Ivermectine

IVM có thể điều trị cho bệnh do AT Gnathostoma spp. ở người. Cơ chế tác động thông qua gắn chọn lọc với kênh ion glutamate-gated chloride ion trên dây thần kinh cột sống và tế bào cơ giun, gây chết tế bào. Thời gian bán hủy là 16 giờ, chuyển hóa thuốc chủ yếu ở gan. Thuốc có thể tương tác với kênh ion ligand-gated chloride khác, như GABA chẳng hạn.

IVM là thuốc kháng giun sán bán tổng hợp được điều chế từ Streptomyces avermitilis, là hỗn hợp của 80% C48H74O14 (22,23-dihydroavermectin B1a) và 20% C47H72O14 (22,23-dihydroavermectin B1b). IVM là thuốc được lựa chọn trong điều trị nhiễm giun lươn Strongyloides spp. và giun chỉ o­nchocerca volvulus. Thuốc cũng được dùng điều trị thay thế trong nhiễm giun sán khác. Bên cạnh đó, IVM cũng có tác dụng với một số động vật chân khớp nên có hiệu quả điều trị đối với các bệnh ghẻ, chấy rận, nhiễm ngoại KSTDemodex spp.Về cơ chế tác dụng, IVM tăng cường hoạt hóa hệ thống dẫn truyền thần kinh ngoại biên γ-aminobutyric acid (GABA), làm tăng dòng chảy Cl- đi vào tế bào tạo ra sự khử cực quá mức dẫn đến liệt cơ giun, đặc biệt là cơ hầu họng. Điều này dẫn đến việc hấp thụ dinh dưỡng của giun bị ngưng lại và giun sẽ chết dần.

Hình 3. Cấu tạo phân tử IVM

Hình 3b. Cơ chế tác dụng ivermectin

Nguồn: Pharmaceutical material and drug.com, 2017

IVM có liên kết chọn lọc với kênh ion glutamate-gated chloride trong các tế bào thần kinh cơ, có thể gây chết tế bào. Thời gian bán hủy 16 giờ, chuyển hóa tại gan, sinh khả dụng tăng gấp đôi khi được uống chung với thức ăn nên IVM thường được dùng cách bữa ăn khoảng 1-2 giờ để hợp lý về mặt dược động học. Hầu hết tác dụng không mong muốn của IVM là do phản ứng miễn dịch đối với AT bị chết với mức độ nặng nhẹ liên quan đến mật độ AT. Tác dụng không mong muốn gồm sốt, ngứa, hoa mắt, chóng mặt, đau cơ, sưng khớp, hạ huyết áp thế đứng. Tác dụng không mong muốn thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau dùng và phụ thuộc cơ địa của bệnh nhân đang dùng thuốc. IVM không nên dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em có cân nặng dưới 15 kg. Độ an toàn của IVM ở trẻ em dưới 5 tuổi cũng chưa được thiết lập, nên cần chống chỉ định tương đối. Điều trị trên các phụ nữ đang cho con bú, cần cân nhắc lợi ích- nguy cơ cho trẻ sơ sinh do thuốc IVM bài tiết qua sữa.

Nontasut và cộng sự đã so sánh hiệu quả của IVM với ALB trong 4 tuần trong điều trị bệnh Gnathostoma spp. thấy 2 thuốc cho tỷ lệ khỏi bệnh tương đương (92-93%). Tuy nhiên, IVM có ưu điểm là chỉ dùng 1-2 liều duy nhất trong khi ALB phải dùng ít nhất là 3-4 tuần, nhưng tỷ lệ tái phát bao nhiêu thì IVM chưa có số liệu cụ thể [52]. IVM chỉ định liều duy nhất 200 µg/kg dung nạp tốt hơn ALB.

Điều trị với IVM trên một số cơ địa đặc biệt

IVM theo độc tính cũng nằm trong nhóm category C (phân loại trên PNMT theo category C nghĩa là hoặc các nghiên cứu trên động vật biểu hiện có tác dụng ngoại ý trên phôi thai và không có nghiên cứu đối chứng trên các phụ nữ hoặc các nghiên cứu trên động vật. Thuốc nên được chỉ định khi lợi ích lớn hơn nguy cơ tiềm tàng cho phôi thai). Dữ liệu về sử dụng IVM trên PNMT còn hạn hữu, dù các bằng chứng sẵn có cho thấy không có sự khác biệt về các bất thường bẩm sinh trên các trẻ em sinh ra từ các bà mẹ đã dùng tình cờ qua các chiến dịch dự phòng hàng loạt bằng IVM so với nhóm không dùng. TCYTTG đã không cho các PNMT dùng IVM trong các chiến dịch như thế, song nguy cơ điều trị trên các PNMT được biết có nhiễm cần phải cân bằng giữa nguy cơ tiến triển của bệnh khi không điều trị.

IVM đào thải qua sữa người với nồng độ thấp. IVM nên dùng trên các PNMT chỉ khi nguy cơ đối với các em nhỏ quá lớn do tiến triển của bệnh trên các bà mẹ nếu không được điều trị. Theo hướng dẫn TCYTTG cho các chiến dịch phòng bệnh hàng loạt, các trẻ em cao ít nhất 90cm có thể điều trị an toàn với IVM. Đường cong chuẩn phát triển TCYTTG cho thấy chiều cao này là đạt đến 50% số trẻ trai vào thời điểm chúng được 28 tháng tuổi và 50% số trẻ gái vào thời điểm 30 tháng tuổi, nhiều trẻ em nhỏ hơn 3 tuổi điều trị IVM an toàn trong các chiến dịch dự phòng ở liều chỉnh thấp hơn.

Phối hợp thuốc giữa albendazole và ivermectine (ALB+IVM)

Sự phối hợp ALB và IVM đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị bệnh giun chỉ bạch huyết trước đây và hiện đang được nghiên cứu hiệu lực điều trị cũng như sự an toàn trong điều trị các bệnh giun sán truyền qua đất. Phối hợp ALB với IVM không hiệu quả hơn dùng ALB đơn thuần trong loại trừ giun đũa với tỷ lệ khỏi và giảm trứng tương đương nhau (Belizario và cs., 2003; Knopp và cs., 2010).

Trong điều trị giun tóc T. trichura, các nghiên cứu trên đều cho thấy phối hợp ALB với IVM có hiệu quả hơn dùng ALB đơn thuần. Nghiên cứu của Knopp (2010) cũng so sánh hiệu lực của IVM phối hợp ALB trong điều trị bệnh giun móc với ALB đơn thuần và kết quả cho thấy phác đồ phối hợp có hiệu lực tốt hơn. Trong điều trị bệnh Gnathostoma spp, nhóm nghiên cứu chưa ghi nhận nghiên cứu nào đánh giá hiệu lực điều trị của phác đồ phối hợp IVM với ALB.

Thuốc corticosteroides

Corticosteroides được dùng ATGĐG thể TKTU để giảm phù não và phù tủy sống, thuốc ngăn ngừa hoặc làm giảm nhẹ, đảo nghịch tình trạng nặng sau khi khởi đầu điều trị thuốc giun. Tuy nhiên, chưa có một kết luận nào về hiệu lực có thể chỉ ra từ dữ liệu hiện có vì không có thử nghiệm lâm sàng đối chứng và số liệu hồi cứu thì quá hạn để đánh giá so sánh giữa các nhóm. Đến nay, chưa có một khuyến cáo nào có bằng chứng được đưa ra.Nhóm thuốc này có vai trò lệ thuộc làm giảm phản ứng viêm liên quan đến TKTU do bệnh ATGĐG. Cơ chế là thuốc giảm phản ứng viêm do di chuyển bạch cầu đa nhân, giảm tính thấm mao mạch.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Hiện không có thuốc nào điều trị đạt hiệu quả 100% và phẩu thuật loại bỏ ấu trùng là phương pháp tối ưu nhất, song phẩu thuật chỉ khả thi trong thể da niêm mạc có ATDC. Với thể phủ tạng, phẩu tích loại bỏ là khó nếu ở vị trí sâu. Khi đó, cần điều trị nội khoa cho tỷ lệ chữa khỏi tương đương. Corticosteroid có thể dùng đơn thuần và có thể gây cho ATDC và chết một cách tự nhiên. Song, steroid nên dùng thận trọng trên thể mắt hoặc TKTU do thuốc có thể thúc đẩy ATDC xa hơn Phẩu tích lấy ấu trùng không cần thiết, ngoại trừ ca viêm tấy tại chỗ nặng. Phẩu tích gắp ấu trùng ra nếu ở mắt, hay da-niêm mạc, mô mềm. Giám sát triệu chứng, chăm sóc sau can thiệp, tiểu phẩu lấy ấu trùng ra ngoài và bảo toàn thẩm minh nếu có thể tiếp cận được là biện pháp tối ưu.

ATGĐG phần lớn không gây biến chứng vì chủ yếu là thể da-niêm mạc. Biến chứng nếu có, thường do GĐGTTK và khoảng 6% có xuất huyết dưới nhện ở người lớn và 18% ở trẻ em do ấu trùng Gnathostoma spp. xâm nhập. Viêm phổi, liệt một bên thân hoặc tứ chi, di chứng thần kinh kéo dài có thể xảy ra. ATGĐG hiếm khi gây tử vong, ngoại trừ GĐGTTK không can thiệp kịp thời. Với bệnh lý GĐGTTK, tỷ lệ tử vong 8-25% và 1/3 số ca sống có di chứng.

Bệnh ATGĐG hiện nay không còn hiếm gặp ở người, bất kể nhóm tuổi, giới tính khắp các nước Đông Nam Á do thói quen ăn thịt không nấu chín, tái sống có chứa ấu trùng giai đoạn 3 của Gnathostoma spp. Nhiễm bệnh từ thịt lươn, chim, ếch, giáp xác, cá nước ngọt chưa xử lý chín hoặc còn sống. Khả năng sống ấu trùng giai đoạn 3 trong 24 giờ trong dung dịch nước muối 20%, citric acid, hoặc acetic acid. Chúng có thể sống trong điều kiện tự nhiên lâu hơn nếu ấu trùng ở dạng đóng kén trong mô. Ấu trùng trong thịt cá sống cũng có thể sống trong nước chanh và các thực phẩm lên men trong 5 ngày. Ngoài ra, ở 4°C, ấu trùng có thể sống 1 tháng. Ấu trùng đóng kén độ sâu 1 cm trong cá sống sẽ nhanh chóng bị giết chết, hoặc chết khi nấu sôi trong 5 phút.

(Hết)

1.Anantaphruti M. T, Koga M, S. Nuamtanong, R Nintasen  (2010). Esophageal deformation of Gnathostoma spinigerum in ivermectin-treated rats, and anthelminthic efficacy. Helminthologiavolume 47:88-93.

2.Arun Gokul Pon, Haripriya Krishna Reddy, Paron Dekumyoy (2022). Worm in the brain: A case of central nervous system gnathostomiasis. Neurology India, vol.70, Issue 6: 2458-2460.

3.Baquera-Heredia J, Flores-Gaxiola A et al., (2002). Case report: Ocular gnathostomiasis in North western Mexico. Am J Trop Med Hyg; 66(5):572-4.

4.Baskar D, Nashi S, Reddy A, Ketboonlue T, Dekumyoy P (2022). A rare case of eosinophilic myelitis due to gnathostomiasis. Neurol India 2022;70:395-8

5.Cuong Minh Duong, Phuc Vinh Dinh Le, Oanh Kieu Nguyet Pham, Hong Quang Huynh (2021). Atypical gnathostomiasis-confirmed cutaneous larva migrans, Vietnam. BMJ Case Rep,2021 Jul 15;14(7):e243276.

6.Chaisith Sivakorn, Paron Dekumyoy, Dorn Watthanakulpanich (2020). Case report: The first direct evidence of Gnathostoma spinigerum migration through human lung. Am. J. Trop. Med. Hyg., 103(3):1129-1134.

7.Chandenier J, Husson J, Canaple S, Gondry-Jouet C et al., (2001). Medulary gnathostomiasis in white patient: Use of immunodiagnosis and magnetic resonance imaging. Clin Infect Dis.;32(11):e154-7.

8.Chai JY, Sohn WM, Na Byoung Kuk, Jeoung HG (2015). Larval Gnathostoma spinigerum detected in Asian swamp eels, Monopterus albus, purchased from a local market in Yangon. Myanmar Korean J Parasitol; 53:619-25.

9.Chaves CM, Chaves C, Zoroquiain P, Burnier MN et al., (2016). Ocular gnathostomiasis in Brazil: A case report. Ocul o­ncol Pathol. 2016;2:194-6.

10.Chitanondh H, Rosen L et al., (1967). Fatal eosinophilic encephalomyelitis caused by the nematode G. spinigerum.Am J Trop Med Hyg;16(5):638-45.

11.Chotmongkol V, Kitkhuandee A, Sawanyawisuth K et al., (2015). Spinal epidural hematoma and gnathostomiasis. Am J Trop Med Hyg. 2015;92:677.

12.Gui XH, Cao M, Xiao YL (2013). Pulmonary gnathostomiasis: Two cases report and review of literature. Chin J Respir Crit Care Med;(12):177-81.

13.Guo-Hua Liu, Xing-Quan Zhu et al., (2020). G. spinigerum: Mitochondrial genome sequence: A novel gene arrangement and its phylogenetic position within the class chromadorea. http://www.nature.com/scientific reports

14.Haddad Junior, Vidal et al. (2021). Gnathostomiasis acquired after consumption of raw freshwater fish in the Amazon region: A report of two cases in Brazil. Revista Da Sociedade Brasileira De Medicina Tropical. Brasilia: Soc Brasileira Medicina Tropical, v. 54, 3 p., 2021.

15.Hem S, Tarantola A, Nop P, Kerléguer A (2015). First reported case of intraocular G. spinigerum in Cambodia. Bull Soc Pathol Exot;108:312-5.

16.J. Horton et al., (2000). Albendazole: A review of anthelmintic efficacy and safety in humans. Parasitology review, Cambridge Uni. Press: s113-132.

17.James H. Diaz et al., (2020). Gnathostomiasis: An emerging infection of raw fish consumers in Gnathostoma nematode-endemic and non-endemic countries.Journal of Travel Medicine; Vol.22 (Issue 5):318-324

18.Juri Katchanov Sawanyawishuth et al., (2011). Neurognathostomiasis: A negected parasitosis of the central nervous system. Emerging Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid.vol 17. No 7,

19.Kannan KA, Vasantha K, Venugopal M (1999). Intraocular gnathostomiasis. Indian J Ophthalmol;47(4):252-3.

20.Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P (2004). Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg;71(5):623-8.

21.Kulkarni S, Sayed R, Garg M, Patil V (2015). Neurognathostomiasis in a young child in India: A case report. Parasitol Int. 2015;64:342-4.

22.Maria A. Benavides, Yukifumi Nawa (2018). Case report: Ocular gnathostomiasis in Venezuela most likely acquired in Texas. Am. J. Trop. Med. Hyg., 99(4), 2018: 1028-32.

23.Mulroy E, Simpson M, Frith R (2016). Thoracic myelopathy due to gnathostomiasis acquired in New Zealand. Am J Trop Med Hyg;95:868-70.

24.Nawa Y, Yoshikawa M, Sawanyawisuth K, Diaz Camacho SP (2017). Ocular gnathostomiasis-update of earlier survey. Am J Trop Med Hyg;97:1232–4.

25.Nontasut P, Bussaratid V, Chullawichit S (2000). Comparison of ivermectin and albendazole treatment for gnathostomiasis. Southeast Asian J. Trop. Med.Pub. Health, (3):374-7.

26.Nico LG, Paul Sharp P, Collins TM et al.,(2011). Imported Asian swamp eels in North American live food markets: Potential vectors of non-native parasites. Aquatic Invasions 6(1):69-76.

27.P. Barua, N. K. Hazarika, N. Barua, C. K. Barua et al. (2007). Gnathostomiasis of the anterior chamber.Indian Journal of Medical Microbiology 25(3):276-8.

28.Preeti R, Manushree G, Jain NC, Jain R et al. (2016). Intraocular gnathostomiasis: A rare case report from Central India. Indian J Ophthalmol. 2016;64:235.

29.Qahtani F, Deschênes J, Ali-Khan Z, Maclean JD et al., (2000). Intraocular gnathostomiasis: A rare Canadian case. Can J Ophthalmol;35(1):35-9.

30.S Sridhar, Saraswati Nashi, Dipti Baskar (2022). Neurognathostomiasis: Varied CNS manifestations: A report of two cases. Neurology;May 03;98(18):92-97.

31.Strady C, Dekumyoy P, Clement-Rigolet M et al. (2009). Long-term follow-up of imported gnathostomiasis shows frequent treatment failure. Am J Trop Med Hyg;80:33-5.

32.Teruhiko Makino, Hiromu Sugiyama, Tadamichi Shimizuet al (2022). Cutaneous gnathostomiasis caused by G. spinigerum. British Journal of Dermatology, first published 15^th April 2022, https://doi.org/10.1111/bjd.21007

33.Theunissen C, Bottieau E, Van Gompel A, Bradbury RS et al., (2016). Presumptive Gnathostoma binucleatum infection in a Belgian traveler returning from South America. Travel Med Infect Dis;14:170-1.

34.Valai Bussaratid, Srivicha Krudsood et al., (2005). Tolerability of ivermectin in gnathostomiasis. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health36(3):644-9.

35.Vanegas ES, Cendejas RF, Mondragón A (2014). A 41-year-old woman with migratory panniculitis. Am J Trop Med Hyg;90:786-7.

36.Xuan LT, Rojkittikhun W, Punpoowong B, Trung Le N, Hien TV (2002). A case report: Intraocular gnathostomiasis in Vietnam. Southeast Asian J Trop Med Public Health;33(3):485-9.

37.Yukifumi Nawa et al., (2008). An overview of gnathostomiasis in the world.Southeast Asian Journal of Tropical medicine and public health, Vol 35 (supp.1):87-91.

38.Wijak Kongwattananon, Thanaporn Wiriyabanditkul, Waraluck Supwatjariyakul (2022). Intracameral Gnathostomiasis: A case report and literature review. Ocular Immunology and Inflammation, published o­nline 19^th May 2022

39.http://www.drugs.com/albendazole-ivermectin interaction.

Các nội dung khác »

---

• Phân tích nguyên nhân tử vong do sốt rét tại các vùng trọng điểm và giải pháp khắc phục ở tỉnh Đắc Lắc (05/07/2005)