|
Hướng dẫn thực hành chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh viêm da do Demodex spp.
1. GIỚI THIỆU Viêm da do Demodex spp. là một bệnh lý da gây nên bởi ngoại ký sinh trùng hay động vật chân khớp ký sinh và gây rối loạn ở trong nang lông, tóc và tuyến bã với số lượng lớn ở các động vật có vú, kể cả con người. Trong số ít nhất 140 loài được phát hiện đến nay, hai loài Demodex spp. gây bệnh trên người là Demodex folliculorum (Berger, 1842) và Demodex brevis (L.K Akbulatova, 1963). Ngoài ra, một loài khác có tên D. canis cũng có thể lây truyền từ động vật sang người với tỷ lệ thấp hơn. Việc định loài Demodex spp. về mặt hình thái có thể phân biệt giữa 2 loài D. folliculorum và D. brevis dựa vào chiều dài cơ thể, song vẫn có một số trường hợp hai loài đứng trên cùng một vùng da, nếu có cả định loài bằng sinh học phân tử sẽ giúp đánh giá đa dạng di truyền giữa các loài và so sánh với các chủng loài khác trên thế giới. Demodex spp. có thể sống nhiều nhất ở mặt, đặc biệt ở mũi, trán, cằm và má, hai bên cánh mũi, lông mi, lông mày, râu, thái dương, quanh miệng, rãnh mũi má, lỗ mũi, ống tai ngoài vì các vùng này thích hợp nhất để chúng sống, sinh sản và là nơi có nhiệt độ thuận lợi nhất cho sự phát triển, gây hậu quả viêm da, viêm mi và rụng lông, rụng tóc, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ cho người bệnh. Bệnh viêm da do Demodex spp. dễ chẩn đoán, nhưng biểu hiện lâm sàng đa dạng, nên dễ chẩn đoán nhầm với các viêm da khác. 2. CHẨN ĐOÁN CA BỆNH 2.1. Chẩn đoán nhiễm Demodex spp.và bệnh viêm da do Demodex spp. Ở người khoẻ mạnh tỷ lệ nhiễm Demodexspp. khoảng 25 - 50% tùy số liệu từng báo cáo, từng nghiên cứu tại các vùng địa lý khác nhau, nhưng từ nhiễm Demodexspp. phát triển thành viêm da do Demodexspp. chỉ chiếm 2,1-5,8% tổng số các bệnh da. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm Demodexspp. và bệnh viêm da do Demodex spp. theo Hướng dẫn của Bộ Y tế và một số Viện chuyên ngành da liễu hoặc ký sinh trùng khác phần lớn dựa trên đánh giá độ tập trung hay mật độ của Demodex spp. trên mẫu sinh thiết cạo da: + Nếu độ tập trung hay mật độ của Demodex spp. ≥ 5 con/vi trường ở độ phóng đại thấp (100): Demodex spp. là tác nhân gây bệnh;
Hình 1
+ Nếu độ tập trung hay mật độ của Demodex spp. < 5 con/vi trường ở độ phóng đại thấp (100):Demodex spp. chưa phải là tác nhân gây bệnh. Xét nghiệm caọ vảy hay sinh thiết vùng da tổn thương nghi ngờ thường không xâm lấn nhiều và không đau bằng các công cụ chuyên dụng, trong đó các xét nghiệm viên chỉ dùng dụng cụ vô trùng nạo, cạo từ vùng da nghi ngờ nhiễm Demodex spp. và sau đó xử lý mẫu và soi quan sát dưới kính hiển vi. Phương pháp này vừa định tính, vừa định lượng được ký sinh trùng Demodex spp. Chẩn đoán người bệnh viêm da doDemodex spp. cần dựa trên các tiêu chuẩn và thỏa tiêu chí: -Yếu tố dịch tễ: Có thể có người xung quanh hay tiếp xúc gần gũi, hay có thể có thành viên trong gia đình, hay thành viên ở chung trong khu nhà tập thểmà họ ở cùng bị nhiễm Demodex spp.; -Trên lâm sàng: Tổn thương cơ bản đặc biệt khi viêm da là thường ở trên các vị trí có nang lông, tuyến bã khác nhau (vùng mặt, da đầu, ngực, lưng); -Một số vị trí đặc biệt hay gặp là lông mi, lông mày, hai bên cánh mũi, ống tai ngoài, quanh miệng hay vùng cằm râu, gò má, trán, da dầu và các nơi tiết bã nhờn nhiều; -Bệnh nhân thường có cảm giác ngứa, châm chích, hay cảm giác kiến bò trên vùng da đang nhiễm, đôi khi kèm ngứa, rát (do bệnh nhân gãi) và nhiễm trùng bội nhiễm; -Trên cận lâm sàng: Soi tươi bệnh phẩm vảy da dưới KHV ở độ phóng đại thấp (100), phát hiện mật độ nếu: 1≤ Demodex spp.<5 con/vi trườngđược coi là tiêu chuẩn cho người nhiễm Demodex spp. và nếu mật độ Demodex spp. ≥ 5 con/vi trường thì đủ tiêu chuẩn chẩn đoán người bệnh viêm da do Demodex spp. Vì hầu hết các bệnh nhân viêm da do Demodex spp., tác nhân chủ yếu gây bệnh chủ yếu là các thương tổn da tại chỗ vùng nang lông, tuyến bã nhờn chứ hiếm khi gây bệnh toàn thân, do vậy các thông số huyết học, sinh hóa phần lớn nằm trong giới hạn bình thường. Ngoại trừ, một số trường hợp mụn trứng cá, mụn mủ, bội nhiễm vi khuẩn sẽ có tăng bạch cầu nhẹ. Hình 2+3
2.2. Các thể lâm sàng viêm da do Demodex spp. Hiện nay, hầu hết các tác giả đồng thuận chia ra 3 thể chính viêm da do Demodex spp.: -Viêm nang lông dạng vảy phấn: Là thể nhẹ nhất của viêm da do Demodex spp., thương tổn là các đám da đỏ, bề mặt da có vảy da, nút sừng ở nang lông, bệnh nhân có cảm giác kiến bò trên da vùng đang bị nhiễm; -Viêm da Demodex spp. dạng trứng cá đỏ: Người bệnh có biểu hiện lâm sàng như sẩn và sẩn mụn mủ, đỏ da, có vảy giống như trứng cá, đôi khi hình thành u hạt; -Viêm da trứng cá đỏ thể u hạt:Là thể ít gặp hơn, nhưng thường gặp ở những người bị suy giảm miễn dịch. Hai thể đầu thường gặp ở những người sử dụng thuốc hoặc mỹ phẩm như kem trắng da, kem trộn, kem trị nám, kem trị mụn trứng cá có chứa corticoids dài ngày hay đang làm trong các môi trường ô nhiễm nhiều ô nhiễm. Khá nhiều người bệnh bị chẩn đoán nhầm và bỏ sót, không được chẩn đoán viêm da do Demodex spp. mà thường chẩn đoán nhầm với bệnh trứng cá. Những người sử dụng thuốc hoặc mỹ phẩm chứa corticoids dài ngày, đặc biệt là dùng mỹ phẩm không rõ xuất xứ, nguồn gốc làm trắng da, trị nám hoặc trị mụn trứng cá. Thành phần chính các mỹ phẩm này chứa corticoides, có tác dụng gây teo da, dãn mạch, phát ban dạng trứng cá và viêm da do Demodex spp. 2.3. Chẩn đoán phân biệt -Người bệnh nhiễm cái ghẻ Sarcoptes scabiei. hay nấm bội nhiễm ở trên da; -Các hình thái viêm da vi khuẩn, do virus, vi nấm hay ký sinh trùng đơn thuần khác; -Nhiễm trùng da do nguyên nhân khác: Herpes simplex virus-1, Varicella zoster virus, nhiễm khuẩn tụ cầu hay liên cầu, viêm da dị ứng, chàm da, viêm da do tiếp xúc hóa chất, chất ăn mòn, xà phòng tẩy rửa gia dụng hàng ngày, viêm da do nước lau sàn; -Viêm nang lông, tuyến bã do vi khuẩn; -Người bệnh bị dị ứng các chất khác như mỹ phẩm, thức ăn, hóa chất; 3. ĐIỀU TRỊ VIÊM DA DODemodex spp. 3.1. Nguyên tắc điều trị Loại bỏ ký sinh trùng Demodexspp. càng sớm càng tốt, vệ sinh da và chống nhiễm trùng da hợp lý.Nếu loại bỏ hết Demodexspp., nhiễm trùng sẽ dừng lại và khi đó làn da sẽ mịn màng và mềm mại trở lại, lỗ chân lông sẽ trở nên nhỏ hơn và chất dầu nhờn trên da sẽ được điều tiết bình thường. Phần lớn những người nhiễm Demodex spp. không có triệu chứng và ít biểu hiện bệnh lý, chỉ có khoảng 10-15% số người nhiễm có vấn đề rối loạn da, cụ thể là nang lông và tuyến bã, bao gồm cả viêm da do Demodex spp. Điều này có thể do hậu quả từ sự tăng sinh quần thể Demodex spp. trên nang lông, tuyến bã và hệ miễn dịch suy yếu hoặc mất cân bằng. Người nhiễm Demodex spp. không có triệu chứng được nhận ra cũng có thể truyền lây Demodex spp. cho người khác. Khi nhiễm Demodex spp. ở người, thời gian ủ bệnh có thể mất vài tháng hoặc hơn. Quyết định điều trị nên được bắt đầu sớm vì ký sinh trùng Demodexspp. rất dễ lây và lan rộng nhanh thông qua các tiếp xúc trực tiếp hoặc phơi nhiễm trực tiếp như việc ôm, hôn nhau, sử dụng khăn, quần áo, mỹ phẩm, dụng cụ tẩy mỹ phẩm trang điểm chung. Trong điều trị, khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm Demodex spp. được khuyên nên rửa sạch mặt hai lần mỗi ngày với một chất tẩy rửa không xà phòng, có thể chỉ là nước lạnh bình thường, không lạm dụng nước nóng, chất tẩy trang quá nhiều; 
Hình 4
Tránh và hạn chế các chất tẩy rửa dầu loại mỹ phẩm trang điểm nhờn nếu không cần thiết để cho da thông thoáng, sạch và không tạo chất gì cản trở nang lông, tuyến bả hoạt động. Có thể dùng thêm loại tẩy tế bào chết định kỳ để loại bỏ các tế bào da chết. Cần lưu ý, có loại mỹ phẩm rất tốt nhưng thực sự lại tạo điều kiện Demodex spp. tồn tại, sinh trưởng nhanh, mỹ phẩm chứa nhiều dinh dưỡng làm cho Demodex spp. phát triển mạnh. Làm mất môi trường da phù hợp cho Demodex spp. phát triển, khôi phục miễn dịch lớp da, phân giải hết hoạt chất độc tố corticoids khỏi da và phục hồi tổn thương da do thuốc hoặc kem bôi gây hại da. 3.2. Một số thuốc điều trịviêm da do Demodex spp. hiện nay - Điều trị toàn thân bằng đường uống: Metronidazole viên nén 250mg hay 500 mg; ivermectin viên nén 3 mg hay 6 mg đường uống. + Metronidazole: Là thuốc nitroimidazole, dùng thuốc đường uống. Metronidazole thường dùng kéo dài trong thời gian từ 7-10ngày, nếu cần có thể lặp lại liều sau đó vài tuần tùy theo tình trạng bệnh. Liều dùng duy trì cho nhiễm trùng ở da và mô mềm theo đường uống là 7,5 mg/kg mỗi 6 giờ, không được quá 4 g/ngày, thời gian điều trị tối đa 10 ngày. Không dùng liều tải (loading dose) 15 mg/kg đường tĩnh mạch một lần như một liệu trình duy nhất rồi sau đó dùng liều tải 7,5 mg/kg mỗi 6 giờ như phác đồ điều trị một số nhiễm trùng vi khuẩn ổ bụng, phúc mạc, tổn thương mô mềm, abces gan do amip, viêm khớp, viêm tủy xương. Trong khi dùng thuốc metronidazole có thể bệnh nhân có cảm giác khó chịu và tác dụng ngoại ý có thể gặp như tim đập nhanh, khó thở, mày đay, sốt nhẹ, sưng môi, mặt, lưỡi, họng, đỏ da, cảm giác châm chích, tê tê, buồn nôn, nôn mửa, khó chịu dạ dày, rối loạn đi phân, chóng mặt, mất ngủ theo báo cáo của cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (US.FDA). Không dùng thuốc này trên các bệnh nhân có bệnh lý gan, thận, bệnh viêm ruột Crohn, rối loạn tế bào máu, rối loạn tâm thần kinh, không sử dụng trên phụ nữ mang thai và các phụ nữ đang cho con bú vì thuốc có thể đi qua nhau thai và sữa mẹ. Metronidazole hấp thu tốt, ít nhất 80% với nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 1-3 giờ đường uống. Về cơ chế tác dụng thì metronidazole là dạng tiền thuốc (prodrug), chưa ion hóa, đây là thuốc chọn lọc tronng điều trị các vi khuẩn kỵ khí và chúng có khả năng tác động trên cả thể hoạt động và thể nội bào. Ưu điểm này là hình thức cộng hóa trị với DNA, làm gián đoạn cấu trúc xoắn của tác nhân gây bệnh vi khuẩn và ký sinh trùng, ức chế sự tổng hợp acid nucleic, gây chết tế bào. Một số tác dụng ngoại ý của metronidazole gồm bệnh lý thần kinh có thể hồi phục do dùng metronidazoledài ngày, tác dụng gây độc trên hệ thần kinh trung ương, hiệu ứng disulfiram với rượu, nước tiểu đỏ sậm, mùi kim loại, buồn nôn, đau dạ dày, chóng mặt, dị cảm da và giảm bạch cầu. Thuốc điều trị cả ký sinh rùng, đơn bào và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí bắt buộc, do đó sẽ góp phần làm giảm viêm da khi có mụn trứng cá đồng thời. Metronidazole và các chất chuyển hóa đào thải qua nước tiểu khoảng 60-80% và 6-15% đào thải qua phân. Thời gian bán thải loại trừ là 6-10 giờ. Điều chỉnh liều có thể cần thiết đặt ra trên các bệnh nhân suy gan vì độ thanh thải suy yếu trên các bệnh nhân này. Độ thanh thải thuốc metronidazole qua thận được ước tính 10 mL/phút/1,73 m2 da. Độ thanh thải toàn bộ khỏi huyết thanh khoảng 2,1-6,4 L/giờ/kg. Thuốc metronidazole chuyển hóa ở gan thông qua hydroxy hóa, oxy hóa và phân hủy glucuronida. Chất chuyển hóa hydroxy là chất chính có hoạt tính 1-(2-hydroxy-ethyl)-2-hydroxy methyl-5-nitroimidazole. Một số chất chuyển hóa của metronidazole tìm thấy trong nước tiểu, chỉ có 20% liều tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng metronidazole không đổi. Hai chất chuyển hóa oxy hóa chính của metronidazole là ở dạng hydroxy và acetic acid. + Ivermectin:Là một thuốc chống ký sinh trùng phổ rộng thuộc họ avermectin, thuốc ivermectin có tác dụng hiệu quả cao và ít độc tính trong điều trị nhiều bệnh do ngoại ký sinh trùng hay động vật chân khớp như chấy, rận, cái ghẻ,Demodex spp, ký sinh trùng giun lươn, giun tóc và giun chỉ.Ivermectin thường dùng với liều 0,2 mg/kg cân nặng/lần/ngày liệutrình trong 1 hoặc 2 ngày, trường hợpnhiễm ký sinh trùng toàn thân lan tỏa, có thể dùng ivermectin liểu 0,3-0,6 mg/kg đường uống, cho đến khi kết quả hai lần âm tínhxét nghiệm Demodex spp. hay giun lươn Strongyloides stercoralis, kèm theo cải thiện dinh dưỡng và nâng cao thể trạng người bệnh có suy giảm miễn dịch. Lợi điểm thuốc ivermectin là điều trị có hiệu quả nhiều bệnh ký sinh trùng và động vật chân khớp như cái ghẻ Sarcoptes scabies, Pediculus humanus capitisi và Demodex spp.ở người. Thuốc ivermectin còn là một thuốc thay thế có giá trị trong điều trị chấy, rận kháng thuốc trên trẻ em. Năm 2012, US.FDA chấp nhận chế phẩm thuốc ivermectine 0,5% thoa ngoài da để điều trị chấy, rận từ 6 tháng tuổi trở lên an toàn và hiệu quả cao. Năm 2014, thuốc ivermectin được US.FDA chấp thuận điều trị Demodex spp. và có đặc tính cả chống viêm đã chứng minh có lợi điểm trong điều trị viêm da do Demodex spp. trên bệnh nhân có cả mụn trứng cá đỏ. Đặc tính kháng viêm của ivermectinlà ức chế quá trình phosphoryl hóa protein kinase, hoạt hóa bằng mitogen, cũng như ngăn chặn sự hoán vị của quá trình phiên mã yếu tố NF-κB (yếu tố chính tăng cường chuỗi nhẹ kappa của tế bào B hoạt động), giảm thực bào và điều hòa hóa học của bạch cầu đa nhân trung tính, ức chế cytokine tiền viêm (IL-1β, IL-8 và TNF-α) và tăng điều chỉnh cytokine kháng viêm IL-10. Đáp ứng miễn dịch được kích hoạt bởi kháng nguyên ngoại sinh tăng lên do dùng thuốc ivermectin. Ivermectinthuộc các macrocycliclactones ly trích từ vi khuẩn Streptomyces avermitilis trong đất. Ivermectin diệt Demodex spp. thông qua tác động trên hệ thần kinh và chức năng cơ, đặc biệt gia tăng dẫn ức chế dẫn truyền thần kinh Demodex spp. Thuốc gắn với kênh glutamate (GluCls) trên màng của thần kinh và tế bào cơ ở động vật không xương sống, dẫn đến tăng tính thấm ion clor, tăng khử cực tế bào, gây liệt và chết Demodex spp. GluCls là các thành phần đặc hiệu với động vật không có xương sống, nên sẽ có tăng kết gắn ion trong tế vào thần kinh và tế bào cơ. Ivermectin có thể chỉ định dùng đường uống, thoa ngoài hoặc tiêm truyền. Thuốc ít có khả năng đi qua hàng rào mạch máu não của các động vật có vú do xuất hiện yếu tố P-glycoprotein,đột biến gen đa kháng thuốc ảnh hưởng lên chức năng protein này, nên điểm quan trọng nếu chỉ định thuốc ivermectin, nồng độ cao trong não đạt đỉnh 2-5 giờ sau khi dùng.Ivermectin có đặc tính chống viêm quan trọng và có hiệu quả, an toàn trong điều trị nhiễm trùng da. Ngoài ra, thuốc này cũng có ích trong các rối loạn viêm dưới da như trứng cá đỏ có mụn mủ và bóng nước mà ở đó Demodex spp. đóng vai trò trong cơ chế sinh bệnh. Ivermectin là loại avermectin phổ biến nhất gồm hai hợp chất hóa học 22,23-dihydroavermectin B1a (80-90%) và 22,23-dihydroavermectin B1b (10-20%). Tỷ lệ gắn thuốc với protein lên đến 93%, chuyển hóa ở gan qua hệ thống cytochrome 450 (CYP450), thời gian bán thải loại trừ khoảng 18 giờ, thuốc đào thải qua phân là chủ yếu và thải qua nước tiểu thấp (< 1%). Về cơ chế tác dụng, ivermectin gắn chọn lọc và gắn kết cao với kênh ion glutamate chloride, thường thấy trên tế bào cơ và thần kinh không xương sống. Thuốc cũng kích thích ly giải ức chế dẫn truyền thần kinh gamma-aminobutyric acid (GABA) từ các đầu mút thần kinh tiền synap và thúc đầy gắn với các thụ thể sau synap. Điều này làm tăng ion chloride, dẫn đến tăng khử cực tế bào và cuối cùng làm liệt, chết ký sinh trùng Demodex spp. Dạng ivermectin thoa ngoài thấm vào cơ thể chấy rận và chuyển đi các màng tế bào, thông qua P-glycoprotein (P-gp). Ivermectin có tác dụng chống viêm rất quan trọng thông qua sự ức chế sinh các cytokine viêm từ cáclipopolysaccharide như yếu tố hoại tử mô (TNFs) và IL-1 thông qua ức chế con đường sinh kappa B nhân. Đồng thời, thuốc cũng kích thích sinh các cytokine IL-10 chống viêm và đặc tính chống viêm của ivermectin được sánh tương đương với các kháng sinh nhóm macrolide. Đặc tính về dược lực, dược động học và tính an toàn của ivermectin trên các bột tinh thể từ màu trắng đến trắng vàng, không hút ẩm, không hòa tan trong nước nhưng có thể tan trong methanol và ethanol 95%. Ivermectin đường uống hấp thu tốt, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương 30-46 ng/mL sau 4 giờ, thời gian bán hủy thải trừ khoảng 18 giờ. Chuyển hóa thuốc đầu tiên qua gan thông qua hệ thống CYP3A4 là chủ yếu, CYP2D6 và CYP2E1 (ít hơn) và một số đi qua chu trình gan ruột. Ivermectin và chất chuyển hóa đào thải hầu hết qua phân trong khoảng thời gian khoảng 12 ngày, với dưới 1% liều đi qua nước tiểu. Ivermectin khi dùng có một số tác dụng ngoại ý trên động vật có vú không đáng kể. Vì thuốc với các vòng lactone không đi qua hàng rào máu não, nên không có tác dụng ngoại ý trên hệ thần kinh. Một số tác dụng ngoại ý đã báo cáo như ngứa và sốt, liên quan đến da gồm phù, nổi ban đỏ da, hạch lympho lớn và đau . 
Hình 5
- Điều trị tại chỗ (thoa hay bôi trên da) bằng các thuốc diệt Demodex spp. Một số thuốc thoa có tác dụng diệt Demodexspp. như mỡ metronidazole với erythromycine x ngày 2 lầnhoặc dung dịch benzyl benzoat 10% và 25% dạng kem, thuốc bôi dạng tiền chất vitamin A, lindan 1%chứa gamma benzene hexachloride, kem permethrin 5%, crotamiton 10% hoặc dạng gel metronidazole 0,75%, 1%, hay 2%thoa trên vùng da nhiễm hoặc rửa bằng tinh dầu cây trà.Thuốc gây bạt nút sừng ở lỗ chân lông do Demodex spp. như dung dịch acid salicylic, hoặc vitaminA acid đã từng áp dụng trước đây, nay đã hạn chế dùng vì gây tác dụng phụ khô da và bong vảy da; + Metronidazole đường thoa hay bôi, dạng kem hay nhũ dịch nồng độ 0,75%; 1% hay 2% Về cơ chế, metronidazole (MTZ) dạng bôi làm giảm tổn thương và dát đỏ da có thể do hoạt tính kháng viêm trực tiếp ảnh hưởng đến bạch cầu trung tính và hóa miễn dịch qua trung gian tế bào. Thuốc được dùng ngoài da hấp thu vào cơ thể không đáng kể. Nồng độ huyết thanh tối đa sau khi thoa/ bôi metronidazole 1% tương đương 1% giá trị đạt được sau khi uống một liều duy nhất 250mg metronidazole, không có tác dụng phụ như khi dùng đường toàn thân. Cách dùng là thoa/bôi một lớp mỏng lên vùng da bị thương tổn do Demodex spp. sau khi đã rửa sạch mặt và để khô, thoa 2 lần mỗi ngày, mỗi lần 2 đơn vị phết ngón tay (FTU-finger tips units). Tác dụng phụ của thuốc dạng thoa của metronidazole có thể gồm chảy nước mắt nếu bôi quá gần mắt, da đỏ, khô da, châm chích, nóng rát và kích ứng da được báo cáo ở 2% người bệnhtừng sử dụng. Do nồng độ metronidazole tối thiểu được hấp thu sau khi dùng tại chỗ nên ít có khả năng xảy ra tác dụng phụ toàn thân và tương tác khi dùng metronidazole đường uống hoặc tiêm. + Kem thoa hay dạng nhũ dịch ivermectin nồng độ 1% Kem ivermectin thoa, bôitrên da được xem là rất an toàn, nồng độ trong huyết tương trung bình 0,241 ng/mL, tối đa là 0,97 ng/mL đã được phát hiện sau khi dùng một lần duy nhất 10 phút để điều trị chấy rận, thấp hơn nhiều so với dùng ivermectin đường uống. Ngoài ra, chế phẩm ivermectin thoa ít kích ứng hơn loại nước muối sinh lý và sodium dodecyl sulfate. Tuynhiên, thận trọng trên các bệnh nhân quá nhạy cảm với thành phần ivermectin hay bất cứ thành phần nào đi cùng với hoạt chất kèm theo trong tube kem như dầu olive, crodalan, lanolin alcohol, propylparaben, cyclomethicone, sodium citrate, sorbitan tristearate, methylparaben và citric acid. Kem Kem ivermectin 1% thoa ngoài da (skin topical cream) an toàn cho trẻ nhỏ, ngay cả trẻ có cân nặng<15kg, người bệnh bị ghẻ, hay mắc bệnh giun chỉ. Các dữ liệu báo cáo thường gặp nhất (<1%) về tác dụng ngoại ý là viêm kết mạc, sung huyết mắt, kích ứng mắt, khô da và cảm giác bỏng rát nhẹ. Hấp thu toàn thân tối thiểu đã được nhìn thấy với kem ivermectin 1%thoasau 2 tuần điều trị thì nồng độ cao nhất của thuốc trong huyết tương là 2,10 ± 1,04 ng/mL ở thời điểm 10 ± 8 giờ. Thời gian bán hủy trung bình của thuốc 6,5 ngày. Các tác dụng ngoại ý báo cáo chỉ có dưới 1% số ca như cảm giác bỏng rát da và kích thích trên da. Một số nghiên cứu cho thấy dạng kem ivermectin có hiệu quả trong điều trị viêm da trứng cá đỏ. Kem ivermectin đã được chấp thuận bởi Cơ quan Quản lý Thực dược phẩm Mỹ (US.FDA) và Cơ quan Dược phẩm châu Âu trong điều trị giảm tình trạng viêm da trứng cá. Điều trị dựa trên giả thuyết rằng Demodex spp. đóng vai trò trong viêm da trứng cá. 
Hình 6
Phối hợp ivermectin và metronidazole đường uống có hiệu quả hơn liệu trình từng thuốc đơn thuần trong điều trị thương tổn viêm da và viêm bờ mi liên quan D. folliculorum. Loại bỏ D. folliculorum có thể có ích trong điều trị các rối loạn về mắt và mí mắt trên người bệnh mắc bệnh Behçet. - Phối hợp thuốc áp dụng trong thực hành lâm sàng điều trị Vì điểm bất lợi của các phác đồ dùng đơn trị liệu đường uống hoặc đường thoa ngoaifcuar tưng thuốc metronidazole hay ivermectin có nhược điểm là hiệu quả không cao trong khi phải dùng dài ngày (hàng tuần đến hàng tháng), phải dùng nhiều liệu trình liên tiếp dẫn đến tác dụng không mong muốn và tái phát, vả lại tuân thủ liệu trình dài ngày từ phía bệnh nhân thường kèm, nên nhu cầu một liệu pháp phối hợp làm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian dùng, đáp ứng sự tuân thủ dùng thuốc là rất cần thiết và quan trọng. Phác đồ kết hợp 2 loại thuốc metronidazole và ivermectin dựa trên cơ sở các nghiên cứu trong và ngoài nước trên người bệnh viêm da do Demodex spp. hay viêm bờ mi do Demodex spp., đồng thời dựa trên dữ liệu nghiên cứu đa trung tâm chuyên về dược cho thấy tương tác giữa hai thuốc metronidazole và ivermectin không chỉ ra tương tác bất lợi hay tăng độc tính khi dùng đồng thời hai thuốc. Phác đồ phối hợp hai thuốc với liều như sau: -Metronidazole viên nén 250mg hay 500 mg dùng đường uống, liều 7,5 mg/kg, uống 2 lần mỗi ngày, 2 lần cách nhau 6 - 8 giờ/ngày x 10 ngày liên tiếp; -Ivermectin viên 3 mg hay 6 mg liều 200 µg/kg/lần duy nhất 1 lần trong ngày đầu, liều thứ hai tương tự cách liều đầu 7 ngày. -Bệnh nhân có thể được bác sỹ chỉ định dùng thêm một số loại thuốc thoa, bôi trên da dạng kem hay nhũ dịch của metronidazole 0,75%; 1% hay 2% để hỗ trợ điều trị khi cần thiết trong một số trường hợp. Việc chỉ định này tùy thuộc từng thể bệnh, mức độ viêm nhiễm và bội nhiễm tại chỗ, đặc tính của da và tính chất tiết bã nhờn trên da ở các vị trí khác nhau. Hiện một số phác đồ có thể dùng kết hợp 3 thuốc gồm metronidazole, ivermectin và thuốc kháng sinh nhóm erythromycine hay clarithromycine trong điều trị viêm da mụn trứng cá đỏ có Demodex spp. bội nhiễm hoặc phác đồ ivermectin với kem thoa isotretinoin và permethrin cũng có hiệu quả và đang tiếp tục nghiên cứu đánh giá.4. PHÒNG BỆNH VIÊM DA DODemodex spp. Một số biện pháp phòng nhiễm trùng da Demodex spp. có thể thực hiện tại gia đình, bao gồm: -Rửa da mặt ít nhất 3 lần mỗi ngày bằng các dung dịch rửa nhẹ nhàng, nhớ rửa cả mi mắt bằng xà phòng trẻ em hay dùng; 
Hình 7
-Tránh các dung dịch tẩy rửa bằng chất dầu và hạn chế trang điểm khi đã phát hiện nhiễm Demodex spp. vì khi đó càng tạo điều kiện và tạo thức ăn dầu nhờn cho Demodex spp; -Luôn giữ cho da mặt sạch, khô cũng như điều trị và quản lý tốt các bệnh lý nền sẵn có như đái tháo đường, viêm da dầu, trứng cá, vảy phấn,… -Tẩy lớp da chết 1-2 lần mỗi tuần, nhằm làm giảm bớt số lượng Demodex spp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bộ Y tế (2014). Quyết định số 26/QĐ-BYT về việc Ban hành Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh Y học. Hà Nội, ngày 3 tháng 01 năm 2014. 2.Bùi Thị Hồng Nhụy, Võ Văn Thắng và cs., (2017). Tỷ lệ nhiễm và viêm da do Demodex spp. ở nữ giới từ 18-60 tuổi tại thành phố Quy Nhơn tỉnh Bình Định năm 2016. Tạp chí Y học Việt Nam, 458(8), 760-767. 3.Đặng Thu Hương (2005). Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, các chủng gây bệnh và kết quả điều trị viêm da do Demodex spp. tại Viện Da liễu, Luận văn BSCK II, Đại học Y Hà Nội. 4.Huỳnh Văn Bá (2009). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá đỏ có bôi corticoids. Tạp chí Y học thực hành, 2, 644-645. 5.Huỳnh Bạch Cúc, Huỳnh Văn Bá (2016). Nghiên cứu tình hình nhiễm vi nấm và Demodex trên bệnh nhân mụn trứng cá tuổi trưởng thành đến khám tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ 2014-2015. Tạp chí Y học Việt Nam, 2(2), 168-170. 6.Trần Đình Trung (2017). tỷ lệ nhiễm Demodex và các yếu tố liên quan ở nữ trưởng thành tại thành phố Đà Nẵng năm 2016. Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng. 7.Hà Nguyên Phương Anh, Trương Hồng Quỳnh Mai, Lê Thị Đàm (2009). Tình hình mắc bệnh và đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị viêm da do Demodex. Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng. 8.Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Chương (2013). Một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng trên bệnh nhân có tổn thương da do ngoại ký sinh trùng Demodex spp. Tạp chí Phòng chống Sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, 3, 50-58. 9.Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh do ký sinh trùng và bệnh lý nội tiêu hóa, Quy Nhơn, năm 2018. 10.Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn (2018). Tài liệu Tổng kết công tác khám chữa bệnh ký sinh trùng tại Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn, 2018. 11.Askin U, Seckin D et al (2010). Comparison of the two techniques for measurement of the density of Demodex folliculorum: Standardized skin surface biopsy and direct microscopic examination. Bristish Journal of Dermatology, 162(5), 1124-1126. 12.Chen W and Plewig G et al (2014). Human demodicosis: Revisit and a proposed classification. British Journal of Dermatol, 170(6):1219-1225. 13.Moravvej H, Mohammad Dehghan-Mangabadi (2007). Association of Rosacea with demodicosis. Arch Iranian Med, 10(2), 199-203. 14.Turgut Erdemir A et al.,(2014). Reflectance confocal microscopy vs. standardized skin surface biopsy for measuring the density of Demodex mites. Skin Res Technol, 20(4):435-439. 15.Holzchuh F.G and et al (2011). Clinical treatment of ocular Demodex folliculorum by systemic ivermectin. Am J Ophthalmol, 151(6):1030-1034. 16.KashifSiddiqui, LindaSteinGold, JapinderGill (2016). The efficacy, safety, and tolerability of ivermectin compared with current topical treatments for the inflammatory lesions of rosacea: A network meta-analysis. Springer Plus, 5, 1151. 17.Roque Manolette R (2015). Demodicosis Treatment and Management. http://www.emedicine.medscape.com. 18.Gamboa G.V, Palma S.D, Lifschitz A (2016). Ivermectin-loaded lipid nanocapsules: Toward the development of a new antiparasitic delivery system for veterinary applications. Parasitol Res, (32): 110-115. 19.http://www.drug.com/ivermectin 20.Lam N.S, Long X, Griffin R.C, Doery J.C.G, Lu F (2018). Human demodicidosis and the current treatment options. Review article. Hong Kong J Dermatol Venereol,(26):10-17. 21.Stein G, Kircik L, Fowler J (2014). Long-time safety of Ivermectin 1% cream vs azelaic acid 15% gel in treat inflammatory lesins of rosacea: Results of two 40-week controlled, investigator-blinded trial. J Drugs Dermatol, 13(11):1380-1386. 22.Lucero Noguera-Morel, Paula Gerlero,Antonio Torreloet al (2016). Ivermectin therapy for papulopustular rosacea and periorificial dermatitis in children: A series of 15 cases: An oral communication at the 2016 European Society of Pediatric Dermatology, Paris, May 2016. 23.Salem D.A, El-Shazly A, Nabih N, El-Bayoumy Y (2013). Evaluation of the efficacy of oral ivermectin in comparison with ivermectin-metronidazole combined therapy in the treatment of ocular and skin lesions of Demodex folliculorum. Int J Infect Dis, 17(5), 343-347. 24.Kircik L.H, Del Rosso J.Q, Layton A.M et al (2016). Over 25 years of clinical experience with ivermectin: An overview of safety for an increasing number of indications. J. Drugs Dermatol, 15(3), 325-332. 25.Hsu C.K, Hsu M.M, Lee J.Y (2009). Demodicosis: A clinicopathological study. J Am Acad Dermatol,(60):453-462. 26.Filho P. A, Hazarbassanov R. M, Grisolia B. D and et al (2011). The efficacy of oral ivermectin for the treatment of chronic blepharitis in patients tested positive for Demodex spp. Br J Ophthalmol, 95(6):893-895. 27.Koçak M, Yağli S, Vahapoğlu G, Ekşioğlu M (2002). Permethrin 5% cream versus metronidazole 0,75% gel for the treatment of papulopustular rosacea: A randomized double-blind placebo-controlled study. Dermatology, 205(3):265-270. 28.Shih Y.L, Huang Y.H, Ho H.C et al (2009). Topical steroid induce demodicidosis as a presentation ofhemifacial rosacea-like lesion: A case report. Dermatol Sinica, 27(2):111-116. 29.Karincaoglu Y et al (2009). Is Demodex folliculorum an aetiological factor in seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol, 34(8):516-520.
|
TRANG CHỦ
