|
Phần 3. Tiếp cận mô hình ONE HEALTH để phòng chống bệnh sán lá gan lớn hiệu quả “One Health Model” Approach for Effective Human Fascioliasis Control
2. PHÒNG CHỐNG BẰNG HÓA LIỆU PHÁP (ANTI-HELMINTHIC DRUGS) Biện pháp này nhằm loại bỏ sán trong vật chủ, nên phải ngăn ngừa thải trứng và ấu trùng vào trong môi trường. Liệu pháp này sử dụng một cách rộng rãi trên thế giới. Tình hình nhiễm bệnh, dịch tễ học và loài gây bệnh khác nhau từ vùng này đến vùng khác, nên chiến lược sử dụng thuốc điều trị cũng sẽ khác nhau giữa các vùng sinh thái-nông nghiệp khác nhau trong một quốc gia và thời điểm thực hiện chiến dịch cũng khác nhau tùy thuộc mùa truyền bệnh. Chẳng hạn, ở Nigeria công nhân được khuyên dùng thuốc vào thời điểm cuối mùa mưa vì gánh nặng bệnh giun sán ở gia súc có xu hướng cao hơn các thời điểm khác. Một thời điểm nữa là xử lý thuốc vào đầu mùa khô để loại bỏ và cơ hội tái phát của quần thể giun sán không còn nữa do ức chế ấu trùng. Tại Cameroon, các công nhân được khuyên uống thuốc vào đầu hoặc giữa mùa mưa sẽ kìm chế phát triển của giun sán cả năm đến mức tối thiểu. Tại Kenya, các chuyên gia khuyên dùng thuốc chỉ trước khi bắt đầu vào mùa mưa vì họ tìm thấy thực trạng giun sán cao hơn trong suốt mùa khô, trong khi đó các giai đoạn khác họ khuyên dùng thuốc cứ mỗi 4 tuần một lần. Tại Tanzania, một đơn trị liệu vào cuối mùa mưa nhằm hạn chế gánh nặng bệnh giun sán trong suốt mùa mưa. Trong khi đó, phía bắc Tanzania lại dùng thuốc vào thời điểm giữa của giai đoạn bắt đầu và cuối mùa khô. Những nghiên cứu khác ở Tanzania cho thấy xử lý thuốc sau một vài tuần mùa mưa bắt đầu, tiếp đó dùng thuốc với khoảng cách 4 tuần một lần trong suốt mùa mưa để hạn chế nhiễm bệnh trên đồng cỏ với các trứng sán trong mùa khô. Tuy nhiên, cần chú trọng đến tình trạng khác thuốc của cừu như đã từng xảy ra tại Kenya, Tanzania, Nam Phi. 
Hình 10. Việc can thiệp đồng bộ nhiều biện pháp trong phòng chống bệnh sán lá gan lớn
Hóa liệu pháp đã sử dụng trong nhiều năm qua ở quần thể động vật để giảm ổ bệnh và giảm gánh nặng về kinh tế nông nghiệp. Tuy nhiên, thuốc bithionol chỉ có sẵn để điều trị bệnh SLGl, song liều cao, chi phí cao và thời gian sử dụng dài ngày khiến cho chiến lược này không phù hợp quy mô cộng đồng. Thuốc TCBZ lại không có sẵn ở các nước, song dù sao nó cũng đã chỉ ra triển vọng trong loại bỏ và giảm gánh nặng bệnh SLGL trong thời gian qua. 3. PHÒNG CHỐNG BẰNG THUỐC ĐẶC HIỆU TRICLABENDAZOLE (TCBZ) Từ quan điểm triển vọng của nền y tế công cộng, phòng chống SLGL chủ yếu dựa trên điều trị kịp thời bằng thuốc TCBZ, một biện pháp chữa khỏi các cá nhân nhiễm và ngăn ngừa sự phát triển tỷ lệ mắc bệnh tăng lên. Tác các vùng ca bệnh SLGL chỉ xảy ra rải rác, quản lý ca lâm sàng nếu được báo cáo với các bệnh viện địa phương đủ để ngăn chặn bệnh (!). Quy trình chẩn đoán đáp ứng với môi trường kinh tế xã hội của các vùng lưu hành bệnh, thuốc TCBZ nên sẵn có tại các trung tâm y tế nhằm làm gia tăng tiếp cận điều trị từ cộng đồng. 
Hình 11
Trong các cộng đồng mà ở đó phát hiện chùm bệnh, có thể thiết lập hệ thống phân phối thuốc quy mô lớn để phòng bệnh tại các cấp dưới huyện (xã, thôn, bản). Hóa phòng bệnh (preventive chemotherapy) trên các vùng như thế có thể thiết lập như để điều trị đích cho nhóm trẻ em tuổi đi học từ 5-14 tuổi, thường là các quần thể có tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm cao nhất, hoặc điều trị phổ rộng (universal treatment) dạng điều trị hàng loạt (mass drug admiistration-MDA) trên toàn bộ quần thể đang cư trú. Tại các vùng như vậy, việc chẩn đoán cho từng cá nhân không cần thiết nữa, quyết định điều trị sẽ khả quan hơn dựa vào một sự đánh giá khía cạnh y tế công cộng. Một số quốc gia đang thiết lập phòng chống SLGL thông qua thuốc TCBZ (WHO, 2007; WHO, 2018). Một số ví dụ dưới đây cho thấy có một số tiếp cận khác nhau: -Quản lý từng ca bệnh riêng biệt (individual case-management) sau khi dựa trên một tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể và đơn giản (ở Việt Nam); -Sàng lọc hàng loạt trên các vùng nghi ngờ và sau đó cho điều trị các ca dương tính (ở Ai Cập); -Điều trị đích trên các nhóm quần thể nguy cơ cao, đặc biệt trẻ em, đang sống trong các vùng bệnh lưu hành (ở Bolivia); -Áp dụng phát thuốc điều trị hàng loạt (MDA) cho toàn bộ cộng đồng được xác định nhiễm cao (ở Peru). Một nghiên cứu được tiến hành tại Indonesia nhằm đánh giá tác động TCBZ chống lại nhiễm trùng tự nhiên sán F. gigantica trên thực địa 102 gia súc. Các gia súc này được chia thành hai nhóm: Một nhóm cho dùng TCBZ liều 12 mg/kg đường uống mỗi 8 tuần trong vòng một năm. Nhóm còn lại không điều trị (nhóm chứng). Liên quan đến phòng chống là đếm lượng trứng trong phân trên những con vật được điều trị thuốc có một tỷ lệ giảm đáng kể (p < 0,001). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về các giá trị thông số máu và trọng lượng cơ thể con vật. Men glutamate dehydrogenase (GLDH) huyết thanh ở nhóm được điều trị giảm trong khoảng cho phép, ngược lại trong nhóm chứng thì giá trị này trên mức bình thường. Mặc dù nồng độ gamma glutamyl transferase (GGT) huyết thanh vẫn giữ nguyên giá trị bình thường trong cả hai nhóm, nhưng ở nhóm chứng cao hơn. Tuy nhiên, cả nồng độ GLDH và GGT ở nhóm chứng thấp hơn so với một số báo cáo của tác giả khác khi nghiên cứu trên bệnh SLGL mạn tính, điều này cho thấy tổn thương gan chỉ nhẹ, gây bởi lượng nhỏ F. gigantica trên các động vật đó. Thêm vào đó, các chỉ số này còn phụ thuộc vào tần suất bệnh, tỷ lệ lưu hành bệnh, dữ liệu về kinh tế, chiến lược phòng chống ở quốc gia đó đòi hỏi phải đánh giá một cách chi tiết vì dễ sót các ca bệnh chưa phát hiện trên lâm sàng. Thuốc TCBZ (biệt dược Fasinex®)được khyến cáo điều trị có thể thích ứng một cách tự do với vùng dịch tễ địa phương trong mỗi vùng khác nhau vì hiệu quả của thuốc tác động lên cả ba giai đoạn của sán. Hiệu quả của Fasinex® trên thể sán chưa trưởng thành giai đoạn sớm cho phép khoảng cách điều trị có thể kéo dãn ra giai đoạn tiềm tàng hoặc lâu hơn. Ngoài ra, các động vật có thể được điều trị một liệu trình ngắn sau mùa nhiễm bệnh. Nhìn chung, cách tiếp cận các biện pháp phòng chống giun sán hiện tại có những ưu điểm và nhược điểm riêng và phần lớn các biện pháp đang nằm trong khuôn khổ nghiên cứu. Một nghiên cứu gần đây của nhóm tác giả Ai Cập (Curtale F và cs., 2012) lựa chọn phòng chống bệnh SLGL ở người bằng hóa liệu pháp chọn lọc (selective chemotherapy) qua một thiết kế sao cho vừa chi phí tiết kiệm và hiệu quả tại các vùng lưu hành dựa trên các can thiệp trên quy mô trường học ở đồng bằng sông Nile, Ai Cập. Sự thay đổi con người lúc đầu là vật chủ tình cờ dần thích nghi qua vật chủ chính đã chứng minh và giờ đây cần phải phòng chống nhiễm bệnh trên người và gia súc đồng thời. Trong những năm gần đây, các báo cáo tỷ lệ nhiễm cao trong số các trẻ em ở sông Nile. Đây là vấn đề công cộng cần có những can thiệp phòng chống và kiểm soát, trong đó có tiếp cận điều trị trên nhóm tuổi và các khu làng có nguy cơ đặc biệt. Trước tiên, các quận có tỷ lệ nhiễm cao được xác định thông qua các điều tra cơ bản, tiếp đó sàng lọc và điều trị chọn lọc tất cả trẻ em tuổi đi học ở các vùng có nhiễm cao. Trong vòng 4 năm họ đã sàng lọc 36.000 trẻ tại 6 quận, điều trị 1.280 ca xác định. 
Hình 12. Các phương tiện chẩn đoán và điều trị sẵn có đối với bệnh sán lá gan lớn
Tỷ lệ nhiễm vùng lưu hành sau đó giảm từ 5,6% xuống còn 1,2%. Tất cả mọi dữ liệu chi tiết về chi phí và hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, lan truyền bệnh và giảm gánh nặng bệnh tật rất cao. TCYTTG và công ty dược phẩm Novartis Pharma AG đã thỏa thuận với Novartis cung cấp TCBZ để điều trị SLGL tại các quốc gia có bệnh lưu hành. Thuốc được cung cấp miễn phí đến các quốc gia tùy thuộc vào các mẫu đăng ký và dự trù từ Bộ Y tế. Một số lượng nhỏ cũng có thể sẵn có tại các viện để đáp ứng nhu cầu. TCYTTG chịu trách nhiệm thu thập các mẫu về các ca bệnh ở các quốc gia (Bolivia Georgia, Madagascar, Peru, Việt Nam, Yemen) đang nhận tài trợ loại thuốc TCBZ này thông qua bản thỏa thuận trên (WHO, 2007; WHO, 2015). Nitazoxanide là một thuốc thay thế cho TCBZ, đặc biệt giai đoạn nhiễm trùng mạn tính, thuốc này được cho liều 500 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày ở người lớn (WHO, 2022). 
4. TRUYỀN THÔNG GIÁO DỤC SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG NHẰM THAY ĐỔI HÀNH VI NGUY CƠ Truyền thông giáo dục sức khỏe (TTGDSK) trong y tế cộng đồng là các hoạt động nhằm khuyến khích mọi người đóng góp vai trò tích cực trong việc duy trì và nâng cao sức khỏe cho bản thân và cả cộng đồng. TTGDSK trên nhiều kênh trong cộng đồng, gồm có: -Giảng bài ngoại khóa về phòng chống bệnh SLGL tại các trường học; -Tiến hành tuyên truyền thông qua hệ thống loa truyền thanh của xã, thôn; -Tổ chức các buổi họp dân phố, làng xã để tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia phòng chống các bệnh giun sán, thực hiện cam kết bỏ thói quen ăn sống, uống nước lã, có giám sát của y tế địa; -Phân phối và phát các tranh treo tường tại các hộ gia đình với nội dung phòng chống bệnh SLGL; -Tại điểm lưu hành bệnh, nên treo các pano, áp phích về tuyên truyền phòng chống bệnh sán truyền qua thức ăn và SLGL nói riêng; -Áp dụng truyền thông vào từng hoạt động cụ thể để đạt mục tiêu đề ra. TTGDSK để cộng đồng tự phòng chống bệnh SLGL tốt hơn cho chính họ, đồng thời cán bộ truyền thông cần nắm nguyên tắc cơ bản của TTGDSK như vật liệu truyền thông, phương tiện truyền thông và kỹ năng truyền thông. Công tác truyền thônggiáo dục sức khỏe cần tác động tới: -Đối tượng trực tiếp: những người có hành vi nguy cơ cao (những người ăn thực phẩm chưa nấu chín hoặc chưa được xử lý sạch như rau, cá, gỏi cá, ốc); -Đối tượng gián tiếp: những người có thể tác động đến những đối tượng trực tiếp (người thân gia đình chẳng hạn); -Để xây dựng hoạt động TTGDSK phải qua các bước sau: +xem xét yêu cầu cụ thể của công tác TTGDSK; +Đặt mục tiêu cụ thể (tùy theo chương trình, dự án đề ta); +Xây dựng, thử nghiệm, phân phối vật liệu TTGDSK; +Xây dựng mạng lưới gồm càng nhiều đối tượng tham gia càng tốt; +Dự kiến những khó khăn có thể xảy ra để khắc phục; +Thông điệp truyền thông có hiệu quả cần đơn giản, ngắn gọn, rõ ràng, chính xác, âm điệu nên có tính hài hước, gây ấn tượng khó quên; +Tiến hành giáo dục truyền thông, đánh giá kết quả và rút kinh nghiệm. Các phương tiện truyền thông giáo dục sức khỏe: -Loa, đài phát thanh: có ưu điểm là phổ biến hơn ở nông thôn với số lượng khán thính giả đông đảo, có thể phát đi nhiều lần và tiết kiệm, nhưng có nhược điểm là người dân ít khi nghe hết cả bản tin và không có hình ảnh minh họa; -Vô tuyến truyền hình, báo chí có tính chất bổ sung cho phương tiện loa, đài về phương diện bao phủ, dễ vận động quần chúng, nhất là tại thành thị, dễ thuyết phục và đặc biệt được chính quyền các cấp ủng hộ, nhưng có khó khăn là chi phí cao và không rộng khắp nơi xa xôi, miền núi, hải đảo; -Tờ rơi có ưu điểm là len lỏi đến từng hộ gia đình, người dân có thể đọc nhiều lần, tại nhiều thời điểm khác nhau, là phương tiện cho cách tuyên truyền giữa người - người, tuyên truyền viên dễ sử dụng và người dân sau khi xem lại đem cho người khác xem, tạo nên một dây chuyền thông tin hữu ích trong chốc lát; -Tuyên truyền giữa người với người cũng chính là hình thức TTGDSK hữu hiệu nhưng cần có vốn kiến thức chung nhất định, có kỹ năng giao tiếp/ thuyết phục. Phương pháp này cần tuân thủ nguyên tắc cảm thông với tình trạng hiện tại và nâng cao dần nhận thức. * Ứng dụng vào công tác phòng chống bệnh sán lá gan lớn -Nâng cao hiểu biết cho mỗi thành viên trong cộng đồng để từ đó thay đổi hành vi nguy cơ nhiễm SLGL như các thức ăn và thực phẩm chưa xử lý hoặc chưa nấu chín (rau thủy sinh sống, ốc trung gian truyền bệnh); -Phát động công tác vệ sinh môi trường, quản lý phân hợp lý và hợp vệ sinh. Tuyên truyền viên trong cộng đồng gồm: -Chính quyền gồm: cán bộ phụ trách văn xã, các trưởng thôn, bản và hình thức tuyên truyền như thông qua họp dân, loa đài, bản tin xã; -Trường học gồm: giáo viên và học sinh, hình thức giáo dục truyền thông như thông qua bài giảng ngoại khóa hoặc học sinh tuyên truyền đến cho cha mẹ mình; -Hội phụ nữ: tuyên truyền cho chồng, con và cộng đồng, đặc biệt thông qua cácphong trào triển khai để tranh thủ tuyên truyền phòng chống SLGL; -Cán bộ y tế: đóng vai trò nòng cốt trong việc điều phối hoạt động các thành phần trên và đóng vai trò cố vấn về chuyên môn. Nội dung tuyên truyền gồm: -Tác hại của bệnh SLGL có thể gây suy tế bào gan, tổn thương gan lan tỏa, viêm đường mật lan tỏa, sỏi mật, biến chứng tụ máu, vở bao gan, chảy máu đường mật, u gan, áp xe gan, thậm chí tử vong do các biến chứng nghiêm trọng; -Liên quan giữa ung thư gan mật và bệnh SLGL đến nay chưa có bằng chứng y học (evidence-based medicine), nên không thể đưa thông điệp này ra (thận trọng và lưu ý khác với bệnh do sán lá gan nhỏ); -Nguyên nhân và yếu tố nguye cơ hoặc liên quan gây ra bệnh SLGL gồm có rau xanh ăn sống mang nang trùng, ốc mang ấu trùng, gan động vật nhiễm bệnh, uống nước lã; -Để tránh tác hại của bệnh SLGL cần phải như thế nào? Nếu bị nhiễm đến khám chuyên khoa, điều trị triệt để, vệ sinh môi trường, không nên bón rau bằng phân tươi, không thải phân xuống hồ cá, ao hồ, mà hướng dẫn cộng đồng nên quản lý phân tốt, xử lý phân hợp vệ sinh.
(còn tiếp Phần 4: TẬP HUẤN CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ CA BỆNH
|
TRANG CHỦ
