Vien Sot ret Ky Sinh Trung - Con trung Quy Nhon

Bệnh do ấu trùng Gnathostoma spp. là bệnh ký sinh trùng lây từ động vật sang người (Parasitic Zoonosis) hoặc ký sinh trùng truyền qua đường thực phẩm đang nổi (Emerging Food-borne parasitosis). Đến nay, các nhà khoa học phát hiện ít nhất có 5 loài Gnathostoma spp. đã được xác định là gây bệnh ở người qua bằng y học chứng cứ gồm G. doloresi, G. spinigerum, G. nipponicum, G. hispidum và G. binucleatum, gần đây nhất phát hiện ở Mexico loài G. turgidum. Trong đó, G. spinigerum là loài được quan tâm nhiều nhất vì chủ yếu gây bệnh cho người ở các nước Đông Nam châu Á và G. binucleatum lưu hành ở Trung và Nam Mỹ qua trung gian nhiều loại vật chủ thủy hải sản nước ngọt, lưỡng cư hoặc bò sát, đặc biệt khi chúng được chế biến dưới dạng ăn sống. Dù phần lớn bệnh lưu hành ở châu Á và Nam Mỹ, song gần đây hàng năm vẫn có nhiều ca bệnh được phát hiện ở các nước châu Âu, Nam Mỹ, châu Phi do giao lưu du lịch toàn cầu giữa các nước lưu hành và không lưu hành, nênphân bố ngày càng rộng, nhất là Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Việt Nam.

Người mắc phải do nhiễm ấu trùng giai đoạn 3 của giun Gnathostoma. Bệnh do nhiễm ấu trùng giun Gnathostoma spp. còn được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác nhau tùy theo quốc gia như Choko-Fushu Tua Chid hay Chokofishi (Nhật Bản), Consular disease (Nam Kinh), Shanghai rheumatism (Trung Quốc), Tau-cheed (Thái Lan), Woodbury bug (Úc) và Yangtze River edema (châu Âu). Ấu trùng có thể tìm thấy trong các nguồn thực phẩm protein nấu chua chí hoặc chế biến còn sống (cá nước ngọt, gà, ốc, rắn, ếch, heo) hay nguồn nước bị nhiễm. Một số trường hợp hiếm, ấu trùng có thể xuyên trực tiếp vào da của bệnh nhân khi phơi nhiễm hoặc tiếp xúc với nguồn thực phẩm hay nước ngọt bị nhiễm mầm bệnh.Bệnh do ấu trùng Gnathostoma spp. trên động vật có thể diễn tiến nặng, thậm chí chết vì biến chứng, song phần lớn bệnh trên người thì biểu hiện dưới dạng một bệnh ký sinh trùng “ngõ cụt ký sinh” do quá trình phát triển chu kỳ không hoàn chỉnh, nhưng cũng có ca ấu trùng di chuyển, xâm nhập nhiều mô, cơ quan với hình thái lâm sàng đa dạng từ nhiễm trùng không triệu chứng, ban trườn, ấu trùng di chuyển đến hệ thần kinh để lại di chứng, thậm chí tử vong.

Trên thực hành lâm sàng, nhiều ca bệnh ở mắt hoặc thần kinh trung ương (TKTU) do ấu trùng Gnathostoma spp. dù rất hiếm nhưng nguy hiểm nếu phát hiện trễ hay chẩn đoán nhầm với viêm não màng não, viêm rễ tủy, viêm màng não, xuất huyết nhu mô não hoặc dưới nhện, nhồi máu não do nguyên nhân khác, khó phân biệt với các bệnh lý nội thần kinh hay truyền nhiễm khác nên dễ tử vong. Di chứng để lại có thể lên đến 8-25% nếu chẩn đoán và xử trí bệnh không kịp thời.Vì hầu hết ca nhiễm ấu trùng Gnathostoma spp. là thể da niêm mạc, tiêu hóa hay gặp hơn so với thể ở các tạng khác (mắt, tủy sống, não, màng não, tiết niệu, phổi, cơ) và phần lớn biểu hiện triệu chứng lâm sàng đa dạng nên nếu không đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt với bệnh ký sinh trùng nói chung và ấu trùng Gnathostoma spp. nói riêng, thầy thuốc lâm sàng dễ bỏ sót, đôi khi lại trùng lắp với bệnh nội khoa và da liễu khác nên chưa có một khung thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như phác đồ điều trị.

Năm 1889, bệnh nhân đầu tiên được phát hiện ở Thái Lan, sau đó ghi nhận thêm ở Malaysia, Ấn Độ, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, Nhật Bản, Philippine, Lào, Đài Loan, Bangladesh, Pakistan và Israel dưới dạng báo cáo ca hoặc loạt ca bệnh chứ không phổ biến như Thái Lan, Nhật Bản. Nghiên cứu dịch tễ cũng đã chỉ ra nguy cơ lớn nhất tại 2 nước này là nhiễm Gnathostoma spp.là do cách chế biến thức ăn. Thái Lan điều tra từ năm 1961-1963 cho thấy mỗi năm có 900 ca bệnh Gnathostoma spp. tại các bệnh viện. Từ 1967-1981, có 10 ca tử vong do Gnathostoma spp, đến 1991-2000, có từ 100-400 ca bệnh mới được phát hiện mỗi năm với số ca có viêm tủy chiếm 55%, liệt chi (46%), viêm não (35%), viêm não-tủy, viêm màng não, xuất huyết dưới nhện (6%) ở người lớn, 18% trẻ nhũ nhi và trẻ em nhỏ, hoặc liệt nửa người và nhóm này có tỷ lệ tử vong cao (>12%), đặc biệt tử vong do thể TKTU (8-25%) và nếu sống sót thì có di chứng (30%). Năm 1970, ghi nhận 9 ca tử vong do G. spinigerum do viêm não tủy toàn thể và tăng BCAT. Năm 1990, có 126 ca bị viêm màng não có tăng BCAT do G. spinigerum gây ra, tỷ lệ tử vong lên đến 12%, khám tử thi cho nhiều giun non đang ký sinh trong não và ổ mắt. Năm 2015, ghi nhận 2 ca G. spinigerum biểu hiện “khối u” di chuyển trên mặt và bệnh nhân được phẩu thuật để gắp ấu trùng ra.

Nhiễm ấu trùng Gnathostoma spp. có thể tồn tại 10-12 năm và liên đới nhiều mô khác nhau. Ấu trùng có thể ngẫu nhiễn xâm nhập vào hệ TKTU, dẫn đến di chứng đến 30% hoặc tử vong 8-25% do nhiễm Gnathostoma spp. ở TKTƯ. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng Gnathostoma spp. trên quần thể động vật và người đến nay vẫn chưa có số liệu tổng hợp đầy đủ.

Hình 1a. Phân bố bệnh do ấu trùng Gnathostoma spp.trên toàn cầu
| Nguồn: Parasitology review, 2010

Hình 1b. Phân bố số ca nhiễm ấu trùng Gnathostoma spp. trên toàn cầu
| Nguồn: https://parasitesandvectors.com, 2020

Trước năm 1940, Gnathostoma spp. ít gặp ở Nhật Bản, song giai đoạn 1940-1960, nhiều ca được ghi nhận ở vùng phía Nam, người dân thường ăn cá lóc nhiễm. Nhờ có biện pháp kiểm soát thực phẩm hiệu quả, sau đó số ca bệnh giảm, bệnh chỉ xuất hiện lẻ tẻ. Năm 1980, bệnh được phát hiện ở Hiroshima và vụ dịch ở vùng đô thị do người dân ăn cá chạch còn sống nhập từ Đài Loan, Hàn Quốc. Ngoài G. spinigerum, loài khác cũng được phát hiện ở người G. hispidum, G. doloresi,G. nipponicum. Tại Hàn Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Đài Loan cũng ghi nhận nhiễm Gnathostoma spp., trong đó một ca phẫu thuật bị viêm màng não do G. spinigerum, hay ở Mexico giun chui vào mắt.Trong vòng 20 năm trở lại đây, sự phát triển đa ngành và mở rộng du lịch giữa các nước, nên bệnh do Gnathostoma spp. có cơ hội bổ sung thêm vào danh sách các nước do du khách đi về từ các nước lưu hành như châu Âu, Bắc Mỹ, riêng Úc phát hiện ca bệnh nội địa. Nghiên cứu gần đây ghi nhận thêm các ca ở Đông Phi, Mexico và Ecuador. Năm 1984, riêng tại Ecuador, Ollague đã phát hiện 15 ca, ở Bắc Mỹ, năm 2002 Re và cộng sự cũng báo cáo ca viêm não do G. spinigerum sau khi đi du lịch từ Hàn Quốc trở về.


Hình 2a. Ấu trùng Gnathostoma spp. di chuyển dưới da ở bệnh nhân nữ 52 tuổi ở miền Trung của Trung Quốc	Hình 2b. Ấu trùng Gnathostoma spp. di chuyển ở mô mềm trên người lớn và đặc biệt ca 12 tháng tuổi ở Pháp ở vùng mông- quanh hậu môn

Hình 2c. Ấu trùng Gnathostoma spp. di chuyển ở mô mềm đùi trên người lớn	Hình 2d. Ấu trùng Gnathostoma spp. di chuyển ở mô mềm vùng cằm người lớn

Hình 2e. Ấu trùng Gnathostoma spp. di chuyển ở mô mềm hông lưng trên người lớn, tạo hầm dưới da	èThầy thuốc lâm sàng cần phân biệt vơi một số tác nhân khác gây hình ảnh lâm sàng tương tự

Dịch tễ bệnh do ấu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh có tỷ lệ cao đứng sau thể da-niêm mạc và phần lớn số ca này ghi nhận trong y văn từ Thái Lan, Lào, Nhật Bản, Myanmar và Hàn Quốc. Một bệnh nhân có đi du lịch đến Đông Nam Á và Nhật Bản, vì thế nguồn dịch tễ của ca này không thể xác định. Thời gian ủ bệnh nhiễm ấu trùng Gnathostoma spp. thể thần kinh có thể đến 10 năm vì ấu trùng tồn tại trong mô trước khi xâm nhập hệ TKTU. Dù nhiễm Gnathostoma spp. ngày càng ghi nhận nhiều ở bên ngoài châu Á. Sự xuất hiện loài Gnathostoma spp. khác ở Mỹ Latinh là G. binucleatum cho hiện tượng này.

Trường hợp đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam năm 1965 trên cơ thể một bé trai 4 tuổi ở Tây Ninhloài được định danh là G. spinigerum. Từ năm 1998 đến nay, nhờ ứng dụng miễn dịch chẩn đoán, nên trên phạm vi toàn quốc số ca nhiễm Gnathostoma spp. lên đến hàng trăm ca trên toàn quốc, đặc biệttại miền Nam và Trunghoặc loạt ca ATDC.Ở miền Bắc, Nguyễn Văn Tiến (1997) báo cáo ca nhiễm G.spinigerum ở phổi, bệnh nhân ho, khạc ra máu lẫn những ấu trùng; hoặc đã bắt được ấu trùng giai đoạn 3 của G. spinigerum từ một nốt u ở vùng mông trái của một bệnh nhân. Đến nay các tác giả đã phát hiện hơn 600 trường hợp, trong đó có 16 trường hợp bắt được ấu trùng, tất cả được định danh là G. spinigerum. Các thể bệnh gặp nhiều nhất là da niêm mạc (63,8%), thể nội tạng (14,7%), có những ca viêm màng não-tủy, viêm dạ dày ruột, tràn dịch màng phổi, mắt. Nguyễn Quang Vinh (1999)đã ghi nhận 15 ca nhiễm Gnathostomaspp. tại Trung tâm MedicTP. Hồ Chí Minh bằng phương pháp ELISA hoặc số liệu ghi nhận tại BV Chợ Rẫy có 4 ca viêm não tủy do G. spinigerum, 2 trong 4 ca đó bắt được ấu trùng.Như vậy, với loài giun này nếu được kiểm soát và điều tra chi tiết thì chắc không còn là bệnh hiếm gặp như trước.

Vật chủ chính Gnathostoma spp. gồm chó, mèo, hổ, sư tử, báo, chồn, thú có túi. Trên cơ thể đó, giun trưởng thành sống trong u thành dạ dày, rồi trứng mở một lỗ, rời u ra thành dạ dày, đi vào ruột ra theo phân. Một tuần sau, trứng phát triển thành ấu trùng và ấu trùng được nuốt phải bởi các nhuyễn thể giống Cyclops như Mesocyclop leuckarti, Eucyclops agilis, Cyclops varicans và Thermocyclops spp. Vật chủ trung gian thứ hai có 44 loài động vật có xương sống trong tự nhiên như cá, ếch, nhái, đặc biệt các loại lươn, cá lóc đồng.

Ấu trùng xuyên thành dạ dày động vật thân giáp, trưởng thành nên ấu trùng giai đoạn 2 và 3. Động vật thân giáp bị nuốt bởi vật chủ trung gian thứ 2 hoặc vật chủ chính (cá, ếch, rắn, gà, heo), khi đó chúng xuyên thành dạ dày trở lại, di chuyển vào cơ và trưởng thành nên ấu trùng giai đoạn 3 trước khi đóng kén. Khi thịt của vật chủ này được ăn vào, ấu trùng đóng kén trong dạ dày, xuyên thành đến gan, cơ. Sau 4 tuần, ấu trùng quay lại thành dạ dày để tạo u, ở đó chúng thành con trưởng thành trong 6-8 tháng và sau 8-12 tháng, trứng bắt đầu thải ra ngoài theo phân.

Mặc khác, nếu vật chủ trung gian thứ 2 chứa ấu trùng giai đoạn 3 trưởng thành trong cơ, bị các thú không phải là vật chủ chính, kể cả người nuốt vào thì ấu trùng cũng thoát kén, xuyên thành ruột đến cơ và mô khác nhưng lại hóa nang tại đó và ở trong tự nhiên, kiểu này rất phổ biến. Vật chủ kiểu này là “vật chủ chờ thời” (paratenic host) hay một loại vật chủ trung gian mà không cần thiết cho sự phát triển của ký sinh trùng, nhưng tuy nhiên vẫn đóng vai trò duy trì chu kỳ của ký sinh trùng (ví dụ cá ăn thịt). Nếu vật chủ tương đồng cứ ăn thịt lẫn nhau, loài máu nóng ăn thịt loài máu lạnh thì ấu trùng giai đoạn 3 cũng không phát triển. Người nhiễm khi ăn ấu trùng giai đoạn 3 trong rau sống hoặc thịt nấu chưa chín từ vật chủ chính hoặc khi uống, bơi lội trong nước bị nhiễm ấu trùng hoặc loài thân giáp. Hiếm hơn, chúng có thể sống trong cơ thể đến 10-12 năm, nên trứng giun hiếm khi tìm thấy. Trong 48 giờ sau khi ăn vào, ấu trùng xâm nhập thành dạ dày-ruột non, hình thành triệu chứng tại chỗ và tăng BCAT. Chúng di chuyển khắp nhu mô gan. Sự di chuyển và chu du khắp cơ thể bắt đầu 3-4 tuần đến vài năm sau nhiễm. Điển hình, giai đoạn đó có thể kéo dài 1-2 tuần, qua thời gian thì triệu chứng này ngày càng hiếm gặp mà nó thường ngắn hơn. Bệnh sinh có thể do tổn thương cơ học mô do ATDC và độc tố acetylcholine, hyaluronidase, protease và hemolysine cũng như đáp ứng vật chủ với nhiễm ấu trùng.

Phần lớn ca bệnh xác định do loài G. spinigerum và một số ít nhiễm G. hispidum, gây bệnh cho người được phát hiện từ năm 1924 bởi Morishita ở Nhật Bản. Đến nay, nhiều ca trên người do loài khác được phát hiện, như G. doloresi vàG. nipponicum ở Nhật Bản, G. binucleatum ở Mexico.

Cá nướng, gỏi lươn, tôm ăn cùng nước sốt mù tạt là món ăn “khoái khẩu” của nhiều người, có lẽ Gnathostoma spp. vẫn là tác nhân nguy hiểm nhất. Ít nhất có 4 loài Cyclops được coi vật chủ trung gian đầu tiên của Gnathostoma spp. như Mesocyclop leuckart,Eucyclops agilis, Cyclops varican, Thermocyclops sooksri. Vật chủ trung gian thứ hai có đến nhiều loài động vật có xương sống, thường gặp nhất cá lóc. Vật chủ vĩnh viễn là chó, mèo, hổ, sư tử, báo, chồn, gấu trúc. Người nhiễm do ăn phải ấu trùng có trong thủy hải sản, đặc biệt cá chạch, lóc. Ở Việt Nam, tại một chợ của Hà Nội, xét nghiệm 35 lươn và 21 cá quả đã phát hiện ấu trùngloài G. spinigerum trên nhóm cá quả 4,8% và tại thành phố Hồ Chí Minh, lươn nuôi ở đầm nhiễm ấu trùng 11%.Ăn gỏi cá và lươn sống là mối đe dọa với sức khỏe con người vì nó có thể nhiễm Gnathostoma spp. tại Đông Nam Á, Nam Mỹ. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm Gnathostoma spp. đáng lưu ý. Trong cá và lươn, ấu trùng định vị và ký sinh cuộn tròn trong thịt/cơ. Khi người dùng cá sống hoặc thủy cầm khác, ấu trùng vào bụng, xuyên thành ruột và đi khắp trong cơ thể. Giun có thể vào gan, mắt, ATDC dưới da, não, tủy sống. Đến đâu, ấu trùng gây viêm sưng đến đó, tùy vị trí giun định vị mà triệu chứng biểu hiện khác nhau. Nếu biết rõ nơi định vị của nó, thì có thể làm sinh thiết, phẩu tích lấy ra.

Gnathostoma spp. có thể nhiễm trên nhiều vật chủ khác nhau. Trứng đẻ ra trong nước sạch và ấu trùng được nuốt vào do động vật thân giáp giống Cyclops. Bọ chét trong nước bị ăn bởi cá nhỏ, cuối cùng, ấu trùng xâm nhập đến đoạn cuối dạ dày thú ăn thịt (chó, mèo). Ấu trùngtiếp tục xuyên qua thành dạ dày và di chuyển khắp cơ thể khoảng 3 tháng trước khi chúng quay trở lại dạ dày và dính vào niêm mạc dạ dày, mất 6 tháng tiếp theo mới trưởng thành, trứng thải qua phân vật chủ và nếu có điều kiện rơi vào nước sạch khi đó chu kỳ mới bắt đầu trở lại. Người không phải là vật chủ chính, nên ấu trùng không trưởng thành nhưng có thể gây tổn thương khác nhau tùy nơi ATDC đến. Vật chủ chính của Gnathostoma spp. gồm chó, mèo, hổ, báo, chồn, thú có túi, gấu trúc, sư tử, rái cá, trong đó giun trưởng thành sống trong một khối u thành dạ dày vật chủ. Trong vòng 24-48 giờ, ấu trùng xâm nhập vào thành dạ dày và ruột non, dẫn đến tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng tại chỗ xuất hiện. Chúng di chuyển và đi xuyên qua nhu mô gan, hoặc đi khắp cơ thể trong 3-4 tuần đến vài năm sau nhiễm. Điển hình là kéo dài 1-2 tuần. Theo thời gian, thì các triệu chứng diễn ra ít rầm rộ và ít kéo dài hơn. Bệnh thường diễn ra theo tổn thương cơ học đến các mô bởi ấu trùng di chuyển.
(còn nữa)