|
Một số khó khăn trong chẩn đoán và phát hiện bệnh sán lá gan trên phụ nữ mang thai và trẻ em nhỏ
Với sự biến đổi khí hậu toàn cầu hiện nay, cả thế giới đang rất quan tâm liên quan ảnh hưởng giữa sự thay đổi đó với các tác động xấu lên môi trường và các vấn đề khác, trong đó có khả năng sẽ đe dọa sức khỏe các sinh vật sống toàn cầu, trong đó quan trọng nhất là sức khỏe con người.
Qua nhiều báo cáo cũng như số liệu, dự đoán của các chuyên gia y tế trên thế giới thì hiện đang có xu hướng nổi trội và tái xuất hiện một số bệnh nhiệt đới mà trong thời gian qua đã được khống chế về cơ bản như sốt xuất huyết, sốt thung lũng, sốt vàng da, ...Đặc biệt tình hình bệnh sán lá gan lớn (Fasciola hepatica và Fasciola gigantica) ở người cũng đang có xu hướng tăng cao, không chỉ một số quốc gia Nam Mỹ, châu Âu mà ngay cả khu vực châu Á, trong đó có Việt Nam cũng tăng lên cóý nghĩa so với các năm trước, nhất là phủ khắp 15/15 tỉnh khu vực miền Trung - Tây Nguyên, trong đó đáng chú ý đến các tỉnh có số ca mắc mới cao trong năm 2008 và 5 tháng đầu năm 2009 (Bình Định, Phú Yên, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Gia Lai). Theo số liệu thống kê chưa đầy đủ, hiện một số điểm mới, vớ số ca không nhiều nhưng đáng chú ý vì trước nay hiếm gặp nhưng nay xuất hiện một số ca gần đây xuất hiện “nổi trội” như Quảng Trạch, Bố Trạch (Quảng Bình), Ninh Sơn, Ninh Phước (Ninh Thuận), Đăk Hà (Kon Tum), Eaphe, Eawang, thị trấn Phước An (huyện Krông Păk, Đăk Lăk), khu vực Thuận Phước (Đà Nẵng) cũng nên lưu ý và có điều tra dịch tễ cụ thể để làm rõ các mắc xích lây truyền bệnh.
Đến thời điểm này, thực tế cho thấy số ca bệnh ở người ngày càng tăng cao-nhất là cùng với sự biến đổi khí hậu toàn cầu thì tính phức tạp của bệnh lại tăng lên. Theo các chuyên gia về bệnh sán lá gan lớn của Tổ chức Y tế thế giới cho biết rằng chúng ta không thể xem bệnh sán lá gan ở người là một bệnh do nhiễm tình cờ mà nên xem đó là một bệnh nhiệt đới “quan trọng”, để từ đó đề xuất các mô hình phòng bệnh đặc hiệu và kịp thời. Gần 1000 công trình nghiên cứu, điều tra lớn nhỏ cho bệnh sán lá gan lớn ở động vật đã được đăng tải trên các tạp chí y học nổi tiếng, đặc biệt là các tạp chí Thú y; hơn 100 công trình nghiên cứu về bệnh sán lá gan lớn ở người trên thế giới, bao gồm nhiều lĩnh vực khác nhau về khía cạnh dịch tễ học, hình thái học, lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học phân tử, giám định loài, điều trị, mô hình phòng bệnh.
Tuy nhiên, việc đánh giá trên các cơ địa bệnh nhân là nhi và phụ nữ mang thai dường như rất hiếm (chỉ đếm vài đề tài), do đó việc tổng hợp thông tin cũng như rút kinh nghiệm các biểu hiện lâm sàng, tổn thương bệnh lý và thái độ xử trí các ca bệnh như thế là rất cần thiết, nhất là trên phụ nữ mang thai, bệnh không những ảnh hưởng trên bà mẹ mà còn tác động ít nhiều đến bào thai.
1.Một số khó khăn trong chẩn đoán, phát hiện và điều trị sán lá gan lớn trên phụ nữ mang thai:
-Các triệu chứng trong giai đoạn thai nghén, nhất là trong 3 tháng đầu mang thai ở phụ nữphần lớn (trên 90%) có trùng lắp (overlap) với triệu chứng và biểu hiện lâm sàng với bệnh nhân là phụ nữ không mang thai nói riêng và các bệnh nhân khác nói chung (như đau tức vùng thượng vị, buồn nôn, hoặc nôn ọe, rối loạn tiêu hóa, người mệt mỏi, chán ăn, mỏi cơ toàn thân, đau lan thắt lưng, đau hạ sườn phải,...); -Việc chẩn đoán ban đầu, ngay cả lúc đã có tổn thương nếu quá bé, vượt tầm kiểm soát của siêu âm thì có thể chẩn đoán lâm sàng một số bệnh lý khác, hoặc bác sĩ siêu âm chỉ đưa ra lừoi khuyên trấn an bệnh nhân như: triệu chứng ấy là do thai con so, do thai trằn bụng gây đau,...à điều trị và xử trí không đúng, chậm sẽ dẫn đến các biến chứng nguy hiểm, đe dọa tử vong cả mẹ lẫn thai nhi. Các ca như thế nếu được bác sĩ nên tìm hiểu dịch tễ học và cho chỉ định huyết thanh chẩn đoán và xem thông số bạch cầu eosin trong công thức máu toàn phần; -Khi thai lớn, khoảng từ tháng thứ 5 trở lên, việc phát hiện ca bệnh đôi khi cũng khó khăn, ngay cả can thiệp chẩn đoán siêu âm không phát hiện rõ ràng, hoặc các thầy thuốc không nghĩ đến bệnh lý sán lá gan lớ trên cơ địa thai phụ thì càng dễ bỏ sót hơn, đặc biệt tại các trung tâm chẩn đoán siêu âm có số bệnh nhân nhiều nên thời gian dành cho một ca siêu âm, hiếm khi quá 10 phút; -Một số chẩn đoán có thể đưa ra chẩn đoán phân biệt mà các thầy thuốc nội khoa và sản khoathường chẩn đoán sơ bộ (ngoại trừ hội chứng do thai nghén gây nên): hội chứng viêm loét đường tiêu hóa, viêm túi mật, đường mật, sỏi mật, tắc mật, sỏi tiết niệu, đau thần kinh liên sườn (Alatoom A, Sheffield J, Gander RM, Shaw J, Cavuoti D và cộng sự thuộc khoa bệnh học, khoa phụ sản, khoa nội của Trung tâm y khoa Tây Nam, đại học Texas, Mỹ); -Một số trường hợp khó chẩn đoán phân biệt, thầy thuốc cân nhắc có nên mổ bụng thăm dò (laparotomy) hay không, can thiệp chụp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP_Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography), thậm chí phải mở cơ vòng, khi đó mới có thể chẩn đoán xác định được; -Việc điều trị, thuốc đặc hiệu triclabendazole (biệt dược E gaten 250mg) lại chống chỉ định điều trị /dùng trong trường hợp mang thai, chỉ khi nào thấy và cân nhắc giữa bệnh tình và điểm lợi hay nói đúng hơn là lợi ích cho cả mẹ lẫn con lớn hơn nguy cơ (Benefits > Risks) thì có thể dùng theo quyết định của thầy thuốc -Ngay cả việc dùng một số thuốc đi kèm khi muốn điều trị giảm trịệu chứng chờ cho đến khi sinh xong mơi điều trị sán lá gan lớn cũng khó khăn, đó là cân nhắc chỉ định một số thuốc chống co thắt, giảm đau, chống dị ứng, ...
2.Và với trẻ em, đặc biệt tuổi càng nhỏ...?
Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn trong lĩnh vực nhi khoa hiện cũng đang là vấn đề dễ bỏ sót ở hầu khắp các bệnh viện, vì bệnh nhi hiếm khi nghĩ đến...chỉ vì một lý do đưa ra của mọi người là con nít có thích ăn rau sống bao giờ mà bị (!). Thực tế số trẻ em nhiễm sán lá gan không ít so với người lớn, riêng tại Viện sốt rét KST-CT Quy Nhơn từ cuối năm 2004 đến cuối năm 2008, tổng số ca sán lá gan lớn trên trẻ em dưới 15 tuổi khoảng chừng 300 ca (trong tổng số gần 12.000 ca điều trị trong khu vực miền Trung Tây Nguyên), trong số đó có 6 em tuổi nhỏ hơn 4, có em chỉ 20 tháng tuổi vẫn bị sán lá gan (đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là tổn thương gan trên siêu âm, ELISA dương tính, eosine tăng cao, đau bụng và buồn nôn). Việt Nam cũng như một số quốc gia trong khu vực châu Á, loài sán lá gan lớn gây bệnh phần lớn là Fasciola gigantica, loài lai cũng đã được các nhà sinh học phân tử khẳng định và đăng tải, riêng loài Fasciola hepatica chỉ mới xác nhận có trên trâu bò, cừu ở Việt Nam, riêng trên người chưa thấy tài liệu nào công bố về loài này. Bên cạnh đó, một số tài liệu dịch tễ học tại Iran và Nhật Bản cho biết về tập tính của loài F.gigantica không chỉ lây truyền qua rau thủy sinh mà còn liên quan đến các giá thể khác nữa, đặc biệt cần chú ý đến nước. Do đó, tỷ lệ nhiễm sán lá gan lớn trên trẻ em nhiều như thế cũng không có gì đáng ngạc nhiên. Chẩn đoán lâm sàng bệnh sán lá gan lớn ở người trưởng thành hiện nay cũng đã quá quen thuộc với các bác sĩ nội khoa và truyền nhiễm, song với khía cạnh nhi khoa vẫn còn đó đây khó khăn nhất định: -Khai thác bệnh sử còn gặp nhiều khó khăn, trẻ càng nhỏ thì càng khó ghi nhận bệnh lý; thường khi cháu mô tả bệnh không rõ ràng; triệu chứng bệnh lúc vào việc thường không điển hình, đặc biệt 92% bệnh nhi không thấy ngứa mà chỉ có đau bụng và sốt là vào viện, nếu chỉ 2 triệu chứng như thế thì đặt ra chẩn đoán là vô vàn nếu không có chỉ định cận làm sàng chỉ điểm; -Vả lại trên tuổi trẻ còn nhiều bệnh lý khác, đặc biệt các bệnh lý liên quan đến yếu tố sinh lýở các cơ quan tiêu hóa (đau bụng co thắt, cơn đau colique,....); có thể khiến dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý khác; -Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ, do vậy, dù sao chăng nữa việc cho thuốc cũng nên tuân thủ nguyên tắc cho thuốc theo cân nặng bệnh nhi; -Một nghiên cứu tiến hành do nhóm tác giả M. El-Shabrawi, H. El-Karaksy, S. Okasha và A. El-Hennawy, đang làm việc tại khoa nhi, đại học Ai Cập và khoa bệnh học của đại học Cairo cho biết bệnh sán lá gan lớn trên trẻ em hiện đã công bố trên khắp thế giới. Lứa tuổi trong nhóm nghiên cứu của họ là 3.5–11 tuổi (trung bình 6.5 tuổi),sốt không rõ nguyên nhân và đau bụng là 2 triệu chứng chính của 16 ca theo dõi. Việc chẩn đoán đuwjc nghĩ đến khi thấy tỷ lệ eosin tăng cao (14–82%) và phát hiện trứng sán Fasciola hepatica trong phân, phản ứng ngưng kết gián tiếp dương tính (Indirect Haemagglutinatlon Test_IHAT) và siêu âm phát hiện tổn thương gan cũng như tại đường mật, sinh thiết cho biết có hình ảnh abces gan tăng bạch cầu eosin (hoặc u hạt ký sinh trùng_parasitic granuloma).
3.Chỉ định ngoại khoa trong abces do sán lá gan lớn chưa thống nhất ! Bệnh sán lá gan thường gây nên các hình thái abces gan lớn hoặc nhiều ổ lan tỏa toàn bộ gan, dạng microabces, có khi gặp nhiều ổ khác nhau, bờ không rõ. Đoi khi tổn thương nằm ở bao gan và tụ dịch và máu ở bao gan, đe dọa vở rất cao; hoặc sán kẹt gây tắc nghẽn đường mật và cổ túi mật gây nên những cơn đau cấp, hoại tử nhu mô gan nhanh chóng, lan tỏa. Nếu không phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời-e rằng bệnh nhân sẽ rơi vào nguy kịch, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng (vỡ gan, vỡ ổ abces lan tỏa vào và viêm phúc mạc, thủng túi mật do hoại tử, viêm kẹt cơ học đường mật trong gan và ngoài gan, ...), hoặc thậm chí tử vong. Tuy các dấu chứng và khả năng biến chứng như vậy, song đến nay việc chỉ định điều trị ngoại khoa vẫn chưa có thống nhất giữa các chuyên gia về mổ hoặc can thiệp thủ thuật như ERCP. Do đó, các thầy thuốc khi gặp các tình huống như thế cũng rất khó để xử trí nội hay ngoại khoa? Nên thực tế lâm sàng và điều trị sán lá gan lớn đã gặp rất nhiều ca bị biến chứng, hay gặp nhất là vở ổ abces phải mổ cấp cứu tại các bệnh viện rất nhiều à tổn kém chi phí điều trị và thời gian nằm viện.
|
TRANG CHỦ
