|
Phần 1. Cập nhật Hướng dẫn Tổ chức Y tế Thế giới về điều trị dự phòng bệnh giun lươn giảm gánh nặng bệnh tật ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng (còn nữa)
Tiến sĩ Jérôme Salomon, trợ lý Tổng giám đốc phụ trách Bệnh truyền nhiễm và không lây nhiễm của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cho biết Hướng dẫn này là một bước quan trọng hướng tới việc giải quyết gánh nặng của bệnh giun lươn Strongyloides stercoralis, nên ông kêu gọi mọi người lưu ý các khuyến nghị và phương thức hoạt động của hướng dẫn này. Bệnh do giun lươn ở người là một bệnh ký sinh trùng mãn tính do nhiễm Strongyloides stercoralis, một loại giun truyền qua đất hoặc đường tiêu hóa (hiếm hơn), ước tính lây nhiễm cho 300 - 600 triệu người trên toàn cầu, đây là căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên (NTD- Neglected Tropical Disease) đang lưu hành trên toàn cầu, chủ yếu ở các nước trong khu vực Đông Nam Á, Châu Phi và Tây Thái Bình Dương và ở Nam và Trung Mỹ. Bệnh giun lươn có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, không đặc hiệu, các triệu chứng thường gặp như tiêu chảy, đau bụng và nổi mề đay (hay gọi là tam chứng) và một biến chứng hiếm gặp là hội chứng tăng nhiễm với bệnh giun lươn lan tỏa (complication of hyperinfection with disseminated disease) nhưng có thể gây tử vong. Biến chứng đáng sợ của bệnh giun lươn là nhiễm trùng lan tỏa có thể xảy ra ở những người suy giảm suy giảm miễn dịch như nhiễm virus human T-cell lymphotropic virus type 1 (TCLVT-1) và các bệnh lý ác tính khác, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như steroids, thuốc chống ung thư, các biến chứng này có tỷ lệ tử vong ước tính > 60%. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho nhiễm S. stercoralis mãn tính là sử dụng thuốc ivermectin đường uống. Trong những năm gần đây, Bộ Y tế các quốc gia có lưu hành bệnh giun lươn liên hệ xin Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới về cách giải quyết căn bệnh này như một vấn đề sức khỏe cộng đồng, nhưng hiện tại TCYTTG chưa có hướng dẫn nào cụ thể. Nhận thấy trong một số trường hợp,các chương trình sử dụng thuốc trên cộng đồng như áp dụng phương thức điều trị hàng loạt (MDA-Mass Drug Administration) quy mô lớn với thuốc ivermectin (IVM) đang được tiến hành để kiểm soát bệnh giun chỉ bạch huyết và bệnh giun chỉ châu Phi onchocerciasis. 
Hình 1. Ấu trùng Strongyloides stercoralisnhuộm với dung dịch lugol 400X.
A) Ấu trùng Rhabditform có thể nìn thấy phần xung quanh sinh dục (khung vuông) và ống miệng ngắn (mũi tên).
B) Ấu trùng Filariform thấy thực quản nối với ruột ở giữa ấu trùng (tỷ số 1:1).
Các chương trình này đã chứng minh được sự giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng S. stercoralis, cho thấy rằng hóa trị liệu phòng ngừa có thể là một chiến lược y tế công cộng tiềm năng ở những khu vực lưu hành bệnh giun lươn. Hơn nữa, các bằng sáng chế thứ cấp cho IVM hiện đã hết hạn, dẫn đến việc sản xuất IVM được TCYTTG tiền thẩm định vào năm 2020 và 2021 với mức giá ưu đãi để sử dụng cho sức khỏe cộng đồng. Năm 2021, TCYTTG đã công bố Lộ trình Hướng dẫn Chiến lược toàn cầu và các mục tiêu cho các căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên (NTDs) giai đoạn từ năm 2021 đến năm 2030. Chiến lược Toàn cầu này nêu rõ nhu cầu hướng dẫn chính thức về việc có nên khuyến nghị hóa dự phòng chống bệnh giun lươn hay không và tạo cơ hội để tích hợp các chương trình kiểm soát bệnh giun lươn vào các chương trình y tế công cộng hiện có với các NTDs khác. Các chương trình này có thể chỉ nhắm vào nhóm trẻ em trong độ tuổi đi học (dự phòng có mục tiêu) hoặc toàn bộ cộng đồng (MDA) tại các vùng cóbệnh lưu hành. Do đó, một nhóm phát triển hướng dẫn (GDG- Guideline Development Group) đã được triệu tập để giải quyết nhu cầu kiểm soát bệnh giun lươn và phát triển Hướng dẫn. Mục tiêu của Hướng dẫn của TCYTTG Mục tiêu của Hướng dẫn của TCYTTG này phù hợp với 3 mục tiêu phát triển bền vững “đảm bảo cuộc sống khỏe mạnh cho mọi người ở mọi lứa tuổi”. Nghị quyết của Đại hội đồng Y tế Thế giới về việc mở rộng quyền tiếp cận các biện pháp can thiệp phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc cho các bệnh NTDs như một đóng góp hướng tới mục tiêu đạt được phạm vi bao phủ y tế toàn dân vào năm 2030. 
Hình 2. Các tài liệu chính thống trước khi TCYTTG đưa ra các khuyến cáo đối với giun lươn
Mục tiêu của nó là đưa ra khuyến nghị dựa trên bằng chứng về việc liệu hóa dự phòng bằng IVM như một biện pháp can thiệp y tế công cộng để giảm gánh nặng bệnh tật do bệnh giun lươn gây ra có nên hay không. Mục tiêu của nó là đưa ra khuyến nghị dựa trên bằng chứng về việc liệu hóa dự phòng bằng IVM như một biện pháp can thiệp y tế công cộng để giảm gánh nặng bệnh tật do bệnh giun lươn gây ra có nên hay không. ·Đối tượng đích của chương trình triển khai nhắm tới cả người lớn và trẻ em trong độ tuổi đi học (ví dụ như MDA) ở những vùng lưu hành bệnh có tỷ lệ mắc bệnh giun lươn cao hơn ngưỡng xác định; ·Chương trình được triển khai riêng tại các trường học (điều trị thuốc dự phòng có mục tiêu) trong các bối cảnh bệnh lưu hành vượt quá ngưỡng lưu hành đã xác định của bệnh giun lươn; ·Không được thực hiện thông qua điều trị dự phòng để thay thế cho điều trị lâm sàng tiêu chuẩn của từng trường hợp bệnh. Khuyến nghị Hướng dẫn y tếcông cộng này không nhằm mục đích thay thế bất kỳ tiêu chuẩn điều trị nào để điều trị bệnh giun lươn trên lâm sàng và không có cách tiếp cận y tế công cộng nào thay thế được nhu cầu chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh giun lươn thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe dễ tiếp cận. Cơ sở lý luận phát triển Hướng dẫn của TCYTTG Chương trình Bệnh Nhiệt đới bị lãng quên toàn cầu của TCYTTG đã triệu tập một cuộc họp vào tháng 6 năm 2023, với sự có mặt các chuyên gia kỹ thuật về bệnh giun lươn để xem xét các bằng chứng hiện có về gánh nặng bệnh tật toàn cầu của bệnh giun lươn cũng như tính an toàn và hiệu quả ở cấp độ cộng đồng của liệu pháp hóa dự phòng bằng thuốc IVM, để đưa ra khuyến nghị Hướng dẫn của TCYTTG. Nhóm GDG đã tuân theo các quy trình được nêu trong Sổ tay phát triển Hướng dẫn của TCYTTG tái bản lần thứ hai năm 2014. Hội đồng đã sử dụng phương pháp thang đo dựa trên các tiêu chs khuyến cáo, đánh giá, phát triển rồi đánh giá (GRADE_Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) đểtiếp cận để tổng hợp và đánh giá các bằng chứng quan trọng và các đánh giá có hệ thống đã được trình lên ủy ban. Một nghiên cứu dựa trên mô hình toán học (mathematical modelling study) phân tích giữa chi phí và hiệu quả để giải quyết tác động của bệnh giun lươn đến cộng đồng bằng việc sử dụng IVM điều trị dự phòng ở cấp độ cộng đồng, so sánh hóa dự phòng có mục tiêu (chỉ dành cho trẻ em trong độ tuổi đi học; thường sử dụng cơ sở hạ tầng điều trị hiện có tại trường học) và MDA (chỉ định thuốc toàn cộng đồng) ởtại vùng tỷ lệ lưu hành khác nhau. 
Hình 3a. Một số lượng lớn ấu trùng filariform của S. stercoralistìm thấy trong bệnh phẩm dịch rửa phế quản (mũi tên đen, nhuộm hexamine-silver, độ phóng đại × 200)
Hình 3b. Hình ảnh ấu trùng filariform của S. stercoralistrên ca bệnh có hội chứng tăng nhiễm
Ủy ban đã tuân theo quy trình GRADE từ đưa ra bằng chứng đến khi quyết định để đưa ra khuyến nghị,gồm việc xem xét các tiêu chí sau: (i) Tính chắc chắn của bằng chứng, (ii) Sự cân bằng giữa lợi ích và bất lợi, (iii) Giá trị và sở thích, (iv) Việc sử dụng nguồn lực, công bằng, khả năng chấp nhận và khả thi. Phạm vi chung của Hướng dẫn và việc ưu tiên các kết quả đã được thực hiện bởi nhóm GDG. Các khuyến nghị dựa trên bằng chứng đã được xây dựng và hoàn thiện tại một cuộc họp của GDG tại Geneva, Thụy Sỹ (2023). Các cuộc họp từ xa tiếp theo đã được tổ chức trong quá trình chuẩn bị tài liệu hướng dẫn này và sửa đổi. Các chuyên gia bên ngoài đóng vai trò là người đánh giá ngang hàng về mặt kỹ thuật cho phiên bản sơ bộ của hướng dẫn. Bằng chứng khoa học để đưa ra Hướng dẫn của TCYTTG Nhóm GDG đã phân tích, ra nghiên cứu đánh giá hệ thống chính (chủ yếu là dữ liệu quan sát) và một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây để đưa ra khuyến nghị hướng dẫn. Từ các bằng chứng nghiên cứu đó đưa ra mô hình giải quyết và nghiên cứu hiệu quả về chi phí điều trị dự phòng ngừa bệnh giun lươn và các tài liệu khác. Sau khi tổng hợp dữ liệu, nhóm GDG đã tóm tắt bằng chứng chính: ·Kể từ cuối năm 1980, thuốc IVM đã được Hướng dẫn để điều trị nhiễm S. stercoralis, trong thực hành lâm sàng đã được điều trị rộng rãi. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm trên những bệnh nhân nhiễm giun lươn mãn tính đã chỉ ra với một liều IVM duy nhất có tỷ lệ chữa khỏi >90%. Sau đó, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh ivermectin (IVM) với albendazole (ALB) và thiabendazole (TBZ), là hai thuốc điều trị thay thế tiềm năng.Một nghiên cứu đánh giá tổng quan, hệ thống và phân tích tổng hợp đã cung cấp bằng chứng thuyết phục về tính ưu việt của IVM so với ALB. Đối với việc so sánh IVM và TBZ, một loại benzimidazole khác, bằng chứng tích lũy bị hạn chế và do đó không có kết luận. Các cân nhắc khác, chẳng hạn như tính an toàn, ủng hộ IVM trong điều trị nhiễm trùng S. stercoralis hơn nhóm benzimidazole; ·Một nghiên cứu đánh giá tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp dữ liệu quan sát chất lượng thấp về MDA (chỉ định thuốc toàn cộng đồng) với IVM (được thực hiện để kiểm soát các bệnh khác) đã phát hiện ra sự giảm đáng kể về tỷ lệ nhiễm trùng S. stercoralis (được đo bằng xét nghiệm phân hoặc huyết thanh học) sau khidùng IVMtại các vùng có lưu hànhS. stercoralis; ·Bằng chứng sử dụng IVM rộng rãi từ các điều trị các bệnh khác như bệnh giun chỉ bạch huyết, bệnh giun chỉ châu Phi Loa Loa, bệnh ghẻ chứng minh tính an toàn của thuốc IVM. Ngoài ra, một nghiên cứu đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên bao gồm những bệnh nhân bị nhiễm S. stercoralis đã chứng minh tính an toàn của IVM, ngay cả khi dùng IVM liều cao (> 400 µg/kg), ít nhất gấp đôi liều chuẩn là 200 µg/kg được đề xuất cho liệu pháp hóa trị dự phòng cho bệnh giun lươn; ·Một nghiên cứu mô hình toán học, sử dụng MDA (trên toàn cộng đồng) với thuốc IVM là một phương pháp tiếp cận hiệu quả về mặt chi phí để kiểm soát bệnh giun lươn (giảm tỷ lệ mắc bệnh do lây nhiễm và tỷ lệ tử vong do biến chứng nhiễm trùng lan tỏa). Trong các cộng đồng có tỷ lệ nhiễm S. stercoralis thực tế trên 4-10% ở trẻ em trong độ tuổi đi học (tỷ lệ mắc bệnh được quan sát thấy là 2-5% khi dùng xét nghiệm chẩn đoán không hoàn hảo với độ nhạy 50% nhưng độ đặc hiệu hoàn hảo). Nhóm trẻ em trong độ tuổi đi học có tỷ lệ mắc giun lươn thấp, nhưng có tỷ lệ ác tính và tử vong cao. Ở nhóm tuổi lớn hơn, tỷ lệ mắc bệnh giun lươn và nguy cơ suy giảm miễn dịch dự kiến sẽ cao hơn dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học. Do đó, việc đưa quần thể người lớn vào MDA vào mô hình đã cải thiện hiệu quả về mặt chi phí so với việc chỉ điều trị dự phòng cho trẻ em trong độ tuổi đi học. Khuyến nghị Nhóm GDG đưa ra một khuyến nghị duy nhất về điều trị dự phòng bằng IVM để giảm gánh nặng sức khỏe cộng đồng do bệnh giun lươn. Khuyến nghị này đã xem xét nhiều yếu tố, bao gồm tính chắc chắn của bằng chứng cùng với lợi ích và tác hại tiềm ẩn của biện pháp can thiệp, các giá trị và chấp thuận của nhóm dân số mục tiêu, cũng như các vấn đề về đạo đức, khả năng chấp nhận và tính khả thi khi sử dụng hóa trị liệu phòng ngừa.Ở những vùng lưu hành bệnh giun lươn với tỷ lệ nhiễm giun lươn ≥ 5%, thì TCYTTG khuyến cáo nên dùng thuốc hàng loạt (MDA) hàng năm với liều duy nhất thuốc IVM cho tất cả các nhóm tuổi từ 5 tuổi trở lên để giảm bệnh giun lươn. Nhận xét có liên quan đến việc giải thích khuyến nghị trong Hướng dẫn 
Hình 4. Các đường đi ấu trùng giun lươn S. stercoralis từ hệ tiêu hóa và hệ hô hấp
Mục tiêu cộng đồng ·Nhóm dân sốdùng MDA bao gồm toàn bộ cộng đồng (hiện tại là nhóm tuổi từ 5 trở lên). Dựa trên bằng chứng mô hình hóa, dữ liệu dịch tễvà đánh giá của chuyên gia, tác động lớn hơn đến sức khỏe cộng đồng được dự kiến khi điều trị toàn bộ cộng đồng thông qua triển khai MDA, so với chỉ điều trị cho nhóm trẻ em trong độ tuổi đi học. Lý do nhóm dân số lớn tuổi có nguy cơ lây nhiễm tích lũy cao hơn và có khả năng mắc bệnh nhiễm trùng giun lươn lan tỏa (do suy giảm miễn dịch), do đó được hưởng lợi từ việc sử dụng MDA; ·Chỉ định sử dụng thuốc IVM cho trẻ em có cân nặng trên 15 kg đã được xác lập, trong khi tính an toàn của việc sử dụngIVM cho trẻ em có cân nặng dưới 15 kg (tương ứng với ngưỡng tuổi là 5 tuổi) chưa được xác định và do đó không được khuyến cáo. Tuy nhiên, nghiên cứu sâu hơn về tính an toàn của IVM ở nhóm trẻ em có cân nặng dưới 15 kg, cùng với việc phát triển các công thức IVM dành cho trẻ em vẫn đang được tiến hành.Nhóm GDG dự đoán giới hạn về độ tuổi và/hoặc cân nặng này có thể được gỡ bỏ trong tương lai nếu có đủ dữ liệu về tính an toàn của IVM ở nhóm dân số trẻ < 5 tuổi; ·Phụ nữ đang mang thai hoặc đang cho con bú trong tuần đầu tiên sau khi sinh nên loại trừ khỏi MDA với thuốc IVM do hiện tại thiếu dữ liệu an toàn và sự chấp thuận theo quy định đối với IVM trong các nhóm này. Các tiêu chuẩn loại trừ này sẽ được đánh giá lại cho đến khi có dữ liệu mới về đánh giá tính an toàn của IVM và các công thức thay thế IVM; ·Tại vùng có bất kỳ bằng chứng nào về lưu hành nhiễm ký sinh trùng gây bệnh giun chỉ Loa loa, phương pháp sử dụng MDA với thuốc IVM có thể không được khuyến cáo do nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ ở những bệnh nhân bị nhiễm ký sing trùng Loa Loa mật độ cao. Trong các bối cảnh như vậy, cần có các biện pháp phòng ngừa an toàn như đã nêu trong hướng dẫn của TCYTTG về bệnh giun chỉ ở người và/hoặc bệnh giun chỉ bạch huyết. Trong hầu hết trường hợp, chiến lược MDA với thuốc IVM không được khuyến cáo trong các khu vực này. ·Tại các vùng đang áp dụng MDA với thuốc IVM cho các chỉ định điều trị hay dự phòng bệnh khác (bệnh giun chỉ bạch huyết, giun chỉ Onchocerca spp.), sử dụng chương trình MDA đang sử dụng thuốc IVM là đủ, với điều kiện là phạm vi bao phủ toàn bộ cộng đồng là đủ. èHết Phần 1 à Tiếp theo Phần 2
|
TRANG CHỦ
