Liệu mô hình dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn Fasciola spp. ở người có thay đổi trong thời gian tới không?

Song song với sự gia tăng các vụ dịch sán lá gan lớn do Fasciola spp. tại Trung Quốc (2020) và Peru (2020 và 2021), tình hình sán lá gan lớn tại Việt Nam cũng đang có chiều hướng tăng lên trong hai năm gần đây từ cuối năm 2021 đến đầu năm 2023 và hiện chưa có dấu hiệu dừng lại, trong khi đó, các ban ngành phối hợp để phòng chống và kiểm soát chưa triển khai hoặc triển khai chưa hiệu quả theo mô hình o­ne Health, nên số ca nhiễm sán lá gan lớn ở người hiện nay được xem là đáng báo động và cần có sự vào cuộc của đa ngành. Một số nguyên do thay đổi mô hình dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn ở người như thế phải chăn do một số yếu tố có thể liên quan sau: (1) Lan truyền SLGL từ động vật - Người cao ở những vùng tiếp xúc gần giữa người và vật nuôi; (2) Người nhiễm thông qua ăn các rau thủy sinh, nguồn nước dính hoặc ô nhiễm các ấu trùng giai đoạn 3 của Fasciola spp. (3) Chất thải từ các nhà mổ gia súc xả vào nguồn nước sinh hoạt chung ở cộng đồng (kênh, sông, suối nhỏ; (4) Nguồn trâu, bò nhập khẩu từ các nước có bệnh lưu hành; (5) Biến đổi khí hậu toàn cầu dẫn đến thay đổi quần thể ốc đặc hiệu.

Việt Nam được xếp vào một trong các nước có tỷ lệ mắc cao nhất về bệnh sán lá gan lớn từ năm 2006 (WHO, 2006) bên cạnh các nước Bolivia, Peru, Việt Nam, Tây Ban Nha, Ai Cập, Iran (WHO, 2018). Gần đây, với số ca gia tăng đáng kể, nhưng chưa được xem là vấn đề y tế công cộng (YTCC) quan tâm và đầu tư. Hầu hết ca SLGL được phát hiện thụ động tại cơ sở y tế (CSYT), chưa có số liệu cộng đồng đầy đủ và điều tra quy mô rộng, nhất là vùng lưu hành nên mảng số liệu hiện nay dường như chỉ tạo nên bức tranh còn nhiểu chỗ cần bổ sung số liệu. Mặc dù, công tác giám sát và nghiên cứu điều tra dịch tễ học vẫn có nhưng không đủ thông tin về một bản đồ nguy cơ (risk map) nên số liệu hiện nay của bệnh SLGL chỉ là tảng băng nổi (iceberg) mà thôi bởi thiếu dữ liệu từ CSYT tư nhân và y tế công, thiếu điều tra dịch tễ toàn quốc nhất là các vùng lưu hành cao, tình trạng người mang KST sán lá gan lớn không triệu chứng.

Sán lá gan lớn trưởng thành ký sinh ở đường dẫn mật trong gan, túi mật. Tại đây sán đẻ trứng, trứng theo đường dẫn mật xuống ruột và theo phân bài tiết ra ngoài.Khi được rơi xuống nước, trứng sán nở ra ấu trùng lông (miracidium), nhiệt độ thích hợp để trứng phát triển thành ấu trùng lông là 15-25⁰C và thời gian là 9-21 ngày. Ấu trùng lông tìm đến và ký sinh ở ốc thuộc họ Lymnae sp. để phát triển thành ấu trùng đuôi (cercaria) ở nhiệt độ thích hợp là 20-25⁰C trong thời gian 6-7 tuần. Sau đó, ấu trùng đuôi rời ốc, bám vào thực vật thủy sinh hoặc bơi trong nước để phát triển thành nang trùng (metacercaria).

Hình 1. Tảng băng nổi về bệnh nhân sán lá gan lớn chỉ đang phát hiện trên mặt nước?

Khi trâu, bò hoặc người ăn sống các thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có chứa nang trùng sẽ bị nhiễm sán. Sau khi được ăn vào, nang trùng sẽ thoát kén và xuyên qua thành ruột, sau 2 giờ xuất hiện trong ổ bụng, chúng tiếp tục xuyên qua bao gan để ký sinh ở gan. Tại gan, sán ăn tổ chức gan và máu, sau đó di chuyển đến ống mật nơi chúng có thể phát triển thành con trưởng thành với thời gian khoảng 12 tuần. Sán trưởng thành có thể sống trong gan đến 11 năm theo ghi nhận một số tác giả.

Hình 2. Chu kỳ phát triển của sán Fasciola spp.
Nguồn: Parasitology image, 2010

Nói tóm lại, chu kỳ sinh học và phát triển của SLGL rất phức tạp, liên quan đến: vật chủ cuối cùng (ở đó sán trưởng thành tồn tại), một vật chủ trung gian (ở đó giai đoạn ấu trùng sán phát triển) và giá thể có chức năng mang ấu trùng, thường là các thực vật thủy sinh. Tiến trình bắt đầu khi các động vật nhiễm (gia súc, cừu, trâu bò, lừa, heo, ngựa, dê, các động vật thuộc họ lạc đà và các động vật ăn cỏ khác) thải phân vào trong nguồn nước ngọt. Sán sống trong túi mật các động vật nói trên và trứng di chuyển ra theo phân và đẻ thành ấu trùng, ấu trùng di chuyển dính vào ốc nước ngọt đặc biệt. Một khi ở trong ốc, ấu trùng sinh sản và ly giải trong nước.

Các ấu trùng này bơi gần các thực vật thủy sinh hoặc thực vật bán thủy sinh (aquatic or semi-aquatic plants), ở đó chúng dính vào lá và khe lá-cành, hình thành nên các nang nhỏ hay gọi nang trùng metacercariae. Khi các rau thủy sinh dính các nang trùng này bị ăn phải, các loại rau cải xoong và rau mùi bạc hà là loại thực vật thủy sinh ưu thế nhất cho lan truyền bệnh SLGL, nhưng các ấu trùng đóng kén cũng có thể tìm thấy trên nhiều loại rau ăn dạng ‘salad”. Tiêu hóa phải các ấu trùng trôi nổi trong nguồn nước cũng óc thể là một phương thức nhiễm bệnh.

Một số trường hợp nhiễm trùng có thể dẫn đến hiện tượng lạc chỗ trên nhiều cơ quan khác nhau và gây các biến chứng nghiêm trọng, đe dọa bệnh nhân.

Liệu có thay đổi một số yếu tố nguy cơ và liên quan thuận lợi không?

Người nhiễm sán Fasciola sp. có liên quan đến sự có mặt của ốc trung gian thích hợp truyền bệnh, súc vật dự trữ mầm bệnh, điều kiện khí hậu và tập quán ăn uống.

Vì vậy một số nghiên cứu gần đây ở các vùng lưu hành bệnh cho rằng yếu tố dịch tễ và lây nhiễm gắn liền với nhau như một mắc xích, trong đó con người là vật chủ chính; vai trò vật chủ chính của người giống vai trò của động vật có sừng như cừu, dê và động vật ăn cỏ là súc vật dự trữ mầm bệnh. Mas-Coma và cộng sự còn cho thấy lừa và lợn cũng góp phần lây bệnh ở Nam Mỹ, chuột đóng vai trò gây bệnh ở đảo Coarsica.

Mặc dù tỷ lệ nhiễm bệnh khá cao song con người chỉ là vật chủ tình cờ của Fasciola sp., vật chủ đầu tiên của Fasciola sp. là những vật nuôi và gia súc hoang dại, nhất là các động vật ăn cỏ có vú.Cừu, dê, lợn, khỉ và động vật ăn cỏ như trâu, bò là những súc vật dự trữ mầm bệnh; một số động vật gặm nhắm khác cũng có thể nhiễm nhưng chưa thấy tầm quan trọng trong khâu dịch tễ học của bệnh SLGL.

Liệu có thay đổi vai trò của ốc trung gian truyền bệnh?

-Các nghiên cứu về mặt khảo cổ cho thấy bệnh có từ 3000 năm trước công nguyên khi họ phát hiện các trứng trên mẫu xương hóa thạch và họ còn bổ sung thêm sự lan rộng của F. hepatica có từ nguồn gốc châu Âu đến các lục địa khác do mở rộng vùng địa lý của các loài ốc Lymnae sp. đóng vai trò vật chủ xuất xứ từ châu Âu;

-Ốc: có thể phân chia thành hai nhóm chính. Ốc thủy sinh chỉ sống được dưới nước mà không sống được trên cạn và ốc lưỡng cư thích nghi với việc sống được cả dưới nước và trên cạn, trong đó loài ốc thủy sinh đóng vai trò trung gian thích hợp truyền bệnh SLGL.

-Tại đảo Coarsica, ốc thủy sinh L. truncatula là vật chủ trung gian truyền SLGL ở các nước châu Âu; tại Bolivia Altiplano ở độ cao 4.000m cũng có mặt L. truncatula kể cả nơi nước bẩn. Cũng là tại các đảo, tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân từ vùng đảo Lý Sơn đến nhập Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn vì mắc sán lá gan lớn, tuy nhiên qua điều tra thì nguồn rau mà người dân tiêu thụ ở các xã đảo này là từ nguồn đất liền mang ra đảo để bán chứ bản thân tại đảo không trồn mà chỉ có trồng hành và tỏi trên nguồn cát biển;

-Các nghiên cứu về giải trình tự DNA và isozyme tiến hành gần đây trên vật chủ trung gian là ốc cho thấy chủng ốc L. truncatula cũng có mặt ở Nam Mỹ.

-Theo Joseph Cboray, một số ổ dịch tễ F. hepatica gặp ở Triều Tiên, Đông Iran và một vùng nhỏ của Nhật Bản có ốc trung gian truyền bệnh là L. truncatula hoặc L. viridis. Loài F. gigantica gặp ở Thái Lan, Malaysia, Singapore và Indonesia có vật chủ trung gian truyền bệnh là ốc L. rubiginosa. Cả hai loài F. hepatica và F. gigantica gặp ở Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam, Lào, Campuchia và Philippines có ốcL. swinhoei hoặc L. viridis; trong đó loài ốc L. swinhoei hoặc L. viridis chỉ là vật chủ trung gian truyền bệnh F. gigantica; còn ốc L. viridis là vật chủ trung gian truyền bệnh cả 2 loài sánF. hepatica và F. gigantica và tại miền Trung, Việt Nam cho thấy vai trò truyền bệnh sán F. gigantica là loài ốc trung gian L. swinhoei;

-Phân tích giải trình tự rDNA của hệ gen nhân và hệ gen ty thể chứng minh đây là một công cụ hữu ích trong xác định cây phả hệ ốc Lymnae sp., nhất là bằng chứng để xác định các vấn đề đặc hiệu ở những ốc Lymnae sp;\

-Đặc biệt, E10-1 helix từ vùng thay đổi V2 của gen rRNA 18S đã chứng minh tính hữu ích để phân biệt giữa các ốc Lymnae sp. có đóng vai trò lan truyền và không truyền bệnh, cũng nhưphân biệt các loài truyền bệnh do loài F. hepatica và F. gigantica;

-Nghiên cứu giải trình tự DNA và isoenzyme không chỉ cho biết ốc ở các quốc gia châu Âu có loài L. truncatula cũng có mặt ở Nam Mỹ. Sử dụng vật dò DNA có khả năng phát hiện nhiễm F. hepatica ở trong ốc giốngLymnae sp.

-Một thử nghiệm như thế sẽ phát hiện ốc nhiễm miracidium của sán và trong suốt giai đoạn phát triển của sán, nếu vật dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao sẽ giúp ích phát hiện radioisotopic của các ốc nhiễm Fasciola sp., cùng với việc tách chiết DNA đặc hiệu phù hợp với thử nghiệm quy mô lớn trên các ốc thu thập tại thực địa;

-Ngoài loài ốc giống Lymnae sp. ra, một loài ốc khác không thuộc Lymnae sp. mà ốc đó thuộc họ Planorbidae, nhưBiomphalaria alexandrina cũng là vật chủ trung gian bệnh SLGL cho người đã được các nhà khoa học mình chứng có vai trò lây truyền bệnh.

Liệu có liên quan gì đến vai trò lây nhiễm của rau thủy sinh?

-Các loài thực vật thủy sinh có chứa nang trùng SLGL lây nhiễm cho người khác nhau tùy vào từng vùng địa lý cũng như tập quán ăn uống, trong đó thực vật thủy sinh chứa nhiều nang trùngđóng vai trò rất quan trọng trong tập quán ăn uống của người ở vùng có bệnh lưu hành;

-Hầu hết các nghiên cứu cho rằng người nhiễm chủ yếu là do ăn rau cải xoongNasturtium offinate, Nasturtium silvestris và Roripa amphibia. Cải xoong được xác định là nguồn lây nhiễm tại châu Âu mà ở đó bệnh SLGL trên gia súc chiếm tỷ lệ rất cao. Một nghiên cứu ở Pháp cho thấy rau cải xoong trồng ở gia đình haycải xoong hoang dại hay trồng công nghiệp đều có thể đóng vai trò giá thể gây bệnh;

-Một số loài rau khác gần đây qua các điều tra cũng ghi nhận có giá trị giá thể truyền bệnh, đó là các loại rau thủy sinh trong nước ngọt, tùy thuộc vào từng vùng địa lý trồng và mọc hoang dại và thói quen ăn uống của con người: tại Pháp, có thực vật thủy sinh Taraxacum dens leonis (dandelion leaves), Valerianella olitora (lam’s lettuce) và Mentha viridis (spearmint); tại Iran, những lá xanh Nasturtium sp. và Mentha sp.;

-Tại Bolivian Altiplano có rau thủy sinh Juncus andicola (Juncaceae), Juncus ebracteatus (Juncaceae), Mimulus glabratus (Scrophulariacecae), Nostoc sp. (Cianofitas) với cách dùng ăn sống hoặc xem như lá thuốc ở quốc gia họ; ở Việt Nam đã phát hiện có nang trùng metacercariae trên rau cải xoong, rau răm, xà lách xoong (Nguyễn Văn Chương và cs., 2004) hoặc rau muống (Trần Tịnh Hiền và cs., 2007);

-Kết quả thực nghiệm gần đây cho thấy rằng con người tiêu thụ một số thức ăn còn sống chế biến từ gan tươi bị nhiễm SLGL thể chưa trưởng thành cũng có thể bị nhiễm và mắc bệnh SLGL.

-Nang trùng tạo kén được phát hiện khoảng 1% rau diếp cá ở chợ của Peru và 10,5% rau xanh nói chung bán ở chợ Samakand.

-Các rau thủy sinh khác như rau bồ công anh (Taraxacum dens leonis) và cây bạc hà lục (Metha viridia) được xem là có khả năng gây bệnh cho người ở Pháp;

-Nghiên cứu điều tra của Bùi Văn Tuấn tại 2 tỉnh miền Trung Việt Nam (Khánh Hòa, Phú Yên) cho thấy tỷ lệ nhiễm ấu trùng SLGL bám trên 1kg rau của 5 loại rau dưới nước như sau: rau ngổ là 1,34%, rau cải xoong 0,97%, rau răm 0,88%, rau đắng 0,57%, rau muống 0%;

-Một số vùng có bệnh lưu hành, mặc dù họ không ăn các loại rau thủy sinh nhưng chính các rau thủy sinh này được rửa trong các nguồn nước ở kênh và dòng nước ô nhiễm mầm bệnh, nên các rau xanh ăn sống có thể là nguy cơ nhiễm cao tại các quốc gia đó.

-Sự xuất hiện hình túi nhỏ của lá rau cải xoong tạo ra một ẩn nấp ưu thế cho ấu trùng giai đoạn nhiễm dính vào các lá và thân rau thủy sinh. Do vậy, các rau thủy sinh đóng vai trò nguồn nhiễm chính cho cả người và động vật;

-Các bằng chứng lệ thuộc chủ yếu vào sự có mặt của vật chủ ốc và môi trường phù hợp hoặc không đối với loài ốc vật chủ như thế đang phát triển. Với sự biến đổi khí hậu toàn cầu đã tạo điều kiện thuận lợi tốt đến tăng sinh quần thể ốc Lymnae sp. tại nhiều quốc gia, dẫn đến làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. Vấn đề hiện nay là các vật chủ khác có tham gia vào quá trình lan truyền bệnh hay không vẫn chưa có câu trả lời.

Liệu vai trò lây nhiễm của nước sinh hoạt và nấu ăn có ảnh hưởng

Nước sinh hoạt hàng ngày bị ô nhiễm nặng cũng được xem là một nguồn lây nhiễm quan trọng. Một vài báo cáo gần về sự tồn tại nang trùng trong môi trường nước với tỷ lệ dưới 10%. Quá trình nhiễm bệnh còn có thể gặp khi uống nước lã hoặc từ các nang trùng tình cờ dính vào dao, thớt và vật dụng nhà bếp. Nhiễm bệnh do ăn rau được tưới có nang trùng cũng được báo cáo. Tại Bolivia các nhà nghiên cứu đã cho thấy có 13% nhiễm nang trùng trong nước ô nhiễm.

Hình 4. Các lò mổ không đạt tiêu chuẩn vệ sinh có thể thải ra nguồn mầm bệnh ô nhiễm xuống
các nguồn nước sông/ hồ sinh hoạt của dân.  Ảnh: Huỳnh Hồng Quang

Hình 5. Nguồn nước thải mang các chất thải từ lò mổ ra ngoài hòa vào nguồn nước sinh hoạt trên
con sống và ao sau lò mổ bò. | Nguồn: Huỳnh Hồng Quang

Việc ăn phải các rau thủy sinh hoặc sử dụng các nguồn nước bờ kênh và dòng nước mương thải ra từ các lò mổ vệ sinh chuồng trại vẫn là nguyên nhân chính cho lan truyền bệnh. Việc uống nước và nguồn nước cung cấp từ hệ thống kênh tưới tiêu cũng làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm Fasciola sp. là rửa rau trong các dòng nước kênh rạch, uống nước hoặc bơi lội trong các kênh nước ô nhiễm, sự có mặt các động vật và đào thải phân của chúng trong khu vực, hoặc tắm rửa và lò mổ gia súc thải ra, rửa các dụng cụ nhà bếp trong nguồn nước ấy. Đồng thời, SLGL thường có liên quan đến đặc điểm nhà ở, mức sống và diện tích nhà ở. Tăng kiến thức y tế sức khỏe nhờ vào các phương tiện truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh SLGL sẽ làm giảm cơ hội nhiễm bệnh.

Nguồn nước xuất phát từ các nguồn ô nhiễm của người bệnh cũng là có thể hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua uống nước, tiêu thụ rau xanh bị nhiễm, phơi nhiễm các vật dụng nhà bếp dính mầm bệnh, cần chú ý điều này có thể liên quan đến nguồn nhiễm trong vùng, nơi mà nguồn nước thải không hợp vệ sinh hoặc nước sinh hoạt thiếu đáng kể vì thực tế đã có, ít nhất là tại một số vùng của châu Mỹ, nơi mà người ta không hề có tiền sử ăn rau cải xoong

Đáng chú ý là uống các nước hoa quả có lợi cho sức khỏe, song một số thực vật như cỏ linh lăng, rau ngổ được dùng như một thứ nước uống quen thuộc tại một số quốc gia châu Mỹ La tinh và Đông Nam Á. Các tác giả cũng cho biết việc ăn uống các rau thủy sinh nhiễm mầm bệnh là yếu tố nguy cơ lan truyền bệnh chính đứng sau việc uống nước từ các dòng kênh mương.

Các nội dung khác »

---

• Phân tích nguyên nhân tử vong do sốt rét tại các vùng trọng điểm và giải pháp khắc phục ở tỉnh Đắc Lắc (05/07/2005)