Trường hợp hiếm gặp và ngoại lệ gây viêm tụy cấp do sán lá gan lớn Fasciola gigantica
Giới thiệu:Fasciola gigantica được biết là một trong những nguyên nhân gây viêm đường mật và tắc mật nhưng hiếm khi nó gây ra một bệnh lý viêm tụy cấp trên lâm sàng. Báo cáo ca bệnh: Trong trường hợp này, chúng tôibáo cáo một ca viêm tụy cấp do biến chứng của sán lá gan lớn F.gigantica gây nên: một phụ nữ 26 tuổi, thợ cắt tóc nhập viện vì cơn đau bụng cấp đột ngột, buồn nôn và nôn rất nhiều, không có tiền sử gì đặc biệt. Khám thực thể có hai triệu chứng chính là phản ứng thành bụng (+) và giảm âm ruột, sốt nhẹ và vàng da, vàng kết mạc. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy men amylase, lipase, alkaline phosphate và bilirubine tăng cao so với ngưỡng bình thường. Qua tiến hành chụp mật tụy nội soi ngược dòng (ERCP- Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) có những đặc điểm bất thường lan rộng toàn ống mật chungvà dày thành ống mật chủ, túi mật; khi tiến hành cắt cơ vòng đồng thời, chúng tôi lấy ra một lượng lớn sán lá gan lớn Fasciola gigantica. Kết luận: viêm tụy cấp có thể xảy ra trên một vài bệnh nhân mắc SLGL. Thủ thuật cận lâm sàng ERCP đã loại những nguyên nhân có thể gây ra tổn thương bất thường và dày thành ống mật (về độ dày thành và tính chất không đồng bộ bề mặt niêm mạc). Việc loại bỏ loại những ký sinh trùng đồng thời với lúc làm ERCP là một lựa chọn điều trị tối ưu, tiếp theo là điều trị thuốc đặc hiệu triclabendazole. Giới thiệu Nguyên nhân chính gây viêm tụy cấp thường là do làm dụng rượu và bệnh lý sỏi đường mật. Các nguyên nhân khác như do khối tăng sinh ở tụy, tăng calci, lipid máu và nhiễm trùng ít gặp hơn, trong đó viêm tụy cấp do Fasciolae là trường hợp cực kỳ hiếm. Fasciolae gigantica và Fasciola hepatica là một trong những nguyên nhân gây viêm đường mật và tắc nghẽn đường mật. Thực hiện thủ thuật ERCP cho thấy một vài đặc điểm khác biệt rõ ràng trên một vài bệnh nhân SLGL. Hình ảnh qua ERCP nên được đánh giá một cách cẩn thận để loại trừ một số bệnh lý khác gây ra dày thành đường mật và tạo cấu trúc bất thường. Loại bỏ ký sinh trùng trong khi làm ERCP là một lựa chọn cho điều trị trong trường hợp bị nghẽn đường mật cấp tính do Fasciolae gigantica. Trong ca bệnh này, chúng tôi trình bày một trường hợp viêm tụy cấp do Fasciolae gigantica đã được chẩn đoán và điều trị phương thức trên. Báo cáo ca bệnh: Bệnh nhân 26 tuổi, nữ làm nghề cắt tóc, nhập viện vì đau bụng đột ngột ở vùng bụng thượng vị-Chauffard Rivet, buồn nôn và nôn liên tục, sốt nhẹ 380C. Tiền sử không bị sỏi mật, chấn thương hay phẩu thuật vùng gan, mật, tụy. Khám thực thể có phản ứng thành bụng (++) kèm theo nghe giảm âm ruột (++), khám tất cả các điểm giải phẩu tụy đều đau, đại tiện phân thường, các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt. Tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi: NHỮNG THÔNG SỐ XÉT NGHIỆM LÚC NHẬP VIỆN CHO KẾT QUẢ 1. Các xét nghiệm: THÔNG SỐ LABO | LÚC NHẬP VIỆN | SAU 2 THÁNG ĐIỀU TRỊ | SAU 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ | TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG | Máu | Bạchcầu/mm3 | 16.400 | 8.000 | 7.800 | 6400-10.000 | Eosine (%) | 36% | 13% | 8% | 3-7% | Phân | Soi phân | âm tính | âm tính | âm tính | âm tính | Sinh hóa | Alpha amylase | 342 | 135 | 126 | <120IU/L | Lipase | 264 | 77 | 50 | 7-47g/L | Alk.phosphate | 398 | 320 | 278 | 100-290IU/L | Bilirubine TP | 78 | 36.6 | 20.2 | < 18mmol/L | Bilirubine TT | 6.46 | 4.9 | 5.3 | 4.3-5.1 mmol/L | Ure | 5.7 | 5.8 | 5.5 | 4.7-8.3mmol/L | Creatinine | 101 | 87.5 | 88.5 | 44-97 mmol/L | SGOT | 45 | 42 | 40 | <37 IU/L | SGPT | 47 | 48 | 50 | <42 IU/L | Miễn dịch | FascELISA | 1/12.800 | 1/6400 | 1/1600 | Âm tính |
2. Các chẩn đoán hình ảnh: + X-quang phổi thẳng:hiện chưa thấy đặc điểm gì bất thường + Siêu âm bụng tổng quát: cho thấy tụy có kích thước lớn, gan có nhu mô bình thường, các đường mật trong gan có kích thước trong giới hạn, chưa thấy dịch ổ bụng và túi cùng Douglas, không có sỏi trong hệ gan mật. + CT scanner ổ bụng: cho thấy tụy lớn về kích thước, ống Wirsung dãn rộng, tổn thương có đặc điểm lan tỏa rộng cả hệ đường mật-tụy và sung huyết; đường mật dãn và chứa đầy tổ chức viêm (nhiều mảnh vụn-debris), có hình ảnh thâm nhiễm và xói mòn niêm mạc, khuyết cạn trong hệ đường mật. Tiến hành cắt cơ vòng nội soi qua ERCP, chúng tôi lấy ra nhiều SLGL loại Fasciola gigantica (định danh tại bộ môn KST, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh). Tiếp tục điều trị bệnh với triclabendazol liều đơn 10mg/kg, theo dõi sau 12 tháng cho biết bệnh nhân cải thiện hoàn toàn. Bàn luận: | Siêu âm nội soi cho thấy một vòng tròn xoắn ở giữa, bên trong ống mật chủ. |
Sán lá gan lớn là bệnh của gia súc và một số động vật nhai lại, được phát hiện khắp thế giới. Con người chỉ là vật chủ tình cờ của Fasciolae gigantica. Nhiễm bệnh do tiêu hóa metacercariae bám trên những loại thủy sinh nấu chưa chính hoặc sống. Sau khi ăn vào đường tiêu hóa, ấu trùng thoát vỏ xuyên qua thành ruột vào trong khoang phúc mạc, chúng tiếp tục tìm đường đi xuyên gan vào đường mật; tại đó, chúng định cư và phát triển thành sán trưởng thành. Trên người, sự trưởng thành và bài xuất trứng sán ra phân khoảng 3-4 tháng sau. Triệu chứng điển hình gồm xuất hiện sau 2-3 tháng, gồm có sốt, buồn nôn, gan to, đau vùng thượng vị-Chauffard Rivet, tăng bạch cầu eosin. Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của trứng sán trong phân hay ống mật, xét nghiệm huyết thanh học (ELISA) dương tính giúp bổ sung cho chẩn đoán. | Ký sinh trùng còn sống tại chỉ mũ i tên qua ERCP |
Những đợt tắc mật gây đau do sán gây ra rất hiếm gặp trên lâm sàng và thường phải can thiệp ngoại khoa. Một số báo cáo cho biết chẩn đoán sán lá gan lớn trong ống mật không được nghĩ đến trước khi can thiệp. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi thì có tắc mật và viêm tụy cấp. Thông số siêu âm bụng tổng quát và CT Scanner đã giúp cho chẩn đoán xác định và ELISA, thủ thuật ERCP đã thể bổ sung cho chẩn đoán thêm chặt chẽ. Bệnh diễn tiến qua 2 giai đoạn: giai đoạn trong gan và giai đoạn trong mật, gây tổn thương cả hệ gan và mật. Trong khi một vài thuốc có hiệu quả giai đoạn sán ở gan thì thủ thuật ERCP rất có ích giai đoạn sán ở mật. Nhiễm Fasciolae gigantica sẽ gây viêm đường mật và tắc mật. Khi đó, ERCP cho thấy các đặc điểm riêng biệt trên một số bệnh nhân và thuốc điều trị là triclabendazol dùng tiếp theo sau đó đã tỏ ra có hiệu quả khỏi bệnh sau can thiệp ERCP. Bệnh nhân không biểu hiện tác dụng phụ nào đáng kể, các triệu chứng lâm sàng giảm rồi biến mất, bạch cầu chung và eosine giảm, các thông số sinh hóa trở về bình thường, HGKT của FascELISA sau 6 tháng đã chuyển đổi huyết thanh (seroconversion) sang âm tính (HGKT=1/1.600). Tóm lại, bệnh sán lá gan lớn khi biểu hiện lâm sàng nên chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tiêu hóa khác, nhất là liên quan đến mật, tụy và gan. Khi nghĩ đến chung, cần thiết làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung, đặc biệt bạch cầu eosine, FascELISA, siêu âm bụng tổng quát và CT-Scanner (nếu cần). Viêm tụy cấp là một biến chứng hiếm thấy trên thực hành lâm sàng tiêu hóa và để giải quyết các trường hợp như thế, việc can thiệp bằng ERCP và tiếp đến điều trị nội khoa bằng triclabendazole là lựa chọn phương thức điều trị tối ưu nhất. Tài liệu tham khảo: 1.Le Bras Met al (1988) “Traitement de la fasciolase humaine par le triclabendazole”. Medecine et chirurgie digestives, 18:477-9. 2. Bengisun U,OzbasS, SariogluU (1999). Fascioliasis observed during laparoscopic cholecystectomy. Langenbecks Arch Surg; 384:84-7. 3. Aubert A, Meduri B, Prat F, (2001). Fascioliasis of the common bile duct: endoscopic ultrasonographic diagnosis and endoscopic sphincterotomy. Gastroenterol Clin Biol;703-6. 4. Lluch JF, Presa F, Elcuaz R, Cardenes MA (1997).Visualization of motile leaf-like forms using endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Enferm Infecc Microbiol Clin; 15:491-2. A TYPICAL AND EXCEPTIONAL CASE CAUSED OF ACUTE PANCREATITIS IN FASCIOLA GIGANTICA PATIENT Huynh Hong Quang*, Le Quang Quốc Anh** Introduction: Fasciola gigantica is known to cause bile duct inflammation and biliary obstruction but is rarely reported as responsible for causing acute pancreatitis. Case presentation: We report on a patient who has acute pancreatitis as a typical case: A 26-year-old female was hospitalized to our clinic due to a sudden onset of nausea and upper abdominal pain, fever, jaundice. She do not refers history of gallstone disease, abdominal trauma or surgery. on physical examination, severe tenderness in epigastrium with hypoactive bowel sound was benny noted. Laboratory data on admission showed elevated serum levels of alpha amylase (342 IU/L; reference range <120IU/L), lipase (264IU/L; reference range:7-47 IU/L). WBC count was 16,400/mm3 (reference range: 6.000-10.000/mm3), alkaline phosphatase was 398UI/L (reference range: 100-290UI/L), and bilirubin was 78 mg/dL (reference range <18micromol/L). Some other biochemical values for blood were within normal ranges; abdominal ultrasound and CT scan showed diffuse enlargement of the pancreas. A cholangiogram depicted dilatation and numerous filling defects images in the common bile duct. An endoscopic sphincterotomy was done with extraction.. Treatment with triclabendazole as a single dose of 10 mg/kg was ordered. Conclusions: pancreatitis may occur in some patients with fascioliasis. ERCP rule out other possible causes of irregularity and thickening of the common bile duct wall. Parasite removal at the same time in ERCP at the same time is one optimal therapeutic option. Continuously followed-up post-intervented ERCP step and complete treatment with triclabendazole-single dose 10mg/kg.
|