|
Giải quyết bệnh sán lá gan lớn ở người cần thiết nhận định tình hình dịch tễ & yếu tố nguy cơ
Trong mô hình cơ cấu bệnh tật hiện nay, bệnh ký sinh trùng nói chung và bệnh sán lá gan lớn nói riêng đang gia tăng đáng kể tại nhiều vùng, lãnh thổ trên thế giới cũng như Việt Nam. Để giải quyết bệnh sán lá gan lớn ở người cần thiết nhận định tình hình dịch tễ và yếu tố nguy cơ, mà trong đó phải kể đến nguyên nhân tác động của khí hậu toàn cầu làm thay đổi sinh thái của ốc-vật chủ trung giantruyền bệnh sán lá gan lớn. Những cảnh báo của sự thay đổi khí hậu toàn cầu có thể làm thay đổi sự phân bố về mặt địa lý của nhiều loài sán lá, hơn nữa nó cũng có thể làm tăng ảnh hưởng của chúng đối với con người. Sán lá gan lớn (SLGL) là bệnh đang nổi hoặc tái xuất hiện tại nhiều vùng, hiện tại SLGL hiện lưu hành 5 châu lục và đang gia tăng như là một bệnh ký sinh trùng (KST) quan trọng, đe dọa sức khỏe cộng đồng, trong đó có Việt Nam, song lại thiếu kiến thức và thông tin về căn bệnh thời sự này tại các quốc gia trên thế giới. SLGL chủ yếu gây bệnh mạn tính cho gia súc và vật nuôi. Tuy nhiên, gần đây bệnh nổi lên như một bệnh lý quan trọng ở người. Người chỉ là vật chủ tình cờ và lệ thuộc vào thói quen ăn uống (Curtale và cs., 2005), tỷ lệ nhiễm và lưu hành bệnh rất cao trong một số vùng đặc biệt. Bức tranh dịch tễ học bệnh SLGL ở người gần đây có thay đổi, số ca nhiễm được báo cáo ngày một nhiều hơn trong 5 năm gần đây và một vài vùng địa lý được mô tả như là vùng lưu hành của bệnh SLGL cho người, với tỷ lệ và cường độ nhiễm dao động. Tỷ lệ mắc bệnh ở người cao không nhất thiết hay nói đúng hơn là không phải lúc nào cũng xảy ra trên vùng dịch tễ có bệnh SLGL ở gia súc nghiêm trọng. Điều đó cho thấy SLGL không chỉ đơn thuần là bệnh KST thứ yếu của động vật và người chỉ là nhiễm bệnh tình cờ mà hiện nay chúng ta cần xem trọng chúng như một bệnh sán lá quan trọng ở người. Các hệ thống y tế tại các nước nên có hành động cụ thể đến vấn đề y tế này. Ưu tiên thực hiện các nghiên cứu giám sát và đánh giá mặt dịch tễ học của bệnh để xác định nguy cơ nhiễm bệnh. Từ đó, xác định thông số chính xác trong các vùng lưu hành bệnh nhằm định hướng lập kế hoạch và áp dụng các biện pháp tác động trực tiếp lên phòng chống bệnh hiệu quả. Trong tình hình hiện nay, bệnh ký sinh trùng nói chung và bệnh sán lá gan lớn nói riêng đang gia tăng đáng kể tại nhiều vùng, lãnh thổ trên thế giới, kể cả Việt Nam, trong đó phải kể đến nguyên nhân biến đổi khí hậu toàn cầu, khiến thay đổi sinh thái của ốc-vật chủ trung gian truyền bệnh sán lá gan lớn. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc mới bệnh sán lá gan lớn tăng đáng kể trong 9 tháng đầu năm 2009, nếu trước đây bệnh chỉ khu trú các tỉnh khu vực miền Trung- Tây Nguyên thì nay mô hình ấy có thể đã thay đổi vì trong thời gian qua, các tỉnh khu vực phía Bắc và Đông Nam bộ cũng xuất hiện nhiều ca bệnh đáng quan tâm. Việc giải quyết bệnh sán lá gan lớn cần phải tập trung nhiều nguồn nhân lực và cả vật lực, cần thiết phải chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời và điều trị khỏi ca bệnh; song, chúng ta nên nhớ rằng đây là một bệnh “nguyên thủy” là bệnh của động vật, cụ thể là gia súc và vật nuôi sau đó truyền sang người, song nay được xem là một bệnh ký sinh trùng quan trọng ở người nên nếu chúng ta chú trọng giải quyết hoặc điều trị dựa trên ca bệnh e rằng sẽ còn nhiều khoảng trống trong mục tiêu phòng chống cho bệnh này, bởi lẽ việc tiếp cận và giải quyết dựa vào cộng đồng cũng rất cần thiết và điều đó sẽ hỗ trợ trong việc bao phủ các mục tiêu phòng chống và cũng là hạn chế tỷ lệ mắc bệnh đáng kể. Thiết nghĩ trong thời gian hiện tại, điều cần thiết là chúng ta nên nhận ra tình hình dịch tễ của bệnh và xác định rõ mức độ, tình hình bệnh về các mặt sau: §Thống kê số liệu ca bệnh trên các vùng trong phạm vi khu vực, trong một quốc gia (theo phân tuyến tỉnh, huyện và xã), vùng ưu tiên can thiệp trước? §Nhận định tình hình bệnh đồng thời trên cả gia súc và trên người (nghĩa là có sự phối hợp đa ngành chức năng, y tế, thú y, kiểm dịch, cơ quan nhập khẩu gia súc từ các vùng lưu hành,…); §Mức độ lưu hành bệnh sán lá gan lớn của từng vùng hiện nay (ca bệnh ngoại lai, ca bệnh xuất hiện lẻ tẻ, vùng lưu hành nhẹ, vừa hay nặng) là gì? §Đã có phải là dịch bệnh chưa? Nếu chưa thì đang ở mức độ nào và cần đưa ra các biện pháp đề nghị can thiệp sớm. §Tiến hành nghiên cứu các chỉ số dịch tễ học, đánh giá và báo cáo nhanh để sớm có biện pháp can thiệp kịp thời trước khi bệnh diễn tiến nghiêm trọng hơn. |
Nhân đây, bài viết này vừa [1] Nhằm tổng hợp các thông tin và các dữ kiện cũng như kết quả và kinh nghiệm từ các chuyên gia ký sinh trùng, chuyên gia về bệnh sán lá gan lớn trên thế giới đã thực hiện tại các vùng lưu hành vừa và nặng của bệnh sán lá gan lớn ở người, vừa [2] mong muốn chia sẻ thông tin để có thể áp dụng trong nhận định tình hình bệnh sán lá gan lớn tại Việt Nam hiện nay. Giới thiệu Bệnh sán lá gan lớn gây ra bởi loài Fasciola hepatica hoặc Fasciola gigantica, đứng về cơ cấu bệnh tật thì SLGL là bệnh rất quan trọng trong lĩnh vực thú y, làm thiệt hại nền kinh tế vật nuôi và gia súc. Ngược lại, bệnh SLGL ở người chỉ giới hạn trong một phạm vi nhỏ với đối tượng làm nghề trồng hoa màu và được xem là bệnh thứ yếu.Tuy nhiên, gần đây với sự thay đổi môi trường và hành vi con người khiến cho quần thể trong một vùng địa lý mới ngày càng gia tăng nguy cơ nhiễm bệnh này và đang rất “thời sự”. Thật vậy, tỷ lệ mắc bệnh SLGL ở người tăng cao và có tầm quan trọng lĩnh vực y tế công cộng lại gia tăng trong những năm gần đây, biểu hiện số bệnh nhân của 42 quốc gia thuộc 5 châu lục tăng cao 2.594 ca (giai đoạn 1970-1990), thì đến nay con số đó tăng gấp nhiều lần. Trước đây, tỷ lệ nhiễm SLGL ở người thường liên quan và thuận theo chiều hướng tỷ lệ nhiễm bệnh SLGL trên gia súc trong vùng đó, song qua các điều tra gần đây cho thấy sự nhiễm bệnh trên người và gia súc không phải lúc nào cũng song hành (Mas-coma và cs., 2006; H.H.Quang và cs., 2007). Bên cạnh thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố khác cũng có những biến thái nhất định về vật chủ, vật chủ trung gian, ổ chứa, loài gây bệnh, mùa truyền bệnh, vùng địa lý, hình thái lâm sàng và cận lâm sàng, …không chỉ tại một số vùng dịch tễ sẵn có từ lâu mà còn xuất hiện những vùng mới với những ca xuất hiện lẻ tẻ, rải rác hoặc tạo thành vùng lưu hành bệnh nhẹ, vừa, nặng và rất nặng (H.H.Quang và cs., 2006, 2007). Một số thông tin dưới đây được tổng hơp từ nhiều nguồn dữ liệu y văn thế giới và cập nhật về tình hình dịch tễ học bệnh SLGL ở Việt Nam trong thời gian từ 2004-2007 và 6 tháng đầu năm 2008 thông qua báo cáo số ca bệnh (Slifko và cs., 2003), báo cáo liên quan đến nhóm người mắc theo vùng (Yilmaz và Godekmerdan., 2004), số liệu vụ dịch và điều tra dịch tễ liên quan đến một số lượng lớn người nhiễm (Mas-Coma và cs., 1999-2006). Dữ liệu dịch tễ học cập nhật nhờ sự tiến bộ các ngành khoa học Bức tranh dịch tễ học cổ điển về SLGL ở người đã thay đổi một cách đáng kể trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của nhiều ngành khoa học kỹ thuật, trong đó đáng chú ý chẩn đoán cổ điển hình thái học kết hợp lĩnh vực miễn dịch, tế bào và sinh học phân tử và được áp dụng rất nhiều trong nghiên cứu dịch tễ học bệnh ký sinh trùng nói chung và SLGL nói riêng, giúp bổ sung về dẫn liệu dịch tễ ứng dụng và dịch tễ học lâm sàng. Gần đây, các tiến bộ trong hệ thống cảnh báo sớm trong khảo sát đánh giá sự biến đổi khí hậu toàn cầu thông qua hệ thống thông tin địa lý (GIS) cũng cho thấy viễn cảnh hay bức tranh bệnh SLGL sẽ tăng khi nhiệt độ môi trường gia tăng vì khí đó sự sóng sót và tồn tại của cercaraie cũng như sự trỗi dậy của ốc trung gian (Mas Coma., 2008) Sự phân bố bệnh sán lá gan lớn theo loài Fasciolae spp. Phần lớn số ca bệnh lâm sàng và qua điều tra dịch tễ tại đa vùng trên thế giới được báo cáo là loài Fasciola hepatica (Hàn Quốc, Nhật Bản, Papua New Guine, Iran, Australia, New Zealand, Morroco, Algerie, Tusinie, Zimbabwe, Nam Phi, Kenya, Bolivia, Pháp, Ethiopia, Venezuela, Argentina), số ca ít hơn là Fasciola gigantica (Indonesia, Malaysia, Việt Nam, Thái Lan, một số quốc gia thuộc châu Phi, Bắc Âu), đặc biệt có vùng đồng nhiễm cả 2 loài F.hepatica và F.gigantica (Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan, Lào, Cambodia, Ai Cập, Ivory, Madagasca, Mali, Mozambique và Việt Nam) và những vùng như thế thường xuất hiện loài sán có hình thái trung gian hay loài lai (Price., 1953; Boray và cs., 2003; L.T.Hòa và cs., 2005). Tất cả số liệu trên đều dựa trên kết quả nghiên cứu chi tiết về hình thái học (morphology), giải phẩu hình thái (morphoanatomy), phổ hình thái (morphometry), điều kiện sinh thái, nuôi cấy thực nghiệm, kết hợp phương pháp sinh học phân tử phân tích hệ gen ty thể và hệ gen nhân. Tại Việt Nam, trong 5 năm trở gần đây, qua phân tích chỉ thị di truyền hệ gen ty thể đã phát hiện loài lai giữa F.gigantica và F.hepatica, có mức độ tương ứng phân tử rất cao (L.T.Hòa và N.V.Đề; 2004) hoặc loài ký sinh trên dê cũng là loài lai (N.T.G.Thanh và cs.,2004) trên bò (N.Q.Doanh và cs., 2007). Phân bố bệnh sán lá gan lớn về mặt địa lý Nếu như cách nay 10 năm, số người nhiễm SLGL đã gia tăng đáng kể (Esteban và cs.,1998), qua nghiên cứu đa trung tâm với tổng số 7.071 trường hợp nhiễm thuộc 51 quốc giatrong thời gian dài 25 năm với sự phân bố theo vùng địa lý: châu Phi (487 trường hợp), châu Mỹ (3267), châu Á (354), châu Âu (2951) và châu Đại Dương ít nhất (12) thì đến nay, với sự thay đổi nhiều về điều kiện vi khí hậu cùng thói quen ăn uống của cộng đồng, con số ca bệnh này đã tăng lên gấp nhiều lần, đặc biệt khu vực châu Á và bắc Phi, trong đó có Việt Nam (H.H.Quang và cs., 2008). Vấn đề y tế chính ở đây cần được quan tâm là phần lớn quốc gia vùng Andean của Nam Mỹ, bắc Phi, Iran và Tây Âu, có lẽ số ca thực ở người sẽ còn lớn gấp nhiều lần như thế (cần lưu ý kít chẩn đoán đặc hiệu loài nào trong vùng). Riêng tại Việt Nam, từ 2004-2008 và 6 tháng đầu năm 2009, số ca bệnh SLGL ở người lên đến con số gần 10.000 người, phủ khắp 47/64 tỉnh thành trong cả nước; một số điểm trọng yếu vùng lưu hành bệnh thuộc các tỉnh Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa, Gia Lai; một số vùng địa lý đáng chú ý là trước đây chưa hề thông báo có bệnh nhân song 2 năm gần đây xuất hiện với số ca đáng quan tâm như huyện Bố Trạch, Quảng Trạch (Quảng Bình), quận Hải Châu, Liên Chiểu, Thanh Khê, Sơn Trà (Đà Nẵng), huyện Ninh Phước, Thuận Bắc, Ninh Sơn và thành phố Phan Rang-Tháp Chàm (Ninh Thuận) và huyện Krông Păk (Đăklăk), huyện Đăk Hà (Kon Tum). Mùa truyền bệnh và ổ bệnh của sán lá gan lớn Bệnh SLGL ở người có sự phân bố không đồng đều vì nhiều lý do, không phải lúc nào tỷ lệ nhiễm ở người cũng đi theo chiều hướng thuận của bệnh SLGL trên gia súc, điều đó có nghĩa là tỷ lệ mắc bệnh cao ở người dường như không liên quan đến tình hình bệnh SLGL gia súc ở đó có nghiêm trọng hay không-đây chính là một biến thái mới trong dịch tễ học bệnh SLGL. Do vậy, thuật ngữ và quy định phân loại SLGL như một bệnh nhiệt đới chính yếu ở người đã được công nhận chứ không chỉ đơn thuần xem người chỉ là “vật chủ tình cờ”. Vả lại, vì người chỉ là vật chủ tình cờ nên loài sán này sống đến giai đoạn trưởng thành trong cơ thể người để đẻ trứng và lây bệnh sang vật chủ khác là điều khó khi đạt được; bên cạnh đó, ổ bệnh SLGL ở người còn liên quan đến phân bố của loài ốc và quần thể ốc sống ở nước ngọt, tình trạng thời tiết và sinh lý, sinh thái tổng thể của các trung gian truyền bệnh. Vật chủ chứa là các động vật nuôi gia đình và tại các nông trang 
Ốc Lymcanea, vật chủ nuôi trung gian của sán |
-Cường độ nhiễm: một số vùng lưu hành nặng như Bolivian Altiplano qua điều tra tỷ lệ và cường độ nhiễm bệnh cho thấy bên cạnh cừu và gia súc thì heo và lừa cũng là những vật chủ chứa đặc hiệu của SLGL: heo (27.1% nhiễm, trung bình 21.6 trứng/gam phân_epg), ước tính lượng trứng đẻ cho mỗi vật chủ /ngày từ 2.000-195.000); ở lừa (15.4% nhiễm, trung bình 38.8 epg), ước tính lượng trứng đẻ từ cho mỗi vật chủ/ ngày từ 9.000-808.000 (Esteban và cs., 1998). -Khả năng nhiễm: một số nghiên cứu gần đây chỉ ra trứng đẻ ra trong vật chủ heo và lừa là còn sống và có thể nhiễm vào ốc Lymnae spp. và metacercariae được sinh ra có thể nhiễm cho vật chủ khác (Bargues và cs., 1999), do vậy khả năng nhiễm và nguy cơ lan rộng là rất lớn. Vật chủ chứa trên các động vật hoang dại -Tại Corsica, nơi mà mức độ lưu hành bệnh SLGL ở người thấp, người dân xác định nơi mà ốc lymnae nhiễm nhưng vật nuôi lại không. Điều tra về tình hình sán cho biết chuột đen (Rattus rattus) thường nhiễm đi nhiễm lại với SLGL. Nghiên cứu iso-enzyme và giải phẩu học hình thái học cho biết sự khác biệt giữa sán trên loài gặm nhấm và gia súc không khác biệt đáng kể. Bệnh SLGL ở chuột đen có mặt khác nhau tại các vùng đất bồi khắp Corsica. Một nghiên cứu trong thời gian 6 năm được tiến hành ở vùng lưu hành Corsica cho thấy tỷ lệ nhiễm bệnh cao (45.13%), với tỷ lệ nhiễm F.hepatica /chuột đen là 3.04 (dao động 1-12 con). Ngoài ra, bệnh sinh do sán nằm chủ yếu ở đường mật, không giảm tuổi thọ của chuột, chuột nhiễm một cách tự nhiên có thể sống sót đến 22 tháng (Valero và cs., 1999), thời gian sống sót càng dài thì mầm bệnh có cơ hội phát tán rộng. -Nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra sự sống sót của các phân lập F.hepatica từ chuột đen, cả về sư phát triển của giai đoạn ấu trùng bên trong loài nhuyễn thể (Mas Coma và cs.,1999) và sự nhiễm của chuột đen với metacercariae. Do vậy, có thể kết luận rằng chuột đen đóng vai trò quan trọng như một ổ chứa hoang dại và tham gia vào sự phát tán mầm bệnh. Vùng lưu hành bệnh sán lá gan lớn ở người Điều tra tại một số vùng chỉ ra rằng một số nơi có bệnh SLGL ở người thật sự, xếp theo mức độ lưu hành và cường độ nhiễm bệnh từ thấp đến cao. Ước tính gần đây khoảng 17 triệu ngườinhiễm F.hepatica trên thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nhấn mạnh vấn đề y tế nghiêm trọng không phải dừng lại ở một vài quốc gia mà liên đới đến vùng, liên vùng kể cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Pháp, Tây Ban Nha, Hàn Quốc, Bồ Đào Nha,…thông qua các điều tra mang tính toàn cầu (Mas Coma và cs., 2006). Điều kiện sinh thái thuận lợi cho nhiễm bệnh SLGL ở người -Những nghiên cứu thực địa và phòng thí nghiệm cho thấy SLGL có khả năng lan truyền rất lớn liên quan đến ưu thế vùng sinh thái thích hợp của vật chủ ốc cũng như thích nghi của sán: +Nhiều kiểu môi trường khác nhau chỉ phù hợp cho một số chủng ốc lây truyền bệnh hoặc một số môi trường sống không điển hình đại diện cho vùng sinh thái có liên quan đến phân bố bệnh khác thường trên đảo Jesis [Corsica] hay đảo Lý Sơn [Việt Nam] (Mas Coma và cs., 1999; H.H.Quang và cs., 2006); +Sự có mặt của bệnh SLGL lớn ở độ cao 3500-4200m so với mặt nước biển ở những vùng Andean khác nhau cũng cần lưu ý đến. Vấn đề này có nghĩa không chỉ là ốc và sán có thể tồn tại trên những vùng có độ cao rất cao như vậy mà chúng còn có thể phát triển các phương thức phù hợp sao cho tỷ lệ nhiễm sán cao hơn, cần thiết có những nghiên cứu nhân rộng giải thích vấn đề này. -Dù sao, chúng ta cũng nên chú trọng đến những điều kiện thuận lợi để đưa ra kế hoạch phòng chống bệnh SLGL phù hợp từng giai đoạn. Tình hình mắc bệnh sán lá gan lớn ở người -Ngược với tỷ lệ nhiễm SLGL ở người có thể không đáng kể trên một số vùng nơi mà gia súc nhiễm nhiều, tỷ lệ dao động trong nhiều vùng. Chẳng hạn, tỷ lệ nhiễm là 0.34-3.1ca / 100.000 dân ở Bassae-Normandie (Pháp); 0.83-1.16 ca/ 100.000 dân ở Corsica; 0.7% (41/5861) ở Chile. Tỷ lệ lưu hành bệnh trung bình được minh họa bởi tỷ lệ mắc bệnh: 3.2% ở nội vùng Porto (Bồ Đào Nha); 7.3% ở vùng đồng bằng sông Nile (Ai Cập); 8.7% ở Cajamarca (Peru) và 10.9% ở Corozal (Puerto Rico) hoặc nhiễm cao với 15.64% ở vùng Puno và 34.2% thung lũng Mantaro (Peru). -Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở người được báo cáo là ở vùng Bolivian Altiplano lên đến 66.7% được phát hiện thông qua kiểm tra phân và đến 53% thông qua xét nghiệm miễn dịch và tỷ lệ cao hơn là 72%-100% được báo cáo ở những vùng công nhân Bolivia. -Mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh SLGL và khác biệt về tuổi trong những vùng lưu hành hoặc không lưu hành bệnh SLGL ở người phần lớn là lớn hơn 12 tuổi, số trẻ em ít bị nhiễm hơn (H.H.Quang và cs.,2006). Trong những vùng mà tỷ lệ lưu hành bệnh cao thì trẻ em dưới 15 tuổi thường chiếm tỷ lệ cao nhất và ngược lại nhóm tuổi này chiếm tỷ lệ thấp nhất trong vùng không lưu hành (Mas Coma và cs.,2000). -Liên quan giới tính, nữ giới mắc cao hơn nam giới (T.V.Hiển và cs., 1999; Chang và cs., 2000; H.H.Quang và cs., 2007; Mas Coma và cs., 2006), thường nữ gấp 4-6 lần, lý do tại sao có sự bất cân đối như thế thì đến nay chưa có luận giải nào xác đáng. Cường độ nhiễm trên người -Trước đây, số ca bệnh ở người thì số lượng trứng phát hiện khá thấp thấp ở những vùng bệnh ít lưu hành ở người mà bệnh SLGL ở gia súc chiếm tỷ lệ cao (1-4 trứng/g phân), gần đây thì tỷ lệ gặp cao hơn (có thể đến 440/g phân), nhưng các trường hợp như thế rất hiếm. Tuy nhiên, lượng trứng SLGL lại tìm thấy thấp hơn rất nhiều tại những vùng bệnh lưu hành trên người; chẳng hạn,trẻ em Bolivia, dao động 24-5.064 trứng/g phân, trung bình số học và trung bình hình học lần lượt là 474-1.001 epg và 201-309 epg. TạiPorto (Bồ Đào Nha), một nghiên cứu tiến cứu cho biết số trứng trung bình trong phân là 233 epg (dao động 25-2100 epg); -Nói chung, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và cường độ lượng trứng trong phân ở trẻ em (75%, 24-4440 epg) cao hơn người lớn (41.7%, 144-864 epg) trong các vùng bệnh lưu hành nặng trên thế giới qua điều tra toàn cầu. Có thể ở những vùng lưu hành nặng, người trưởng thành hoặc là giữ một lượng sán giai đoạn trẻ hoặc có thể nhiễm mới vì họ sống trong vùng có nguy cơ nhiễm bệnh cao nênkhông đủ đẻ trứng, đó là chưa kể đến lý do người là vật chủ tình cờ; -Qua nhiều nghiên cứu điều tra dịch tễ học tại Việt Nam cũng như thực hành lâm sàng chẩn đoán điều trị ca bệnh SLGL, chúng tôi ghi nhận số lượng trứng trong phân được phát hiện cực kỳ hiếm, phải chăng là do kỹ thuật xét nghiệm, kinh nghiệm làm tiêu bản phân, nhận dạng hình thể trứng,…và cũng có thể là loài sán sống trong cơ thể người không sống đủ đến giai đoạn đẻ trứng. Đặc tính về ký sinh trùng sán lá gan lớn -Hầu hết những vùng có tỷ lệ nhiễm cao SLGL ở người liên quan đến loài F.hepatica. Tuy nhiên, ở châu Á, sự phân bố của F.hepatica và F.gigantica thường có sự xen lẫn nhau, điều này sẽ khó trong việc xác định chủng loài, chỉ gọi chung là nhiễm Fasciola sp. Điều này đặc biệt xảy ra ở Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc và Philippines và gần đây có Việt Nam; -Một hiện tượng tương tự xảy ra ở Ai Cập mới đây, nơi mà bệnh SLGL xuất hiện như thể một vấn đề y tế mới nổi (emerging health problem) với một vài vùng ở nông thôn có tỷ lệ bệnh 7-17%, với khoảng 27.7 triệu người có nguy cơ và số người nhiễm ít nhất lên đến 830.000. Tại đây, cả F.gigantica và F.hepatica cũng như loài trung gian đều được phát hiện, do vậy giải thích tại sao loài SLGL liên quan không được xác định trong hầu hết các trường hợp, nhất là khi ta dùng kít chẩn đoán chỉ đặc hiệu cho loài F.hepatica hoặc F.gigantica mà thôi, sẽ rất dễ bỏ sót bệnh nhân (Mas Coma và cs., 2000; H.H.Quang và cs., 2006); -Loài sán có cả những loại sinh tinh bất thường (abnormal spermatogenic type_AST) bao gồm nhiễm sắc thể nhị bội, tam bội và đa bội mà không thụ tinh và loại sinh tinh bình thường (normal spermatogenic type_NST) của Fasciola spp được tìm thấy ở một số quốc gia châu Á như Trung Quốc, Đài Loan, Ấn Độ, Nepal, Philippines, Thái Lan và Việt Nam. AST xảy ra đặc biệt ở Nhật Bản và Hàn Quốc. Tại vùng Đông Nam Á, loài sán có loại AST là cùng khu vực phân bố với NST F.hepatica và NST F.gigantica. Tại châu Âu, nam và bắc Mỹ, châu Đại Dương, nơi mà chủ yếu là F.hepatica và châu Phi thì chủ yếu phát hiện là F.gigantica; -SLGL ở Nhật Bản với hình thức sinh sản đơn tính bởi vì sự sinh sản giao bào bình thường, không liên quan đến nhị bội, tam bội hoặc thể mixoploid, qua nghiên cứu cho biết các con đường sinh sản đơn tính khác nhau, không lệ thuộc và hoàn toàn không phụ thuộc sự lai tạo giữa các dòng (straines). Sự tồn tại của sự lai tạo như thế sẽ giải thích cho sự nhầm lẫn về phân loại liên quan đến phân loại của SLGL ở Nhật Bản thời gian qua; tiếp đó, các kỹ thuật sinh học phân tử đã trả lời cho vấn đề đang tranh luận này: khi giải trình tự rDNA cho thấy F.hepatica và F.gigantica có sự khác biệt; với loài Fasciolae spp Nhật Bản có giải trình tự rDNA liên quan gần gũi với F.gigantica; -Gần đây nhất, Hashimoto và cộng sự đã phát hiện ra thể trung gian từ Nhật Bản quy kết cho F.gigantica, dựa trên phân tích chỉ thị DNA của hệ gen ty thể và hệ gen nhân. Tuy nhiên, tình huống này lại không rõ ràng đối với loài SLGL đang hiện diện tại một số quốc gia châu Á. Ốc vật chủ trung gian gây bệnh SLGL ở người -Phân tích giải trình tự rDNA của hệ gen nhân và hệ gen ty thể chứng minh đây là một công cụ hữu ích trong xác định cây phả hệ ốc Lymnae (Bargues và cs., 2002), nhất là bằng chứng để xác định các vấn đề đặc hiệu ở những ốc Lymnae. Ngoài ra, đặc biệt E10-1 helix từ vùng thay đổi V2 của gen rRNA 18S đã chứng minh tính hữu ích trong việc phân biệt giữa các loài ốc Lymnae có đóng vai trò lan truyền và không truyền bệnh SLGL, cũng nhưphân biệt giữa các loài truyền bệnh cho F.hepatica và F.gigantica . -Nghiên cứu giải trình tự DNA và isoenzyme không chỉ cho biết loài ốc ở châu Âu Lymnae truncatula cũng có mặt ở Nam Mỹ. Một vài vật dò (probe) DNA có khả năng phát hiện F.hepatica ở trong ốc Lymnae. Một thử nghiệm như thế sẽ phát hiện ốc nhiễm ngay sau khi ốc nhiễm miracidium của sán và trong suốt giai đoạn phát triển của sán, nếu vật dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao sẽ giúp ích phát hiện radioisotopic của các ốc nhiễm F.hepatica, cùng với việc tách chiết DNA đặc hiệu phù hợp với thử nghiệm quy mô lớn trên các ốc thu nhận tại thực địa. -Ngoài loài ốc họ Lymnae ra, một loài ốc khác không thuộc họ Lymnae mà thuộc họ Planorbidae, như ốc Biomphalaria alexandrina cũng là vật chủ trung gian bệnh SLGL cho người (Mas-Coma và ., 2006). Sự lan truyền bệnh từ người sang người: có hay không? Những nghiên cứu gần đây cho thấy con người đóng vai trò quan trọng trong việc lan truyền bệnh SLGL, ít nhất cũng đã được nghiên cứu ở vùng lưu hành nặng Bolivian Altiplano. Song, để đạt được điều đó hay nói đúng hơn là làm rõ phương thức truyền bệnh này, tất cả đặc tính thiết yếu phải hội đủ, tỷ lệ mắc bệnh ở người đủ và duy trì qua thời gian, trứng sán đẻ ra trong phân người chứng minh phải còn sống đủ để lan truyền và gây bệnh thì mới thuyết phục được. Nếu trước đây, người ta tin rằng các ca bệnh ở người chỉ là do nhiễm tình cờ từ nguồn nhiễm của gia súc thì giờ đây y học chứng cứ đã cho thấy có thể bệnh truyền từ người sang người trong vài ổ dịch (WHO., 2009). Vật truyền bệnh trong quá trình nhiễm bệnh SLGL ở người -Nhiều loại thủy sinh trong nước ngọt có vai trò truyền bệnh SLGL ở người, nhưng lệ thuộc vào vùng địa lý và thói quen ăn uống của con người: tại Pháp, có thực vật thủy sinh Taraxacum dens leonis (dandelion leaves), Valerianella olitora (lam’s lettuce) và Mentha viridis (spearmint); tại Iran, những lá xanh Nasturtium spp.và Mentha spp.; ở Bolivian Altiplano, Juncus andicola (Juncaceae), Juncus ebracteatus (Juncaceae), Mimulus glabratus (Scrophulariacecae), Nostoc sp. (Cianofitas); ở Việt Nam đã phát hiện có metacercariae trên rau muống, rau cải xoong, rau răm, xà lách (T.T.Hiền và cs.,2007). -Nguồn nước xuất phát từ các nguồn nhiễm của người bệnh cũng là có thể hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua uống nước, tiêu thụ rau xanh bị nhiễm, phơi nhiễm các vật dụng nhà bếp dính mầm bệnh, cần chú ý điều này có thể liên quan đến nguồn nhiễm trong vùng, nơi mà nguồn nước thải không hợp vệ sinh hoặc nước sinh hoạt thiếu đáng kể vì thực tế đã có, ít nhất là tại một số vùng của châu Mỹ, nơi mà người ta không hề có tiền sử ăn rau cải xoong. -Kết quả thực nghiệm gần đây cho thấy rằng con người tiêu thụ một số thức ăn còn sống chế biến từ gan tươi bị nhiễm SLGL thể chưa trưởng thành cũng có thể bị nhiễm và mắc bệnh SLGL và thực tế qua một nghiên cứu tại Iran và Pháp cho biến mặc dù các rau thủy sinh đã chế biến thành các món ăn truyền thống rồi mà sự sống sót cũng như tính nhiễm của ấu trùng vẫn còn kéo dài thêm một thời gian dài nữa. Mô hình phân loại dịch tễ đối với bệnh sán lá gan lớn mới Đến nay, chúng ta đã có đủ bằng chứng để đưa một khái niệm về dịch tễ học bệnh SLGL ở người với các vùng trên thế giới có lưu hành bệnh SLGL và điều đó có thể mở rộng vùng địa lý nhiễm do khả năng thích ứng của SLGL cao và tiềm lực tại chỗ của ốc trung gian truyền bệnh. Bệnh SLGL ở người có thể không chỉ đơn thuần là một bệnh thứ phát mà đã đến lúc phải xem đó là một bệnh KST quan trọng ở người. Dưới đây là một phân loại mới về dịch tễ học bệnh SLGL ở người. Phân loại về ca bệnh và vùng lưu hành -Ca bệnh ngoại lai (Imported cases): là ca bệnh SLGL ở người được chẩn đoán trong một vùng mà trước đó không có (thậm chí không hiện hữu trên các động vật) mà các ca này bị nhiễm từ một số vùng lan truyền F.hepatica; -Ca bệnh tại chỗ, lẻ tẻ, không thường xuyên (Autochthonous, Isolated, Non-constant cases): người bị mắc phải trong một vùng, nơi họ sống và có mặt bệnh SLGL ở động vật; các ca bệnh ở người này dường như chỉ rải rác và mang tính không thường xuyên; -Lưu hành bệnh (Endemic): có 3 tình huống lưu hành bệnh có thể phân biệt dựa trên tỷ lệ mắc bệnh trong tổng số quần thể được ghi nhận thông qua xét nghiệm phân (không tính dựa vào chẩn đoán huyết thanh vì có thể dương tính cao hơn do dương tính giả: -Vùng lưu hành thấp (hypoendemic): khi tỷ lệ mắc bệnh <1%; cường độ nhiễm theo trung bình số học < 50 trứng/1 gam phân (epg); mật độ trứng cao chỉ ở một số ca nhiễm rải rác; đặc điểm hệ thống vệ sinh thường bao gồm hố xí và phương tiện thải chất thải hoặc nước cống rãnh thải phân ra ngoài không được thực hành thường xuyên; -Vùng lưu hành vừa (mesoendemic): tỷ lệ mắc bệnh 1-10%, nhóm tuổi 5-15 tuổi mắc bệnh cao hơn (nhiễm rất nặng_holoendemic); mật độ nhiễm theo trung bình số học ở quần thể thường từ 50-300 epg; cường độ trứng/cá nhân có thể cao, mặc dù cường độ nhiễm > 1.000 epg là rất hiếm; số cá nhân tham gia vào quá trình lây nhiễm bệnhthông qua trứng đẻ; đặc điểm hệ thống vệ sinh có thể có hoặc không bao gồm hố xí, phương tiện thoát chất thải và nước cống rãnh và có đi phân bên ngoài; -Vùng lưu hành nặng (Hyperendemic): tỷ lệ mắc bệnh > 10%; nhóm tuổi trẻ em 5-15 tuổi thường mắc bệnh cao hơn (holoendemic); cường độ nhiễm theo trung bình số học ở quần thể thường > 300 epg; mật độ trứng trên mỗi cá nhânrất cao, thường gặp cường độ >1.000 epg; số ca ở người góp phần đáng kể trong việc lan truyền thông qua trứng đẻ ra; đặc điểm hệ thống vệ sinh không có sử dụng hố xí; không có phương tiện thải chất thải, nước cống thích hợp, thải phân một cách bừa bãi là thường xuyên. Phân loại về dịch bệnh do sán lá gan lớn Dịch bệnh (Epidemic): có nhiều kiểu dịch bệnh SLGL xảy ra dựa theo tình huống của từng vùng có lưu hành hoặc không lưu hành bệnh: +Dịch trong những vùng, nơi mà bệnh SLGL xảy ra trên động vật, nhưng không có trên người: là những dịch xuất hiện ở các vùng mà trước đó những báo cáo về bệnh SLGL ở người thường là lẻ tẻ hoặc chỉ rải rác; những vụ dịch như thế thường có liên quan đến một vài cá nhân nhiễm từ một nguồn nhiễm giống nhau (trong gia đình và nhóm nhỏ người, động vật hoang dại nhiễm, thủy sinh hoặc rau nhiễm metacercariae; +Dịch ở những vùng lưu hành bệnh ở người: dịch trong những vùng nơi mà bệnh lưu hành trên người; một số lượng lớn cá thể liên quan; điều kiện thời tiết thích hợp cho cả sán và vật chủ trung gian ốc và các vụ dịch có thể xảy ra trên vùng lưu hành nhẹ, vừa hoặc nặng. Sự phân loại này như một công cụ hữu ích để đánh giá toàn cầu về phạm vi và tầm cỡ của bệnh SLGL ở người. Phân loại như thế cũng cần thiết để thiết lập kế hoạch nhu cầu sử dụng thuốc Triclabendazole điều trị bệnh SLGL ở người, cũng là những cơ hội mới sẵn có trong phòng chống bệnh do loại KST này. Về thể lâm sàng, thể bệnh lạc chỗ và biến chứng nguy hiểm -Hội chứng Hazouln: ngoài triệu chứng kinh điển ở hệ gan mật; gần đây xuất hiện thêm những ca bệnh có hội chứng Hazouln (do bệnh nhân ăn nhu mô gan sống bị nhiễm, SLGL ký sinh tại vùng hầu họng, sán non dính vào niêm mạc hầu họng gây đau, phù nề, loét, chảy máu đường hô hấp vàngứa họng, kích thích ho liên tục mà không giải thích được nguyên do (H.H.Quang và cs., 2005, 2006). Hội chứng này thường do nhiễm F.hepatica (Garcia-Rodriguez và cs., 1985), song cũng có thể gây ra bởi loài F.gigantica. -SLGL non có thể di chuyển và cư trú lạc chỗ ở các cơ quan khác ngoài hệ gan mật, nhiều nhất ở hệ tiêu hóa (Park và cs., 2004); tiếp đến dưới da (Prociv và cs., 1992; T.T.Hiền và cs., 2004; H.H.Quang và cs., 2007); cơ thẳng bụng (H.H.Quang và cs., 2007); vú (N.V.Đề và cs., 2006); tim, phổi, màng phổi và mạch máu (Cauraud và cs., 1984; Arias và cs.,1986); ổ mắt (Cho và cs., 1994); ruột thừa (Park và cs., 2004); tụy (Chitchang và cs., 1982); lách (Chen và Mott., 1990; H.H.Quang và cs., 2006); hạch bẹn (Arjona và cs.,2005); hạch cổ (Prociv và cs.,1992); cơ đùi, gối (Park và cs.,1984; N.V.Đề và cs., 2004); mào tinh hoàn (Aguirre và cs., 1981; H.H.Quang và cs., 2006); -Tổn thương bệnh học các trường hợp lạc chỗ là tổn thương viêm, nổi bọng nước, hoại tử, dịch bên trong đục như sữa non, ngứa kích thích tại chỗ (H.H.Quang và cs., 2005, 2006), xơ hóa hoặc tạo nốt can xi hóa. Những biến chứng nguy hiểm hoặc đe dọa tử vong có thể là thuyên tắc mạch, tạo huyết khốitrong buồng trứng, mạc treo, tĩnh mạch chủ (Pena Sanchez và cs., 1982); vở ổ abces từ gan lên phổi, màng phổi và tim và tràn dịch đa màng (H.H.Quang và cs., 2006). Dịch tễ học sán lá gan lớn kháng thuốc điều trị Nét mới trong dịch tễ học kháng thuốc giun sán, trong đó có SLGL hiện đang được giới chuyên môn quan tâm là kháng trị. Đứng về mặt thực hành lâm sàng và điều trị, hiện chỉ có những bằng chứng xác thực chứng minh rằng loài F.hepatica có một tỷ lệ nhất định kháng lại thuốc điều trị đặc hiệu triclabendazole trên súc vật nuôi và tại các nông trang nuôi cừu, bò của Úc, Newzealand, Hà Lan, Tây Ban Nha, tuy nhiên với F.gigantica thì trên lâm sàng bệnh nhân đã có một số ca nghi ngờ kháng hoặc chậm dung nạp, vẫn còn đang chờ kết quả nghiên cứu về mặt vi thể qua các kỹ thuật hiển vi SEM (Scanning Electron Microscopy) và TEM (Transmission Electron Microscopy) và phân tích hóa mô miễn dịch (Immunochemistry). Nói tóm lại, bệnh sán lá gan lớn chỉ ra một tiềm lực lan rộng rất lớn, liên quan đếnmôi trường mới, điều kiện vi khí hậu mới, biến đổi khí hậu toàn cầu (nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa, nước bề mặt), vật chủ trung gian và vật chủ chính mới, khả năng tồn tại lâu của cercariae (khi nhiệt độ tăng cao) và metacercariae (trên các rau thủy sinh) cũng như tình trạng thích nghi dần dần từ vật chủ tình cờ sang vật chủ chính là vấn đề cần lưu ý. Mục tiêu hiện nay là làm thế nào xây dựng mô hình phòng bệnh có hiệu quả, có sự phối hợp đa ngành trong một chương trình phòng chống. Tài liệu tham khảo 1.Phạm Văn Thân, Huỳnh Hồng Quang (2007). Đặc điểm sinh học và vài nét về dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn (Fasciola hepatica và Fasciola gigantica). Tạp chí y học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề ký sinh trùng, tập 11, phụ bản số 2/2007, tr.2-6. 2.Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Khá (2008). Bệnh Sán lá gan lớn trẻ em: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả phác đồ điều trị Triclabendazole tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên, 2005-2007. Tạp chí y dược học quân sự, ISSN 1859-0748, Vol.33, số 2/2008,tr.59-66. 3.Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang (2008). Cập nhật các loài Fasciolae trên thế giới bằng kỹ thuật cổ điển và hiện đại. Tạp chí y dược học quân sự, ISSN 1859-0748, Vol.33, số 2/2008,tr.98-103. 4.Asma Waheed Qureshi et al., (2005). Epidemiology of human fascioliasis in rural areas of Lahore, Pakistan. Pubjjab Univ.J.Zool., vol.20 (2), pp.159-169. 5.K Ashrafi, MA Valero et al.,(2006). Potential transmission of human fascioliasis through traditional local foods, in Northern Iran. Iranian J Publ Health, Vol.35, N0.2. pp.57-63. 6.M.S.Mas-Coma, J.G.Esteban et al., (1999). Epidemiology of human fascioliasis: a review and proposed new classification. Bulletin of the World Health Organization, 77(4).p 340-346 7.Maria Adela Valero, M.S.Mas-Coma (2000). Comparative infectivity of Fasciola hepatica metacercariae from isolates of the main and secondary reservoir animal host species in the Bolivian Altiplano high human endemic region. Folia Parasitologica 47., pp17-22. 8.WHO (2006). Guidelines for drinking water quality - Incorporating first addendum to third edition, Vol.1: Recommendations, pp.1-3.
|
TRANG CHỦ
