|
Ca bệnh đặc biệt: Sán lá gan lớn Fasciola gigantica gây biến chứng tắc mật vàng da trên bệnh nhân nữ
Abstracts Fascioliasis is a zoonosis-a disease of animals that can be transmitted to humans caused by trematodes belonging to the genus Fasciola (F. hepatica and F. gigantica). In the past, infection was limited to specific and typical geographical areas, but is now widespread throughout the world. Human cases are increasingly reported from Europe, the Americas and Oceania (where only F. hepatica is transmitted), and from Africa and Asia (where the two species overlap). If it was previously believed that humans became infected only occasionally from livestock, evidence now suggests that there are endemic foci in which human-to-human transmission may occur. As a consequence, human fascioliasis should be considered a disease of major global public health importance. Fascioliasis is most often characterized by fever, eosinophilia, pain in the right upper quadrant of the abdomen, loss of appetite and flatuent; although as many as one half of patients may be asymptomatic. This disease is rarely seen with jaundice caused by obstruction of the biliary tree. We report a patient with obstructive jaundice due to Fasciola gigantica, who were diagnosed and managed with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), ELISA. This case was admitted to hospital with complaints of fever, icterus and their biochemical values were interpreted as cholestasis; ultrasound and ERCP revealed biliary dilatation in the common bile duct, especially ERCP showed the presence of Fasciola gigantica in the common bile duct. Triclabendazole 10 mg/kg body weight single dose is the regimen of choice against fascioliasis, the drug is active against both immature and adult parasites. After removing the flukes and using triclabendazole, the symptoms disappeared and the hematological and biochemical parameters returned to normal range. Biliary fascioliasis should be considered in the differential diagnosis of obstructive jaundice in infectious and internal medicine. Tóm tắt Sán lá gan lớn là một bệnh động vật có thể truyền sang người do loài sán lá, thuộc giống Fasciola (F. hepatica và F. gigantica). Trước đây, nhiễm sán thường giới hạn trọng các vùng địa lý đặc biệt và điển hình, nhưng nay bệnh lan rộng khắp thế giới. Số ca nhiễm ở người được báo cáo đang gia tăng từ châu Âu, châu Mỹ, châu Đại dương (F. hepatica) và từ châu Phi và châu Á (nơi mà thường có mặt cả 2 loài). Nếu trong quá khứ, người ta tin rằng bệnh chỉ nhiễm trên gia súc và vật nuôi, thì nay có các bằng chứng cho thấy có nhiều ổ dịch truyền bệnh từ người sang người (WHO., 2009) có thể xảy ra. Do đó, bệnh SLGL ở người nên được xem như một vấn đề y tế toàn cầu quan trọng. Bệnh SLGL đặc trưng bởi triệu chứng sốt, tăng bạch cầu ái toan, đau hạ sườn (P), chán ăn, đầy bụng,...Mặ dù ½ số bệnh nhân mắc SLGL có thể không có triệu chứng, bệnh hiếm khi có biến chứng vàng da do tắc mật. Ở đây, chúng tôi báo cáo một bệnh nhân vàng da tắc mật do Fasciola gigantica, được chẩn đoán và xử lý bằng miễn dịch chẩn đoán (ELISA) và thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng. Bệnh nhân nhập viện với dấu chứng vàng da, sốt, các thông số sinh hóa biểu hiện tắc mật; siêu âm và ERCP cho thấy dãn ống mật chủ, đặc biệt ERCP đã phát hiện có mặt của sán Fasciola gigantica trong OMC. Sau khi loại bỏ sán, dùng thuốc triclabendazole, các triệu chứng bién mất và thông số sinh hóa-huyết học trở về bình thường. Triclabendazole 10 mg/kg liều duy nhất là phác đồ lựa chọn tối ưu nhất điều trị SLGL, tác động trên cả sán non và trưởng thành.Bệnh SLGL ở đường mật nên được nghĩ đến trong chẩn doán phân biệt các trường hợp vàng da tắc mật dưới góc độ nội khoa và truyền nhiễm. Giới thiệu: Đây là một ca bệnh tương đối hiếm gặp vì ít khi gặp các biến chứng do sán lá gan lớn gây nên như thế. Nhóm tác giả đang công tác tại Khoa Nghiên cứu lâm sàng và điều trị, phòng khám chuyên khoa của Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn và Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ trực tiếp thăm khám, chẩn đoán và điều trị, ghi nhận ca bệnh vào năm 2008. Bệnh sán lá gan lớn là một bệnh của động vật có thể truyền sang người, gây ra do loài sán lá Fasciola hepatica và Fasciola gigantica. Người có thể bị nhiễm như vật chủ tình cờ do ăn phải các nguồn rau thủy sinh, uống nước lã nhiễm ấu trùng giai đoạn nhiễm rồi phát triển thành bệnh hoặc hoặc ăn gan sống nhiễm ấu trùng sán. Khu vực miền Trung – Tây Nguyên, Việt Nam gồm nhiều tỉnh, thành có khá nhiều vùng lưu hành bệnh (Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa, Gia Lai, Đăk Lăk) và nhiều nghiên cứu về loài sán này được đăng tải trên y văn trong nước và quốc tế. Bệnh hiếm khi gây vàng da do quá trình di chuyển, biến chứng tắc mật. Nhân đây, chúng tôi xin báo cáo ca bệnh sán lá gan lớn (SLGL) ở người có biểu hiện vàng da đươc xác định là do SLGL Fasciola gigantica sau khi chẩn đoán bằng can thiệp kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP_Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography), siêu âm, ELISA. Bệnh sán lá gan lớn lớn mặc dù chủ yếu gây bệnh và thiệt hại kinh tế chăn nuôi và thực phẩm (FAO.,2007), song đến nay các chuyên gia khuyên không còn xem bệnh là do nhiễm tình cờ mà nên xem đó là một bệnh ký sinh trùng quan trọng ở người (WHO., 2009) với con số đáng quan tâm là 25.4% số cừu và gia súc trên phạm vi toàn cầu nhiễm sán; khoảng 3.2 triệu người bị nhiễm bệnh trên gần 70 quốc gia trên thế giới và gần 200 triệu người nằm trong vùng có nguy cơ. Tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên, qua nghiên cứu và tổng hợp với số liệu thống kê chưa đầy đủ thì từ 2005 đến 9 tháng đầu năm 2009 đã có gần 20.000 ca. Hình ảnh lâm sàng bệnh SLGL ở người có một số thay đổi trong thời gian gần đây, song về kinh điển thì trong giai đoạn cấp, phần lớn là triệu chứng tiềm tàng về lâm sàng do hội chứng ấu trùng di chuyển trong ruột và khoang phúc mạc; trong giai đoạn mạn tính, triệu chứng tương đối rõ ràng với biểu hiện viêm đường mật từng đợt và hình thành vi ổ abcès (microabcès) trong nhu mô gan. Trình bày ca bệnh Bệnh nhân Châu T.C. nữ 37 tuổi, viên chức, đến từ xã Đại Quang, huyện Đại Lộc, Quảng Nam, vào viện vì lý do sốt và vàng da từ 5 ngày gần đây. Bệnh nhân không biểu hiện một triệu chứng nào rõ ràng trước khi nhập viện. Đến khi tiến triển vàng da và đau hạ sườn (P) từng cơn, đặc biệt sau ăn nhưng không liên quan đến thay đổi tư thế và động tác hô hấp. Bệnh nhân khai bệnh là sốt nhẹ, chán ăn, mệt mỏi toàn thân trong suốt 5 ngày qua. Để chẩn đoán bệnh, chỉ định siêu âm bụng, kết quả cho hình ảnh gan thô nhẹ, không kèm dãn đường mật hay sỏi mật. Dựa trên các triệu chứng, bác sĩ thăm khám đầu tiên chẩn đoán: TD viêm gan siêu vi, nhưng sau đó bệnh nhân lại sốt cao liên tục và đau hạ sườn (P), sau đó bệnh nhân được giới thiệu đến Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn nhập viện. Các thông số chi tiết khi mới vào viện: Lâm sàng: -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thân nhiệt: 39.5ºC, mạch: 90/phút, nhịp thở: 18 /phút, huyết áp: 100/65 mmHg; -Thăm khám thực thể, bệnh nhân không biểu hiện đau nhiều, chỉ có vàng da nhẹ, khám tim, phổi bình thường; -Nhu động ruột bình thường. có dấu hiệu nhạy cảm ở vùng hạ sườn phải, gồng cứng nhẹ nhưng không có dấu hiệu phản hồi lại (rebound tenderness); không có khối u hay khối thoát vị, không có bất thường khi thăm khám trực tràng. Cận lâm sàng: -Siêu âm cho thấy có dãn đường mật ngoài gan nhẹ và dãn đường mật trong gan, trong khi các tạng khác bình thường; -Công thức máu toàn phần: thiếu máu nhẹ, bạch cầu 21.000/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính 81% chiếm ưu thế, bạch cầu ái toan 5%, tốc độ máu lắng tăng cao trong giờ đầu và giờ thứ 2; -XN sinh hóa máu: Albumin 3.4 g/dl; Alkaline phosphatase 217 U/l (BT: 50-125); ALAT: 73 UI/l (BT: 13-45); ASAT 115 UI/l (BT: 11-46); bilirubin toàn phần tăng 8.9 mg/dl (BT: 0.3-1.4), bilirubin trực tiếp: 5.7mg/dl (BT: < 0.2); -Nước tiểu vàng, phản ứng sắc tố mật (++), protein (+), Urobilinogen (++). -Cấy nước tiểu và cấy máu đều âm tính tìm vi khuẩn đều âm tính; -Xét nghiệm kháng nguyên và kháng thể viêm gan A, viêm gan B, viêm gan C âm tính; -Chụp X-quang phổi thẳng, cho kết quả trong giới hạn bình thường; -Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có hình ảnh dãn đường mật ngoài gan, ống mật chủ dãn 16mm, có vài vết khuyết viền nhỏ vùng ở xa; -Xét nghiệm huyết thanh F. gigantica cho kết quả dương tính 1/12.800, OD: 2.36; -Xét nghiệm phân có trứng giun tóc, chưa phát hiện trứng sán lá gan lớn. Chẩn đoán xác định và điều trị: thiết lập chẩn đoán lúc này là trường hợp SLGL, chỉ định thuốc Triclabendazole (biệt dược Egaten 250mg) với liều 12 mg/kg uống chia thanh 2 lần cách nhau 6 giờ, sau đó các triệu chứng giảm dần và biến mất, thông số huyết học và sinh hóa giảm dần và trở về bình thường, bệnh nhân ra viện với sức khỏe tốt. Trong quá trình theo dõi, không còn vàng da trở lại và hình ảnh siêu âm trở về bình thường sau 3 tháng. Một số bàn luận Bệnh SLGL nay được xem là một bệnh ký sinh trùng quan trọng ở người, bệnh có số ca tăng không ngừng trong thời gian qua (từ 2004-này) với số ca ngày một tăng và xuất hiện nhiều vùng lưu hành bệnh mới, điều không thể phủ nhận là trong tình trạng biến đổi khí hậu toàn cầu như hiện nay cũng là điều kiện thuận lợi cho một số bệnh dịch xuất hiện và tái diễn (emerging and reemerging), trong đó có bệnh SLGL. Số vùng lưu hành rộng khắp trên gần 70 quốc gia trên phạm vi toàn cầu, điều này có thể do nhiều nguyên nhân chủ quan lẫn khách quan, song vấn đề đáng bàn ở đây là hiện chưa có biện pháp phòng chống hữu hiệu nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Một khía cạnh thứ hai nữa cũng khiến chúng ta quan tâm, đó là dịch tễ học bệnh SLGL ở người và gia súc không nhất thiết phải tương đồng thuận, điều đó có nghĩa là vùng có bệnh SLGL ở người nhiều hay ít không nhất thiết phải liên quan đến tỷ lệ bệnh SLGL ở gia súc ngay tại vùng đó ít hay nhiều-đây có lẽ là một nét thay đổi về bức tranh dịch tễ học trong bệnh từ động vật truyền sang người hiện nay (Zoonose). Nếu quả thật như thế, thì diễn tiến bệnh lại càng phức tạp hơn trong thời gian đến. Con người nhiễm thường do ăn rau thủy sinh nhiễm ấu trùng được trồng trên các vùng cỏ có chăn thả gia súc, nên có thể là điều kiện nhiễm thuận lợi, người đôi khi cũng có thể nhiễm do uống nước bị nhiễm metacercariae hoặc do ăn gan gia súc chưa nấu chín. Các triệu chứng điển hình có thể liên quan đến bệnh, được chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn cấp (phase ở gan) và giai đoạn mạn tính (phase ở đường mật) và thể bệnh có thể thêm thể lạc chỗ (ectopic foci) và thể hầu họng (Hazouln form). Giai đoạn cấp đặc trưng bởi sốt, đau bụng, nhức đầu, mỏi mình mầy, ngứa, mày đay, sụt cân, tăng bạch cầu eosin. Men gan và bilirubine trong giới hạn bình thường hoặc tăng không đáng kể. Giai đoạn mạn tính thường không có triệu chứng, hay chỉ thoáng qua và hiếm có dẫn liệu báo cáo trong y văn, nên giai đoan này đôi khi có sán di chuyển dẫn đến tắc nghẽn đường mật ngoài gan và tắc, ứ mật như ca bệnh này. Trong y văn thế giới, đến năm 2000 có công bố 19 trường hợp có hẹp hoặc tắc nghẽn đường mật, ống mật chủ do sán F. hepatica hoặc F.gigantica trong suốt 10 năm qua và năm 2006, tác giả Gulsen cũng đã nêu lên 5 ca nhập viện cũng vàng da và đau hạ sườn (P), khi thực hiện thủ thuật ERCP cho thấy hiện diện xác sán F. hepatica trong ống mật chủ. Ngoài hậu quả của sán gây tắc đường mật, thì quá trình xơ hóa mật thứ phát và gây trít hẹp cũng có thể phát hiện trong giai đoạn mạn tính. Các đặc điểm khác như trứng trong phân, dịch tá tràng hoặc dịch mật cũng nhân tố quan trọng khẳng định chẩn đoán.Trong suốt 4 tháng đầu (giai đoạn cấp), miễn dịch chẩn đoán đóng một vai trò quan trọng chẩn đoán bệnh. Xét nghiệm ELISA có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 97.8%, đặc biệt cần thiết khi quá trình ấu trùng nhiễm quá sớm, trứng chưa tìm thấy trong phân. Tuy nhiên, xét nghiệm phân tìm trứng trong giai đoạn mạn (giai đoạn mật) sẽ là khâu chẩn đoán xác định tốt. Vì trứng chỉ đào thải từng đợt, nên lượng trứng đào thải có thể dao động, chính điều này khiến chúng ta dễ kết luận âm tính khi xét nghiệm mẫu phân chỉ 1 lần. Thuốc triclabendazole dung nạp tốt và là lựa chọn điều trị tối ưu cho SLGL dù đang ở giai đoạn sán non hay trưởng thành. Nói tóm lại, tình hình bệnh sán lá gan lớn hiện hữu như một bệnh truyền nhiễm và nội khoa quan trọng chứ không còn xem là hiếm gặp, vả lại vấn đề thói quen ăn uống (rau thủy sinh, uống nước lã), dẫn di biến động liên vùng và du lịch đến các vùng có bệnh lưu hành, ...sẽ không hiếm gặp các bệnh này trên lâm sàng, xin chia sẽ cùng quý đồng nghiệp và thận trọng, đặt ra chẩn đoán phân biệt với bệnh SLGL, nhất là khi bệnh nhân có triệu chứng như trên. Tài liệu tham khảo1.T.V.Lang, H.H.Quang, N.V.Khá (2008).Đặc điểm tổn thương hệ gan mật trên bệnh nhân SLGL tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên, 2006-2008. Tạp chí Hội gan mật Việt Nam, số đặc biệt 5/2008. 2.F.Mansour Ghanaei, Alzadeh et al., (2006). “Sonographic finding of human fascioliasis”. The Iran. Journal of radiology, Autumn, 2006, 4(1). 3.Kiladze M, Chipashvili L, Abuladze D, Jatchvliani D. Obstruction of common bile duct caused by liver fluke - Fasciola hepatica . Sb Lek 2000;101:225-9. 4.Gulsen MT, Savas MC, Koruk M, et al . Fascioliasis: A report of five cases presenting with common bile duct obstruction. Neth J Med 2006;64:17-9. 5.http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/fascioliasis/en/index.html
|
TRANG CHỦ
