 |
| Fasciola hepatica. Nguồn: Janssen Animal Health |
Bàn luận về trường hợp nhiễm sán lá gan lớn gây dãn đường mật trong gan ở người
Bệnh sán lá gan lớn do 2 loài Fasciola hepatica và Fasciola gigantica, bệnh chủ yếu gây bệnh trên gia súc, nhất là trên các động vật nhai lại như trâu, bò, dê, cừu, ngựa, lừa, voi, … Bệnh gây thiệt hại nhiều đến nền công nghiệp chăn nuôi (như sử dụng gia súc làm sức kéo, vận chuyển hoặc lấy sữa, lấy thịt đã giảm năng suất và sản lượng). Người chỉ là vật chủ tình cờ và mắc bệnh do tình cờ ăn phải rau thủy sinh, uống nước lã hoặc tiêu hóa gan sống chưa xử lý chín còn dính ấu trùng metacercariae giai đoạn nhiễm. Khi sán trưởng thành gây tổn thương đồng thời cả hệ gan và mật (hepatobiliary lesions) nhưng theo 2 giai đoạn khác nhau, thường trên lâm sàng chúng ta hay gặp trên thực hành lâm sàng ở bệnh viện. Do vậy, ngoài tổn thương abces gan dạng sán lá gan mà chúng ta hay gặp, chúng ta còn gặp một số dạng tổn thương khác trên hệ mật như dày thành túi mật, dày đường mật, phù nề, kẹt sán gây tắc mật, giả sỏi, khuyết thành túi mật, tổn thương kết liên mật-tụy, gan-mật,…nói chung là khá đa dạng. Nhân ở đây, chúng tôi muốn giới thiệu trường hợp bệnh nhân mắc sán lá gan lớn gây dãn đường mật do nhóm nghiên cứu Bùi Quang Đi (khoa tiêu hóa) và cộng sự thuộc khoa nội soi và phòng MSCT ở BV Hoàn Mỹ thành phố Hồ Chí Minh tiến hành và theo dõi trong thời gian gần đây. Giới thiệu ca bệnh Bệnh nhân Ph.H.Lâm (60 tuổi trú tại Q.2) trước khi nhập viện 15 ngày thường đau vùng hạ sườn (P), đau từng cơn âm ỉ không liên quan bữa ăn, không sốt, không ói, không tiêu chảy, không đau ngực, ăn kém, mệt mỏi. Bệnh nhân đi khám và được điều trị theo hướng viêm dạ dày không đáp ứng. Tiền căn phát hiện dãn đường mật trước đó 2 năm chỉ điều trị nội khoa, thỉnh thoảng đau bụng tái đi tái lại, đi khám nhiều nơi nhưng bệnh vẫn không thuyên giảm. Bệnh nhân nhập viện tại Bệnh Viện Hoàn Mỹ Sài Gòn ngày 24/09/2008 ghi nhận: bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, đau vùng hạ sườn (P), bụng mềm, gan lách không to, ấn đau vùng dưới mũi ức và hạ sườn (P), không vàng da, vàng mắt, xét nghiệm cho thấy bạch cầu là 7.340/mm3 với tỷ lệ bạch cầu ái toan 18%, bạch cầu trung tính 57%, siêu âm túi mật căng to, thành dày 3mm, nhiều cặn bùn, dãn toàn bộ đường mật trong gan, ống mật chủ (OMC) và ống gan chung đường kính 7-8mm, chức năng gan, amylase, CEA, CA 19-9, alkaline phosphatase trong giới hạn bình thường, soi dạ dày tá tràng, X-quang tim, phổi, điện tâm đồ bình thường.  | Hình ảnh chụp MSCT 64 lát |
Bệnh nhân được chụp CT đa lát cắt MSCT 64 giúp chẩn đoán xác định và phân biệt các nguyên nhân gây tắc mật: kết quả dãn nhẹ đồng đều toàn bộ đường mật trong gan, OMC và ống gan chung có kích thước 8mm kèm dày nhẹ vách đường mật, không có cấu trúc gây tắc nghẽn đường mật, không có u đầu tụy, không u bóng Vater, không hạch ổ bụng và được làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kiểm tra hệ thống đường mật thấy dãn nhẹ đường mật trong gan 2 bên, không thấy sỏi, đường mật thông, khi lấy dịch mật kiểm tra phát hiện có trứng điển hình Fasciola hepatica phù hợp huyết thanh chẩn đoán dương tính.
Chẩn đoán xác định: Nhiễm sán lá gan lớn gây dãn đường mật trong trong gan Điều trị: Bệnh được điều trị bằng thuốc diệt sán lá gan, tuy nhiên không có thuốc Triclabendazole, chúng tôi dùng thay thế Praziquantel, Albendazole và metronidazole. - Sau 2 tuần theo dõi bệnh nhân hết đau bụng hoàn toàn, siêu âm dãn đường mật giãm rõ và trị số tuyệt đối bạch cầu ái toan trở về bình thường 6% (bạch cầu chung là 4.430/mm3). - Ngày 24/09/2008 (thời điểm nhập viện): túi mật căng to, có nhiều cặn bùn, đường mật trong gan dãn toàn bộ, ống gan chung và OMC không giãn đáng kể. - Ngày 13/10/2008: đường mật trong gan còn dãn rất nhẹ, giảm nhiều so với siêu âm trước. Một số bàn luận - Nhiễm ký sinh trùng (KST) nhất là nhiễm sán lá gan lớn là bệnh lý thường gặp ở nước ta do thói quen ăn rau sống, uống nước không nấu chín, không hợp vệ sinh dễ mắc các bệnh này. Việc chẩn đoán dựa theo biểu hiện lâm sàng người bệnh, trường hợp này bệnh nhân có dấu hiệu mơ hồ đau HSP ăn kém, mệt mỏi, siêu âm chủ yếu dãn đường mật trong gan nhẹ do vậy bệnh kéo dài gần 2 năm nay vẫn chưa chẩn đoán chính xác và điều trị theo hướng bệnh lý dạ dày nên chưa hiệu quả; -Bệnh nhân dãn đường mật trong gan kèm đau vùng HSP tái đi tái lại gợi ý bệnh lý Caroli hoặc viêm xơ đường mật. Bệnh Caroli không nghĩ đến vì đây là trường hợp dãn đồng đều toàn bộ đường mật trong gan và bệnh viêm xơ đường mật không phù hợp do đây là bệnh hiếm, bệnh lý này đường mật thường biểu hiện chỗ bị dãn, chỗ hẹp, nơi khác bình thường, lâm sàng vàng da, ngứa, nhiễm trùng đường mật từng đợt kèm theo đa số bệnh nhân viêm loét đại tràng, viêm tụy tự miễn, việc chẩn đoán dễ loại trừ dựa trên MSCT và ERCP. Ngoài ra do dãn nhẹ toàn toàn bộ đưỡng mật trong gan, OMC và ống gan chung không dãn đáng kể, chúng ta cần phân biệt các nguyên nhân gây tắc nghẽn từ ống gan chung trở xuống: + Bướu Klatskin gây dãn đường mật trong gan, nhưng túi mật ở bệnh nhân còn căng to nên ít nghĩ đến; + Nguyên nhân khác ung thư đường mật, u bóng Vater, viêm hẹp cơ vòng Oddi cần phải được loại trừ. Tại BV Hoàn Mỹ sau khi chụp MSCT khảo sát toàn bộ hệ thống gan mật, tụy, ổ bụng và tiến hành ERCP đã loại trừ tất cả nguyên nhân dãn đường mật nêu trên. - Tuy nhiên, ở bệnh nhân có bạch cầu ái toan toan tăng cao, sau khi loại trừ các nguyên nhân gây tăng bạch cầu này khả năng trường hợp này nhiễm KST, nhóm nghiên cứu chủ động lấy dịch mật soi tươi tìm KST, xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán và phát hiện trứng sán lá gan lớn, đáp ứng tốt với điều trị. - Song nếu trường hợp không có tăng bạch cầu ái toan và không có tổn thương nhu mô gan trên siêu âm và MSCT, bệnh nhân chỉ có triệu chứng đau HSP kèm dãn đường mật trong gan làm chúng ta dễ bỏ sót vì ít nghĩ đến bệnh lý do nhiễm KST bởi vì trong giai đoạn KST di chuyển xâm nhập tổn thương mô, bạch cầu ái toan tăng cao, lúc sán non xuyên qua gan để vào cư trú và sống trong các ống mật, bạch cầu ái toan giảm dần và trở về bình thường, bởi vậy một bệnh cảnh dãn đường mật có hoặc không kèm nhiễm trùng, dù tăng hay không tăng bạch cầu ái toan, một trong những nguyên nhân là do KST. - Trước đây, nhận thức người dân còn kém đa số bệnh thường nghĩ bị ký sinh trùng giun đũa chui lên ống mật gây tắc mật và tạo sỏi đường mật, song vài năm trở lại đây mọi người đều xổ giun định kỳ nên tình trạng bệnh lý do giun đũa giảm đi rõ rệt; ngược lại, bệnh lý do ký sinh trùng khác như nhiễm ấu trùng giun đũa chó, mèo, heo, giun lươn, giun đầu gai, giun xoắn,…nhiễm sán sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, sán lá phổi…xuất hiện ngày càng nhiều do thuốc xổ phổ biến định kỳ này (Albendazole và Mebendazole) không đủ tác dụng diệt trừ, phòng ngừa các tác nhân này; - Một đặc điễm cần chú ý liên quan đến triệu chứng do nhiễm KST rất phong phú biểu hiện ở một hoặc nhiều cơ quan nhưng thường không đặc hiệu và diễn tiến mạn tính làm chúng ta không chú ý dễ bỏ qua, dẫn đến điều trị không hiệu quả và tái phát. Các triệu chứng có thể từ sốt nhẹ, đau sưng cơ, đau khớp, viêm hạch, suy kiệt đến biểu hiện tiêu hóa như chán ăn, đau bụng, đầy bụng, táo bón, tiêu chảy, đầy hơi hoặc đến triệu chứng tâm thần, thần kinh, hô hấp, dị ứng…Do vậy điều trị trong các chuyên khoa cần cảnh giác bệnh lý do KST.
|
TRANG CHỦ
