Giới thiệu

Viêm da do Demodex spp. là một rối loạn da thường gặp ở người do ngoại ký sinh trùng Demodex spp. ký sinh ở trong nang lông, nang tóc, các tuyến bã với mật độ lớn và khi đó có thể mất cân bằng miễn dịch da niêm mạc. Qua nghiên cứu trên toàn cầu, đến nay có ít nhất 140 loài Demodex spp. được phát hiện, trong đó hai loài Demodex spp. gây bệnh trên người phổ biến là Demodex folliculorum và Demodex brevis. Nhiễm trùng Demodex spp. thông qua lây qua đường tiếp xúc trực tiếp hoặc có thể là do bụi có chứa trứng bám vào da, hoặc một nhóm người sử dụng đồ dùng chung, hôn nhau, dùng khăn mặt, quần áo, mỹ phẩm và các yếu tố thuận lợi khác như da người bệnh tiết bã nhờn nhiều, da mặt bẩn do trong môi trường khói bụi nhiều, thương tích xây sát trên da niêm mạc, môi trường có độ ẩm cao, hiệu ứng thuốc bôi có thành phần corticoides dùng dài ngày. Demodex spp. có thể làm tổn hại nặng ở da mặt. Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên và trên cơ địa có hệ miễn dịch suy yếu.

Vị trí ký sinh của Demodex spp. trên người có thể gặp nhiều nhất ở mặt, da đầu, ngực, đặc biệt ở mũi, trán, cằm và má, hai bên cánh mũi, lông mi, lông mày, má, cằm, râu, trán, thái dương, quanh miệng, rãnh mũi má, ống tai ngoài vì các vùng này thích hợp nhất để chúng sống, sinh sản và là nơi có nhiệt độ thuận lợi nhất cho sự phát triển, gây hậu quả viêm da, viêm mi và rụng lông, rụng tóc, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ cho người bệnh. Bệnh không khó chẩn đoán, nhưng biểu hiện lâm sàng đa dạng sẽ dễ chẩn đoán nhầm với các viêm da khác.

Việc điều trị hiện có nhiều phác đồ sử dụng với các thuốc khác nhau dưới các dạng chế phẩm đường uống và thoa/ bôi như: Đường uống đơn thuần metronidazole hay ivermectin liều thấp dài ngày và lặp lại hoặc liều cao ngắn ngày, hay đường uống phối hợp cả hai loại metronidazole và ivermectin liều thấp, rút ngắn liệu trình và giảm tần số lắp lại; phác đồ đơn uống đơn thuần một thuốc metronidazolehay ivermectin kết hợp thuốc thoa kem hay nhũ dịch metronidazolehay ivermectin; phác đồ chỉ có dung dịch, kem, nhũ dịch metronidazole hay ivermectin đơn thuần với nhiều nồng độ khác nhau 0,5%, 0,75%, 1% hay 2% thoa ngoài. Hiệu quả và tỷ ệ chữa khỏi, tái phát trên các nhóm người bệnh khác nhau cũng đã được nhiều nhà nghiên cứu báo cáo.

Từ những năm 1980-2010, hầu hết nghiên cứu chỉ đánh giá hiệu quả một thuốc đơn thuần đường uống hay thoa, nên dẫn đến việc điều trị kéo dài thành nhiều đợt thuốc, dễ tái phát và tốn nhiều chi phí cho người bệnh. Kể từ năm 2010 đến nay, một số nghiên cứu phối hợp đa thuốc đa đường dùng, kể cả dùng cả các chế phẩm chăm sóc da bổ sung để điều trị người bệnh viêm da do Demodex spp. có hiệu quả khác nhau.

Một số nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêm da do Demodex spp.

Nghiên cứu của Đặng Thu Hương và cộng sự (2005) về đặc điểm lâm sàng, các chủng gây bệnh và kết quả điều trị viêm da do Demodex spp. tại Viện Da liễu Việt Nam cho thấy tỷ lệ viêm da do Demodex spp. chiếm 0,16% trong cơ cấu tổng số người bệnh đến khám bệnh da liễu chung tại Viện.

Nhóm tuổi thường nhiễm Demodex spp. cao nhất là 20 - 29 tuổi (32,8%) và nhóm tuổi 40 - 49 tuổi (31,1%). Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng Demodex spp. ở nữ 68,5% cao hơn nam (22,8%) theo tỷ số 2,2/1, người bệnh phần lớn sống ở vùng thành thị cao hơn khu vực nông thôn (77% so với 23%), thói quen dùng thuốc thoa tại chỗ có chứa thành phần corticoides có bị nhiễm Demodex spp. lên đến 97,5% cao hơn so với nhóm không dùng thuốc thoa có corticoides (2,5%). Thể lâm sàng viêm da do Demodex spp. hay gặp nhất là viêm nang lông dạng vảy phấn (58,9%), viêm da dạng trứng cá đỏ (40%).

Tỷ lệ chữa khỏi hoàn toàn khi dùng metronidazole dạng kem nhũ dịch thoa 1% trên da ở nhóm 30 người bệnh có viêm da do Demodex spp. chỉ đạt 53,3%.

Karincaoglu và cộng sự (2004) nghiên cứu sự hiện diện của D. folliculorum ở người bệnh đến khám với các triệu chứng không đặc hiệu như ngứa mặt có hoặc không có ban đỏ, tổn thương dạng viêm da tiết bã hoặc viêm da quanh miệng, tổn thương mụn mủ và biểu hiện lâm sàng giống mụn trứng cá mà không dãn mao mạch hoặc thường đỏ bừng mặt, 28 bệnh nhân (87,5%) là nữ và 4 nam (12,5%) và 33 đối tượng khỏe mạnh phù hợp với lứa tuổi và giới tính đã tham gia vào nghiên cứu này. D. folliculorum được thấy ở các vị trí tổn thương trên da bằng phương pháp xét nghiệm sinh thiết bề mặt da tiêu chuẩn.

Theo nghiên cứu này, tác giả cũng đã áp dụng tiêu chuẩn nếu phát hiện ≥ 5 con Demodex spp./cm² được đánh giá Demodex spp. là tác nhân gây bệnh. Để điều trị, các bác sỹ đã chỉ định kem permethrine 5% được thoa, bôi hai lần mỗi ngày trong 15 - 30 ngày.

Hình 1. Xét nghiệm nang lông mi nhiễm Demodex spp. có cách riêng và mật độ thường tính thấp
hơn so với sinh thiết da tiêu chuẩn ở da thương tổn

Các triệu chứng lâm sàng của người bệnh được phân thành các nhóm lâm sàng và được đánh giá là ngứa mặt ở 2 bệnh nhân (6,3%), ban đỏ và ngứa không đặc hiệu ở 21 bệnh nhân (65,6%), ban đỏ và tổn thương vảy da ở 3 bệnh nhân (9,4%), dạng mụn trứng cá ở 3 bệnh nhân (9,4%), tổn thương sẩn mủ ở 1 bệnh nhân (3,1%), bệnh trứng cá đỏ ở 1 bệnh nhân (3,1%) và viêm da quanh miệng ở 1 ca (3,3%), mật độ D. folliculorum được xác định là ≥ 5/cm² trong tất cả tổn thương lâm sàng. Sự lành bệnh lâm sàng đáng kể và mật độ D. folliculorum< 5/cm² đã được xác định ở tất cả trừ hai người bệnh sau khi điều trị. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự có mặt D. folliculorum với các triệu chứng khác với các dạng cổ điển không phải là hiếm. D đó, nhóm nghiên cứu khuyên nên xét nghiệm D. folliculorum ở những người bệnh có biểu hiện viêm da không điển hình như ngứa mặt, ngứa kèm ban đỏ không đặc hiệu, ngứa và tổn thương vảy dạng không đặc hiệu và tổn thương dạng mụn trứng cá.

Forton F và cộng sự (2005) nghiên cứu về dịch tễ học và ý nghĩa trong thực hành da liễu hàng ngày đã thực hiện một nghiên cứu dịch tễ học tiềm năng trên 10 bác sĩ da liễu. Mật độ Demodex spp. cao được xác nhận bằng sinh thiết bề mặt da tiêu chuẩn. Kết quả cho thấy trong số 4372 người sàng lọc chẩn đoán, trong đó 115 chẩn đoán là viêm da do Demodex spp., được thu thập trong số 3213 người bệnh. Viêm da do Demodex spp. là chẩn đoán thường gặp thứ 9. Mỗi bác sĩ da liễu quan sát thấy trung bình 2,4 Demodex spp. một tuần. Tỷ lệ viêm da do Demodex spp. rất khác nhau tùy theo bác sĩ da liễu. Tổng trạng tốt ở 110 người bệnh, chỉ có 3 người bị suy giảm miễn dịch. Triệu chứng thường gặp nhất là vảy da (71%) và giãn mao mạch (63%).

Mật độ Demodex spp. trung bình ở bệnh vảy phấn nang cao hơn (61 con Demodex spp./cm²) so với nhóm trứng cá đỏ (36 con Demodex spp./cm²); 42 bệnh nhân bị trứng cá đỏ có Demodex spp. cao, 6 ca có Demodex spp. thấp.

Hình 2. Sinh thiết da tiêu chuẩn phát hiện, chẩn đoán viêm da do Demodex spp.

Okyay P và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 102 sinh viên mắc viêm da tại Học viện Da liễu và Hoa liễu Châu Âucho thấy 78,4% nữ và 21,6% nam trong nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,01 ± 1,90 tuổi (18-27 tuổi). Tỷ lệ nhiễm D. folliculorum chung ở mặt là 34,8%. Số lượng D. folliculorum trung bình lần lượt là 1,41 ± 1,82/ cm² đối với mặt, 1,45 ± 2,09/ cm² đối với phụ nữ và 1,30 ± 1,08/cm² đối với nam giới, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các vị trí khác nhau trên da mặt.Không tìm thấy mối liên quan nào giữa sự hiện diện D. folliculorum và các yếu tố nguy cơ đã được kiểm tra, ngoại trừ việc uống rượu. Tỷ lệ nhiễm D. folliculorum là 55,6% (n = 10) ở người dùng rượu, trong khi tỷ lệ này là 26,5% (n = 18) ở nhóm còn lại. Tỷ lệ nhiễm D. folliculorum không khác biệt giữa nhóm có và không có mụn trứng cá (20,7% và 38,6%). Không có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ nhiễm D. folliculorum và các loại mụn trứng cá. Số lượng D. folliculorum trung bình là 0,67 ± 1,54/ cm² ở nhóm không có mụn trứng cá và 0,19 ± 0,45/ cm² ở nhóm không có mụn trứng cá. Dù D. folliculorum phổ biến hơn ở vùng da tiết bã nhờn (35,3%) so với người bệnh có vùng da bình thường và da khô (28,6%), sự khác biệt không có ý nghĩa. Không có mối tương quan giữa số lượng Demodex spp. và số lượng tổn thương do mụn khác nhau (r = –0,176, P = 0,105 đối với mụn trứng cá, r = − 0,124, P = 0,256 đối với mụn mủ).

D. folliculorum là loài ký sinh trùng phổ biến ở các tuyến bã nhờn ở người, ở các tuyến bã nhờn ở mặt (hoặc dễ bị mụn trứng cá), cũng như ở mí mắt, tai ngoài hoặc núm vú. Trong nghiên cứu này, vùng má là nơi nhiễm D. folliculorum nặng nhất và cằm là nơi ít bị nhiễm nhất. Các yếu tố rủi ro có thể làm tăng lây truyền như điều kiện sống đông đúc và các thói quen vệ sinh và thẩm mỹ hàng ngày như rửa mặt và sử dụng kem dưỡng da mặt đã được đánh giá và không quan sát thấy tác động đáng kể nào. Đến này, tất cả yếu tố liên quan đến sự hiện diện của D. folliculorum vẫn chưa được biết, không có yếu tố nguy cơ nào được tìm ra, ngoài việc uống rượu được phát hiện có liên quan đến tỷ lệ nhiễm D. folliculorum.

Nghiên cứu của Huỳnh Văn Bá và cộng sự (2009) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá đỏ có bôi/ thoa chế phẩm có chứa corticoids cho thấy viêm da do Demodex spp. chiếm 23,2%. Tỷ lệ mụn mủ 96% ở nhóm mụn trứng cá có thoa corticoids nhiễm Demodex spp. cao hơn so với nhóm không dùng chế phẩm có corticoides (53,4%). Tỷ lệ nam cao hơn so với nữ trong viêm da do Demodex spp. (54% và 46%). Vị trí tổn thương thường gặp là vùng má, hai bên cánh mũi (96,0%), vùng trán (96,0%), vùng cằm, quanh miệng (79,3%). Phần lớn bệnh nhân có mức độ tổn thương nhẹ và trung bình chiếm 92,7%. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh viêm da có Demodex spp. là nhóm người bệnh trên 20 tuổi và nghề nghiệp lao động.

Nghiên cứu của Hà Nguyên Phương Anh và cộng sự (2009) về tình hình mắc bệnh và đặc điểm lâm sàng người bệnh viêm da do Demodex spp. tại Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng cho thấy nhóm 15-40 tuổi có tỷ lệ mắc 73,3%, nữ 93,3%, nam 6,7%, nhóm có thói quen dùng thuốc thoa tại chỗ nhiễm Demodex spp. (13,21%), cao hơn so với nhóm không dùng thuốc thoa tại chỗ (7,55%). 85% thể bệnh viêm nang lông dạng vảy phấn, 15% dạng trứng cá đỏ, 100% người có triệu chứng ngứa, châm chích, 98% da khô, 64,7% có nút sừng ở nang lông; 51,67% số ca mật độ Demodex spp. từ 5-10 con/vi trường; 35% số ca mật độ từ 10-20 con/vi trường và 13,33% số ca có mật độ > 20 con/ vi trường.

Nghiên cứu của Zhao Y.E và cộng sự (2010). Để xác định các đặc điểm nhân khẩu xã hội và yếu tố nguy cơ lây nhiễm Demodex spp., 756 học sinh từ 13 - 22 tuổi ở Tây An, Trung Quốc đã được lấy mẫu cho nghiên cứu cắt ngang tại trường học. Demodex được kiểm tra bằng phương pháp dán giấy bóng kính. Kết quả cho thấy tổng tỷ lệ phát hiện của Demodex là 67,6%. Học sinh trên 18 tuổi có tỷ lệ nhiễm Demodex spp. cao gấp 22,1 lần so với học sinh dưới 16 tuổi và học sinh từ 16 - 18 tuổi có tỷ lệ nhiễm Demodex spp. cao gấp 2,1 lần so với học sinh từ 13 - 15 tuổi.

Tỷ lệ nhiễm Demodex spp. đối với loại da dầu hoặc loại da hỗn hợp là 2,1 lần so với loại da khô hoặc da trung tính. Những học sinh mắc bệnh về da mặt có nguy cơ bị nhiễm Demodex spp. cao gấp 3 lần so với những học sinh không mắc. Tỷ lệ bắt đầu học sinh mắc bệnh da liễu ở mặt tăng song song với việc số lượng Demodex spp. ngày càng tăng. Người ta kết luận rằng tỷ lệ nhiễm Demodex spp. tăng theo độ tuổi và Demodex spp. xuất hiện ở hầu hết người trưởng thành. Tăng sản bã nhờn ở da dầu hoặc da hỗn hợp dường như tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển Demodex spp. Nhiễm Demodex spp. có thể liên quan đến mụn trứng cá. phương pháp dán giấy bóng là một cách lấy mẫu tốt cho các nghiên cứu về mức độ phổ biến của Demodex spp.

Nghiên cứu của Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2013) trên người bệnh có tổn thương viêm da mặt nghi d ký sinh trùng tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn có tỷ lệ nhiễm Demodex spp. là 75,6%. Tỷ lệ nhiễm Demodex spp. ở nữ 74,6% và nam 25,4%, tỷ số nhiễm nữ/nam là 2,2/1; người bệnh đang sống và làm việc ở nông thôn là 24,6%, ở thành thị là 73,7%, khu vực miền núi là 1,7%. Nhiễm Demodex spp. ở nhóm người bệnh có liên quan đến tiền sử gia đình có người mắc Demodex spp. trước đó là 21,19%.

Karaman U và cộng sự (2014) nghiên cứu dịch tễ bệnh Demodex ở sinh viên sống trong ký túc xá tại thành phố Ordu, Turkey trên 300 nam và nữ sinh viên đại học đang ở trong ký túc xá. Phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên bằng cách sinh thiết da bề mặt tiêu chuẩn từ bệnh nhân. Các mẫu được nhúng vào dung dịch gắn Entellan và được kiểm tra dưới kính hiển vi quang học. Kết quả, các mẫu được lấy từ 300 sinh viên đại học (170 nam và 130 nữ) trong độ tuổi từ 18 - 30 có 110 sinh viên (37%) trong số họ đã tìm thấy Demodex spp. Không có sự khác biệt đáng kể nào giữa giới tính, tuổi tác, loại da hoặc cách chăm sóc da với tỷ lệ nhiễm Demodex spp.

Thói quen sử dụng thuốc thoa tại chỗ nhiễm Demodex spp. (83,8%), cao hơn so với nhóm không sử dụng thuốc thoa tại chỗ và sự khác biệt có ý nghĩa. Nghiên cứu còn cho thấy nhiễm Demodex spp. liên quan với tần suất rửa mặt 0 lần/ngày (80%), thỉnh thoảng rửa (95,2%), rửa 1 lần/ ngày (86,8%) và rửa 2 lần mỗi ngày (77,5%), thường xuyên rửa mặt (95%), sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05).

Nghiên cứu của Enginyurt O (2015) ở Malatya, Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy thấy nhiễmDemodex spp. theo nghề nghiệp nội trợ (61,7%%), nghề khác (55,9%), sự khác biệt này không có ý nghĩa (p>0,05); gia đình có đông người chung sống thì tỷ lệ nhiễm Demodex spp. cao hơn (67,%) so với gia đình ít người (59,3%), sự khác biệt này không có ý nghĩa.­­­

Nghiên cứu của Huỳnh Bạch Cúc và cộng sự (2016) về tình hình nhiễm vi nấm và Demodex spp. trên người bệnh mụn trứng cá tuổi trưởng thành đến khám tại Bệnh viện Da liễu Cần Thơ 2014-2015, có tỷ lệ nhiễm Demodex spp. là 26%, nhóm tuổi từ 18 - 25 tuổi có tỷ lệ nhiễm 69,9% cao hơn nhóm trên 25 tuổi là 37,1%, tỷ lệ mức độ viêm da nhẹ-trung bình chiếm ưu thế so với nhóm viêm da nặng, triệu chứng lâm sàng chiếm ưu thế ở bệnh nhân mụn trứng cá là biểu hiện ngứa 73,7%, sang thương cơ bản là sẩn vàmụn mủ với tỉ lệ lần lượt là 38,9% và 48,4%.Nghiên cứu của Trần Đình Trung và cộng sự (2017) về tỷ lệ nhiễm Demodex spp. và các yếu tố liên quan ở phụ nữ trưởng thành đang sống tại thành phố Đà Nẵng khám tại Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng cho thấy vùng má là vị trí hay gặp nhất (35,7%), vùng trán (14,1%), người dùng sữa rửa mặt nhiễm Demodex spp.cao hơn (39,9%) so với người không sử dụng mỹ phẩm rửa mặt (29,6%).

Nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Nhụy và cộng sự (2017) về viêm da do Demodex spp. ở nữ giới 18-60 tuổi tại thành phố Quy Nhơn, tỉnh Bình Định, xác định tỷ lệ nhiễm 56,2%, mật độ Demodex spp. từ 1-4/ vi trường chiếm 43% và tỷ lệ viêm da do Demodex spp. chiếm tỷ lệ 23,6%. Trong đó, nhóm tuổi 41 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất (61,6%),nhóm nghề nghiệp chủ yếu là công nhân (67,3%), cán bộ làm văn phòng(59%), thói quen dùngthuốc thoa tại chỗ nhiễm Demodex spp. (69,6%) cao hơn so với nhóm không dùng (55,2%), da nhờn nhiễm Demodex spp. chiếm tỷ lệ cao nhất (61,2%), da hỗn hợp (58,8%), da bình thường chiếm thấp nhất (51,4%); thói quen sử dụng chung khăn nhiễm Demodex spp. là 62,8%, cao hơn so với nhóm không sử dụng chung khăn (54,9%). Tổn thương hay gặp nhất là sẩn đỏ (82,1%), dát đỏ (78,3%), vảy da (30,2%); vị trí hay gặp nhất là má (98,1%), rãnh mũi má (85,8%) và trán (76,4%).

Nghiên cứu của Jun C.H (2017), xác định mật độ ký sinh trùng Demodex spp. bằng sinh thiết bề mặt da tiêu chuẩn và kiểm tra dưới kính hiển vi trực tiếp cũng như mối liên quan giữa chúng với các loại lâm sàng và mô hình phân bố thường được sử dụng để xác định mật độ Demodex spp. Hồ sơ bệnh án của 35 người bệnh được chẩn đoán mắc viêm da do Demodex spp. trong khoảng thời gian 2011-2015 đã được hồi cứu. Viêm da do Demodex spp. được phân loại theo thể lâm sàng (loại vảy nến, trứng cá đỏ, mụn trứng cá và viêm quanh miệng) và ba kiểu phân bố (kiểu lan tỏa, kiểu vùng chữ U và kiểu vùng chữ T). Hai mẫu, một mẫu cho sinh thiết da tiêu chuẩn và một mẫu soi dưới kính hiển vi, được lấy từ tổn thương của mỗi người bệnh.

Kết quả thấy ở tất cả người bệnh, mật độ Demodex spp. trung bình > 5/ cm² của soi kính hiển vi (lần lượt là 14,5 ± 3,3; 80%) đều cao hơn so với sinh thiết da tiêu chuẩn (lần lượt là 5,5 ± 1,3; 37,1%). Xét về loại lâm sàng, đối với loại trứng cá đỏ, mật độ Demodex spp. trung bình và tỷ lệ có mật độ cao khi soi kính lần lượt là 12,4 ± 3,5 và 84,6%, cao hơn đáng kể so với phương pháp xác định bằng sinh thiết da tiểu chuẩn (3,6 ± 1,2; 23,1%; p <0,05). Xét về mô hình phân bố, đối với mô hình phân tán, mật độ Demodex spp. trung bình và tỷ lệ ca có mật độ cao theo phương pháp soi dưới kính hiển vi (tương ứng 17,5 ± 3,7; 100%) cao hơn đáng kể so với xác định bằng phương pháp sinh thiết chuẩn (6,0 ± 2,7; 26,7%).

Nghiên cứu của Zhong J và cộng sự (2019) trên lông mi được lấy từ 1680 người bệnh mắc viêm bờ mi và 1700 người đối chứng khỏe mạnh ở Trung Quốc từ 2015 - 2017 cho thấy tuổi người bệnh trung bình lần lượt là 42,93 ± 16,52 (3-88) và 39,4 ± 13,6 (7-81) tuổi ở nhóm bệnh viêm bờ mi và nhóm đối chứng khỏe mạnh. Ở nhóm có viêm bờ mi và nhóm khỏe mạnh, tỷ lệ dương tính với D. folliculorum lần lượt là 27,92% và 8,47%, trong khi tỷ lệ dương tính với D. brevis lần lượt là 31,67% và 6,65%. Trong nhóm có viêm bờ mi, tỷ lệ nhiễm D. brevis cao hơn D. folliculorum, bất kể ở nữ (33,65% so với 29,01%) hay nam (28,54% so với 23,88%) trong nhóm có viêm bờ mi. Hơn nữa, số lượng D. folliculorum và D brevis có mối tương quan đáng kể với tuổi, cả trẻ em và người bệnh cao tuổi, cũng như mức độ nghiêm trọng tắc nghẽn mí mắt (p<0,05).

Các nội dung khác »

---

• Phân tích nguyên nhân tử vong do sốt rét tại các vùng trọng điểm và giải pháp khắc phục ở tỉnh Đắc Lắc (05/07/2005)