|
Nhiễm đơn bào Leishmania spp: Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm năm 2017 (Phần 1)
Bệnh do đơn bào Leishmania spp. có tên tiếng Anh là Leishmaniasis hay Leishmaniosis. Bệnh do đơn bào thuộc giống Leishmania và lan rộng thông qua vết đốt của ruồi cát/ muỗi cát (sandflies). Về phân loại khoa học, bệnh được xếp vào danh sách các bệnh truyền nhiễm (Infectious disease), phân loại theo ICD-10 là B55, theo ICD-9-CM là 085, mã bệnh DiseasesDB là 326629171, MedlinePlus là 001386, eMedicine là emerg/296. Gánh nặng do bệnh này gây ra vẫn tồn tại trong thế kỷ 21 với số bệnh nhân lưu hành trên toàn thế giới là rất cao, 25% số ca thuộc thể có thương tổn nội tạng. Bệnh có thể biểu hiện lâm sàng với 3 thể chính như vùng da (cutaneous), da niêm mạc (mucocutaneous) hay thể phủ tạng (visceral). Các thể bệnh ở da có hình ảnh loét da, trong khi đó thể da niêm mạc biểu hiện các vết loét ở da, miệng, mũi và thể phủ tạng cũng bắt đầu bằng cahcs vết loét kèm theo sốt, giảm hồng cầu, lách lớn và gan lớn. N Bệnh do Leishmania spp., một bệnh rất cổ điển nhưng hiện rất thời sự, được đặt tên sau khi tác giả W.B. Leishman phát hiện ra những sinh vật hữu cơ trên tiêu bản từ lách của bệnh nhân tử vong do sốt Dumdum năm 1901. Nhiễm trùng ở người thường do hơn 20 loài Leishmania spp. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng gồm có đói nghèo, suy dinh dưỡng, phá rừng và độ thị hóa. Tất cả 3 thể này có thể được chẩn đoán thông qua phát hiện dưới kính hiển vi. Ngoài ra, thể phủ tạng có thể xét nghiệm máu. Bệnh Leishmaniasis có thể dự phòng một phần bằng cách ngủ trong màn tẩm hóa chất. Các biện pháp khác bao gồm phun tồn lưu hóa chất diệt ruồi/ muỗi cát và điều trị người bệnh sớm để ngăn lan rộng bệnh ra quanh đó. Điều trị cần xác định nơi nào có bệnh xuất hiện, các loài Leishmania spp. và thể nhiễm trùng. Một số thuốc có thể sử dụng để điều trị thể phủ tạng như liposomal amphotericin B, một loại hợp chất pentavalent antimonial vàparomomycin và miltefosine. Đối với các thể bệnh da niêm, thuốc paromomycin, fluconazole hay pentamidine có thể có tác dụng. Khoảng 12 triệu người nhiễm hiện nay tại 98 quốc gia và vùng lãnh thổ. Khoảng 2 triệu ca mới và chừng 20-50 ngàn ca tử vong mỗi năm. Khoảng 200 triệu ca ở châu Á, Nam và Trung Mỹ và Nam châu Âu đang sống ở vùng có bệnh lưu hành. TCYTTG đang nghiên cứu các thuốc điều trị căn bệnh này. Bệnh có thể xảy ra trên một số động vật khác, gồm cả chó và các loài gặm nhấm. 
Hình 1
LỊCH SỬNăm 1917, ca bệnh do Leishmania thể da phát hiện tại Trung Đông, sau đó gọi bằng cái tên "Jericho buttons" đặt tên cho các ca ở gần thành phố cổ Jericho. Việc mô tả các thưng tổn rõ ràng và dễ nhìn thấy tương tự như bệnh Leishmaniasis thể da xuất hiện trên các bảng mô tả từ thời vua Ashurbanipal ở thế kỷ 17 BCE, một số trong đó có thể có từ rất sớm thời gian 1500-2500 BCE. Các thầy thuốc người Ba Tư gồm cả Avicenna ở thế kỷ thứ 10 CE đã mô tả chi tiết những gì gọi là vết loét “balkh sore”. Vào năm 1756, Alexander Russell, sau khi kiểm tra xét nghiệm trên một bệnh nhân người Thổ Nhĩ Kỳ đã mô tả lâm sàng chi tiết căn bệnh này. Các thầy thuốc ở Ấn Độ mô tả nó với tên gọi là Kala-Azar (phiên âm kālā āzār, Urdu, Hindi và cụm từ Hindustani có nghĩa là sốt đen, kālā có nghĩa là đen và āzār có nghĩa là sốt hay bệnh) Tại châu Mỹ, các bằng chứng thể bệnh ở da tại Ecuador và Peru dường như ở ở thời kỳ tiền đồ gốm có mô tả chi tiết thương tổn ở da và các khuôn mặt bị biến dạng của bệnh nhân vào cuối thế kỷ thứ nhất. Một số tài liệu cổ ở thế kỷ 15-16 từ thời kỳ đồ gốm tại Tây Ban Nha đề cập là bệnh thung lũng ("valley sickness") hay bệnh vùng Andea ("Andean sickness") hay bệnh phong trắng ("white leprosy") có thể giống như thể da niêm mạc. Người ta vẫn còn chưa hiểu hết về lần đầu tiên khám phá ra tác nhân này. David Douglas Cunningham, nhà phẩu thuật tài ba tham gia quân đội Anh-Mỹ có thể đã mô tả nhưng khi đó không đề cập (1885) rõ và chi tiết về căn bệnh này; Peter Borovsky, một phẩu thuật viên người Nga làm việc tại Tashkent tiến hành nghiên cứu về bệnh sinh của ca bệnh loét đông phương này và ấn bản vào năm 1898 như tài liệu công bố đầu tiên khi đó về tác nhân sinh bệnh, mô tả đúng về mối liên quan giữa ký sinh trùng đơn bào và vật chủ và khi đó đã nhận định là đơn bào. Tuy nhiên, vì kết quả của ông đã ấn bản tại Nga trong một tạp chí có sự lưu hành không rộng rãi, nên không mang tiếng nói quốc tế; Năm 1901, Leishman xác định một số vi sinh vật trên lam bệnh phẩm từ lách của bệnh nhân chết vì sốt "dum-dum fever" (Dum Dum là một vùng gần Calcutta) và đề xuất chúng là Trypanosomes tìm thấy lần đầu tiên ở Ấn Độ. Vài tháng sau đó, Captain Charles Donovan (1863-1951) xác định những gì tìm thấy là vật thể Leishman-Donovan trên tiêu bản máu lấy được trên bệnh nhân ở Madras phía nam Ấn Độ. Nhưng Ronald Ross đề nghị rằng các vật thể Leishman-Donovan là giai đoạn trong nội bào của một ký sinh trùng mới đặt tên là Leishmania donovani. Mối liên kết với bệnh Kala-azar lần đầu tiên được đưa ra bởi Charles Donovan và tổng kết mô tả nhờ vào kham phá của Charles Bentley về tác nhân L. donovani trên các bệnh nhân bị Kala-azar. Bệnh trở thành vấn đề y tế lớn đối với quân đội Allied trong chiến tranh thế giới thứ II và sau đó được Sicily Leonard Goodwin nghiên cứu tiếp về điều trị. MỘT SỐ NÉT VỀ DỊCH TỄ HỌC Những thể nguy hiểm của bệnh tập trung ở Trung và Nam Mỹ (tân thế giới), Địa Trung Hải, Nam Âu, Trung Phi và một phần của Nam Á, Trung Á. Bệnh hiện diện ở 90 quốc gia ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và miền nam châu Âu, trong đó có 72 nước đang phát triển. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mới mắc tăng lên do nhiễm HIV và phát triển du lịch. Ở New Zealand, châu Nam Cực và các đảo Thái Bình Dương không gặp bệnh này. Hơn 90% bệnh Leishmania thể da (cutaneous leishmaniasis-CL) xảy ra ở Afghanistan, Algeria, Iran, Iraq, Saudi Arabia, Syria, Brazil, và Peru. Thường phổ biến hơn ở nông thôn hơn thành thị, nhưng nó cũng được tìm thấy ở vùng ngoại ô của một số thành phố. Sự biến đổi khí hậu và môi trường có thể làm mở rộng phạm vi hoạt động của vectơ truyền bệnh dẫn đến sự lan rộng của Leishmaniasis. Leishmaniasis được tìm thấy trên mọi châu lục ngoại trừ Australia và Nam cực. Gần đây, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã xếp bệnh Leishmaniasis như một bệnh trên toàn bị quên lãng (NTDs). Bản đồ phân bố địa lý của bệnh đã thay đổi rất nhiều do sự di cư giữa thành thị - nông thôn, giao lưu quốc tế giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ có bệnh lưu hành và không lưu hành, cũng như do các các chiến lược phát triển công-nông nghiệp, thiên tai, thay đổi khí hậu, chiến tranh, phá rừng, tăng quần thể ruồi cát tác động thêm vào. Viện One World Health đã giới thiệu trở lại thuốc paromomycin để điều trị bệnh Leishmaniasis. Các thuốc dùng trong Chương trình Sáng kiến Điều trị bệnh nhiệt đới bị lãng quên (Drugs for Neglected Diseases Initiative) cũng hỗ trỡ tích cực cho liệu trình thuốc mới. Điều trị với thuốc paromomycin có chi phí khoảng 10 USD. Thuốc ra đời vào những năm 1960 nhưng đã không được quan tâm sau đó vì không có lợi nhuận do các bệnh như thế chủ yếu trên dân nghèo. Chính phủ Ấn Độ chấp thuận paromomycin để bán vào năm 2006. Leishmaniasis nội tạng hoặc Kala-Azar chiếm hầu hết các ca bệnh (> 90%), phân bố ở các quốc gia Ấn Độ, Bangladesh, Nepal, Sudan, Ethiopia và Brazil. Bệnh thường xuyên xảy ra dịch, gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở các nước Đông Phi (Ethiopia, Kenya, Nam Sudan và Sudan); Leishmaniasis ở da gặp nhiều ở Afghanistan, Algeira, Iran, Saudi Arabia, Syria, Brazil, Colombia, Peru, Bolivia. Các nước khác, bao gồm cả miền nam châu Âu thì ít gặp hơn. Leishmaniasis ở da cũng đã gây ra dịch bệnh lớn ở Afghanistan và Syria; Leishmaniasis ở da và niêm mạc chiếm gần 90% các trường hợp xảy ra ở bang Plurinational của Bolivia, Brazil và Peru; Tại Việt Nam, phát hiện 3 ca bệnh Leishmania spp. tại Quảng Ninh năm 2001. Ở một số nơi, các loài động vật bị bệnh (các loài gậm nhấm, chó,..) duy trì nguồn lây nhiễm trong tự nhiên. Tuy nhiên, ở một số nơi trên thế giới, người bệnh là nguồn lây chủ yếu. Đây là hình thức lây truyền người - muỗi - người, ở những vùng này, điều trị triệt để các bệnh nhân có thể giúp kiểm soát sự lây lan của ký sinh trùng. TCYTTG đã đưa ra giảm chi phí cho thuốc liposomal amphotericin B ở mức 18 USD 1 lọ, nhưng nhiều lọ có thể cần điều trị và nó phải giữ trong điều kiện lạnh. 
Hình 2
Nghiên cứu vaccineĐến năm 2016, chưa có vaccine nào phòng bệnh có sẵn trên người. Các bệnh nhân phục hồi từ các thể bệnh ở da đã có miễn dịch bảo vệ nhiễm trùng tiếp theo và dựa trên cơ sở đó, nhiều thế kỷ qua nhóm dễ bị tổn thương tại các không dễ phát hiện; ví dụ người Ả Rập du cư có bị muỗi cát đốt vào mông trẻ em và người ở Trung Đông có thể truyền các dịch vùng thương tổn ở người nhiễm sang người lành nếu cớ cơ hội. Tiến trình này gọi là "Leishmanization”. Vào đầu nhưng năm 1900, các nhà khoa học đã học cách làm thế nào nuôi cấy ra ký sinh trùng và đã làm việc với nhau vào những năm 1940, đứng đầu là Saul Adler dẫn đến cơ chế leishmaization trong thực hành một cách rộng rãi ở Israel và Nga cho đến năm 1980, khi một lượng lớn các thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng thực hành dẫn đến thương tổn da lâu dài, nặng lên của vảy nến và ức chế miễn dịch ở một số người. Trong chiến tranh Iran-Iraq hơn 2 triệu người ở Iran chủng vaccine theo hướng này. Đến năm 2006, các vaccine như thế vẫn được cấp phép và sử dụng tại Uzbekistan. Các thử nghiêm lâm sàng diệt các ký sinh trùng có kết quả trái chiều vào những năm 1940 và các công trình thử nghiệm vaccine như thế không đưa ra thống nhất mãi đến năm 1970 khi có một số thử nghiệm lâm sàng đầy hứa hẹn và tiếp tục mở rộng thử nghiêm lâm sàng tại Eduador, Brazil, Iran trong suốt những năm 1990. Các công trình tiền thử nghiêm lâm sàng với các vaccine giảm độc lực làm thay đổi về mặt di truyền đã được tiến hành vào những năm 1990 và 2000 tạo ra các peptide tổng hợp, protein tái tổ hợp, glycoprotein và glycolipid từ các loài Leishmania spp. và các DNA trần. Đến năm 2016, không có ứng cử viên vaccine thế hệ hai nào đưa ra thị trường và chỉ một vài loại trong số đó có thử nghiệm lâm sàng. Vào năm 2005 Leishmune-một loại vaccine làm bằng cách chiết loại glyocprotein từ loàiL. donovani (gọi là fructose mannose ligand) và tá dược saponin được cấp phép tại Brazil để tiêm vaccine cho chó và năm 2011, một loại vaccine mang tên CaniLeish làm với kháng nguyên từ L. infantum được cấp phép tại châu Âu. 
Hình 3
Một số ca bệnh đáng chú ý-Marguerite Higgins, Nhà báo đạt giải thưởng Pulitzer Prize chết vào đầu năm 1967 do bệnh Leishmaniasistrong khi đi làm nhiệm vụ bị nhiễm loài ký sinh trùng đơn bào này; -Nhà nhiếp ảnh và các phóng viên báo ảnh Joel Sartore cũng được chẩn đoán bệnh sau khi có một thương tổn da sau khi đưa hình ảnh này lên trang Bolivian wilderness. Sau đó được chăm sóc tích cực bằng hóa liệu pháp truyền tĩnh mạch, nhiễm trùng của anh ta đã được chữa khỏi sau đó; -Trong khi làm bộ phim cuối cùng có tên “Extreme Dreams” ở Peru, nhà báo Anh Ben Fogle đã mắc bệnh do đơn bào này. Anh ta nằm liệt giường (bedridden) nhiều tuần sau khi trở về nhà. Sau đó, Fogle đã được điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới London; -Trong thời gian đi làm việc tại Amazon, Ed Stafford đã xét nghiệm dương tính với bệnh Leishmaniasis tại Oriximiná, Para, Brazil. Anh ta tin rằng các bác sĩ địa phương chữa trị vì đã kê đơn 20 ngày thuốc tiêm truyền tĩnh mạch. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân Bệnh gặp ở các quốc gia vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và miền nam châu Âu. Nó được xem như là một bệnh nhiệt đới đang bị lãng quên (NTD). Giống Leishmania bao gồm nhiều loài khác nhau, trong đó có khoảng 20 loài xác định gây bệnh cho người và tất cả đều được truyền bởi loài ruồi cát (sandfly) cái mang mầm bệnh. Sự lây nhiễm có thể một cách trực tiếp hoặc qua giao hợp hoặc qua truyền máu. Phân biệt các loài Leishmania spp. không dựa vào sự khác biệt về hình thái học mà trên cơ sở đặc điểm địa lý, sinh học và lâm sàng. Hiện nay, được hỗ trợ thêm bởi các tiêu chuẩn về sinh hóa và cấu trúc (men, đoạn gen, phân tích DNA) người ta phân biệt được các loài gây bệnh ở người như sau: - L.donovani, L.infantum, L.chagasi: gây bệnh ở nội tạng. - L. tropica, L.major, L.mexicana: gây bệnh ở ngoài da. - L.braziliensis: gây bệnh ở da và niêm mạc. Leishmania spp. là một ký sinh trùng lưỡng hình, trong ruột của ruồi cát hoặc khi nuôi cấy, chúng tồn tại dưới dạng promastigote có kích thước 10-20µm, hình kim và di động với một roi đơn độc phía trước. Trong tế bào nội mô của vật chủ, nó tồn tại dưới dạng amastigote có kích thước 2-6µm, hình tròn hoặc ovan, không di động. Ruồi sẽ tiêu hóa những đại thực bào khi chúng hút máu và các thể amastigote sẽ được giải phóng vào trong dạ dày của ruồi. Khi vào ống tiêu hóa của ruồi, ký sinh trùng sẽ nhân đôi và chỉ trong ít ngày, chúng tới thực quản và tuyến nước bọt, tại đó chúng chuyển thành thể promatigote metacyclic là thể gây nhiễm trùng. Khi ruồi cát hút máu, chúng sẽ châm vòi vào da, do đó các thể metacyclic tấn công vào các đại thực bào của vật chủ. Sau quá trình thực bào, thể metacyclic chuyển thành thể amastigote có thể tồn tại và nhân lên trong môi trường acid của các phagolysosome. Cuối cùng, các đại thực bào bị vỡ, giải phóng các amastigote và tiếp tục xâm nhập các đại thực bào khác. Nói tóm lại, để dễ hiểu vì một số thuật ngữ trong bài này không thể dịch sang tiếng Việt rõ ràng và thấu đáo, nên có thể hiểu: - Dạng amastigotes: là những tế bào nhỏ hình cầu, không roi, đường kính từ 2-4 μm, gặp trong tế bào của hệ võng mô, các đơn bào, tổ chức ở da, niêm mạc hoặc ở các cơ quan nội tạng (gan, lách, tủy xương) của vật chủ có xương sống (cả người) và trong nuôi cấy tế bào; - Dạng promastigotes: là những tế bào thon dài, mỏng, có roi, kích thước từ 5-14μm x 1,5-3,5μm, là dạng gây nhiễm, gặp ở trung gian truyền bệnh và trong môi trường nuôi cấy. Vật chủ và trung gian truyền bệnh Chủ yếu là động vật, người bị nhiễm mầm bệnh từ động vật hoang dã hoặc vật nuôi. Trung gian truyền bệnh Trung gian truyền bệnh của đơn bào Leishmania spp. là ruồi cát cái thuộc phân bộ Nematocera của bộ Diptera. Có 3 giống (Phlebotomus ở cựu thế giới (Old world), Lutzomyia và Psychodopygus ở tân thế giới) và khoảng 70 loài được xem như trung gian truyền bệnh. Chúng có sự phân bố rộng rãi và nhiều hơn ở vùng khí hậu ấm giữa hai chí tuyến. Chỉ có con cái mới hút máu, chúng không bay xa so với nơi chúng sinh sản, hoạt động nhiều vào lúc hoàng hôn hoặc ban đêm. Chúng ngừng hoạt động vào ban ngày và đẻ trứng trong những vùng tối, ẩm và nhiều sinh vật hữu cơ như tổ chim, vết nứt của tường nhà, và hay ở ngoài trời hơn nên các thuốc xịt trong nhà ít có hiệu quả. 
Hình 4
Trung gian truyền bệnh là muỗi cát có tên chung Phlebotomus spp. - một loại muỗi cát (sand fly) rất nhỏ, thuộc giới động vật, ngành chân khớp, lớp côn trùng, bộ hai cánh diptera, họ Psychodidae, họ phụ hay dưới họ Phlebotominae, giống Phlebotomus (Loew, 1845), kích thước khoảng 3mm, chỉ muỗi cái hút máu ký chủ và đốt rất đau. Có khoảng 30 loài muỗi cát phlebotomus spp. hiện được các nhà khoa học ghi nhận như P. alexandri, P. ariasi, P. azizi, P. balcanicus, P. brevis, P. chabaudi, P. kyreniae, P. langeroni, P. longicuspis, P. longiductus, P. major, P. mascittii, P. papatasi, P. perfiliewi, P. perniciosus, P. riouxi, P. sergenti, P. simici, P. tobbi,... Muỗi đốt người cả trong và ngoài nhà, thời gian hoạt động chủ yếu là từ lúc chiều tối đến sáng hôm sau. 
Hình 6
PHÂN LOẠITHỂ BỆNH Theo vị trí địa lý: bệnh leishmania tân thế giới và cựu thế giới. Theo đặc điểm lâm sàng, có các thể bệnh sau: - Bệnh Leishmania ở da (CL_cutaneous leishmaniasis) - Bệnh Leishmania da mạn tính (CCL_chronic cutaneous leishmaniasis) - Bệnh Leishmania da lan tỏa (DCL_diffuse cutaneous leishmaniasis) - Bệnh Leishmania da niêm (MCL_mucocutaneous leishmaniasis) - Bệnh Leishmania nội tạng/ phủ tạng (VL_visceral leishmaniasis) CƠ CHẾ BỆNH SINH Phụ thuộc vào sự phá hủy của các amastigote bị thực bào. Các yếu tố liên quan giữa ký sinh trùng và vật chủ cũng như các yếu tố khác mang tính địa lý, bao gồm tình trạng giãn mạch, chống đông và điều hòa miễn dịch ở tuyến nước bọt của ruồi cát và kích thước của vòi hút. Ký sinh trùng tồn tại được nhờ hệ thống báo hiệu, các kinase nội bào, sự bộc lộ gen của đại thực bào cho phép chúng sản xuất các vật chất của Leishmania spp. Thêm vào đó, chúng làm suy yếu sự hoạt động, di cư của các tế bào dendritic và khả năng tiết các cytokine của Th1 Các yếu tố liên quan tới ký sinh trùng Các yếu tố liên quan tới ký sinh trùng bao gồm khả năng gây nhiễm, khả năng sinh bệnh, mức độ nguy hiểm và tính hướng mô. Lipophosphoglycan và gp63 là hai yếu tố quan trọng của promastigote làm suy yếu chức năng của các tế bào nhiễm trùng. Các yếu tố độc đặc hiệu loài cho amastigote là các sản phẩm của gene nằm trên locus A2 (L. donovani), cysteine protease (L. mexicana). Nhìn chung, những loài hướng nội tạng sẽ lan tới hệ liên võng, trái với các loài hướng da, chỉ lan tới da và hạch. Một số loài có tính hướng niêm mạc, dẫn tới thương tổn cả da và niêm mạc (mucocutaneous leishmania_MCL). Sự phân chia này không hoàn toàn đúng với L. tropica, gây bệnh ở da nhưng có thể làm tổn thương nội tạng. Các yếu tố liên quan tới vật chủ Miễn dịch thu được qua trung gian tế bào T cho phép xác định nguồn và đáp ứng điều trị của bệnh do Leishmania spp.. Đáp ứng của Th1 chiếm ưu thế dẫn tới việc sản xuất nhiều interferon γ và nitric oxide dẫn tới trạng thái nhiễm Leishmania spp. của các đại thực bào và bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc thể da tự khỏi. Nếu đáp ứng của Th2 chiếm ưu thế sẽ làm cho bệnh tiến triển, lan tỏa. Nhìn chung, miễn dịch của tế bào T nguyên vẹn trong thể CL, thiếu hụt trong thể VL và rất mạnh trong thể MCL. Nồng độ cao của kháng thể IgG kháng Leishmania spp. liên quan với bệnh nội tạng, khó lành và mạn tính. BỆNH HỌC Có nhiều hình thức thể bệnh khác nhau của Leishmaniasis ở người. Ở một số người, bệnh diễn tiến âm thầm, không có bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu nào. Tùy theo nơi định vị của ký sinh trùng, người ta phân biệt được các thể lâm sàng như sau: - Leishmaniasis ở da: Là hình thức phổ biến nhất của bệnh, ký sinh trùng gây lở loét da. Các vết loét thường phát triển trong một vài tuần hay vài tháng sau khi muỗi cát đốt. Các vết loét có thể thay đổi kích thước và hình dạng theo thời gian, có thể bắt đầu ra như là sẩn (da gà) hoặc nốt (cục u) và có thể kết thúc như loét (giống như một ngọn núi lửa, với một cạnh nâng lên và miệng núi lửa trung tâm); loét da có thể được bao phủ bởi một lớp vảy. Các vết loét thường là không đau nhưng một số trường hợp có thể gây đau. Một số người có sưng hạch ở các vết loét (ví dụ, dưới cánh tay, nếu vết loét trên cánh tay hoặc bàn tay). 
Hình ảnh tổn thương do đơn bào Leishmania spp. ở da
-Leishmaniasis nội tạng: Thể này thường ảnh hưởng đến nhiều cơ quan nội tạng (thường là lách, gan và tủy xương) và có thể đe dọa tính mạng. Bệnh thường phát triển trong vòng nhiều tháng (đôi khi nhiều năm) sau khi muỗi cát đốt. Đặc trưng bởi những cơn sốt bất thường, sụt cân, gan to, lách to và thiếu máu. 
Hình ảnh bệnh do đơn bào Leishmania spp. nội tạng
-Leishmaniasis ở da và niêm mạc: Hình thái bệnh lý này ít phổ biến. Đây có thể là một di chứng của Leishmaniasis: một số loại ký sinh trùng có thể lây lan từ da và gây ra lở loét ở niêm mạc mũi (vị trí phổ biến nhất), miệng hoặc cổ họng. Cách tốt nhất để ngăn chặn Leishmaniasis ở da và niêm mạc là phải điều trị hiệu quả nhiễm trùng da ban đầu. 
Hình ảnh bệnh do đơn bào Leishmania spp. ở da và niêm mạc
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bệnh Leishmania ở da (CL) ở cựu thế giới (Old World) Bệnh leishmania ở da chiếm 50-75% các trường hợp mới mắc và là thể nhẹ nhất. Nó có thể gây nên bởi bất kỳ loài Leishmania nào. Phần lớn các trường hợp tự khỏi trong vòng 1 năm và được xem như CL cấp. Khi bệnh kéo dài hơn 1 năm thì chuyển sang CL mạn tính (CCL). Thể OW-CL chủ yếu gây nên bởi loài L. major, L. tropica, L. ethiopica và một loài ít phổ biến hơn là L. infantum. Có hai thể chính đã được xác định. 
Hình 7
-Thể ẩm (moist) hoặc nông thôn (rural) Gây nên bởi L. major và đặc trưng bởi có nhiều thương tổn, thời gian ủ bệnh ngắn (1-3 tuần), diễn biến nhanh và nhẹ, đáp ứng với điều trị. Loài gặm nhấm là ổ bệnh thiên nhiên. Sau khi bị ruồi cát mang ký sinh trùng đốt, một hoặc nhiều thương tổn giống côn trùng đốt xuất hiện, ở các vùng hở như mặt, cánh tay, cẳng chân. Hầu hết chúng lành sau 1-2 tuần, và chỉ một ít chuyển thành thể CL- loại thương tổn thường đau ít và lành trong vòng 6 tháng, khi khỏi để lại sẹo teo. - Thể khô hay thể thành thị (urban) Gây nên bởi L. tropica, có thời gian ủ bệnh và tiến triển dài hơn (gấp 2 lần so với thể ẩm), kém đáp ứng với điều trị, bệnh kéo dài, hay tái phát và có thể ảnh hưởng tới nội tạng. Đặc trưng là một vết loét khô đơn độc trên mặt. Cả hai thể trên có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân. Loài L. aethiopica có thể gây nên bệnh da đơn thuần nhưng cũng có nguy cơ chuyển thành DCL. Loài L. infantum, gây nên thể VL ở trẻ em Địa Trung Hải, và có thể gây thể da tự lành ở người lớn. Hình thái lâm sàng của OW-CL rất đa dạng. Thương tổn thường bắt đầu như một sẩn đỏ, lan rộng trong một vài tuần để hình thành các mảng, nodule, sau đó loét và đóng vảy tiết. Các nốt loét dạng núi lửa là hình thái đực trưng của bệnh, ở giữa là vết loét lõm, đau ít, mép vết loét cuộn tròn và nền vết loét hoại tử, được bao bởi vảy tiết dính, khó bong. Các biểu hiện khác là nốt dạng băng trôi (iceberg), các thương tổn dạng chàm, dạng vảy nến, dạng viêm quầng, dạng zona, dạng săng, hoặc giống sẹo lồi. Các thương tổn vệ tinh, hạch vùng, viêm hạch khu trú, lan rộng thương tổn theo đường bạch mạch giống bệnh nấm sporitrichosis, hạch dưới da, và giảm cảm giác có thể có. Các thương tổn trưởng thành có thể bị giãn dài và có xu hướng song song với các nếp nhăn da. Nhiễm khuẩn thứ phát rất hay gặp. 
Hình 8
Bệnh Leishmania tân thế giới Bệnh do Leishmania spp. da tân thế giới (New World-CL, NWCL) còn có các tên gọi khác như bệnh thung lũng, bệnh của người Andes, bệnh phong trắng gây nên bởi loài L. mexicana và L. braziliensis. Nhiễm khuẩn do L. mexicana và L. b. guyanensis chỉ gây nên thương tổn da, do loài L. b. braziliensis và L. b. panamensis tiến triển thành MCL ở 40-80% trường hợp. Thể da đơn thuần có đặc điểm giống bệnh cựu thế giới với các vết loét riêng rẽ là thương tổn phổ biến nhất. Ngoài ra các trường hợp không điển hình khác đã được báo cáo. Gần một nửa các thương tổn gây nên bởi L. mexicana khỏi trong vòng 3 tháng, trong khi đó những thương tổn gây nên bởi loài L. brazilienesis kéo dài hơn và thường có hạch to. Tuy nhiên, L. mexicana là nguyên nhân gây nên loét vành tai ở những người khai thác nhựa cây ở Mexico và Trung Mỹ. Loài chính của nó là L. flaviscutellata. Dạng thương tổn da Andes của bệnh Leishmaniasis do L. braziliensis và chủ yếu gây bệnh ở các vùng da hở của trẻ em do loài L. peruensis. Dạng nốt không điển hình của NW-CL gây nên bởi L. d. chagasi, xuất hiện ở Honduras và Nicaragua. Các biến chứng của CL Liên quan chủ yếu tới các thể DCL, CCL và MCL (ở tân thế giới). HIV/AIDS và các tình trạng suy giảm miễn dịch khác làm tăng nguy cơ thương tổn niêm mạc và nội tạng, tái phát sau điều trị. Các biến chứng khác là sẹo, biến dạng và những vấn đề tinh thần do kỳ thị xã hội. 
Hình 9
CL mạn tính/ Bệnh do Leishmania spp. tái nhiễm Nhìn chung, các thương tổn xuất phát từ sẩn chuyển sang các nốt hoặc mảng biến dạng mạn tính có kích thước lớn hơn bình thường và có thể tồn tại ở các giai đoạn khác nhau (sẹo, bong vảy, loét). Bệnh do Leishmania tái nhiễm (leishmaniasis recidivan-LR) được biết tới như là “Leishmania recidiva cutis” là một dạng hiếm của CCL gây nên bởi loài L. tropica ở cựu thế giới và ít phổ biến hơn là loài L. braziliensis ở tân thế giới. Các sẩn đỏ, bong vảy xuất hiện tại ranh giới của các thương tổn đã lành là đặc trưng của bệnh. Sự tái hoạt của các ổ nhiễm trùng tiềm tàng (sau 15 năm) gây ra hầu hết các ca bệnh, nhưng sự tái nhiễm trùng với một chủng khác có thể xảy ra. Bệnh do Leishmania dạng lupus (lupoid leishmaniasis-LL) có những đặc điểm bệnh sinh và lâm sàng giống LR tuy nhiên LL không có các thương tổn tái phát. CL lan tỏa (diffuse CL) DCL là một thể hiếm của CL với đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Nó giống với phong thể u về lâm sàng và mô bệnh học và có căn nguyên là do L. aethiopica ở cựu thế giới và L. m. amazonensis ở tân thế giới. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân nhiễm virus HIV/AIDS, có thể bị DCL mà không liên quan tới loài đặc hiệu. Các nốt chứa đầy ký sinh trùng, lan rộng, không loét dần dần phát triển sau thương tổn CL cổ điển, tập trung chủ yếu ở các vùng hở của cơ thể như các chi hoặc mặt, nơi mà các thương tổn liên kết lại tạo bộ mặt sư tử. Nội tạng không bị ảnh hưởng. Tiến triển mạn tính và tái phát sau điều trị. 
Hình 10
Các thể bệnh khác - Bệnh do Leishmania spp. kín đáo Cả nhiễm khuẩn da và nội tạng đều có thể không biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ ở mức độ nhẹ, không đặc hiệu và tạm thời. - Bệnh leishmania niêm mạc và da (MCL) Bệnh mạn tính, tiến triển từ CL, xuất hiện thêm các thương tổn ở mũi, họng và niêm mạc má vài năm sau khi khỏi thương tổn tiên phát hoặc thậm chí cả khi đang có thương tổn. Đó thường là biến chứng của của NW-CL gây nên bởi loài L. b. braziliensis và L. b. panamensis ở Trung và Nam Mỹ. Khoảng 90% các trường hợp xảy ra ở Bolivia, Brazil và Peru. Ở cựu thế giới, các thương tổn niêm mạc tương tự gây nên bởi loài L. aethiopica nhưng tiên lượng tốt hơn. MCL có nguyên nhân là sự lan rộng trực tiếp hoặc theo đường máu, bạch mạch của ký sinh trùng tới đường hô hấp trên, hiếm khi gặp ở niêm mạc mắt, sinh dục. Xương trở nên loãng, chảy máu cam, xung huyết, hình thành vách ngăn mũi, loét là những triệu chứng thường gặp. Nếu không được điều trị, bệnh có thể gây nên sụp cầu mũi hoặc loét từng phần hoặc toàn bộ phức hợp tai mũi họng. Nhiễm khuẩn thứ phát, tắc đường hô hấp và suy hô hấp là những nguyên nhân dẫn tới tử vong. Hình ảnh mô bệnh học giống với CL nhưng hiếm thấy ký sinh trùng. Chẩn đoán xác định dựa vào nuôi cấy và huyết thanh học. 
Hình 11
Bệnh Leishmania nội tạng (VL) VL còn có các tên gọi khác như bệnh Sikari, sốt Burdwan, gan to nhiệt đới, sốt Dumdum lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới với 90% các trường hợp là ở Bangladesh, Ấn Độ, Nepal, Brazil và Sudan. Nguyên nhân là phức hợp loài L. donovani (L. d. donovani, L. d. infantum và L. d. archibaldi ở cựu thế giới; L. d. chagasi ở tân thế giới). Sự lan tỏa vào máu xảy ra sau nhiễm trùng da nhưng sự lây truyền bẩm sinh có thể có. Hầu hết nhiễm trùng không có biểu hiện lâm sàng. Thời gian ủ bệnh và mắc bệnh thay đổi. Đặc điểm chính của VL là sốt dao động kéo dài, giảm bạch cầu, thiếu máu, gan to, tăng gammaglobulin trong máu. Các đặc điểm khác bao gồm gầy mòn, “bàn chân cháy” (burning feet) do bệnh lý thần kinh ngoại vi, rối loạn gan, tiêu hóa, chảy máu cam, hạch to. Các thương tổn da xuất hiện sau đó, bao gồm các dát tăng sắc tố màu tro xám ở thái dương, xung quanh miệng, ở bụng bàn tay, bàn chân ở những người da sáng màu. Vì thế, tên gọi kala-azar (trong tiếng Hindu nghĩa là bệnh đen). Các triệu chứng khác bao gồm giảm sắc tố của lông, tóc và da (ở những bệnh nhân người Kenya), các nodule ở da và loét niêm mạc (ở những bệnh nhân người Sudan), xuất huyết, vàng da. Nếu không điều trị bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng hai năm do biến chứng suy mòn và nhiễm khuẩn thứ phát. Thiếu máu tan máu, tổn thương thận cấp, chảy máu niêm mạc là các triệu chứng ít gặp hơn. Xác định ký sinh trùng trong lách (nhạy nhất), tủy xương ức, hạch lympho, máu, gan, hầu họng hoặc da. 
Hình 12
Thể VL và đồng nhiễm HIV Hầu hết các trường hợp đồng nhiễm là qua đường tĩnh mạch, thách thức chẩn đoán và điều trị vì VL làm tăng sự chuyển sang giai đoạn AIDS và HIV tăng nguy cơ bị VL. Loài L. d. infantum là căn nguyên chính. Thương tổn da rất thay đổi, nhiều thương tổn nốt, nốt giống u xơ và ung thư sarcom Kaposi. Thể amastigote ở các vị trí không điển hình và tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch. Bệnh do Leishmania spp. ở da hậu Kala-azar (post-Kala-azar dermal leishmaniasis_PKDL) PKDL rất hiếm ở tân thế giới, chủ yếu là ở Sudan và Ấn Độ. Ở Ấn Độ, PKDL là bệnh leishmania biểu hiện da phổ biến nhất. Người mang bệnh là nguồn bệnh chính. Thương tổn hiếm khi phát triển trong thời gian điều trị VL. Nồng độ cao của interleukin-10 trong máu là dấu hiệu cho sự xuất hiện PKDL. Bệnh do Leishmania spp. nội tạng toàn thân (Viscerotropic leishmaniasis) Đây là bệnh lý nhiễm trùng toàn thân thể tạng lần đầu tiên mô tả trên các người lính tham gia chống bão ở sa mạc Saudi Arabia. Căn nguyên là loài L. tropica. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn nội tạng là sốt, khó chịu, thay đổi huyết học, rối loạn gan, tiêu hóa. Không có các dấu hiệu da cổ điển. Nuôi cấy ký sinh trùng từ dịch hút tủy dương tính và bệnh đáp ứng tốt với antimon. 
Hình ảnh CL cấp với nhiều nốt ở cánh tay gây nên bởi L. major
Hình ảnh CL mạn tính với mảng đỏ, sùi, bong vảy, loét ở giữa.
Tài liệu tham khảo 1.Nguyễn Thị Huyền (2015). Bệnh do Leishmania (Leishmaniasis). Bệnh viện Da liễu Trung ương. 2.Nguyễn Thị Mộng Siêng (2015). Bệnh do nhiễm Leishmania (Leishmaniasis). Viện Sốt rét-KST-CT TP. Hồ Chí Minh3.Lê Đức Thọ (2015). Ca bệnh do Leishmania. Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn6.Sundar, S; Chakravarty, J (2013). Leishmaniasis: An update of current pharmacotherapy. Expert opinion on pharmacotherapy. 14 (1): 53-63. 7.Dorlo, TP; Balasegaram, M; Beijnen, JH; de Vries, PJ (2012). Miltefosine: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in the treatment of leishmaniasis. The Journal of antimicrobial chemotherapy.67 (11): 2576-97. 8.Minodier, P; Parola, P (May 2007). Cutaneous leishmaniasis treatment. Travel medicine and infectious disease. 5(3):150-8. 10.Lozano, R (2012). Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.380 (9859): 2095-128. 11.Ejazi, SA; Ali, N (2013). Developments in diagnosis and treatment of visceral leishmaniasis during the last decade and future prospects. Expert review of anti-infective therapy. 11(1):79-98. 12.James, William D.; Berger, Timothy G.; et al. (2006). Andrews' Diseases of the Skin: clinical Dermatology. Saunders Elsevier. pp. 422–428. ISBN 0-7216-2921-0. 14.Dacie, John V.; Bain, Barbara J.; Imelda Bates (2006). Dacie and Lewis practical hematology. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 0-443-06660-4. 15.Alexander; Maroli. Control of phlebotomine sandflies. Medical and Veterinary Entomology, online Wiley, 17 21.Cunningham, DD (1885). on the presence of peculiar parasitic organisms in the tissue of a specimen of Delhi boil. Scientific memoirs officers Medical Sanitary Departments Government India. Calcutta: Printed by the superintendent of government printing, India. pp. 21-31. 23.Hoare C.A. (1938). Early discoveries regarding the parasite of oriental sore. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 32(1): 67-92. 24.Leishman, W. B. (1903). on the possibility of the occurrence of trypanomiasis in India. The British Medical Journal. 25.Donovan, C. (1903). Memoranda: on the possibility of the occurrence of trypanomiasis in India. The British Medical Journal. 28.Palatnik-de-Sousa, CB (2008). Vaccines for Leishmaniasis in the fore coming 25 years. Vaccine. 26 (14):1709-24. 29.Dunning, N. (2009). Leishmania vaccines: from leishmanization to the era of DNA technology. Bioscience Horizons.2 (1):73-82. 33.Desjeux P: Leishmaniasis: Current situation and new perspectives. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 27:305, 200434.Murray HW et al. (2005). Advances in Leishmaniasis. Lancet 366:1561, 200535.Couppie P et al., (2004). Comparative study of cutaneous Leishmaniasis in human immunodeficiency virus-infected patients and non-HIV-infected patients in French Guiana. Br J Dermatol 151:1165.36.Zijlstra EE et al., (2003). Post-kala-azar dermal Leishmaniasis. Lancet Infect Dis 3:87.37.Croft SL, Coombs GH (2003). Leishmaniasis -Current chemotherapy and recent advances in the search for novel drugs. Trends Parasitol 19:502.38.Sra KK, Sracic J, Tyring SK (2004). Treatment of protozoan infections. Dermatol Ther 17:513.39.Moore AC, Ryan ET, Waldron MA (2002). Case records of the Massachusetts general hospital. Weekly clinicopathological exercises. N Engl J Med 346:2069, 2002.40.Aoun, K.; Bouratbine, A. (2014). Cutaneous Leishmaniasis in North Africa: a review. Parasite. 21: 14. 41.Zeledón RA (1996). Baron S; et al., eds. Hemoflagellates: Cutaneous and Mucocutaneous Leishmaniasis. In: Barron's Medical Microbiology (4th ed.). Univ of Texas Medical Branch. (via NCBI Bookshelf) ISBN 0-9631172-1-1. 43.Shope RE (1996). Baron S; et al., eds. Bunyaviruses. In: Barron's Medical Microbiology (4th ed.). Univ of Texas Medical Branch. (via NCBI Bookshelf) ISBN 0-9631172-1-1. 44.Valassina M, Cusi MG, Valensin PE (2003). "A Mediterranean arbovirus: the Toscana virus". J Neurovirol. 9 (6): 577–83.
|
TRANG CHỦ
