Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS)

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome_SIRS) là một đáp ứng bảo vệ quá mức của cơ thể đối với các sang chấn độc hại (noxious stressor) như nhiễm trùng, chấn thương, phảu thuật, viêm cấp tính, thiếu máu cục bộ hay tái tưới máu hay khối ác tính tại chỗ và sau đó loại bỏ các nguồn nội sinh và ngoại sinh (endogenous or exogenous source) này. Nó liên quan đến các chất phản ứng trong pha cấp tính bị ly giải ra, mà đây là các chất trung gian trực tiếp tự lan rộng, sự thay đổi các chất nội tiết, huyết học và miễn dịch trên cơ thể chính bệnh nhân. Ngay cả khi mục đích là phòng vệ,cơn bão cytokine gây rối loạn điều hòa có thể gây ra các nấc thang viêm ồ ạt dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan cuối có thể phục hồi hay không phục hồi (reversible or irreversible end-organ dysfunction) và thậm chí chúng dẫn đến tử vong.

Hội chứng SIRS có rối loạn điều hòa các con đường tiền viêm và chống viêm, ảnh hưởng đến cân bằng nội môi, rối hệ tim mạch và và rối loạn điều hòa các chất phản ứng ở pha cấp tính và mạn tính. Làm thế nào để có chiến lược đánh giá và quản lý đầy đủ, hợp lý hội chứng SIRS và cần có vai trò của nhóm chuyên gia mạnh về chuyên moomn, cải thiện chăm sóc sức khỏe va các hậu quả trên lâm sàng cho bệnh nhân.SIRS với các nguồn nhiễm trùng nghi ngờ gọi tên theo thuật ngữ là nhiễm trùng máu “sepsis”.

Việc xác định nhiễm trùng có thể bằng cách nuôi cấy dương tính nhưng có thể không bắt buộc, ít nhât ở các giai đoạn sớm. Nhiễm trùng huyết với một hay nhiều cơ quan bị suy gọi là nhiễm trùng huyết nghiêm trọng (severe sepsis) và mất tính ổn định trong động học về máu (hemodynamic instability) dù đã bổ sung thể tích nội mạch đầy đủ, khi đó gọi là sốc nhiễm trùng (septic shock).Cùng với tình trạng rối loạn sih lý liên tục và diễn tiến ngày càng nặng hơn tình trạng cân bằng giữa đáp ứng sinh viêm và chống viêm (pro and anti-inflammatory responses) của cơ thể.

Hình 1. Phân bổ điều trị hội chứng đáp ứng viêm toàn thể hay hệ thống qua một phân tích

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân là các dấu hiệu lâm sàng tạo ra do kích hoạt toàn bộ hệ thống miễn dịch của cơ thể. Hội chứngSIRS  đôi khi bị nhầm lẫn với nhiễm trùng huyết, nhưng có một sự khác biệt quan trọng giữa hai loại này là sự hiện diện của nhiễm trùng. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân có thể xảy ra sau chấn thương, viêm, thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm trùng, trong khi nhiễm trùng huyết chỉ xảy ra với sự hiện diện của nhiễm trùng. SIRS không phải lúc nào cũng xảy ra sau những chấn thương của cơ thể, nhưng nó thường là một biến chứng tiềm năng. Khi có sự hiện diện của nhiễm trùng, SIRS có thể phát triển thành nhiễm trùng huyết nếu không được chữa trị một cách nhanh chóng và thích hợp.

Gần đây, trên nhiều trường hợp sốt rét ác tính (SRAT) do nhiễm đơn thuần hoặc là loài Plasmodium falciparum hoặc Plasmodium malariae(tại miền Trung-Tây Nguyên) phát hiện hội chứng này trên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS, một số ca có hoặc không có đi kèm sốt xuất huyết Dengue, một số ca kèm theo sốc nhiễm trùng huyết, đe dọa tử vong.

Về mặt lịch sử của Hội chứng SIRS

Với các dữ kiện khái niệm mới trong sinh lý bệnh và các can thiệp điều trị cho nhiễm trùng vào đầu những năm 1990, có nhu cầu gia tăng về xác định một nhóm thống nhất về các tiêu chí tiềm tàng để thử nghiệm lâm sàng và đưa ra chiến lược điều trị mới. Sinh ra từ rất nhiều nghiên cứu đang nổi, nhưng chỉ một ý kiến được thống nhất. Trước hết, tiếp cận nhạy cảm về thời gian chẩn đoánvà can thiệp là cần thiết để tác động lên sự sống còn của bệnh nhân và tỷ lệ mắc của bệnh có ý nghĩa. Xác định vấn đề để làm thế nào đưa ra các thông số chuẩn dễ sử dụng (easy-to-use standardized parameters), do đó cần có chìa khóa.

Hội các thầy thuốc lâm sàng về tim mạch/ lồng ngực (The American College of Chest Physicians)/Hội Y học chăm sóc tích cực (Society of Critical Care Medicine) cho ra định nghĩa ở hội nghị Chicago, Illinois vào tháng 8/1991 nhằm thiết lập một nhóm các thông số chuẩn để xác định các vấn đề trong thực hành lâm sàng tốt hơn. Do đó, thuật ngữ SIRS ra đời.

Hình 2. Mối liên quan từ nhiễm trùng và hội chứng SIRS

Những lần họp sau đó họ có bổ sung trong cuộc họp vào năm 2001 tại Washington DC, trong đó có đề cập đến các giai đoạn nhiễm trùng sử dụng cụm từ PIRO (Predisposition, Insult or infection, response, and organ dysfunction).

Mục tiêu của định nghĩa ban đầu là la,mf sao áp dụng các thông số cận lâm sàng sẵn có được áp dụng dễ dàng tại tất cả đơn vị y tế. Do đó sẽ không tránh khỏi một lỗi trong định nghĩa là thiếu đi tính đặc hiệu. Một vài điểm nổi trội đưa ra có tính ưu việt trong hội chứng SIRS đã được trình bày trong y văn, bao gồm các điểm sau:

1.Tỷ lệ bao phủ các thông số trong một đơn vị hồi sức cấp cứu;

2.Thiếu khả năng phân biệt giữa đáp ứng vật chủ có lợi từ đáp ứng vật chủ bệnh có phần nào góp phần vào gây rối loạn chức năngmô và cơ quan;

3.Phân biệt giữa bệnh sinh nhiễm trùng và không nhiễm trùng không chỉ đơn thuần chỉ dựa vào định nghĩa là không đủ cơ sở;

4.Thiếu độ mạnh của mỗi tiêu chuẩn, sốt và tăng nhịp thở có độ chính xác và ý nghĩa như tăng bạch cầu hay tăng nhịp tim thông qua định nghĩa SIRS này;

5.Không thể tiên đoán rối loạn chức năng cơ quan.

Kaukonen và cộng sự trong một nghiên cứu trên 130.000 bệnh nhân nhiễm trùng, đã thiết lập 1 trong 8 bệnh nhân trong nghiên cứu quan sát không có đủ hai hay nhiều tiêu chuẩn SIRS.Họ cũng thiết lập mỗi tiêu chuẩn trong định nghĩa SIRS không thể phiên giải thành tương đương với nguy cơ rối loạn chức năng cơ quan hay tử vong.

Hình 3. Mối liên quan giữa hội chứng SIRS, nhiễm trùng, nhiễm trùng nghiêm trọng, sốc nhiễm trùng
và rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS).

Năm 2016, Hội Hồi sức cấp cứu và Hội y học chăm sóc hồi sức tích cực châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine (SCCM) đưa ra một nhiệm vụ và đề xuất “Sepsis-3”, một định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết.

Định nghĩa mới này loại bỏ tiêu chí thiết lập SIRS để xác định nhiễm trùng và đã làm cho nó khi đưa ra không có đặc hiệucao ở rối loạn chức năng cơ quan de dọa tính mạng do đáp ứng vật chủ bị rối loạn điều hòa trước tình huống nhiễm trùng. Nhiệm vụ phải đánh giá trình tự suy chức năng các cơ quan [qSequential Organ Failure Assessment (SOFA)]có đủ tính hợp lệ tiên đoán nhiễm trùng tốt hơn. Tính chính xác trong tiên lượng và khả năng tiên đoán tử vong tại bệnh viện làm sao đê giảm tính phức tạp của tính toán qSOFA.

Nguyên nhân gây ra Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể(SIRS) có thể gây ra do nhiễm trùng và các yếu tố bệnh lý khác. Tuy nhiên, nhiễm trùng không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra các triệu chứng này và các nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hội chứng này là bỏng, chấn thương, bệnh tim mạch, bệnh phổi do vấn đề tim và đáp ứng trong và giai đoạn hậu phẩu của cơ thể, đặc biệt là phẫu thuật tim mạch.

Nguyên nhân tiềm ẩn chung gây ra hội chứng SIRS:

Triệu chứng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thốngSIRS

Hội chứng đáp ứng viêm xảy ra với tất cả mọi lứa tuổi, giới tính, chủng tộc, từ trẻ em đến người trưởng thành và không có phân biệt dân tộc, giới tính.

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được định nghĩa khi có hai hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:

·Nhiệt độ > 38°C hoặc <36°C;

·Tần số tim > 90 lần /phút;

·Tần số thở > 20 lần /phút hoặc PaCO2 < 4.3 kPa;

·Bạch cầu > 12 x 10^9/l hoặc < 4 x 10^9/l hoặc > 10% bạch cầu non (dạng band);

·Glucose máu > 7,7 mmol/L không có bị đái đường;

·Thay đổi tình tạng tâm thần kinh mới.

Đối với hội chứng đáp ứng viêm toàn thânở trẻ em, tần số tim và nhịp thở tăng trên + 2SD (độ lệch chuẩn) so với giá trị bình thường theo tuổi;

·SIRS không đặc hiệu và có thể do thiếu máu, viêm, chấn thương, nhiễm trùng hoặc phối hợp nhiều tổn thương gây ra;

·Nhiễm trùng được xác định khi vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể tạo ra đáp ứng viêm hoặc sự xâm nhập vi sinh vật đó vào mô vốn bình thường là vô trùng.

·Vi khuẩn trong máu là sự hiện diện vi khuẩn trong máu, nhưng tình trạng này không phải luôn luôn dẫn đến SIRS hoặc nhiễm trùng huyết toàn thân;

·Nhiễm trùng toàn thân khi có SIRS và nguyên nhân là do nhiễm khuẩn (nghi ngờ hay xác định);

·Thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết hay dùng ở trên lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn dựa vào cấy máu hoặc nhuộm gram (máu, mủ, nước tiểu hoặc dịch cơ thể khác) hoặc dựa vào lâm sàng (khạc đàm mủ, tiểu mủ, tiêu chảy, vết bỏng có mủ…);

·Nhiễm trùng (huyết) toàn thân nặng phù hợp với tiêu chuẩn đã đề cập ở trên và kết hợp với rối loạn chức năng cơ quan, tưới máu kém, hoặc hạ huyết áp;

·Nhiễm trùng dẫn đến hạ huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm trên 40 mm Hg so với mức huyết áp ban đầu của bệnh nhân mà không do nguyên nhân khác gây hạ huyết áp;

·Bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn nếu có hạ huyết áp kéo dài và bất thường về tưới máu mặc dù đã bù dịch đầy đủ;

·Hội chứng suy chức năng đa tạng (MODS) là một tình trạng có các rối loạn sinh lý, trong đó chức năng cơ quan không duy trì được sự ổn định nội môi.

Đánh giá tuần tự suy chức năng các mô và cơ quan (Sequential Organ Failure Assessment-SOFA)

Hệ thống đánh giá 3 thành phần với:

·Huyết áp tâm thu < 100 mmHg;

·Nhịp thở cao nhất vượt quá 21;

·Thang điểm hôn mê Glasgow thấp nhất <15.

Mặc dù tính hợp lý của qSOFA vân còn hạn chế tong áp dụng tại các đơn vị ICU, song nó cũng đã tồn tại thực hành theo tiêu chuẩn SIRS để tiên đoán rối loạn chức năng các cơ quan trong các đơn vị không phải ICU và ER. Việc dùng thuốc vận mạch, thông khí cơ học và can thiệp điều trị tiến triển tại ICU giới hạn hiệu quả của qSOFA. Điều thú vị, Hague và cộng sự trong nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn SIRS ở khoa phẩu thuật tiêu hóa thì các bệnh nhân cũng tìm thấy một tiêu chuẩn hữu ích để xác định các biến chứng sau mổ.

(còn nữa) --> Tiếp theo Phần 2

1.Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55.

2.Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

3.Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6.

4.Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet. 2013 Mar 02;381(9868):774-5.

5.Fernando SM, Rochwerg B, Seely AJE. Clinical implications of the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). CMAJ. 2018 Sep 10;190(36):E1058-E1059.

6.Mayo Clinic Multiple organ dysfunction syndrome.

7.Gourd NM, Nikitas N. Multiple organ dysfunction syndrome. Journal of intensive care medicine. 2020 Dec;35(12):1564-75.

8.In the fast lane MODS Available from:https://litfl.com/multiple-organ-dysfunction-syndrome

9.Ausmed MODS Available from:https://www.ausmed.com/cpd/articles/multiple-organ-dysfunction-syndrome (accessed 28.2.2021)

10.RN e-Learning. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

Các nội dung khác »

---

• Phân tích nguyên nhân tử vong do sốt rét tại các vùng trọng điểm và giải pháp khắc phục ở tỉnh Đắc Lắc (05/07/2005)