|
Tổn thương gan, lách, tụy và thận do sán lá gan lớn qua chẩn đoán hình ảnh
Fasciola hepatica là một loại ký sinh trùng nếu gây tổn thượng thì trước tiên phải là gan và hệ thống gan mật. Tuy nhiên, trong một số tình huống ngoại lệ thì một số cơ quan khác cũng liên quan do tổn thương sán lá gan lớn (đã được báo cáo trong y văn). Một số vị trí lạc chỗ hoặc là gây nên hiện tượng di chuyển ấu trùng hoặc là phản ứng tăng bạch cầu ái toan. Ca bệnh là một bệnh nhân có một bệnh nền là đa u tủy (multiple myeloma) đang được điều trị bằng Prednisolone và Melphalan, tiếp đó bệnh nhân bị nhiễm sán lá gan lớn Fasciola hepatica, liên đới và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và tổn thương trên nhiều phủ tạng khác nhau, khiến chúng ta nhầm lẫn đó là các tổn thương do di căn. Nhân đây là một ca bệnh hiếm thấy, cũng có thể là ca bệnh đầu tiên liên quan đến nhiều cơ quan như thận, gan, tụy, lách như đây. Nghiên cứu ca bệnh này được thực hiện do nhóm tác giả Mohammad Reza Zali, Tahereh Ghaziani, Saeed Shahraz, Azita Hekmatdoost và Ali Radmehr đang làm việc tại Trung tâm nghiên cứu bệnh lý gan mật và tiêu hóa, đại học Shaheed Beheshti, bệnh viện Taleghani, Tabnak Ave, Tehran, Iran và khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Shariati, Đại học y khoa Tehran, North Kargar Ave, Tehran-Iran Giới thiệu ca bệnh: Bệnh sán lá gan lớn ở người là một bệnh gây ra bởi loài sán lá có tên Fasciola hepatica do người nhiễm tình cờ. Hiện nay tỷ lệ nhiễm bệnh có xu hướng tăng ở nhiều quốc gia trên khắp thế giới. Bệnh này nên chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý hệ gan mật như viêm gan cấp, khối tân sinh, bệnh giun đũa chó tại gan, bệnh đường mật, bệnh amíp ở gan và nhiễm trùng với một số loài sán khác như sán máng. Chẩn đoán bệnh được thiết lập khi phát hiện trứng trong phân hoặc trong dịch tá tràng. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ lâu đã chứng minh là có ích để xác định chẩn đoán cũng như theo dõi bệnh sán lá gan lớn. các hình ảnh nhỏ không tăng âm, bờ không rõ ràng, hoặc các nốt giảm âm kèm các đường ngoằn ngoèo, thẳng, chia nhánh trên phim chụp CT scan, và các hình ảnh này giảm kích thước sau khi điều trị thành công, hướng chúng ta nghĩ đến bệnh lý này nhiều hơn. Sán trưởng thành có thể sinh ra các khối lạc chỗ hoặc khối abces tại các vị trí khác nhau và trong giai đoạn cấp của bệnh, các cấu trúc khác như mô dưới da, tim, phổi, màng phổi, tim, thành bụng, não, trực tràng, tinh hoàn, dạ dày có thể liên quan. Trong báo cáo đặc biệt này, liên quaqn trực tiếp đến phúc mạc tạo thành các u hạt. Phản ứng tăng eosin có thể biểu hiện và chỉ điểm viêm màng phỏi và viêm màng tim. Nhân đây, chúng tôi báo cáo ca bệnh mắc sán lá gan có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan. Một bệnh nhân năm 52 tuổi, có bệnh nền là đa u tủy (MM_Multiple Myeloma), đến khám ở bệnh viện có đau vùng hạ sườn (P) và vùng thượng vị, chán ăn đã 1 tháng nay. Vào thời điểm nhập viện, bệnh nhân đang dùng prednisolone và melphalan cho bệnh MM. Tình trạng gần đây có biểu hiện phù lưỡi và mặt 2 tuần trước khi xuất hiện đau bụng. Dựa vào kết quả: - Khám lâm sàng: đau nhẹ thượng vị và phản ứng gan (+) nhẹ. Không có vàng da và các triệu chứng tim phổi bất thường. Ngoài ra, bệnh nhân không có sốt, không có hạch lympho lớn;
- Xét nghiệm cận lâm sàng cho kết quả:
+ Hb10.6 g/dL, bạch cầu 10.800/mm3 với 18% eosin; + Tốc độ lắng máu là 90mm/ giờ đầu; + Bilirubine toàn phần là 0.5mg/dL (BT: 0.2–0.8 mg/dl); + Các men gan ALT 48 IU/L (BT:0–40 IU/L), AST 46 IU/L (BT: 0–40 IU/L) ; + Alkaline phosphatase (Alk P) 651 IU/L (BT:60–140 IU/L) ; + Tỷ lệ bạch cầu ái toan thay đổi từ 12-55%; + Điện di huyết thanhkháng thể đơn dòng trong vùng gamma; + ELISA đặc hiệu (+) với Fasciola hepatica, trong khi đó tét lại (-) với Toxocara canis + Các xét nghiệm huyết thanh viêm gan virus A, B và C đều (-); + Cấy máu và nước tiểu đều vô trùng; + Xét nghiệm khác như soi phân lặp lại nhiều lần (-); + Chụp X-quang phổi không thấy hình ảnh bất thường trong nhu mô hoặc màng phổi; + Siêu âm bụng có gan lớn nhẹ với nhiều tổn thương giảm âm trong gan; + Chụp CT scan cho thấy đa ổ thương tổn không đồng nhất, giảm tỷ trọng, tụy lớn toàn bộ và phản ứng màng phổi nhẹ cả 2 bên à khi đó, các bác sĩ nghĩ đến khối di căn do MM. Qua nghiên cứu khối ác tính, phải không? + Kết quả đại thể và vi thể cho thấy nhiều tổn thương màu trắng với đường kính kích thước 1-3cm trên bề mặt của gan (P) và (T) kèm theo bụng báng nhẹ; + Sinh thiết gan và phúc mạc nhiều mẫu cho kết quả hoại tử xơ hóa, kèm phản ứng u hạt và tăng tỷ lệ eosin trong gan, kèm theo mô phúc mạc viêm đáng kể và thâm nhiễm eosin; + Không thấy tế bào ác tính và cũng không thấy bằng chứng vềtương bào ngoài tủy (extramedulary plasmocytoma). Nhuộm bệnh phẩm đặc biệt để phát hiện nấmvà làm phản ứng AFB (-). Dịch báng lấy ra xét nghiệm cũng coh thấy eosin cao; + Thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng(ERCP_Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) không thấy khiếm khuyết nào bên trong đường mật. Bên cạnh đó, các bệnh nhân được chọc hút tủy xương cũng chỉ có thấy là có thâm nhiễm bạch cầu ái toan cao. Bệnh nhân dùng Albendazole (400 mg 2 lần/ ngày x 1 tuần). Điều trị dung nạp tốt và đau bụng cải thiện nhanh chóng. Vào lúc xuất viện, bệnh nhân trong tình trạng tốt. Trong suốt quá trình theo dõi 2 tháng sau đó, một phim chụp CT thứ 2 không thấy gia tăng số lượng và kích thước các tổn thương giảm tỷ trọng trong gan, nhưng nhưng tổn thương lan rộng ra lách, tụy và cả 2 thận. không có dấu hiện tăng kích thước gan và báng bụng. Bệnh nhân vãn đau hạ sườn (P). Xét nghiệm cận lâm sàng cho kết quả bạch cầu 7.200/mm3 với 16% eosin; lập lại xét nghiệm phân cũng không phát hiện trứng hay ký sinh trùng. Bệnh nhân được chỉ định thuốc Triclabendazole (10 mg/kg, 2 lần/ ngày trong 2 ngày). Theo khuyến khuyến, bệnh nhân làm lại một phim CT khác sau 3 tháng điều trị. Tháng thứ 3 sau điều trị, các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện tốt, theo dõi CT scan cho thấy thay đổi cả số lượng lẫn kích thước tổn thương đều giảm, bạch cầu còn 6.000/mm3 với 6% eosin. Sau 5 tháng chụp lại CT lần cuối cho kết quả các tổn thương biến mất hoàn toàn. Một số bàn luận về ca bệnh Trong khi bệnh sán lá gan lớn ở người được biết khá rõ, song đoi khi chúng xuất hiện các triệu chứng khác thường khiến thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán nhầm lẫn. Phần lớn các trường hợp, chẩn đoánlà khó cả giai đoạn cấp và mạn tính và một vài tình huống quan trọng như abces gan và khối di căn không phải dễ dàng để phân biệt. Một điều thú vị, ấu trùng có thể di chuyển đến một số vị trí vốn khong phải là vị trí chính của chúng ký sinh, như dưới da, ruột, màng phổi, phổi, thành bụng, não, trực tràng, mào tinh hoàn, dạ dày, màng ngoài tim, sinh ra các triệu chứng lâm sàng đặc biệt. Khi xét nghiệm huyết thanh miễn dịch ELISA để phát hiện các kháng thể đặc hiệu loài ký sinh trùng thì độ nhạy và độ đặc hiệu gần như 100%. Do đó, ELISA có thể được dùng như xác định chẩn đoán bệnh cả giai đoạn cấp và mạn tính. Trong số các công cụ chẩn đoán hình ảnh, siêu âm ít có giá trị chẩn đoán trong pha cấp, trong khi CT scan cản quan có ích trong chẩn đoán. Trên hình ảnh CT có thể phát hiện nhiều loại tổn thương khác nhau: nhiều vùng có nốt một hay nhiều tổn thương giảm âm gây ra do ký sinh trùng ký sinh và gây bệnh, giống abces và dạng đường hầm tựa nhánh cây hoặc đường ngoằn ngoèo giảm tỷ trọng do hậu quả của ấu trùng di chuyển trong nhu mô gan và gợi ý chẩn đoán tốt. Nếu tổn thương là đường ngoằn ngoèo ngoại vị có mặt thì bệnh sán lá gan ở gan là đề nghị chẩn đoán ưu tiên một. Vì khía cạnh lâm sàng và cận lâm sàng của sán lá gan rất dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác, nên tổng hợp một loạt các thông số nghi ngờ để thiết lập một chẩn đoán đúng là cần thiết. Cả siêu âm và CT scan đều có ích trong việc đánh giá theo dõi diễn tiến điều trị bệnh. Ấu trùng metacercariae của sán lá gan xuyên thành ruột và di chuyển qua khoang phúc mạc để đến gan. Tuy nhiên, khi di chuyển lạc chỗ đến một số vị trí khác là một đặc điểm lạ của ký sinh trùng. Đường di chuyển của ký sinh trùng không rõ ràng nhưng hầu hết xảy ra trong pha cấp của bệnh. Ngoài ra, một hội chứng phản ứng tăng eosin không rõ ký sinh trùng có thể nghĩ đến sán lá gan cấp. Bụng báng không phải là thường gặp trong bệnh sán lá gan lớn, nhưngcũng chưa nghe nói đến vì khoang phúc mạc là con đường chung nhất để ký sinh trùng di chuyển đến gan.Kabaalioglu A. và cộng sự đã báo cáo lách lớn nhẹ và sưng phồng cơ thẳng bụng bên trái (rectus abdominalis muscle) trong bệnh sán lá gan ở người. Trong một nghiên cứu, các tác giả tìm thấy trong số các bệnh lý phổi màng phổi, thâm nhiễm nhu mô phổi thì thường đi kèm hội chứng Loffler và lan tỏa-đây cũng chính là các đặc điểm chính hay gặp trên Xquang phổi. Đặc điểm X-quang phổi của bệnh sán lá gan lớn trong một trường hợp cũng được mô tả trong một ca liên quan đến phúc mạc là tổn thương giảm tỷ trọng ở mạc treo tràng. Trong khi hình ảnh phim phổi vẫn còn tranh luận thì việc xuất hiện một hình ảnh mới nào liên quan bất thường đến các cơ quan sẽ là một chỉ điểm có ý nghĩa. Ca bệnh trình bày ở đây có thể là báo cáo đầu tiên về bệnh sán lá gan có liên quan và ảnh hưởng lên nhiều cơ quan cùng lúc. Sự di chuyển của sán đến lách và tụy và có lẽ cả thận được xác định qua CT, tuy nhiên phản ứng quá mẫn (hypersensitivity reaction) với kháng nguyên Fasciola cũng có thể liên đới. Xét nghiệm bệnh học xác định các vị trí tổn thương lạc chỗ lại chưa được làm, song sự cải thiện các tổn thương qua theo dõi điều trị là có giá trị khẳng định. Các bệnh nhân có tình trạng miễn dịch suy giảm liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thể giải thích phần nào hiện tượng mà ký sinh trùng nhiễm và lan tỏa nhiều cơ quan. Tài liệu tham khảo 1. Dick MacLean J, Graeme-Cook FM. A 50-year-old man with eosinophilia and fluctuating hepatic lesions. NEJM. 2002;346:1232–39. 2. Noyer CM, Coyle CM, Werner C, Dupouy-Camet J, Tanowitz HB, Wiitner M. Hypereosinophilia and liver mass in an immigrant. Am J Med Hyg. 2002;66:774–776. 3. Neff GW, Dinavahi RV, Chase V, Reddy KR. Laparoscopic appearance of fasciola hepatica infection. Gastrointest Endosc. 2001;53:668–671. 4. Kabaalioglu A, Cubuk M, Senol U, Cevikol C, Karaali K, Apaydin A, Sindel T, Luleci E. Fascioliasis: US, CT, and MRI findings with new observations. Abdom Imaging. 2000;25:400–404.
|
TRANG CHỦ
