trong phòng chống bệnh sốt rét. Trong năm 2012,các hệ thống giám sát bệnh sốt rét chỉ phát hiện được khoảng 14% số lượng ước tính các trường hợp trên toàn cầu. Các hệ thống giám sát bệnh sốt rét mạnh hơn đang rất cần để kích hoạt một đáp ứng sốt rét kịp thời và hiệu quả trong các vùng lưu hành,ngăn chặn dịch và sự tái diễn, theo dõi sự tiến bộ và giữ các chính phủ và cộng đồng sốt rét toàn cầu có trách nhiệm.
Loại trừ (Elimination)
Loại trừ sốt rét được định nghĩa là ngăn chặn sự lây lan bệnh sốt rét do muỗi truyền tại địa phương trong một khu vực địa lý xác định, tức là không có tỷ lệ lệ mắc mới tại chỗ. Thanh toán sốt rét được định nghĩa là giảm vĩnh viễn đến không của tỷ lệ mắc mới bệnh sốt rét trên toàn thế giới bởi một tác nhân đặc biệt; tức là áp dụng cho một loài ký sinh trùng sốt rét cụ thể. Trên cơ sở các trường hợp được báo cáo vào năm 2013, có 55 quốc gia đang trên đà giảm tỷ lệ mắc mới bệnh sốt rét 75%, phù hợp với mục tiêu của Đại hội đồng Y tế thế giới cho năm 2015. Sử dụng trên quy mô lớn của các chiến lược khuyến cáo bởi WHO, với các công cụ có sẵn hiện nay, các cam kết quốc gia mạnh mẽ và các nỗ lực phối hợp với các đối tác, sẽ cho phép có nhiều quốc gia hơn - đặc biệt là những nơi có sự lan truyền bệnh sốt rét thấp và không ổn định – làm giảm gánh nặng bệnh tật của họ và tiến bộ hướng tới loại trừ. Trong những năm gần đây, 4 quốc gia đã được xác nhận bởi Tổng giám đốc của WHO là đã loại trừ sốt rét: Các tiểu vương quốc Ả rập thống nhất (2007), Ma-rốc (2010), Turkmenistan (2010), và Armenia (2011).
Các vaccine chống sốt rét (Vaccines against malaria)
Hiện tại không có vaccine nào chống bệnh sốt rét hoặc bất kỳ ký sinh trùng nào ở con người được cấp phép. Một nghiên cứu vaccine chống lại P. falciparum được gọi là RTS, S/AS01 là tiên tiến nhất. Vaccine này đã được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng lớn tại 7 quốc gia ở châu Phi và đã được đệ trình cho Cơ quan y tế châu Âu theo điều 58 để xem xét. Một khuyến cáo của WHO cho sử dụng sẽ phụ thuộc vào kết quả cuối cùng từ các thử nghiệm lâm sàng lớn và một sự xem xét tích cực. Khuyến cáo là có hay không vaccine này nên được thêm vào các công cụ kiểm soát bệnh sốt rét hiện có dự kiến vào cuối năm 2015.
Đáp ứng của WHO (WHO response)
Chương trình sốt rét toàn cầu của WHO (Global Malaria Programme -GMP) có trách nhiệm vạch ra quá trình phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét thông qua thiết lập, truyền thông và thúc đẩy việc thông qua các chỉ tiêu dựa trên bằng chứng, các tiêu chuẩn, chính sách, chiến lược kỹ thuật và hướng dẫn; giữ số điểm độc lập về sự tiến bộ toàn cầu; phát triển cách tiếp cận để xây dựng năng lực, tăng cường hệ thống và giám sát; xác định các mối đe dọa tới phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét cũng như các lĩnh vực mới để hành động. GMP phục vụ như Ban thư ký cho Ủy ban tư vấn chính sách sốt rét (Malaria Policy Advisory Committee_MPAC) bao gồm một nhóm 15 chuyên gia sốt rét toàn cầu được chỉ định sau một quá trình đề cử mở. MPAC họp hai lần mỗi năm, cung cấp tư vấn độc lập tới WHO để phát triển các khuyến nghị chính sách cho việc phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét. Nhiệm vụ của MPAC là cung cấp tư vấn chiến lược và đầu vào kỹ thuật, và mở rộng đến tất cả các khía cạnh của phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét, như là một phần của một quá trình thiết lập chính sách minh bạch, đáp ứng và đáng tin cậy. WHO cũng là người đồng sáng lập và chủ trì của quan hệ đối tác Đẩy lùi sốt rét (Roll Back Malaria) và là khuôn khổ toàn cầu để thực hiện các hoạt động phối hợp chống lại bệnh sốt rét. Các quan hệ đối tác huy động cho hành động và các nguồn lực và tạo ra sự đồng thuận giữa các đối tác bao gồm hơn 500 đối tác, trong đó có các nước có bệnh sốt rét lưu hành, các đối tác phát triển, khu vực tư nhân, các tổ chức phi chính phủ và các tổ chức dựa vào cộng đồng, các quỹ và các tổ chức nghiên cứu và các viện học thuật.