5. TẬP HUẤN CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ CA BỆNH

Tổ chức tập huấn về kỹ năng chẩn đoán và điều trị bệnh SLGL cho cán bộ y tế tuyến huyện và xã, nhất là bác sĩ và kỹ thuật viên để phối hợp công tác tốt hơn. Muốn thực hiện tốt chiến lược phòng chống bệnh SLGL tốt ở Việt Nam thì cần phải:

-Trước tiên, cần đánh giá tình hình bệnh tật bằng cách thu thập số liệu (tỷ lệ nhiễm, mắc bệnh, nguy cơ nhiễm bệnh) để lập chương trình phòng chống bệnh thích hợp, bao gồm điều tra tại cộng đồng và các tuyến bệnh viện điều trị bệnh SLGL. Trong đó, mỗi tỉnh/ thành phố nên xác định được số xã có bệnh lưu hành và đánh giá mức độ, lập bản đồ dịch tễ học theo từng cấp đến xã. Đánh giá kết quả điều tra bằng phiếu điều tra kiến thức, thái độ hành vi bệnh (KAP_Knowledge Attitude and Practice);

-Nâng cao khả năng chẩn đoán, phát hiện và điều trị bệnh SLGL của y tế địa phương bằng cách tập huấn chuyên môn cho CBYT cơ sở, đặc biệt tuyến huyện và xã để họ có khả năng phát hiện được những ca nghi ngờ về lâm sàng để chẩn đoán bệnh, đồng thời cho điều trị hợp lý;

-Xây dựng mạng lưới y tế từ tỉnh đến xã để họ có khả năng phát hiện bệnh thụ động, chủ yếu dựa vào công tác truyền thông và quản lý ca bệnh tốt;

-Tiến hành điều trị, hiện chỉmới áp dụng điều trị ca bệnh được phát hiện và đã có phác đồ điều trị cho cơ sở y tế theo khuyến cáo và Hướng dẫn của TCYTTG (WHO, 2007; 2018; 2020) và Bộ Y tế (2006; 2020; 2022);

-Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học để khuyến khích các nghiên cứu có thể ứng dụng ngay vào từng mục tiêu phòng chống cụ thể như khả năng mở rộng hoạt động phòng chống bệnh có sự kết hợp của nhiều nguồn ngân sách quốc gia, quốc tế và từ các Dự án đầu tư khác;

-Xã hội hóa công tác phòng chống bệnh SLGL như lồng ghép với các chương trình và vận động cộng đồng cùng tham gia;

-Xây dựng hệ thống quản lý, điều hành chiến lược phòng chống bệnh SLGL từ trung ương đến tận cơ sở với hình thức quản lý như kênh báo cáo, cách giám sát và đánh giá kết quả thực hiện nhằm hoàn thiện hơn về chiến lược.

* Phát hiện ca bệnh trong phòng chống bệnh SLGL

-Công tác phòng chống SLGL gồm phòng chống lây nhiễm như đảm bảo an toàn thực phẩm, vệ sinh nuôi trồng thủy sản, TTGDSK phòng chống bệnh SLGL bằng cách chẩn đoán, phát hiện ca bệnh, điều trị đặc hiệu và quản lý ca bệnh;

-Phát hiện ca bệnh: vấn đề quan trọng để phát hiện bệnh nhân là cần chẩn đoán hợp lý cho những người có hành vi nguy cơ kèm với biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán dựa vào: yếu tố dịch tễ học như tiền sử ăn thức ăn sống, chưa chín, soi phân tìm trứng SLGL dưới kính hiển vi, khám lâm sàng, chỉ định siêu âm bụng tổng quát, xét nghiệm Western-blot, ELISA, đếm bạch cầu ái toan trong tổng số bạch cầu chung và thông số chức năng gan hỗ trợ;

Phát hiện ca bệnh thụ động (PCD_Passive case detection)

-Phát hiện thụ động ca bệnh, nhìn chung các bệnh nhân được phát hiện tại cơ sở y tế, có thể là bệnh viện từ tuyến trung ương đến tỉnh, huyện, xã, phòng khám tư nhân là phát hiện ca bệnh thụ động (PCD), bao gồm bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ sẽ tự đến khám bác sĩ và được phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh;

-Cụ thể: bệnh do người dân có biểu hiện nghi ngờ và tự đến khám tại cơ sở y tế. Đa số trường hợp phát hiện trong hệ thống y tế công cộng là phát hiện thụ động. Hệ thống y tế giữ vai trò “thụ động” đợi bệnh nhân đến để chẩn đoán và điều trị, do vậy để phát hiện bệnh thụ động thành công thì cần khuyến khích tính “chủ động” của người dân. Phát hiện bệnh thụ động đóng góp nhiều vào nguồn thông tin bệnh tật và phụ thuộc chủ yếu vào:

+Hiểu biết của cộng đồng về dấu hiệu sớm của bệnh;

+Nhận thức tầm quan trọng của việc đi khám bệnh, tầm soát;

+Tại vùng bệnh lưu hành, người dân biết rõ sau khi nhiễm bệnh sẽ phát triển thành bệnh nhưng họ chỉ đi khám khi biểu hiện bệnh thì đã muộn;

+Chính TTGDSK làm tăng hiệu quả công tác phát hiện bệnh thụ động. Người dân nghi ngờ nếu có một trong các biểu hiện cần đi khám ngay.

-Phát hiện bệnh thụ động chưa đủ trong phòng chống bệnh SLGL vì số liệu phát hiện thụ động thường chưa đủ để đánh giá hết mức độ vấn đề, thành công của nó phần lớn tùy thuộc vào các hoạt động truyền thông, khi tuyên truyền đến cơ sở y tế, một trong những yếu tố quyết định là việc chi trả của người dân, nhiều khi cán bộ y tế chưa có thái độ tích cực, chủ động.

Phát hiện ca bệnh chủ động (ACD_Active case detection)

-Phát hiện ca bệnh chủ động là nhân viên y tế tìm đến bệnh nhân, áp dụng cho những trường hợp đặc biệt như phát hiện chủ động, điều tra cộng đồng nhiễm, đánh giá về dịch tễ học bệnh SLGL. Y tế chủ động lập kế hoạch, tổ chức thực hiện bên ngoài cơ sở y tế. Mục tiêu của phát hiện bệnh chủ động là vùng tỷ lệ nhiễm bệnh cũng như nhận thức của bệnh thấp hoặc tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhưng nhận thức bệnh thấp;

-Tại những vùng lưu hành nặng, trong giai đoạn đầu, phát hiện bệnh thụ động cần có phát hiện bệnh chủ động hỗ trợ;

-Phát hiện bệnh chủ động có những hoạt động sau: Lập kế hoạch (vùng mục tiêu, cần phát hiện, dự kiến độ rộng của mục tiêu, chiến lược và các hoạt động cụ thể, dự kiến kinh phí, hậu cần cần thiết). Đội điều tra tùy thuộc vào cơ quan chủ trì, phối hợp và quy mô điều tra mà tổ chức đội điều tra phù hợp. Thực hiện điều tra và thu thập, xử lý số liệu, báo cáo kết quả;

-Các bước phát hiện bệnh chủ động: điều tra hàng loạt (xét nghiệm phân, siêu âm, huyết thanh chẩn đoán Western-blot, ELISA, chuyển tải thông tin về các biểu hiện bệnh cho cộng đồng, xác định và điều trị ca chẩn đoán xác định (confirmed case), xử lý số liệu và báo cáo.

PHÁT TRIỂN CÁC CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN

-Nghiên cứu phát triển các công cụ, kỹ thuật và phương pháp tăng độ nhạy để phát hiện trứng sán lá gan lớn trong phân từ các phương pháp cổ điển hoặc phương pháp mới cải tiến;

-Nghiên cứu phát triển các công cụ, kỹ thuật và phương pháp tăng độ nhạy, độ đặc hiệu để phát hiện kháng nguyên sán lá gan lớn trong phân, máu từ các phương pháp cổ điển hoặc mới;

-Nghiên cứu phát triển các công cụ chẩn đoán hình ảnh tăng độ nhạy, độ đặc hiệu để phát hiện thương tổn nhu mô gan, hệ đường mật và các hình thái lạc chỗ do sán lá gan lớn;

-Nghiên cứu phát triển các công cụ sinh học phân tử có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện, chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn ở người và động vật với chi phí rẻ nhất mà đạt kết quả cao nhất với thời gian phân tích mẫu ngắn.

Hình 15. Một số kỹ thuật sinh học phân tử áp dụng trong chẩn đoán ca bệnh

SO SÁNH ƯU - NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHÁT HIỆN PCD VÀ ACD

Đối với phát hiện ca bệnh thụ động (PCD)

-Ưu điểm: phát hiện bệnh thụ động có tính bền vững cao, nâng cao khả năng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ), ít tốn kém cho hệ thống y tế, khuyến khích sự tham gia của người dân và nâng cao nhận thức bệnh tật cho toàn cộng đồng;

-Nhược điểm: phát hiện bệnh thụ động phụ thuộc vào nhận thức bênh tật trong cộng đồng; chủ yếu phải dựa vào hệ thống CSSKBĐ mà không chỉ là những cán bộ tận tâm, việc thiếu trang bị thuốc men tại hệ thống CSSKBĐ sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến phát hiện bệnh thụ động, nếu vùng nhiễm nặng mà nhận thức của cộng đồng thấp thì nhiều bệnh nhân bị bỏ sót, không cung cấp số liệu dịch tễ.

Đối với phát hiện ca bệnh chủ động (ACD)

-Phát hiện bệnh chủ động phụ thuộc vào nguồn nhân lực sẵn có;

-Chi phí cao cho đội điều tra,ít quan hệ với hệ thống CSSKBĐ;

-Độ bền vững của ACD không cao.

Hình 16. Một số kỹ thuật sinh học phân tử áp dụng trong chẩn đoán ca bệnh

PHÒNG CHỐNG THÔNG QUA QUẢN LÝ TẤT CẢ CA BỆNH

Biện pháp này nhằm giảm phơi nhiễm các gia súc với ấu trùng của sán.Phòng chống thông qua quản lý tốt được xem là có khả thi hơn biện pháp dùng thuốc và có lẽ nó là biện pháp thực hành tốt nhất cho cộng đồng vì họ không thể tiếp cận các thuốc đắt tiền. Việc chăn thả gia súc luân phiên theo nhóm tuổi gia súc, nâng cao dinh dưỡng và hệ thống chuồng trại tốt hơn là các biện pháp thông dụng nhất được áp dụng ở hầu hết các quốc gia hiện tại.

-Chăn thả gia súc luân phiên (Rotational grazing) thường áp dụng trong hệ thống sinh sản hiện đại, nhưng có hạn chế khi áp dụng tại tuyến xã. Chăn thả các con gia súc non và cha mẹ của chúng riêng rẽ sẽ giúp chúng không bị nhiễm ấu trùng và trứng sán lẫn nhau từ đồng cỏ ô nhiễm;

-Chăn thả gia súc thay thế (Alternative grazing) bởi các vật chủ khác nhau dựa vào mức độ lây nhiễm chéo. Việc thay đổi chăn thả loại gia súc khác nhau được thực hiện ở Nam Phi, Zimbawe, Kenya. Điều này có thể có thể giảm các loại giun sán, nhưng có thể không đầy đủ;

-Giảm tỷ lệ gia súc bị nhiễm trứng sán hoặc ấu trùng bằng cách giảm gia súc nhiễm sán;

-Sử dụng thức ăn cho gia súc không có nhiễm sán, hệ thống nhà có nền bằng dát gỗ và tăng cường nuôi dưỡng nhằm hạn chế nhiễm bệnh cho gia súc.

* Phòng chống bằng cách đề kháng gây giống

Biện pháp này dựa trên cơ chế đề kháng di truyền của các con vật gây giống với sự nhiễm giun sán. Sự đề kháng của gây giống nội sinh của dê và cừu so với cơ chế ngoại sinh. Gây giống cho các chủng đề kháng có thể mở ra một chiến lược lâu dài cho phòng chống giun sán. Hiện nay, biện pháp này không được sử dụng rộng rãi ở vùng sa mạc Sahara, châu Phi nhưng nó vẫn có tiềm năng lớn bởi biện pháp có những lợi điểm đáng thuyết phục mọi người.

PHÒNG CHỐNG BẰNG TẠO MIỄN DỊCH TIÊM CHỦNG VACCINE

Chủng ngừa một loại vaccine phòng chống bệnh giun sán dựa trên nguyên tắc kích thích đáp ứng miễn dịch có thể tồn tại sau khi nhiễm bệnh. Kết quả chỉ ra cho thấy việc chủng ngừa ở cừu trưởng thành với chiếu xạ. Kết quả vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm.

Một nghiên cứu mới được công bố bởi các nhà khoa học Viện Nghiên cứu y khoa Queensland, Úc. Alex Loukas và cộng sự đang điều chế vaccine chống lại sán. Cơ chế bảo vệ của vaccine hoạt động thông qua kích thích hệ thống miễn dịch cơ thể, hình thành cơ chế bảo vệ và chống lại sán. Thử nghiệm ban đầu cho thấy vaccine làm giảm tỷ lệ nhiễm bệnh sán lá trên 60%. Alex Loukas cho biết vaccine có thể cứu sống hàng ngàn người vì đây là giải pháp thực tế hơn là liệu pháp điều trị đặc hiệu như hiện nay, nghĩa là phòng bệnh hơn chữa bệnh.

Các nhà nghiên cứu coh rằng có những loại thuốc có thể tiêu diệt tận gốc sán song nếu còn nhiễm thì người đó phải dùng thuốc suốt đời, còn vaccine có thể bảo vệ cho họ trong 5-10 năm thay vì người đó sẽ phải điều trị trong vài lần trong năm. Hiện vaccine này đang được thử nghiệm trên động vật và đang chờ quỹ tài trợ để thử nghiệm trên con người.

Động vật và người bị nhiễm SLGL được điều trị với thuốc đặc hiệu TCBZ Tiếc thay, vũ khí lợi hại này đang đối mặt với tình hình gia tăng kháng thuốc với TCBZ. Trong tình hình thiếu một loại thuốc mới để kiểm soát kháng thuốc và tìm giải pháp thuốc thay thế nhằm tránh đề kháng là việc cấp thiết. Do vậy, một chiến lược mới đầy hứa hẹn chống lại SLGL là hoạt động chủng ngừa, song để một vaccine đạt được sự chọn lựa nhất là phải có đặc tính an toàn, không gây hại cho môi trường và được sự chấp nhận người tiêu dùng, đặc biệt vaccine đó không có lượng tồn dư về hoá chất trong thịt cũng như trong sữa con vật sau khi được tiêm.

Sản phẩm vaccine thông minh mới này nhằm hạn chế sự tấn công của sán vào gan vật chủ trước khi chúng có cơ hội gây ra các tổn thương đáng kể.

Nguyên tắc cơ bản của vaccine là con vật đó được tiêm vaccine (thường là một sản phẩm từ thể nhiễm được giảm độc lực hoặc chết). Điều này sẽ tạo ra đáp ứng miễn dịch, cho phép vật chủ nhận ra và khống chế các đợt tấn công của sán. Việc điều chế vaccine cho sán khó gấp trăm ngàn lần so với chế vaccine chống lại virus bởi hai lý do:

(i) Một là bất kỳ một loài ký sinh trùng đơn giản nào chăng nữa cũng có mức độ gen di truyền phức tạp gấp 12.000 lần loài virus điển hình;

(ii) Hai là về chu kỳ sinh học của nó rất đa dạng lẫn cấu trúc và giai đoạn phải trải qua nhiều vật chủ trung gian suốt quá trình phát triển. Chính vì lẽ đó, quy trình để tạo ra một loại vaccine tấn công vào đích đặc hiệu của SLGL là khó. Nên chiến lược mới ở đây đòi hỏi khắc phục những trở ngại trên, với mục đích rằng “vaccine thông minh” khống chế trên động vật được tiêm chủng, với nguồn năng lượng của SLGL và bắtchúng dừng lại các chu chuyển phát triển đang dang dở.

Để đạt được điều này, họ đã nghiên cứu làm thế nào biết được rõ bản chất các enzym của SLGL đã giúp cho sán xâm nhập vào vật chủ để chống lại sán. Kết quả bước đầu mang lại đầy hứa hẹn hơn họ tưởng, vaccine đã bảo vệ chống lại sán cho các vật chủ, giúp vật chủ giảm đến 66% tình trạng nhiễm cũng như số lượng sán so với nhóm không dùng vaccine.

Những công trình nghiên cứu tiếp theo nhằm tối ưu hoá về phân phối vaccine và chỉ định đường dùng vaccine. Nếu thử nghiệm thành công, vaccine mang lại cho các trang trại chăn nuôi gia súc một biện pháp mới trong phòng chống SLGL trên gia súc, được lợi về nhiều mặt cả hiệu quả, trong sạch môi trường và thúc đẩy lợi nhuận về chăn nuôi.

Nghiên cứu vaccine tái tổ hợp (recombinant vaccine) chống lại bệnh SLGL cho vật nuôi trong nông nghiệp của Viện công nghệ sinh học Ireland cũng cho biết thuốc đặc hiệu TCBZ - thuốc duy nhất hiện nay điều trị bệnh SLGL đang có một tỷ lệ kháng lan rộng, không chỉ ở Ireland mà còn ở Hà Lan và Úc, trong khi các biện pháp phòng bệnh không toàn diện. Từ đó, hướng mở ra là làm thế nào chế ra một loại vaccine ngăn ngừa cả giai đoạn cấp và mạn tính.

Kết quả thử nghiệm lâm sàng bước đầu cho nhiều hứa hẹn. Liên quan đến Cathepsin L proteinase, một loại vaccine chống lại F. hepatica ở động vật do nhóm nghiên cứu tiến hành, cho một loại vaccine chống lại SLGL là tối ưu nếu nó rất có ích cho môi trường và được sự chấp nhận người tiêu dùng, mang lại lơinhuận kinh tế gia súc. Cathepsin L proteases bao gồm Fhe CL 1 và Fhe CL 2, được sán tiết ra ở tất cả các giai đoạn phát triển của chúng trong động vật có vú, chất này đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hỗ trợ sán di chuyển, hủy cấu trúc mô, xâm nhập tạo ra miễn dịch. Các tác giả cân nhắc về các đích (target) đầu tiên cho điều chế vaccine.

Qua nghiên cứu vaccine trên gia súc và cừu, kết quả cho thấy mức độ bảo vệ đạt đến 72-79%, có thể thu được sự miễn nhiễm do sử dụng loại vaccine chiết từ cathepsin Ls. Loại vaccine này cũng cho thấy một hiệu quả rất cao về chống khả năng tạo phôi thai và sinh sản trên sán, nên chúng tác động lớn lên sự lan truyền bệnh đối với vật chủ trung gian. Trong khi sự nhiễm trùng tự nhiên ở cừu và gia súc tạo ra một đáp ứng miễn dịch Th2 không thể bảo vệ, thì nghiên cứu này chỉ ra sự bảo vệ sẽ giảm nếu tiêm chủng liên quan đến chỉ các yếu tố đáp ứng Th1.

Hình 17. Mô hình o­ne Health dễ áp dụng và phân tích thấu đáo các khâu cần can thiệp

Một nghiên cứu khác liên quan đến Glutathione S-transferase (GST) để chống lại sán F. hepatica ở cừu do nhóm Sexton và cộng sự thuộc Viện nghiên cứu thú y Attwood, Úc. Tiềm năng của GST được xem như một ứng cử viên vaccine chống lại sán ở động vật như cừu, loại GST tinh khiết chiết từ sán trưởng thành F. hepatica và 500 nang trùng metacercariae của F. hepatica.

Chủng ngừa miễn dịch tạo ra một lượng lớn kháng thể đối với đáp ứng GST, ngược lại nó đáp ứng rất thấp với kháng nguyên hoặc mức đáp ứng không thể phát hiện được đối với kháng nguyên này khi quan sát trên cừu bị nhiễm. Trong suốt quá trình thử nghiệm, nhiễm sán được giám sát bằng cách đo nồng độ Hb trong hồng cầu, mức tổn thương gan và thải trứng ra phân của cừu. Kết quả phân tích chỉ ra có một tỷ lệ nhỏ số con được chủng ngừa vaccine không có thiếu máu, giảm tổn thương gan và số lượng trứng/ phân trung bình thải ra ít hơn so với nhóm chứng và đặc biệt số lượng sán nhiễm vào cơ thể cũng thấp hơn.

Lượng sán trong gan ở nhóm chủng vaccine GST (107 ± 22) là 57% thấp hơn so với nhóm chứng bị nhiễm mà không tiêm vaccine (250 ± 25). Tất cả 4/9 ca trong nhóm tiêm vaccine GST cho thấy giảm 78% lượng sán so với nhóm chứng. Những kết quả này cho thấy GST của F. hepatica trưởng thành là một kháng nguyên mới có thể giúp bảo vệ cừu đặc hiệu chống lại sán. Kết quả chỉ ra đáp ứng miễn dịch đối với GST là trực tiếp tới việc làm giảm lượng sán non.

Hình 18. Mô phỏng một mô hình o­ne Health đề suất cho các nhà ky sinh trùng và đối tác tại châu Phi trong phòng chống bệnh

QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT CA BỆNH

* Giải thích thuật ngữ

-Các bệnh lây truyền từ động vật sang người, bao gồm cả bệnh sán lá gan lớn;

-Tiếp cận hội chứng: là phát hiện, chẩn đoán, điều trị, tư vấn, quản lý người bệnh dựa vào hội chứng. Tiếp cận hội chứng không dựa trên cơ sở của các chẩn đoán căn nguyên mà chỉ dựa vào dấu chứng và triệu chứng;

-Báo cáo ca bệnh: là báo cáo các trường hợp mắc bệnh được khám, phát hiện, chẩn đoán trong các cơ sở y tế nhà nước và tư nhân (phát hiện tại cộng đồng?);

-Các tỉnh giám sát bệnh trọng điểm: là các tỉnh được chọn tham gia chương trình giám sát các bệnh truyền nhiễm, trong đó có bệnh SLGL;

-Giám sát bệnh: là quá trình thu thập liên tục và có hệ thống các yếu tố về sự phân bố và chiều hướng của bệnh nhằm cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch, dự phòng, khống chế và đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp;

-Giám sát trọng điểm bệnh SLGL: là sự thu thập liên tục có hệ thống và liên tục các số liệu về sự phân bố và chều hướng của bệnh trong các nhóm dân/ cộng đồng có nguy cơ khác nhau (quần thể trọng điểm) nhằm cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch dự phòng, kiểm soát và đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp ở một số nơi đã lựa chọn.

* Mục tiêu xét nghiệm, phương pháp thu thập mẫu bệnh phẩm SLGL

Mục tiêu xét nghiệm

-Phát hiện, chẩn đoán bệnh sớm và kịp thời;

-Sàng lọc bệnh trong cộng đồng;

-Tìm trường hợp bệnh qua thăm khám và xét nghiệm;

-Chỉ định thuốc điều trị và theo dõi kết quả điều trị bệnh;

-Giám sát bệnh và giám sát trọng điểm bệnh SLGL;

-Phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học.

Nguyên tắc thu thập mẫu

-Mẫu bệnh phẩm cần xét nghiệm được lấy và ghi rõ mã số (code) và các thủ tục, thông tin hành chính cần thiết, để phân vùng dịch tễ rõ ràng sau đó;

-Mẫu xét nghiệm theo quy định: các mẫu bệnh phẩm máu, phân, dịch sinh học khác (dịch tá tràng, mật) của cơ thể phải được xét nghiệm, phát hiện, chẩn đoán.

* Giám sát trọng điểm bệnh sán lá gan lớn

Mục tiêu giám sát trọng điểm

-Báo các trường hợp bệnh;

-Xác định tỷ lệ bệnh, phân bố bệnh SLGL trong nhóm dân điều tra và cộng đồng;

-Theo dõi chiều hướng, tỷ lệ mắc bệnh theo thời gian;

Các nội dung khác »

---

• Phân tích nguyên nhân tử vong do sốt rét tại các vùng trọng điểm và giải pháp khắc phục ở tỉnh Đắc Lắc (05/07/2005)