RÀO CẢN KỸ THUẬT NÀO TRONG PHỐI HỢP Y TẾ - THÚ Y PHÒNG CHỐNG SLGL

Việc phối hợp giữa ngành y tế với thú y gồm có khâu quản lý phân trâu bò và các loại gia súc khác nhau, điều trị, đồng thời với quản lý súc vật bị bệnh SLGL, quản lý khu vực chuồng trại và nguồn chất thải từ lò mổ không tuân thủ quy trình hợp vệ sinh, dù các hoạt động này có thể không ổn định (một số xã hay huyện) hay ổn định (nhất là các tỉnh và thành phố lớn).

Hình 5. Phòng bệnh thông qua cắt đứt một trong các khâu trên

Tuy nhiên, qua thực tế tại nhiều quốc gia đã cho thấy một số rào cản và thách thức trong phối hợp đa ngành hướng đến Một sức khỏe (“One Health”) cần phải chia sẻ và kết nối trong kiểm soát bệnh này giữa các bên:

-Điều trị cho gia súc bị bệnh SLGL bằng các thuốc chống SLGL đặc hiệu, ít độc, thời gian tồn lưu trong thịt ngắn. Việc phòng bệnh SLGL trên động vật tại các vùng bệnh lưu hành là làm thế nào để cắt đứt các khâu trong chu kỳ khép kín của sơ đồ trên đây:

Hình 6. Mô hình hiệu quả sử dụng vaccine phòng chống bệnh SLGL ở gia súc

Vaccine phòng bệnh hiện nay đang được nghiên cứu phát triển bởi các nhà khoa học tại Đại học Queensland, Úc, trước hết đi sâu vào nghiên cứu đáp ứng miễn dịch với các loài sán F. hepatica và F. gigantica trong các vật chủ, đặc biệt trên mô hình thực nghiệm giảm lượng sán lá gan lớn ở chuột, dê và cừu, rồi từ đó cần thiết phát triển vaccine chống lại sán ở người trong tương lai, các kết quả sơ bộ ban đầu cho thấy ở hai nhóm được dùng vaccine và không dùng vaccine có sự khác biệt về giảm mật độ ký sinh trùng trong cơ thể.

Phòng chống bệnh SLGL được thiết kế nhằm loại bỏ hoặc giảm tỷ lệ mắc bệnh và gián tiếp nâng cao khả năng sinh sản của gia súc (trong kinh tế nông nghiệp). Loại trừ bệnh SLGL cho gia súc cũng là gián tiếp giảm bệnh trên cộng đồng người. Hạn chế nhiễm bệnh SLGL bằng cách hạn chế tối đa thiệt hại kinh tế, sử dụng các biện pháp phòng chống hiệu quả và quản lý tốt ca bệnh.

Chiến lược phòng chống bệnh hiệu quả là cải thiện môi trường, thay đổi hoạt động nông nghiệp, tưới tiêu sao cho hợp vệ sinh. Vì sự nhiễm trùng ở vật nuôi phụ thuộc vào hai yếu tố, đó là lượng mưa và nhiệt độ. Với mỗi vùng riêng biệt có số liệu thời tiết có thể giúp điều trị bệnh sán một cách hiệu quả theo thời gian. Song ở vùng Đông Nam Á, vì điều kiện thời tiết có lượng mưa và nhiệt độ tương đối cao, điều này đã làm giảm hiệu quả phòng chống bệnh. Tuy nhiên, nếu sau mỗi mùa vụ thu hoạch xong, cho gia súc ăn lúa gạo sót lại thì giảm tỷ lệ bệnh cũng đáng kể, đồng thời làm giảm loài ốc trung gian truyền bệnh - vấn đề này được thực hành ở Indonesia, nhất là vùng Java, nhưng đến nay hiệu quả vẫn chưa được công bố.

Trước tiên, nói một cách sơ lược nhưng hội đủ ý nghĩa rằng con người có thể ngăn ngừa nhiễm bệnh bằng cách không uống nước chưa được đun sôi hoặc nước không được lọc, không ăn gan sống và các loại rau không được rửa sạch hoặc không được nấu chín. Các biện pháp phòng chống ốc không có hiệu quả kinh tế và cân nhắc tác động đến môi trường. Ngăn ngừa và phòng chống bệnh sán truyền qua thức ăn là có thể thực hiện được thông qua các biện pháp an toàn thực phẩm (nấu và rửa đúng cách ca, thịt và rau), tránh làm nhiễm bẩn môi trường với chất thải. Chẳng hạn, việc thả phân chưa xử lý xuống ao ở Trung Quốc là một nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm các loài sán lá, nên cần xử lý trước phân trong thùng để diệt trứng và các tác nhân gây bệnh khác làm giảm tỷ lệ mắc mới đáng kể.

Hình 7. Các tài liệu tham khảo để hỗ trợ trong phòng chống bệnh sán lá gan lớn ở người

Qua một vài nghiên cứu cho thấy metacercariae dính rất chặc ở cải xoong (mọc ở suối và ao, hồ) và nguồn nhiễm khác như các loài cây có nhiều lớp, có lớp mucoprotein và mucopolysacharide trung tính và acide bảo vệ. Nên muốn diệt được nang trùng metacercariae thì thường dùng dung dịch hypochloride. Hiệu quả nhất là nấu chín các loại rau trước khi ăn. Vì thực vật thuỷ sinh trong các thuỷ vực (rau ngổ, củ ấu, mùi tây, rau diếp cá, rau húng), để phòng bệnh thì nên vớt thực vật thuỷ sinh, làm mất nơi trú ẩn của ấu trùng, nên chúng dễ bị sinh vật khác tấn công và tiêu diệt. Đồng thời, vớt thực vật thuỷ sinh làm cho mặt nước không được che phủ, do đó nhiệt độ mặt nước tăng lên do bị ánh nắng mặt trời chiếu trực tiếp và ấu trùng của sán không có thể phát triển, hoàn thành chu kỳ được hoặc ít nhất không phát triển thành nang trùng của sán.

Trong các ruộng trồng rau nên diệt các loài ốc, không sử dụng phân tươi của người và gia súc để bón. Trong vùng lưu hành bệnh SLGL, nếu muốn dùng các loại rau này, chúng ta không nên ăn sống và nhớ rằng nếu rửa bằng nước máy hoặc nước giếng không giết được metacercariae, nước uống phải đun sôi ít nhất 1 phút hoặc uống nước tinh khiết đã qua xử lý bằng tia cực tím. Nói chung, giáo dục sức khoẻ toàn dân hành động ngay thói quen ăn chín, uống sôi là phương pháp hiệu quả phòng ngừa bệnh.

Hình 7. Can thiệp đơn le hoặc phối hợp dựa trên việc cắt đứt lan truyền các khâu trên

Chu trình phát triển bệnh do sán lá gan lớn có liên quan đến Con người - Động vật - Môi trường, nên áp dụng mô hình o­ne Health là cần thiết

Ngoài việc phát hiện ca bệnh và điều trị, quản lý ca bệnh tại các cơ sở y tế (CSYT), cần phải thực hiện các biện pháp để giảm hoặc ngăn ngừa sự lan truyền bệnh. Xây dựng các hệ thống cung cấp nước sạch hoặc thay đổi mô hình nông nghiệp (nếu có thể) là biện pháp phòng chống có hiệu quả kinh tế nhất ở hầu hết các khu vực. Truyền thông giáo dục sức khoẻ là cần thiết để đảm bảo sự tham gia của cộng đồng vào việc xây dựng và sử dụng các phương tiện cung cấp nước không ô nhiễm. Sự nhiễm bệnh SLGL trong một quần thể phụ thuộc và đòi hỏi chính xác 4 yếu tố:

1.Sự hiện diện của các ổ chứa bệnh quan trọng;

2.Sự có mặt của vật chủ trung gian, nhất là ốc họ Lymnaesp. hoặc loai ốc phù hợp khác;

3.Các cơ hội cho nguồn nước ô nhiễm do con người và động vật khác;

4.Hành vi ăn uống, bao gồm các loại rau thủy sinh sống, chưa được xử lý.

Do đó, các biện pháp quan trọng và hữu hiệu nhất cho y tế cộng đồng đòi hỏi phải đúng mục đích, không nhất thiết phải là tất cả, nhưng tối thiểu chú trọng đến các khâu này.

ĐỀ XUẤT CÁC BIỆN PHÁP CÓ THỂ ÁP DỤNG TRONG PHÒNG CHỐNG SLGL

1. Tác động vào vật chủ trung gian truyền bệnh và mầm bệnh

- Tránh tiếp xúc với nước có ốc nhiễm bệnh sinh sống (Snail exposure avoidance in endemic zones)

Điều quan trọng là cung cấp đủ nguồn nước sạch để uống, tắm và giặt quần áo. Các hệ thống cung cấp nước sạch được trang bị hệ thống ống dẫn và máy bơm hoặc các giếng đào sẽ làm cho cộng đồng tránh tiếp xúc với các nguồn nước từ suối và ao hồ nhiễm bệnh.

Cán bộ y tế cần cung cấp thông tin về sự an toàn của các nguồn nước, cộng đồng dân cần tránh bơi lội, giặt hoặc tắm trong nước nghi ngờ có ô nhiễm. Tuy nhiên, các thông tin chi tiết thường không có sẵn, nên một cách an toàn hơn là xem tất cả các thuỷ vực trong vùng bệnh lưu hành là những nơi có tiềm năng lan truyền bệnh. Đối với những người sản xuất nông nghiệp thường xuyên có nguy cơ nhiễm bệnh, thì việc xét nghiệm và điều trị định kỳ có thể là biện pháp có khả thi nhất để phòng chống bệnh.

- Cải thiện môi sinh (Landscape improvement)

Đưa ra lời khuyến cáo cả con người và gia súc tránh đại tiện vào nguồn nước hoặc gần nguồn nước để làm giảm cơ hội nhiễm bệnh ở ốc. Cần phải xây dựng hố xí hoặc nhà vệ sinh, giáo dục khuyên răn trẻ em sử dụng chúng trong sinh hoạt hàng ngày một cách hợp lý.

- Giáo dục sức khỏe (Health education)

Truyền thông nguy cơ về hậu quả của bệnh đến cá nhân cũng như cộng đồng, chỉ ra bệnh SLGL sẽ là một gánh nặng cho xã hội nếu không khống chế bệnh.

Hướng dẫn cách rửa rau và các thủy sinh trong dung dịch giấm 6% hoặc trong thuốc tím potassium permanganat trong 5-10 phút, chính động tác này sẽ giúp cho phá hủy được các metacercariae đóng kén. Thực hành rửa rau như thế tỏ ra có hiệu quả và đạt sự chấp nhận của cộng đồng hơn là khuyên họ tạm ngưng ăn rau sống.

Nên luộc rau xanh và các loại rau thủy sinh ăn sống trước khi ăn nếu chúng ta không an tâm với các biện pháp rửa rau thông thường, nhằm tránh tăng nhiễm các vùng đang trồng trọt.

- Phòng chống ốc trung gian (Snail control)

Với sự ra đời của một số thuốc mới và an toàn hơn để xử lý ca bệnh và sự cải thiện việc cung cấp nước và các hệ thống vệ sinh, thì việc phòng chống ốc có lẽ ít được áp dụng hơn trong kiểm soát bệnh này. Tuy nhiên, phòng chống ốc vẫn còn là một biện pháp quan trọng, nhất là những nơi có sự lan truyền bệnh cao trẻ em. Truyền thông giáo dục sức khoẻ (TTGDSK) và Truyền thông thay đổi hành vi (TTTĐHV) cũng như việc cung cấp nước sạch có vẻ ít được thực hiện. Có thể phòng chống ốc một cách gián tiếp bằng cách làm giảm bớt nơi ở của chúng hoặc một cách trực tiếp bắt ốc ở những nơi mà các biện pháp này khôngđủ hiệu lực tiêu diệt quần thể ốc thì các hoá chất diệt ốc (thuốc diệt nguyễn thể) có thể sử dụng, nhưng chú ý ô nhiễm môi trường.

Việc quyết định sử dụng hoá chất để phòng chống ốc do những người có kiến thức hiểu biết cao chịu trách nhiệm. Sử dụng hoá chất diệt nhuyễn thể đã và đang là phương pháp quan trọng nhất để phòng chống ốc. Nó đặc biệt có hiệu quả trong phòng chống các loài ốc thuỷ sinh thuộc các giống Bulinus và Biomphalaria. Hóa chất diệt nhuyễn thể kém tác dụng đới với các loài Oncomelaria lưỡng cư truyền sán máng S. japonicum.

Các biện pháp quản lý môi trường thường có hiệu quả kinh tế. Phòng chống ốc có thể do các nhóm chuyên trách hoặc nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu được đào tạo, trang bị một ít kiến thức về dịch tễ học và phòng chống bệnh SLGL. Những nơi biết rõ có cư trú ốc và dễ tiếp cận, cộng đồng có thể đóng một vai trò tích cực trong các hoạt động phòng chống.

- Quản lý môi trường và giảm nơi cư trú của ốc

Trong phòng chống sán máng, các phương pháp quản lý môi trường, nhìn chung rất tốn kém nhưng duy trì được trong một thời gian lâu dài.Ốc cần thực vật để làm thức ăn, để bám và làm giá thể cho trứng của chúng. Vớt thực vật trong các kênh mương thuỷ lợi làm giảm số lượng ốc, nhưng để vớt bỏ thực vật bằng tay thường người ta phải lội xuống nước là rất nguy hiểm, trong khi đó sử dụng biện pháp cơ học để vớt bỏ thực vật thì tốn kém.

Dọn sạch các kênh mương cũng có thể giúp cho công tác phòng chống một số bệnh khác và có thể làm tăng việc sử dụng hiệu quả các nguồn nước thuỷ lợi. Một nhược điểm của phương pháp này là cần phải được tiến hành lặp đi lặp lại thường xuyên.

Nơi điều kiện cho phép, có thể láng các con kênh mương bằng xi măng để ngăn ngừa và hạn chế sự phát triển của thực vật. Nhân dân cũng có thể dọn vớt thực vật ở các thuỷ vực nơi thường bơi lội hoặc nơi giặt giũ quần áo và rửa chén bát đĩa. Trong những điều kiện nhất định thả cá trắm cỏ (Ctenopharynegodon idella) có thể thích hợp để phòng chống sinh học các thực vật thuỷ sinh.

- Thay đổi mực nước và tốc độ dòng chảy (Polluted water level and velocity)

Những nơi lượng nước không bị giới hạn, các công việc làm cho nước dâng cao hoặc làm cho mực nước thấp xuống cũng như tăng tốc độ dòng chảy có thể gây ra xáo trộn nơi ở của ốc và nguồn thức ăn của chúng.

Tháo kiệt nước một cách nhanh chóng làm giảm lượng thực vật trong thuỷ vực và diệt ốc do thuỷ vực bị khô. Phương pháp này cần được chú ý đến ở những nơi chủ động được tưới tiêu nước.

- Loại bỏ các ổ đẻ và diệt ốc (Snail reproduction elimination)

Các hầm, hố, vũng và ao nước nhỏ không có mục đích sử dụng đặc biệt có thể được tháo cạn hoặc làm cho đầy nước nếu phát hiện thấy chúng là những nơi lan truyền bệnh, không những thế chúng còn là ổ luân chuyển mầm bệnh khác.

Có thể sử dụng gàu nạo vét để vớt ốc ra khỏi các kênh mương và các ổ nước, có thể đập bẹp để giết chúng hoặc để khô kiệt nước cho chúng chết. Hiện tượng này đã xảy ra ở Ai Cập và Sudan như là hiệu quả phụ của việc làm tăng tốc dòng chảy bằng cách vớt bùn ra khỏi các dòng kênh.

- Phòng chống bằng biện pháp sinh học

Khả năng phòng chống ốc bằng biện pháp sinh học đã thu hút sự quan tâm một số người, nhưng hiện tại không thể khuyến cáo áp dụng. Trong một nghiên cứu kéo dài ở Indonesia trên các loài gặm nhấm so sánh giữa các quốc gia phát triển và các quốc gia đang phát triển trên các vùng dịch tễ đặc biệt khác nhau cùng với các tập quán canh tác đặc thù.

Tất cả vấn đề môi trường được xác định và điều tra, đếm trứng trong phân và nghiên cứu khảo sát các loài ốc nhiễm. Tại các quốc gia phát triển, một chủ trang trại có chăn thả một lượng lớn gia súc, kiểm tra các nguồn nước và điều tra về các sản phẩm có khả năng nhiễm được bán ra thị trường.

Các chiến lược và thái độ thực hành phòng chống cho những tình huống này được vạch ra và sẽ tiếp tục làm song song với các công việc dùng thuốc tẩy sán duy trì hiệu quả.

Tại các quốc gia đang phát triển, những gia đình có số lượng gia súc chăn thả ít hơn, chế độ ăn uống và nguồn nước được khảo sát cho thấy dùng lẫn nhau trong nhiều gia đình và các phương thức này đều rất thô sơ, tiêu thụ phân bón và thịt cho địa phương cũng vậy. Kết quả liên quan giữa mùa vụ nông nghiệp và ký sinh trùng cũng như vật chủ trung gian có liên quan qua lại trong một phạm vi nhất định giúp cho công tác phòng chống hiệu quả hơn.

Các biện pháp phòng chống như thế sẽ không đắt tiền và tạo yếu tố bền vững.

Hình 9. Kiểm soát quần thể ốc đóng vai trò trung gian truyền bệnh sán lá gan lớn là một khía cạnh quan trọng nhưng khó khả thi

- Phòng chống bằng hóa chất

Trong quá khứ, hóa chất diệt nhuyễn thể (ốc) thường được áp dụng trên diện rộng, rất tốn kém và thường gây hại với môi trường, do đó được thay thế bằng cách sử dụng trong phạm vi khu trú. Các nghiên cứu đầu tiên được tiến hành để xác định các thủy vực và mùa truyền bệnh, hóa chất được sử dụng theo định kỳ chỉ ở các nơiđược xác định. áp dụng biện pháp hóa học chỉ hạn chế ở những nơi mà cư dân địa phương thường xuyên sử dụng để giặt giũ, tắm rửa, bơi lội.

Các hóa chất diệt nhuyễn thể niclosanide được chấp nhận để sử dụng trong phòng chống ốc. Những hóa chất diệt nhuyễn thể khác có nguồn gốc thực vật đang được nghiên cứu đánh giá. Do giá thành cao, nên niclosamide chỉ được sử dụng một cách tiết kiệm trong một số ít chương trình phòng chống địa phương, chỉ cần nồng độ thấp chúng có độc tính rất cao đối với ốc và trứng của chúng.

Để áp dụng thực tế, người ta khuyến cáo nồng độ sử dụng là 0,6-1mg/L với thời gian tiếp xúc là 8 giờ. Hợp chất này an toàn khi sử dụng và sau khi pha loãng không độc đối với thực vật thủy sinh và các loại hoa màu khác. Tuy nhiên, nó rất độc với cá và cá chết do hóa chất diệt nhuyễn thể có thể ăn được một cách an toàn. Khi sử dụng khu trú và có tính chất mùa vụ, thuốc diệt nhuyễn thể cần phải không gây ra các tác động xấu tới môi trường. Nhìn chung, sử dụng hóa chất diệt nhuyễn thể có thể có nhược điểm:

-Vì cần sử dụng nhắc lại nên đòi hỏi một bảo đảm cam kết dài hạn liên quan đến vấn đề môi trường;

-Các hóa chất có giá thành cao, việc giám sát sử dụng kỹ lưỡng của nhân viên được đào tạo là rất cần thiết;

-Chúng có những tác dụng không mong muốn đối với các sinh vật không phải là mục tiêu phải diệt, đặc biệt là cá, nên cần đặc biệt lưu ý;

-Ốc có khả năng tự chôn mình hoặc tạm thời rời khỏi nước để tránh hóa chất, nên đòi hỏi phải sử dụng nhắc lại.

Về cách dùng, niclosamide được sản xuất dưới dạng bột tan 70% hoặc dịch nhũ tương 25%. Dạng dịch nhũ tương phát tán rất tốt trong nước đứng khi trộn lẫn với dầu diesel. Một gam hoạt chất được chứa trong 1,43gam bột.

+ Những nơi nước tù đọng (ở đầm hồ hoặc phía sau các con đập), tốt nhất là sử dụng bình bơm để phun thuốc. Bình bơm mang trên vai cũng rất phù hợp, hỗn hợp bột tan và nước hòa trong bình bơm cần luôn được lắc đều. Nên sử dụng liều 0,4mg/L đối với dịch nhũ tương 25% và 0,6mg/L đối với bột tan khi phun ở các thủy vực nước tù đọng;

+ Nơi nước chảy, hóa chất diệt nhuyễn thể thả xuống nước chảy được phát tán ngay lập tức. Bởi vì hóa chất cần phải tiếp xúc với ốc trong một khoảng thời gian đủ để diệt được chúng (≥ 8 giờ), nên hóa chất phải được sử dụng trong một thời gian đủ để có hiệu lực. Với nước chảy, nên dùng thuốc trong vòng 8 giờ với liều lượng 0,6mg/L đối với dịch nhũ tương 25% hoặc 1mg/L đối với dạng bột tan. Việc thả hóa chất vào nước chảy thường thường tiến hành bằng kỹ thuật nhỏ giọt sử dụng một cái thùng phân phối thuốc, thùng này có tốc độ chảy dịch trong một số giờ.

Thùng được đặt ở nơi hẹp hoặc nước chảy mạnh của con suối hay con kênh nhằm đảm bảo cho hóa chất được trộn đều với nước. Hóa chất được dòng chảy mang đi và phân bố trong toàn hệ thống chứa nước. Hóa chất thả xuống nước bảo đảm có nồng độ cao đủ để diệt ốc và trứng của chúng ở cuối nguồn nước.

Bảng 1. Sử dụng hóa chất niclosamide diệt nhuyễn thể truyền bệnh

Trong các dòng kênh, tốc độ nước chảy có thể ước lượng bằng cách ghi thời gian để một vật nổi trôi được một khoảng cách nhất định. Các con sông và các dòng suối thì phương pháp ước lượng tốc độ nước như thế sẽ không chính xác bởi có sự xen lẫn những đoạn sông, suối, nước đọng với những đoạn có nước chảy nhanh.

Các phép tính lượng hoá chất thích hợp trình bày trong khung dưới đây. Thùng phân phối nhỏ giọt cần được chứa một lượng thuốc diệt nhuyễn thể hòa lẫn với nước đủ để sử dụng trong vòng 8 giờ. Thuốc diệt nhuyễn thể chảy ra từ thùng phân phối thông qua một cái ống hoặc vòi nước. Để thả một lượng chính xác thuốc diệt nhuyễn thể vào nước, điều chỉnh vòi nước hoặc làm tăng/ giảm đường kính ống dẫn bằng 1 cái kẹp điều chỉnh.

Nếu sử dụng dạng bột tan thì thường khuấy đều dung dịch trong thùng để tránh hiện tượng lắng đọng của hóa chất.

Các nội dung khác »

---

• Phân tích nguyên nhân tử vong do sốt rét tại các vùng trọng điểm và giải pháp khắc phục ở tỉnh Đắc Lắc (05/07/2005)