Vien Sot ret Ky Sinh Trung - Con trung Quy Nhon

U nấm (Mycetoma)là một nhiễm trùng phát triển chậm mạn tính (chronic slow-growing infection) xuất phát điểm từ hoặc là thể tác nhân vi khuẩn (Actinomycetoma) hoặc do thể nấm (Eumycetoma). Đây là nhóm bệnh bị lãng quên hay đúng hơn là chưa được quan tâm và hiểu biết đầy đủ và nghiên cứu sâu. Nhiễm trùng thường bắt đầu từ bàn chân, có thể sau một vếtcắt cho phép vi khuẩn hoặc nấm đi vào từ trong đất hoặc phân của động vật (animal dung), sau đó có thể lan rộng đến các phần khác của cơ thể.

Thường u nấm phát triển chậm, lúc đầu không đau, phá hủy lớp mô dưới da. U nấm ảnh hưởng lên da, cơ và xương, gây tàn tật nghiêm trọng. Điều trị u nấm khó khăn, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân thấp và thường dẫn đến đoạn hay cắt cụt chi khi nhiễm trùng nặng và điều trị thất bại. Đặc biệt, chúng thường có tỷ lệ tái phát cao. Sự biế dạng và tàn tật khiến dẫn đến kỳ thị và phân biệt đối xử trong xã hội, đặt ra một gánh nặng cho cộng đồng và các dịch vụ y tế đi theo trong vùng đó bị ảnh hưởng. Trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi đặc biệt có nguy cơ.

Bệnh u nấm mycetoma (có thể dịch như thế chưa sát nghĩa vì có thể tác nhân tìm thấy là vi khuẩn hoặc nấm chứ không chỉ riêng nấm), là một bệnh nhiễm trùng u hạt mãn tính ở người và nhiều loài động vật nuôi do nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau. Gần đây, bệnh nấm này đã trở nên đáng lo ngại do sự xuất hiện của các vùng lưu hành mới, phát hiện các loài gây bệnh mới, sự thay đổi về dịch tễ học và số lượng ca bệnh ngày càng tăng. Tác nhân gây bệnh trong bệnh u nấm do nấm (Eumycetoma) dường như khác nhau ở người và động vật. Ví dụ, Madurella mycetomatis là loài phổ biến nhất ở người nhưng chỉ có hai trường hợp được báo cáo ở động vật. Trong khi ở động vật, tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là Pseudallescheria boydii.

Hình 1. Giả thuyết có thể về con đường nhiễm trùng u nấm.

Hiện tại,nhiều câu hỏi vẫn còn đặt ra về các bước khác nhau trong tiến trình phát triển bệnh mycetoma. Trước tiên, nó không được biết nơi nào có tác nhân gây bệnh đang có mặt. Ổ chứa tự nhiên của các tác nhân này ở đâu? Dù cả đất và xỉ phân đều có liên quan nhưng các hốc khác (niches) cũng có thể liên quan. Thứ 2, tác nhân gây bệnh nào thường đi vào sâu trong mô dưới da? Nó có thể đi thông qua con đường gai đâm (thorn prick) và biến chứng sau nhiều năm, hoặc thông qua một vector như các côn trùng chẳng hạn? Khi tác nhân gây bệnh đi vào trong các mô dưới da sẽ gây ra bệnh lý mycetoma ngay chưa hay cần phải có vai trò của vật chủ nữa? Liệu tình trạng miễn dịch, nền tảng di truyền hoặc đồng nhiễm trùng có tham gia vào hay đống vai trò trong quá trình phát triển bệnh mycetoma hoặc thậm chí kéo dài nhiễm trùng?

Bệnh mycetoma là một nhiễm trùng mạn tính tại chỗ, mưng mủ và nhiễm trùng hình thành u hạt gay biến dạng (deforming granulomatous infection) thường hay gặp ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Đây là một rố loạn tổ chức dưới da (subcutaneous tissue), da và xương, chủ yếu ở bàn chân và mu bàn chân, đặc trưng bởi tam chứng gồm sưng phồng tại chỗ, các đường xoang trong trong và bên dưới và sinh u hạt (TSUP_Triad of Swelling - Underlying sinus tracts - Production of grains/granules).

Về mặt dịch tễ cơ bản của bệnh mycetoma vẫn còn thiếu nhiều thông tin và gánh nặng bệnh này trên phạm vi toàn cầu vẫn chưa đầy đủ. Tuy nhiên, phần lớn ca bệnh tập trung và có liên quan đến cái gọi là Vành đai bệnh mycetoma” (‘mycetoma belt’) giữa 15 độ Nam và 30° độ Bắc và vành đai bệnh mycetoma được đặc trưng bởi khí hậu nóng, khô và mùa mưa trong thời gian ngắn. Khoảng 40% số camycetoma trên toàn cầu là do nấm.

Các nhân công và công nhân lao động đi chân đất không có công cụ và giày bảo vệ hoặc làm vườn, cây bonsai mà không có bảo hộ lao động là những đối tượng dễ có nguy cơ mắc mycetoma nhất.Theo góc nhìn toàn cầu, các bệnh truyền từ động vật sang người đã được biết đến trong nhiều thế kỷ và chiếm phần lớn các bệnh truyền nhiễm mới nổi và tái nổi trên toàn thế giới. Đương nhiên, những người có nguy cơ mắc các bệnh truyền từ động vật sang người cao nhất bao gồm những người làm các nghề tiếp xúc với động vật hoặc sản phẩm từ động vật như bác sĩ thú y và nhân viên thú y. Thú cưng trong nhà cũng có thể là nguồn gây bệnh truyền từ động vật sang người. Tuy nhiên, bệnh u nấm mycetoma là bệnh của người và nhiều loài động vật nuôi do các tác nhân gây bệnh khác nhau gây ra. Bệnh thường gặp ở người làm vườn, nông dân hoặc những người tiếp xúc với cây trồng và đất ở môi trường tự nhiên, nơi nấm có thể tồn tại trong các vật chất hữu cơ. Mặt khác, sự hiện diện của nhiễm u nấm ở động vật cho thấy mycetoma là một bệnh không phụ thuộc vào nghề nghiệp và do đó được coi là bệnh nấm “do cấy ghép” gây ra bởi các loài nấm sắc tố (dematiaceous fungi) và xạ khuẩn (actinomycetes), thường ảnh hưởng đến da, ở lớp dưới dưới da, mô và xương.

Hơn nữa, việc công nhận bệnh u nấm “mycetoma” là một bệnh bị lãng quên (NTDs) có tác động kinh tế xã hội, đến sự phát triển của đất nước đã cản trở việc xác định các yếu tố và các nhóm đối tượng nguy cơ. Hiện tại, những tiến bộ trong y văn về u nấm mycetoma ở động vật - một bệnh do nấm và vi khuẩn môi trường gây ra trên toàn thế giới, đồng thời thảo luận về những điểm góp phần khiến u nấm mycetoma vẫn được coi là một bệnh bị lãng quên cũng như sự phát triển và khía cạnh dịch tễ học của quá trình điều trị bằng thuốc kháng nấm ở động vật cũng sẽ được thảo luận là cần thiết.

Hình 3. Vành đai Mycetoma trình diễn theo số ca bệnh cáo cáo đến Tổ chức Y tế thế giới

Bệnh u nấm mycetoma có thể do nấm (Eumycetoma) hoặc vi khuẩn (Actinomycetoma) gây ra với các biểu hiện lâm sàng tương tự nhau. Nhiều tác nhân gây bệnh nấm và vi khuẩn của bệnh u nấm mycetoma ở người đã được báo cáo trong y văn, thuộc về một loạt các chi không liên quan. Actinomyetoma có thể do các tác nhân hiếu khí xâm nhập vào cơ thể người qua chấn thương. Các tác nhân chủ yếu nhất là Streptomyces somaliensis, Actinomadura madurae; Actinomadura pelletieri, Nocardia (N. brasiliensis; N. asteroides; N. otitidis-caviarum; N. transvalensis).

Khoảng 50% bệnh u nấm mycetoma là do nấm eumycetoma gây ra. Các loài có sắc tố melanin (có đốm đen) gây ra eumycetoma hạt đen trên toàn thế giới thuộc về ít nhất hai bộ khác nhau của ascomycetes: Sordariales, Pleosporales và Chaetothyriales và các loài phổ biến nhất là Madurella mycetomatis (70% trường hợp), (cũng như các loài liên quan M. pseudomycetomatis, M. fahalii và M. Tropicana). Các tác nhân gây bệnh khác bao gồm Falciformispora senegalensis và Trematosphaeria grisea. Hiếm khi, Exophiala jeanselmei, Medicopsis romeroi, Phialophora verrucosa và Chaetomium atrobrunneum có thể gây ra eumycetoma.

Bệnh u nấm mycetoma ở động vật trong nhà, bao gồm chó, mèo và ngựa, được báo cáo chủ yếu ở Bắc Mỹ, các vùng phía nam của Mỹ, Nam Phi, Vương quốc Anh và Úc, nhưng với số lượng ít hơn nhiều, do đó cho thấy rằng u nấm mycetoma, ở cả động vật và người, chủ yếu là bệnh ở vùng cận nhiệt đới hoặc nhiệt đới. Các tác nhân gây bệnh ở eumycetoma dường như khác nhau ở người và động vật. Ví dụ, Madurella mycetomatisa là loài phổ biến nhất ở người, nhưng chỉ có hai trường hợp được báo cáo ở động vật.

Trong khi ở động vật, các tác nhân phổ biến nhất là Pseudallescheria boydii, tương tự như u nấm mycetoma ở người ở Mỹ và Bắc Mỹ, thường do Pseudallescheria gây ra. Tiếp theo là Curvularia geniculata, Curvularia verruculosa, Drechslera spicifera,Bipolaris spicifera, Scedosporium apiospermum, Aspergillus verruculosa, Aspergillus terreus, Phialophora oxyspora và Madurella mycetomatis.

Hình 4. Một hình ảnh điển hình nói lên hậu quả của bệnh Mycetoma ở người cần được quan tâm và không nên quên lãng
Nguồn: DNDi2

Mặt khác, các báo cáo về actinomycetoma tương đối hiếm. Actinomycetales là vi khuẩn dạng sợi phân nhánh, gram dương. Chúng phát triển trong điều kiện kỵ khí/vi hiếu khí (loài Actinomyces) hoặc hiếu khí (loài Nocardia, Dermatophilus congolensis, Streptomyces griseus).

Tất cả các chi có thể gây ra các u hạt mủ, mãn tính, có đặc trưng là hình thành áp xe và xơ hóa rõ rệt, thường không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thông thường. Các hạt nhuộm màu xanh đậm với hematoxylin xuất hiện trong các ổ áp xe, và với các vết nhuộm vi khuẩn đặc biệt, có thể nhìn thấy các cụm dày đặc của các sinh vật dạng sợi, phân nhánh, mịn bên trong các hạt. Điều quan trọng là phải phân biệt actinomycetoma với bệnh nấm actinomycosis và nocardiosis.

Bệnh nấm actinomycosis là một bệnh mạn tính, có mủ do một loại vi khuẩn dạng sợi, phân nhánh, kỵ khí, gram dương, không kháng axit (non-acid-fast) gây ra. Vết thương có đặc trưng là sự hiện diện của các hạt, thường được gọi là "hạt lưu huỳnh"(sulfur granules), chứa vi khuẩn. Có hai loài được biết đến là gây ra bệnh này, đó là Actinomyces israelii và Actinomyces bovis.

Hình 5. Đường lây truyền u nấm mycetoma ở người và động vật

Khả năng lây truyền giữa các loài khác nhau có liên quan về mặt lâm sàng được khám phá dựa trên dữ liệu đánh giá tài liệu y văn.

(A) Nocardia otitidiscaviarum và Nocardia brasiliensis có liên quan đến các dịch bệnh lớn ở động vật trong quá trình lây truyền ngang ở động vật (mũi tên màu xanh da trời). Đây không phải là mối liên quan giữa vật chủ duy nhất, vì Nocardia africana cũng có thể lây nhiễm cho mèo nhưng với tần suất thấp hơn. U nấm mycetoma do mèo mang có thể lây truyền sang người (bệnh lây truyền từ động vật sang người) thông qua vết cào và cắn sâu (mũi tên màu đỏ). Mối đe dọa lây truyền mầm bệnh giữa các loài (mũi tên màu xanh và đỏ) đặt ra nguy cơ dịch bệnh lớn đối với người ở các vùng lưu hành cao.

(B) Theo đường lây truyền nấm hoại sinh (đường đi cổ điển), sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh u nấm mycetoma trong tự nhiên có thể dẫn đến sự ghi chép trong hồ sơ lưu hành bệnh, với sự dao động về số lần lây truyền. Tuy nhiên, các bệnh nhiễm trùng vẫn ở gần mức cơ sở theo thời gian.

(C) Ở đường lây truyền thay thế, việc truyền bệnh do mèo qua vết cào sâu rất hiệu quả trong quá trình lây truyền ngang ở động vật và trong quá trình lây truyền bệnh truyền từ động vật sang người, làm cho nhiều cá thể có nguy cơ mắc bệnh u nấm mycetoma.

Hai loài này không có tính chuyên biệt với vật chủ (host specific), nhưng Actinomyces israelii được tìm thấy thường xuyên nhất ở người và Actinomyces bovis ở động vật nuôi, đặc biệt là gia súc. Một loài thứ ba, được gọi là Actinomyces baudeti, đã được phân lập từ chó và mèo. Các vị trí thường bị ảnh hưởng ở người là vùng đầu-cổ, ngực và bụng, trong khi "hàm lumpy" là hội chứng thường gặp ở gia súc. Ở lợn, vi khuẩn gây viêm vú (mastitis) và ở ngựa, nó liên quan đến bệnh "poll evil” (viêm sưng đỉnh đầu sau 2 tai) và "fistulous wither” (viêm u vai gây ra đường rò)". Ở chó, các dạng da, ngực và bụng là phổ biến nhất.

Hình 6. U nấm với biểu hiện bàn chân Madura (Madura Foot - mycetoma pedis)

Nocardiosis là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, mạn tính, có mủ hoặc u hạt. Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram dương, kháng axit (acid-fast), nhưng không nhuộm với Hematoxylin (H) và Eosin (E). Nó là xạ khuẩn hiếu khí, không có vỏ nang, không di động, và không phân bào, bao gồm các sợi nấm dạng sợi có hạt, mảnh, mỏng manh, dễ đứt có đường kính 1μm hoặc nhỏ hơn. Vi sinh vật này tồn tại trong môi trường như một loài hoại sinh và đã được phân lập từ đất, nước, không khí, bụi và thực vật đang phân hủy.