|
Bệnh về nấm: tiếp cận One Health đề quản lý toàn diện (Phần 1)
Giới thiệu vài nét về one-Health và nhiễm trùng nấm ở người Một Sức khỏe (One Health) là một cách tiếp cận công nhận rằng sức khỏe của con người có mối liên hệ chặt chẽ với sức khỏe của động vật và môi trường chung của chúng ta đang sống và làm việc. Một Sức khỏe bao gồm các chuyên gia trong các lĩnh vực khác nhau làm việc cùng nhau ở cấp địa phương, khu vực, quốc gia và toàn cầu để cải thiện sức khỏe chung trên toàn lãnh thổ. Bệnh lây lan do tác nhân nấm là một vấn đề của “Một Sức khỏe”, các loài nấm gây bệnh cho con người tồn tại trong môi trường và một số có thể lây lan giữa động vật và con người. Nấm có ở khắp mọi nơi và đa dạng loài nấm với hàng triệu loài, song chỉ có vài trămloại trong số chúng được biết đến là gây bệnh cho con người. Một số bệnh do nấm, chẳng hạn như bệnh do ringworm là một bệnh lây truyền từ động vật lây sang người. Các bệnh nấm khác như bệnh nấm Histoplasma spp. (là một nhiễm trùng phổi và đường máu do tác nhân Histoplasma capsulatum; bệnh thường nhiễm trùng mạn tính và không có triệu chứng tiên phát. Các triệu chứng bao gồm viêm phổi hoặc bệnh lý mạn tính không đặc hiệu. 
Hình 1. Giao thoa giữa con người-Độngvật-Môi trường dưới tác động của biến đổi khí hậu làm
cho nấm đang phát triển và lan rộng, đồng thời tăng nguy cơ kháng thuốc kháng nấm
Sử dụng thuốc kháng nấm trên bệnh nhi Hiện nay, nhiễm nấm xâm lấn đang nổi lên như một thách thức trong thực hành lâm sàng. Thuốc kháng nấm có xu hướng gia tăng tỷ lệ đề kháng trong 10 năm gần đây. Trong khi đó, các bác sĩ, dược sĩ và phòng xét nghiệm còn ít kinh nghiệm chẩn đoán, xét nghiệm vi sinh, cũng như việc dùng thuốc hợp lý. Đặc biệt, thuốc kháng nấm cho trẻ em còn là một thách thức.Hiểu biết đặc điểm quan trọng về dược lý lâm sàng của các thuốc kháng nấm sẽ giúp bác sĩ và dược sĩ lâm sàng lựa chọn và sử dụng phù hợp trong thực hành lâm sàng. Trước đây, vấn đề nhiễm nấm thường chủ yếu tại các đơn vị hồi sức cấp cứu ở cả trẻ em, người lớn, đặc biệt là những người bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, hiện nay nhiễm nấm và điều trị kháng nấm còn gặp ở rất nhiều khoa lâm sàng khác nhau, trong đó có các chuyên khoa, các bệnh lý mãn tính. Việc sử dụng không hợp lý có thể dẫn đến nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn, tăng chi phí, thời gian điều trị và gây tình trạng kháng. Trên thực hành lâm sàng có 2 hình thức điều trị nấm xâm lấn, đó là điều trị đích dựa trên kết quả phân lập nấm và điều trị kinh nghiệm trong trường hợp không phân lập được nấm hoặc người bệnh nặng cần sử dụng thuốc ngay trước khi có kết quả phân lập vi sinh.Mỗi loại thuốc kháng nấm đều có cơ chế, phổ tác dụng, hiệu quả và độ an toàn khác nhau. Do vậy khi lựa chọn thuốc kháng nấm để điều trị, cần phân tích nhiều yếu tố liên quan đến người bệnh như tình trạng lâm sàng, kết quả vi sinh và các yếu tố liên quan đến thuốc (có thể tham khảo sử dụng thuốc kháng nấm trong thực hành nhi khoa - New Antifungal Agents in Pediatric Practice). Một số nghiên cứu tại nhiều đơn vị ICU chỉ rakhoảng 43% người bệnh có chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng, 65% trong số đó có kết quả dương tính vi sinh gram âm chiếm 67%, gram dương 37% và nấm đứng thứ 3 với 16%. Các chủng nấm Candida spp. và Aspegillus spp. là 2 trong 10 căn nguyên vi sinh thường gặp nhất tại bệnh viện.Nhiễm nấm thường là nhiễm trùng cơ hội, người bệnh phải có rất nhiều điều kiện thuận lợi để nhiễm trùng nấm xảy ra, ví dụ những tổn thương do can thiệp vật lý, hay thay đổi về sinh lý bệnh làm phá vỡ hàng rào niêm mạc, những yếu tố bệnh nền như suy giảm miễn dịch, bệnh ác tính, bệnh huyết học, mạn tính). Nếu điều trị không đầy đủ, chỉ hiệu quả về mặt lâm sàng nhưng còn về mặt vi sinh thì khả năng tái phát rất cao. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm nấm ở người Chẩn đoán bằng cách xác định căn nguyên trong đờm hoặc mô hoặc chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu và tìm kháng nguyên trong nước tiểu)không thể lây từ động vật sang con người, nhưng có thể lây cho cả động vật và người tiếp xúc với nấm trong môi trường. Phơi nhiễm với nấm cũng có thể gây ra các vấn đề sức khỏe khác, như hen suyễn và dị ứng. Thiên tai như lũ lụt có thể khiến mầm bệnh nấm phát triển nhanh chóng. Những thay đổi trong môi trường do sự phát triển đô thị và tập quán thâm canh cũng có thể ảnh hưởng đến phát triển của nấm và sự lây lan của chúng. Cách tiếp cận “Một Sức khỏe” rất quan trọng trong việc ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm trùng nấm, có thể lây lan qua môi trường và giữa động vật và con người.Chúng ta chỉ mới bắt đầu hiểu mối liên hệ giữa con người, động vật và môi trường ảnh hưởng đến bệnh nấm như thế nào. Một số ví dụ sau đây cho thấy các kết nối này: -Bệnh da liễu do vi nấm “ringworm” thuộc nhóm nấm nông gây nên với các biểu hiện ban đầu thường xuất hiện là các ban hình tròn như đồng tiền, viền đỏ và gây ngứa, dù bệnh thường không nguy hiểm hay ảnh hưởng quá nhiều đến sức khỏe, song nó lại lànấm da phổ biến ảnh hưởng đến con người và động vật. Mọi người có thể bị mắc do tiếp xúc với động vật hoặc môi trườngnhiễm bệnh; -Do biến đổi khí hậu, môi trường mà các loài nấm gây bệnh có thể sinh sống ngày càng mở rộng.Việc sử dụng các loại thuốc chống nấm trong môi trường có thể gây ra hiện tượng kháng thuốc chống nấm. Tình trạng kháng thuốc chống nấm xảy ra khi nấm phát triển thành khả năng đánh bại các loại thuốc có tác dụng tiêu diệt nấm. Nấm kháng thuốc có thể khiến việc điều trị ở cả người và động vật trở nên khó khăn hơn; -Thuốc chống nấm triazole là phương pháp điều trị chính cho nhiễm trùng nấmAspergillus spp. ở động vật và người. Việc sử dụng thuốc diệt nấm -triazole trong trồng trọt có thể dẫn đến nhiễm nấmAspergillus spp. kháng triazole gây khó khăn trong việc điều trị; 
Hình 2. Một số yếu tố dẫn đến tiến triên kháng thuốc kháng nấm
-Tại Mỹ, các bệnh nấm trong môi trường có thể trở nên phổ biến hơn do biến đổi khí hậu bao gồm bệnh Blastomycosis (nhiễm trùng nấm sâu Blastomyces spp. là bệnh phổi do hít phảibào tử nấm lưỡng hình Blastomyces dermatitidis. Đôi khi, nấm lây lan theo đường máu, gây bệnh ngoài phổi. Triệu chứng đa dạng, từ viêm phổi đến triệu chứng nhiều mô và cơ quan khác trong bệnh cảnh lan tỏa tiên triển, phổ biến nhất là tổn thương da),sốt thung lũng (Valley Fever), bệnh do Histoplasma spp., nhiễm nấm Cryptococcus gattii , các bệnh liên quan đến nấm mốc và Candida auris; -Biến đổi khí hậu đang làm tăng tần suất, cường độ và thời gian xảy ra các hiện tượng thời tiết cực đoan như hạn hán và cháy rừng. Những hiện tượng này có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát triển và lây lan các bào tử nấm gây bệnh; -Các loài nấm gây bệnh lây truyền từ động vật sang người mới, chẳng hạn như Sporothrix brasiliensis, đang ngày càng trở nên phổ biến. Bệnh nấm Sporotrichosis do Sporothrix brasiliensis gây ra là một bệnh lây truyền từ động vật sang người, có thể lây lan giữa mèo và từ mèo sang người. Bệnh này đang nhanh chóng lan rộng sang các khu vực mới ở Nam Mỹ; -Nấm có thể tác động đến sức khỏe con người và động vật theo những cách khác. Độc tố nấm sinh ra trong nông nghiệp có thể ảnh hưởng đến sức khỏe con người và động vật khi tiêu thụ.Việc cây lương thực bị nhiễm độc tốAflatoxin do nấmAspergillus spp. sản sinh rađã dẫn đến các vụngộ độc Aflatoxin ở vật nuôi và thu hồi thức ăn cho vật nuôi ở Mỹ; -Aflatoxin cũng có thể gây bệnh ở người. Ăn phải nấm độc có thể gây bệnh nghiêm trọng và tử vong cho người và động vật.Môi trường ẩm ướt và nấm mốc có thể dẫn đến các triệu chứng dị ứng ở người và động vật. Trong và sau các hiện tượng thời tiết khắc nghiệt, lũ lụt có thể gây dư thừa độ ẩm và phát triểnnấm mốc. Ngăn chặn dư thừa độ ẩm trong nhà có thể giúp ngăn ngừa nấm mốc. Nấm có mặt khắp nơi trong đất, nước, không khí, trên các bề mặt. Cơ thể chúng ta có thể bị nhiễm nấm bằng nhiều cách khác nhau như nhiễm nấm trực tiếp qua da, nhiễm qua thức ăn, qua niêm mạc, qua đường hô hấp. Đồng thời, có rất nhiều nấm được phát hiện có thể gây bệnh cho cơ thể, trong đó thường gặp nhất là các loại nấm gây các bệnh về da, niêm mạc,nội tạng. Triệu chứng của một số bệnh nhiễm trùng nấm thường gặp là: Xuất hiện các phát ban hình nhẫn, rất ngứa nhất là khi ra mồ hôi, đôi khi kèm theo hiện tượng tróc vảy, bong tróc trên bề mặt da (hắc lào trên da); xuất hiện các mảng vảy cục bộ, mụn mủ trên da đầu gây ngứa, có thể dẫn đến rụng tóc (hắc lào trên da đầu); Móng tay bị đổi màu, giòn, biến dạng (nhiễm nấm móng tay); Phát hiện các tổn thương màu trắng trong miệng, có thể gây đau trong miệng (nhiễm nấm ở miệng); Nếu nhiễm nấm nội tạng là dạng nhiễm nấm nghiêm trọng nhất, tùy thuộc vào loại nấm mắc phải và vùng cơ thể bị nhiễm nấm, có thể xuất hiện các triệu chứng khác nhau như sốt, đổ mồ hôi, đau đầu, mệt mỏi, đau nhức; ho, khó thở; hoặc viêm màng não như nhạy cảm với ánh sáng, đau đầu dữ dội, cứng cổ. Thuốc chống nấm có thể hoạt động theo hai cách là tiêu diệt trực tiếp tế bào nấm hoặc ngăn chặn tế bào nấm phát triển thông qua cách nhắm vào các cấu trúc cần thiết trong tế bào nấm nhưng không cần thiết trong tế bào con người, thuốc chống nấm giúp chống lại nhiễm trùng do nấm mà không làm ảnh hưởng đến tế bào cơ thể. Cấu trúc thường được thuốc nhắm đến là màng tế bào và thành tế bào nấm, các cấu trúc này bao quanh và bảo vệ tế bào nấm, khi các cấu trúc này bị tổn thương, tế bào nấm có thể vỡ ra và chết. Vấn đề về thuốc kháng nấm và kháng thuốc-Thuốc kháng nấm (Antifungal drugs) điều trị nhiễm trùng nấm thoog qua cơ chế diệt chết hoặc làm dừng sự phát triển các loại nấm nhiễm trên người nguy hiểm.Nấm có thể phát triển kháng thuốc theo một số phương thức giống như vi khuẩn kháng kháng sinh. Điều này cosnghiax khi đó nấm không bị diệt hoàn tàn mà tiếp tục phát triển. -Hiện tại, chỉ một số lượng nhỏ loại thuố kháng nấm có sẵn, vì thế kháng thuốc có thể trở nên nghiêm trọng và việc lựa chọn thuốc điều trị cũng hạn hữu. Một số loại nấm như Candida auris có thể trở nên kháng với tất cả nhóm thuốc chống nấm bình hường đang dùng để điều trị; -Kháng thuốc đặc biệt là mối quan tâm đối với bệnh nhân, nhất là nấm xâm nhập (invasive fungal infections) sẽ nghiêm trọng, ảnh hưởng lên máu, tim, não, mắt và cơ quan và mô khác của cơ thể; -Vậy nguyên nhân nào đưa đến nấm kháng thuốc? Một số loài nấm kháng tự nhiên với với một số loại thuốc kháng nấm. Chẳng hạn, thuốc fluconazole không có tác dụng chống nhiễm trùng nấm Aspergillusspp., một loại nấm mốc tìm thấy khắp các môi trường. Kháng thuốc cũng xảy ra và phát triển theo thời gian khi nấm phơi nhiễm nhiều loại thuốc chống nấm; 
Hình 3. Một số cơ chế gây ra nấm kháng thuốc chống nấm hiện nay
-Kháng thuốc như thế này có thể xảy ra khi các thuốc chống nấm được dùng điều trị trên người, đặc biệt nếu thuốc được chỉ định không hợp lý (liều quá thấp hay liệu trình điểu trị nấm không đủ dài); -Sử dụng các thuốc kháng nấm trong nông nghiệp để ngăn ngừa và điều trị bệnh do nấm trong các vụ mùa cũng góp phần kháng thuốc chống nấm ở người. Chẳng hạn, khi nấm Aspergillus spp. được tìm thấy trong môi trường có phơi nhiễm với thuốc chống nấm, điều này tương tự thuốc kháng nấm trong y học, Aspergillus spp. có thể trở nên kháng với các thuốc sử dụng để điều trị nhiễm nấm ở người. Sau đó, người hít phải các bào tử nấm Aspergillusspp. kháng thuốc từ môi trường và mắc bệnh; -Một số loại nấm kháng thuốc hiện nay như nấm Aspergillus, một số loài nấm Candida spp. và vài loại nấm nông dermatophytes. Candida auris là các loài nấm mới hơn của Candidaspp., đặc biệt kháng với thuốc kháng nấm và có thể lan rộng nhanh chóng tại các cơ sở y tế; -Candida auris, một loại nấm mới nổi đang lây lan với 'tốc độ đáng báo động' và kháng lại nhiều loại thuốc chống nấm, có thể gây nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong cao thông qua báo cáo mới đây của US.CDC.Một nghiên cứu về dữ liệu giám sát Quốc gia được công bố năm 2023 trên tạp chí Annals of Internal Medicine cho thấy, các ca lâm sàng nhiễmC. auris đã tăng lên hàng năm kể từ năm 2016, với mức tăng nhanh nhất xảy ra trong khoảng thời gian 2020-2021; -Tại Mỹ, các trường hợp nhiễm Candida auris đang tăng từ dưới 500 ca vào năm 2019 lên gần 1.500 ca vào năm 2021. Các ca sàng lọc, trong đó loại nấm này được phát hiện nhưng không gây nhiễm trùng, cũng tăng gấp 3 lần từ năm 2020-2021, với tổng số hơn 4.000 ca. Theo US.CDC, dù chưa có con số cuối cùng, nhưng số ca mắc bệnh trong năm 2022 cũng tăng lên. Theo US.CDC, tốc độ phát triển của loại nấm này rất đáng chú ý, vì nó được xác định lần đầu tiên ở Nhật Bản vào năm 2009 được đặt tên theo nơi nó được phát hiện lần đầu trên cơ thể là tai (Auris).Sự lây nhiễm đã vượt ra ngoài Mỹ, với các trường hợp hiện được ghi nhận ở hơn 30 quốc gia.Thật đáng lo ngại khi chứng kiến quá nhiều trường hợp và sự lây truyền xảy ra. Loại nấm này chủ yếu ảnh hưởng đến một nhóm nhỏ dân số đang bị bệnh nặng lúc ban đầu, những người dễ bị tổn thương nhất và nó làm nổi bật những lỗ hổng trong khả năng ngăn chặn sự lây lan của C. auris và các mầm bệnh mới nổi khác. Nấm C. auris đã gây bùng phát dịch bệnh tại các cơ sở y tế và viện dưỡng lão, đồng thời có thể lây truyền qua tiếp xúc với bệnh nhân bị ảnh hưởng và các bề mặt hoặc thiết bị bị ô nhiễm. CDC ước tính rằng, khi nhiễm trùng C. auris trở nên xâm lấn (lan đến máu, tim hoặc não), thì cứ ba bệnh nhân sẽ có một người tử vong.Những người dễ mắc bệnh nghiêm trọng nhất, bao gồm bệnh nhân sử dụng máy thở, những người sử dụng các thiết bị y tế xâm lấn như ống truyền thức ăn, những người đã từng điều trị bằng kháng sinh hoặc thuốc chống nấm trước đó và những người phải nằm viện lâu dài hoặc thường xuyên.Tuy nhiên, đối với hầu hết mọi người, loại nấm này không gây nguy hiểm cho sức khỏe, nhưng cần lưu ý, mọi người có thể nhiễm nấm trên da mà không gây nhiễm trùng. Vì vậy, ngay cả người không có bất kỳ triệu chứng nào, cũng có thể truyền nấm cho người khác. US.CDC nhấn mạnh rằng việc sàng lọc là rất quan trọng để ngăn chặn sự lây lan. Bệnh nhân mang nấm cần được xác định để có thể sử dụng các biện pháp kiểm soát phòng ngừa nhiễm trùng.Đối với người có nguy cơ cao hoặc những người tiếp xúc với những người có nguy cơ cao, vệ sinh tay sạch sẽ có thể ngăn ngừa lây truyền. US.CDC khuyên những người tiếp xúc gần với những người dễ bị tổn thương, nên rửa tay bằng nước rửa tay hoặc xà phòng và nước trước khi đến thăm họ.C. auris có thể tồn tại trên các bề mặt trong vài tuần, khiến nó có nhiều khả năng lây lan hơn. C. auris dường như chịu được nhiệt độ cao hơn, nên suy đoán rằng sự xuất hiện của nó có thể liên quan đến biến đổi khí hậu.C. auris đáng lo ngại vì các loại thuốc chống nấm thường được sử dụng để điều trị các loại bệnh nhiễm trùng tương tự, thường không có tác dụng đối với loại nấm này. Nghiên cứu mới nhất nhấn mạnh rằng, số ca kháng echinocandin - thuốc kháng nấm được khuyên dùng nhiều nhất để điều trị nhiễm trùng C. auris đã tăng gấp ba lần vào năm 2021 so với năm trước. Đây là một ví dụ điển hình về cách nấm và vi khuẩn dường như nhanh chóng phát triển để chống lại các phương pháp điều trị hiện có. Có những thuốc chống nấm mới đang được phát triển, nhưng nấm nói chung đã vượt xa các phương pháp điều trị này.Mặc dù ngày càng có nhiều trường hợp kháng thuốc chống nấm, nhưng hầu hết thuốc hiện có vẫn có hiệu quả. Trong những trường hợp khó điều trị, các bác sĩ có thể thử kết hợp các loại thuốc hoặc cố gắng tiếp cận khẩn cấp với các tác nhân thử nghiệm vẫn đang được xem xét. Điều đáng lo lắng là số ca mắc và lây truyền C. auris ngày càng tăng đáng lo ngại và nhấn mạnh nhu cầu cải thiện việc phát hiện các ca bệnh và kiểm soát lây nhiễm để ngăn ngừa lây lan.
(còn nữa) --> Tiếp Theo Phần 2
|
TRANG CHỦ
